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ご利用について

医療専門家向けの本PDQがん情報要約では、成人中咽頭がんの治療について、包括的な、専門家の査読を経た、そして証拠に基づいた情報を提供する。本要約は、がん患者を治療する臨床家に情報を与え支援するための情報資源として作成されている。これは医療における意思決定のための公式なガイドラインまたは推奨事項を提供しているわけではない。

本要約は編集作業において米国国立がん研究所（NCI）とは独立したPDQ Adult Treatment Editorial Boardにより定期的に見直され、随時更新される。本要約は独自の文献レビューを反映しており、NCIまたは米国国立衛生研究所（NIH）の方針声明を示すものではない。

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中咽頭がんに関する一般情報

発生率および死亡率

米国において、2020年に推定される中咽頭がん（口腔がんとともに含まれる）の新規症例数および死亡数[ 1 ]：

中咽頭がんはヒトパピローマウイルス（HPV）関連中咽頭がんの高まりに起因して発生率が増加しつつある；男性が中咽頭がんに罹患する可能性は女性よりも2倍以上高い。[ 1 ][ 2 ][ 3 ]

解剖学

解剖学的に、中咽頭部は上方の軟口蓋と下方の舌骨の間に位置する；前方は口腔と連続し、上方は上咽頭と、下方は声門上部および下咽頭と交通する。

中咽頭は以下の部分に分けられる[ 4 ]：

頭頸部における所属リンパ節の解剖学

頭頸部の所属リンパ節には頸静脈、副神経、および顔面動脈と平行に走行し、顎下三角に至るリンパ節を含む。こうした局所の解剖学および所属リンパ節の状態の理解は、頭頸部がん患者のケアにきわめて重要である。[ 3 ][ 5 ][ 6 ]頸部の領域はリンパ節の解剖学的構造に関する情報交換を容易にするため、以下のようにレベルI～Vおよび咽頭後リンパ節と記述されている：

頸部リンパ節群；図は頸部の6つのリンパ節群：IAおよびIB群、IIAおよびIIB群、III群、IV群、VAおよびVB群、およびVI群を示す。

咽頭後リンパ節は中咽頭がんにおいてリンパ節に転移しうる部位である。MD Anderson Cancer Centerからの1件の大規模レトロスペクティブ・コホートにおいて、初回治療として放射線を受けた中咽頭がん患者981人の臨床所見が報告された。[ 7 ][証拠レベル：3iiA][証拠レベル：3iiDii]

危険因子

中咽頭扁平上皮がん（SCC）の危険因子として、以下が含まれる：[ 8 ]

詳しい情報については、口腔がん、咽頭がんおよび喉頭がんの予防に関するPDQ要約を参照のこと。

HPV感染

米国における喫煙率は低下しているため、HPV陰性のタバコ関連中咽頭がんが減少している；しかしながら、HPV陽性の中咽頭がんが増加している。Surveillance, Epidemiology, and End Results（SEER）プログラムからの組織のリポジトリデータによると、1988年から2004年までのHPV陰性がんの有病率は50％減少し、HPV陽性中咽頭がんは225％増加した。[ 14 ][証拠レベル：3iii]

HPV陽性中咽頭がんはHPV感染と因果関係があり、また予後良好な別個の疾病であろう。数件の研究により、HPV陽性腫瘍患者は有意に高い生存率を有することが示されている。[ 12 ][ 15 ][ 16 ][ 17 ]中咽頭がんではHPVへの感染状態が予後に影響するため、米国がん合同委員会（AJCC）の第8版の病期分類では現在、HPV感染状態で中咽頭がんの病期判定を分けている。[ 5 ][ 6 ]新たに診断された、または再発頭頸部SCCの患者253人を含むプロスペクティブ研究では、患者の25％にHPVが検出された。腫瘍悪性度が低いことと中咽頭の部位は、それぞれがHPVの存在の可能性を増加させた。[ 12 ]中咽頭腫瘍は、HPV陽性である可能性（57％）が口腔（12％）の腫瘍部位および中咽頭以外（14％）の部位と比較して高い。HPV陽性中咽頭がんは主として、口蓋扁桃または舌扁桃に発生する。扁桃または舌根部では腫瘍の62％がHPV陽性であったのに対し、中咽頭の他の部位では25％がHPV陽性であった。

頭頸部がんの個人歴

上部気道消化管のがんを有する患者において、二次原発がんが発生するリスクは年間3～7％であると推定されている。[ 18 ][ 19 ]このリスクのために、患者には生涯にわたる監視が必要である。治療後の喫煙および飲酒は気道消化管の二次原発腫瘍発現と関連している。[ 20 ][ 21 ][ 22 ]患者は、喫煙と飲酒をやめるためにカウンセリングが必要となることがある。

中咽頭がんにおいて喫煙歴に関連して発生する多発同時性原発SCCは、一部は広域発がんの過程のためである。広域発がんの概念は、当初は1953年に記述され、発がん物質に長期間曝露された組織の領域内で腫瘍が多病巣性に発生するというものである。[ 23 ]高リスクの個人から採取された組織学的に正常な組織における遺伝子変化を検出する分子研究は、広域発がんの概念を強力に支持している。[ 24 ][ 25 ][ 26 ][ 27 ][ 28 ]

二次原発悪性腫瘍を発症する可能性を明らかにするため、指標となる中咽頭SCC患者と中咽頭部以外（すなわち、口腔、喉頭、および下咽頭）の指標となるSCC患者（N = 2,230）が比較された。二次原発悪性腫瘍の発生率は、指標となる中咽頭SCC患者の方が指標となる中咽頭以外のがん患者よりも低かった（P < 0.001）。中咽頭SCC患者では、非喫煙者と比較して前喫煙者では二次原発悪性腫瘍のリスクが50％高く、現在喫煙者では非喫煙者と比較してリスクが100％高かった（傾向性のP = 0.008）。これらのデータから、典型的なHPV表現型に適合する患者は二次原発悪性腫瘍のリスクが非常に低いことが示唆されている。[ 29 ]

ベテル

ベテル（噛みタバコ：アジアの一部地域で一般に使用される刺激性の製剤）チューイングは中咽頭がんのリスクを増大させる。[ 30 ]

その他の危険因子

その他の危険因子として以下が含まれる：[ 8 ]

現在までのところ、中咽頭のSCCは、特異的な染色体または遺伝子の異常とは関連していない。これらのがんにおける遺伝子および染色体の異常は複雑である。[ 32 ][ 33 ]特異的な遺伝子の異常が認められなくても、中咽頭の初期病変における遺伝子変化または倍数性の検査は、病変進行のリスクが最も高く、より根治的な治療に至る患者を同定しうる。[ 34 ]

臨床像

中咽頭がんの臨床像は中咽頭における腫瘍の位置によって異なる。中咽頭がんは以下の位置に発生しうる：

扁桃

前口蓋弓および扁桃は、中咽頭原発腫瘍の最も一般的な位置である。[ 4 ]前口蓋弓に浸潤する病変は、形成異常、炎症、または表層に拡がる病変の領域として現れることがある。これらのがんは、外側の軟口蓋、臼後三角および頬粘膜、および扁桃窩を含む広範な領域に拡がることがある。[ 3 ][ 4 ]リンパ液は主にレベルIIのリンパ節へと流れている。

後口蓋弓の腫瘍は、下方に進展して咽頭喉頭蓋ヒダおよび甲状軟骨後面に浸潤することがある。これらの病変はより頻繁にレベルVのリンパ節に転移する。

扁桃窩の病変は、外方増殖性か潰瘍性であり、前口蓋弓の病変に類似した進展パターンを有することがある。これらの腫瘍は、口蓋弓のがんに比べしばしば進行期疾患として現れる。患者の約75％は、III期またはIV期の疾患を呈する。[ 3 ][ 4 ]リンパ液は主にレベルVのリンパ節へと流れている。後口蓋弓の腫瘍は、下方に進展して咽頭喉頭蓋ヒダおよび甲状軟骨後面に浸潤することがある。これらの病変はより頻繁にレベルVのリンパ節に転移する。

扁桃病変の徴候および症状には以下のものがある：[ 3 ][ 4 ]

舌根部

臨床的に、舌根部のがんは潜伏性である。これらのがんは、浸潤性または外方増殖性に成長することがある。舌根部には痛覚線維がないため、これらの腫瘍はかなり進行するまでしばしば症状がない。[ 4 ]

舌根部の進行がんの徴候および症状には以下のものがある：[ 3 ][ 4 ]

舌根部には豊富なリンパ流があるため、リンパ節転移が一般的である。舌根部の進行がん患者の約70％以上は、同側頸部リンパ節転移を有する；両側頸部リンパ節転移を有するのはこうした患者の30％以下である。[ 4 ][ 35 ]転移した頸部リンパ節には一般にレベルII、III、IV、Vのリンパ節のほか、咽頭後リンパ節が含まれる。

軟口蓋

軟口蓋腫瘍は主に前面でみられる。[ 4 ]この領域の病変は、表面に初期病変でとどまることがある。[ 3 ]リンパ液は主にレベルIIのリンパ節へと流れている。

咽頭壁

咽頭壁の病変は上方の上咽頭、後方の頸筋膜椎前葉、および下方の梨状陥凹および下咽頭壁に浸潤して拡がることがある。主なリンパ液は咽頭後リンパ節およびレベルIIおよびIIIのリンパ節へと流れている。ほとんどの咽頭がんは正中線を越えて進展するため、両側頸部への転移が一般的である。

早期腫瘍はしばしば無症状である。咽頭壁の腫瘍は一般的に進行期に診断される。[ 3 ][ 4 ]

咽頭壁の進行期腫瘍の徴候および症状には以下のものがある：

白斑症

白斑症は、擦っても除去できない白い斑点を認めることを意味する臨床記述用語としてのみ使用され、その重要性は組織学的所見によって決まる。[ 8 ]白斑症は、過角化から実際の早期浸潤がんまでの範囲に及び、真菌症、扁平苔癬をはじめとする良性の口腔疾患の場合もある。

診断的評価

原発腫瘍は、可能であれば視診および触診に基づいて評価するほか、間接鏡検査によって評価する。考えられるリンパ流領域は、注意深く触診する。腫瘍の存在は組織学的に確定する必要がある。診断では、生検によって得られたあらゆる病理学的データと追加の放射線検査も考慮される。

原発腫瘍の評価には、以下の手技が実施されることがある：

PET-CTスキャンでは、原発腫瘍、リンパ節病変、および遠隔転移病変の発見を評価するための形態学的データおよび代謝に関するデータが得られる；また放射線療法の計画立案の指針とするためにも使用できる。レトロスペクティブ・データにより、形態学的パラメータおよびPET-解糖系パラメータ（フッ化デオキシグルコースPET-CTで測定される）は、中咽頭がんの原発腫瘍ではHPV陽性疾患よりもHPV陰性疾患で有意に大きい（Response Evaluation Criteria In Solid Tumors [RECIST]の最長径で測定した場合）；不均一であるほか；最大標準摂取率（SUV：standardized uptake value）（SUVmax）、平均SUV、および腫瘍の活動性部分の体積が高いことが実証されている。しかしながら、HPV陽性疾患を有する患者の所属リンパ節病変では、同じPETパラメータが比較的大きいことが多い。[ 36 ][証拠レベル：3iiDiv]

予後因子および生存

中咽頭がんに対する予後因子として以下が含まれる：

患者の中咽頭がんが低リスク、中リスク、または高リスクであるかどうかの決定には、表1に記述する基準が用いられる；この基準は化学放射線療法で治療されたIII期およびIV期中咽頭SCC患者を対象にした1件のランダム化試験のレトロスペクティブ解析において再帰分割分析を用いて定義されている。[ 17 ]

表1．中咽頭がんのリスクに関連した特徴^a
リスクの程度	特徴	3年OS率
CI = 信頼区間；HPV = ヒトパピローマウイルス；OS = 全生存；+ = 陽性；- = 陰性。（詳しい情報については、本要約のAJCC病期分類とTNMの定義のセクションを参照のこと。）
^aAng KK, Harris J, Wheeler R, et al.: Human papillomavirus and survival of patients with oropharyngeal cancer.N Engl J Med 363 (1): 24-35, 2010.
低リスク	HPV+、10パック-年以下の喫煙歴、およびN0-N2aのリンパ節病変	93％（95％CI、88.3-97.7）
中リスク	HPV+、10パック-年を超える喫煙歴、およびN2b-N3のリンパ節病変；または	70.8％（95％CI、60.7-80.8）
中リスク	HPV-、10パック-年以下の喫煙歴、およびN2b-N3のリンパ節病変またはT2-T3の腫瘍	70.8％（95％CI、60.7-80.8）
高リスク	HPV-および10パック-年を超える喫煙歴；または	46.2％（95％CI、34.7-57.7）
高リスク	HPV-、10パック-年以下の喫煙歴、およびT4の腫瘍	46.2％（95％CI、34.7-57.7）

治療後の追跡

治療後最初の1年は6～12週間ごとに、治療後2年目は3ヵ月ごとに、治療後3年目は3～4ヵ月ごとに、それ以降は6ヵ月ごとに、頭頸部の綿密な検査を患者に実施することで、医師は再発がないか調べることができる。

米国がん合同委員会（AJCC）病期分類とTNMの定義

AJCCは、中咽頭がんを定義するためにTNM（腫瘍、リンパ節、転移）分類による病期判定を指定している。[ 2 ][ 4 ]リンパ組織、軟組織、骨、および軟骨由来などの非上皮性腫瘍は、ここには収載していない。

AJCCでは、ヒトパピローマウイルス（HPV）関連中咽頭扁平上皮がん[ 4 ]およびp16陰性中咽頭扁平上皮がん[ 2 ]に対して別個の病期分類システムを使用している。

HPV媒介（p16陽性）中咽頭がんに対するAJCC予後的病期グループ

表2．TNM分類におけるI期の定義^a
病期	TNM	記述
T = 原発腫瘍；N = 所属リンパ節；M = 遠隔転移。
^aAJCCから許諾を得て転載：HPV-Mediated (p16+) Oropharyngeal Cancer.In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual.8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp 113-21.
I	T0、T1、またはT2；N0またはN1；M0	T0、T1、またはT2 = 下記の表5におけるIV期を参照のこと。
		N0またはN1 = 下記の表5におけるIV期を参照のこと。
		M0 = 遠隔転移を認めない。

表3．TNM分類におけるII期の定義^a
病期	TNM	記述
T = 原発腫瘍；N = 所属リンパ節；M = 遠隔転移。
^aAJCCから許諾を得て転載：HPV-Mediated (p16+) Oropharyngeal Cancer.In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual.8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp 113-21.
II	T0、T1、またはT2；N2；M0	T0、T1、またはT2 = 下記の表5におけるIV期を参照のこと。
		N2 = 対側あるいは両側リンパ節転移で6cm以下。
		M0 = 遠隔転移を認めない。
	T3；N0、N1、またはN2；M0	T3 = 最大径が4cmを超えるか、または喉頭蓋の舌面への進展を認める腫瘍。
		N0、N1、またはN2 = 下記の表5におけるIV期を参照のこと。
		M0 = 遠隔転移を認めない。

表4．TNM分類におけるIII期の定義^a
病期	TNM	記述
T = 原発腫瘍；N = 所属リンパ節；M = 遠隔転移。
^aAJCCから許諾を得て転載：HPV-Mediated (p16+) Oropharyngeal Cancer.In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual.8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp 113-21.
^b舌根部および喉頭蓋谷の原発腫瘍から喉頭蓋の舌面への粘膜進展は喉頭浸潤を意味しない。
III	T0、T1、T2、T3、またはT4；N3；M0	T0、T1、T2、T3、またはT4 = 下記の表5におけるIV期を参照のこと。
		N3 = 6cmを超えるリンパ節。
		M0 = 遠隔転移を認めない。
	T4；N0、N1、N2、またはN3；M0	T4 = 中等度に進行した局所病変。喉頭、外舌筋、内側翼突筋、硬口蓋、または下顎骨に浸潤あるいは下顎骨を越えて浸潤する腫瘍。^b
		N0、N1、N2、またはN3 = 下記の表5におけるIV期を参照のこと。
		M0 = 遠隔転移を認めない。

表5．TNM分類におけるIV期の定義^a
病期	TNM	記述
T = 原発腫瘍；N = 所属リンパ節；M = 遠隔転移。
^aAJCCから許諾を得て転載：HPV-Mediated (p16+) Oropharyngeal Cancer.In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual.8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp 113-21.
^b舌根部および喉頭蓋谷の原発腫瘍から喉頭蓋の舌面への粘膜進展は喉頭浸潤を意味しない。
IV	すべてのT、すべてのN、M1	T0 = 原発腫瘍を認めない。
		T1 = 最大径が2cm以下の腫瘍。
		T2 = 最大径が2cmを超えるが4cm以下の腫瘍。
		T3 = 最大径が4cmを超えるか、または喉頭蓋の舌面への進展を認める腫瘍。
		T4 = 中等度に進行した局所病変。喉頭、外舌筋、内側翼突筋、硬口蓋、または下顎骨に浸潤あるいは下顎骨を越えて浸潤する腫瘍。^b
		NX = 所属リンパ節の評価が不可能。
		N0 = 所属リンパ節に転移を認めない。
		N1 = 同側の1つ以上のリンパ節転移で6cm以下。
		N2 = 対側あるいは両側リンパ節転移で6cm以下。
		N3 = 6cmを超えるリンパ節。
		M1 = 遠隔転移を認める。

p16陰性中咽頭扁平上皮がんに対するAJCC予後的病期グループ

表6．TNM分類における0期の定義^a
病期	TN	記述
T = 原発腫瘍；N = 所属リンパ節；M = 遠隔転移。
^aAJCCから許諾を得て転載：Oropharynx (p16−) and Hypopharynx.In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual.8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp 123-35.
上付き文字bの説明は表10の終わりに示す。
0	Tis、N0、M0	Tis = 上皮内（in situ）がん。
		N0 = 所属リンパ節に転移を認めない。
		M0 = 遠隔転移を認めない。

表7．TNM分類におけるI期の定義^a
病期	TN	記述
T = 原発腫瘍；N = 所属リンパ節；M = 遠隔転移。
^aAJCCから許諾を得て転載：Oropharynx (p16−) and Hypopharynx.In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual.8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp 123-35.
上付き文字bの説明は表10の終わりに示す。
I	T1、N0、M0	T1 = 最大径が2cm以下の腫瘍。
		N0 = 所属リンパ節に転移を認めない。
		M0 = 遠隔転移を認めない。

表8．TNM分類におけるII期の定義^a
病期	TN	記述
T = 原発腫瘍；N = 所属リンパ節；M = 遠隔転移。
^aAJCCから許諾を得て転載：Oropharynx (p16−) and Hypopharynx.In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual.8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp 123-35.
上付き文字bの説明は表10の終わりに示す。
II	T2、N0、M0	T2 = 最大径が2cmを超えるが4cm以下の腫瘍。
		N0 = 所属リンパ節に転移を認めない。
		M0 = 遠隔転移を認めない。

表9．TNM分類におけるIII期の定義^a
病期	TN	記述
T = 原発腫瘍；N = 所属リンパ節；M = 遠隔転移；ENE = 節外への進展。
^aAJCCから許諾を得て転載：Oropharynx (p16−) and Hypopharynx.In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual.8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp 123-35.
上付き文字bの説明は表10の終わりに示す。
III	T3、N0、M0	T3 = 最大径が4cmを超えるか、または喉頭蓋の舌面への進展を認める腫瘍。
		N0 = 所属リンパ節に転移を認めない。
		M0 = 遠隔転移を認めない。
	T1、T2、T3；N1；M0	T1、T2、T3 = 下記の表10におけるIVC期を参照のこと。
		N1 = 同側の単発性リンパ節転移で最大径が3cm以下およびENE（-）。
		M0 = 遠隔転移を認めない。

表10．TNM分類におけるIVA期、IVB期、およびIVC期の定義^a
病期	TNM	記述
T = 原発腫瘍；N = 所属リンパ節；M = 遠隔転移；ENE = 節外への進展。
^aAJCCから許諾を得て転載：Oropharynx (p16−) and Hypopharynx.In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual.8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp 123-35.
^bUまたはLの指定は、すべてのN分類に使用されることがあり、輪状軟骨下縁上方の転移（U）または輪状軟骨下縁下方の転移（L）を指す。同様に、臨床的および病理学的ENEはENE（-）またはENE（+）と記録すべきである。
^c舌根部および喉頭蓋谷の原発腫瘍から喉頭蓋の舌面への粘膜進展は喉頭浸潤を意味しない。
IVA	T4a；N0、N1；M0	T4a = 中等度に進行した局所病変。喉頭、外舌筋、内側翼突筋、硬口蓋、または下顎骨に浸潤する腫瘍。^c
		N0、1 = 本表における下記のIVC期を参照のこと。
		M0 = 遠隔転移を認めない。
	T1、T2、T3、T4a；N2；M0	T1、T2、T3、T4a = 本表における下記のIVC期を参照のこと。
		N2 = 同側の単発性リンパ節転移で最大径が3cmを超えるが6cm以下およびENE（-）；または同側の多発リンパ節転移で最大径が6cm以下およびENE（-）；または両側あるいは対側のリンパ節転移で最大径が6cm以下およびENE（-）。
		M0 = 遠隔転移を認めない。
IVB	すべてのT、N3、M0	すべてのT = 本表における下記のIVC期を参照のこと。
		N3 = 最大径が6cmを超えるリンパ節転移およびENE（-）；または数を問わないリンパ節転移で、臨床的に明らかなENE（+）。
		M0 = 遠隔転移を認めない。
	T4b、すべてのN、M0	T4b = かなり進行した局所病変。外側翼突筋、翼状突起骨板、外側上咽頭、または頭蓋底に浸潤する腫瘍または頸動脈を包み込む腫瘍。
		すべてのN = 本表における下記のIVC期を参照のこと。
		M0 = 遠隔転移を認めない。
IVC	すべてのT、すべてのN、M1	TX = 原発腫瘍の評価が不可能。
		Tis = 上皮内（in situ）がん。
		T1 = 最大径が2cm以下の腫瘍。
		T2 = 最大径が2cmを超えるが4cm以下の腫瘍。
		T3 = 最大径が4cmを超えるか、または喉頭蓋の舌面への進展を認める腫瘍。
		T4 = 中等度に進行したまたはかなり進行した局所病変。
		-T4a = 中等度に進行した局所病変。喉頭、外舌筋、内側翼突筋、硬口蓋、または下顎骨に浸潤する腫瘍。^c
		-T4b = かなり進行した局所病変。外側翼突筋、翼状突起骨板、外側上咽頭、または頭蓋底に浸潤する腫瘍または頸動脈を包み込む腫瘍。
		NX = 所属リンパ節の評価が不可能。
		N0 = 所属リンパ節に転移を認めない。
		N1 = 同側の単発性リンパ節転移で最大径が3cm以下およびENE（-）。
		N2 = 同側の単発性リンパ節転移で最大径が3cmを超えるが6cm以下およびENE（-）；または同側の多発リンパ節転移で最大径が6cm以下およびENE（-）；または両側あるいは対側のリンパ節転移で最大径が6cm以下およびENE（-）。
		-N2a = 同側の単発性リンパ節転移で最大径が3cmを超えるが6cm以下およびENE（-）。
		-N2b = 同側の多発リンパ節転移で最大径が6cm以下およびENE（-）。
		-N2c = 両側あるいは対側リンパ節転移で最大径が6cm以下およびENE（-）。
		N3 = 最大径が6cmを超えるリンパ節転移およびENE（-）；または数を問わないリンパ節転移で、臨床的に明らかなENE（+）。
		-N3a = 最大径が6cmを超えるリンパ節転移およびENE（-）。
		-N3b = 数を問わないリンパ節転移で、臨床的に明らかなENE（+）。
		M1 = 遠隔転移を認める。

参考文献

Weber AL, Romo L, Hashmi S: Malignant tumors of the oral cavity and oropharynx: clinical, pathologic, and radiologic evaluation. Neuroimaging Clin N Am 13 (3): 443-64, 2003.[PUBMED Abstract]
Oropharynx (p16-) and Hypopharynx. In: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 123-35.[PUBMED Abstract]
Wong RJ, Lin DT, Schöder H, et al.: Diagnostic and prognostic value of [(18)F]fluorodeoxyglucose positron emission tomography for recurrent head and neck squamous cell carcinoma. J Clin Oncol 20 (20): 4199-208, 2002.[PUBMED Abstract]
HPV-Mediated (p16+) Oropharyngeal Cancer. In: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 113-21.[PUBMED Abstract]

中咽頭がんに対する治療法選択肢の概要

中咽頭がんを治療するための至適アプローチを容易に明らかにすることはできないが、それは生存率が明らかに優れた単一の治療レジメンが存在しないためである。文献では、さまざまな治療法選択肢が報告されているが、これらの選択肢について説得力のある比較研究を示している報告はない。治療法の検討では、発声および嚥下の転帰を含めた機能状態とパフォーマンスステータスを明らかにすべきである。

表11．中咽頭がんに対する治療法選択肢
病期（	治療法の選択肢
I期およびII期の中咽頭がん	標準分割照射法を用いる放射線療法
I期およびII期の中咽頭がん	手術
III期およびIV期の中咽頭がん	局所進行疾患を有する患者に対する手術とその後の同時化学療法を併用する、または併用しない術後放射線療法（PORT）
	分割方法を変更した放射線療法
	同時化学放射線療法
	術前補助化学療法とその後の同時化学放射線療法
転移性および再発中咽頭がん	腫瘍が放射線療法に反応せず、技術的に施行可能である場合は、外科的切除
	手術で腫瘍を完全切除できず、以前に治癒線量を照射していなければ、放射線療法
	腫瘍が最初に完全切除できておらず、技術的に施行可能である場合は、再度の手術
	切除不能な局所領域で再発した疾患に対する化学療法
	従来の分割照射法、または多分割照射法と同時化学療法の併用を用いる追加の放射線療法
	セツキシマブ同時投与を併用する体幹部定位放射線治療
	免疫療法

手術および/または放射線療法

中咽頭がんの治療には、手術と放射線療法が標準となっている；しかしながら、ランダム化試験からの治療成績のデータは限られている。複数の研究で手術または放射線を用いるべきかどうかという問題を扱う試みがなされているが、こうした研究の検出力は低い。[ 1 ]

証拠（手術および/または放射線療法）：

1件のプロスペクティブ・ランダム化試験において、N2またはN3病変を有する頭頸部がん患者564人が予定されていた頸部リンパ節郭清術またはポジトロン放射断層撮影-コンピュータ断層撮影（PET-CT）スキャンによるサーベイランスのいずれかにランダムに割り付けられた。[ 2 ]
- 追跡期間中央値36ヵ月で、PET-CTサーベイランスでは、手術群と比較して頸部リンパ節郭清術が少なく（54 vs 221）、2年生存率はサーベイランス群で84.9％および手術群で81.5％であった。死亡に対するハザード比（HR）（HR_死亡）はPET-CTガイドによるサーベイランスの方がわずかに良好で、非劣性を示した（HRに対する95％信頼区間[CI]の上限境界値 < 1.50；P = 0.004）。
1970年から2000年までに報告された51件のシリーズで、舌根部中咽頭がん患者6,400人を対象にしたプール解析で、以下が示された：[ 3 ]
- 局所制御率は79％（放射線療法を併用するまたは併用しない手術）および76％（放射線療法単独）、（P = 0.087）であった；局所領域制御率は放射線療法を併用するまたは併用しない手術で60％ vs 放射線療法単独で69％（P = 0.009）であった。
- 5年生存率は放射線療法を併用するまたは併用しない手術で49％ vs 頸部リンパ節郭清術を併用するまたは併用しない放射線療法で52％（P = 0.2）であった。
- 重度の合併症は、手術群で32％ vs 放射線療法群で3.8％（P < 0.001）に発生した。
- 致死的合併症は手術群で3.5％ vs 放射線療法群で0.4％（P < 0.001）に発生した。
歴史的には、舌根部に原発腫瘍が発生した患者の治療後のパフォーマンスステータスおよび機能状態は、放射線療法後の方が手術後よりも良好であったようである。局所制御率および生存率はどちらの治療法の選択肢でもほぼ同じである。[ 4 ][ 5 ]
同じ研究で、扁桃部に扁平上皮がん（SCC）を有し、放射線療法を併用するまたは併用しない手術 vs 頸部リンパ節郭清術を併用するまたは併用しない放射線療法を受けた患者の結果は以下の通りであった：[ 3 ]
- 局所制御率は70％（放射線療法を併用するまたは併用しない手術）および68％（放射線療法）、（P = 0.2）であった；局所領域制御率は放射線療法を併用するまたは併用しない手術で65％ vs 放射線療法単独で69％（P = 0.1）であった。
- 5年生存率は放射線療法を併用するまたは併用しない手術で47％ vs 頸部リンパ節郭清術を併用するまたは併用しない放射線療法で43％（P = 0.2）であった。
- 重度の合併症は、手術群で23％ vs 放射線療法群で6％（P < 0.001）に発生した。
- 致死的合併症は手術群で3.2％ vs 放射線療法群で0.8％（P < 0.001）に発生した。

早期疾患の患者では、単一手段による治療が好まれる。歴史的には、放射線単独が好まれているが、経口的手術および経口的ロボット手術など、新たに出現した外科技術の使用が増加している。経口的手術 vs 初回放射線療法の非ランダム化比較により、侵襲性を最低限に抑えた外科技術での優れた生活の質（QOL）が示唆されている。[ 6 ]歴史的には、侵襲性の比較的高い外科技術はQOLが劣り、罹病率が高かった。

ヒトパピローマウイルス陽性中咽頭がんにおいて経口的手術アプローチと術後放射線療法における線量の段階的縮小の併用を評価する1件の多施設プロスペクティブ試験、ECOG-3311（NCT01898494）が現在進行中である。

局所進行疾患を有する患者に対する手術とその後の同時化学療法を併用する、または併用しない術後放射線療法（PORT）

切除および再建の新しい手術法が到達手段とともに機能温存をもたらしたことで、III期およびIV期中咽頭がんを有する患者に対する手術選択肢の範囲が拡がった。さまざまな外科的アプローチがあり、頸部リンパ節郭清術変法の役割に関する意見には開きがあり、同じ結果に至る多数の再建法があるため、特定の手術法およびその変法は、ここでは記述していない。このグループの患者は、利用可能な多数の方法に熟達し、積極的かつ頻繁にこうした患者のケアに関わる頭頸部外科医が管理する。

初回手術後の病理所見に応じて、以下に示す組織学的所見に対する補助療法の設定で化学療法を併用するまたは併用しないPORTが用いられる：

EORTC-22931（NCT00002555）およびRTOG-9501（NCT00002670）研究のプール解析に基づいて、高リスクの病理学的危険因子、リンパ節の被膜外進展（ECE）、または切除断端陽性が認められる中咽頭扁平上皮がん患者におけるPORTへの化学療法の追加は、放射線療法単独と比較して局所領域制御および全生存（OS）の利益をもたらすことを示している。[ 7 ][ 8 ][ 9 ][ 10 ][証拠レベル：1iiA]

中等度の病理学的危険因子を有する患者に対してPORTと同時に実施するシスプラチン化学療法の追加については不明である。中等度の病理学的危険因子として以下が含まれる：

1件のランダム化試験（RTOG-0920[NCT00956007]）で、これらの中等度の病理学的危険因子について術後の設定で放射線療法へのセツキシマブの追加が検証されている。

放射線療法

頭頸部がんに対する放射線療法の公表された臨床結果のレビューにより、放射線療法が長期にわたれば重大な局所制御不能に陥ることが示唆されている；したがって、標準治療計画を長引かせるのは好ましくない。[ 11 ][ 12 ]

放射線療法期間に喫煙する患者は、喫煙しない患者より奏効率が低く、生存期間が短くなるようである。[ 13 ]放射線療法を開始する前に禁煙するように患者に忠告することは有益である。

強度変調放射線療法（IMRT）は過去10年間で発展し、頭頸部放射線療法の標準技術となっている。IMRTは、1分割当たりわずかに2Gyを超える線量で標的体積内同時ブースト法（SIB）としても知られる線量ペインティング技術の使用を可能にし、これにより、全治療期間のわずかな短縮と腫瘍に対する生物学的等価線量の増加が可能となる。

証拠（根治的放射線療法）：

T1-2期、N0-1、M0の中咽頭がんで、化学療法を併用しない初回放射線療法で治療された患者69人を対象にした第II相試験（RTOG-0022[NCT00006360]）でIMRTが検討された。[ 14 ]追跡期間中央値は2.8年であった。原発腫瘍および転移リンパ節に対して規定された計画標的体積（PTV）線量は、6週間で1分割当たり2.2Gyの66Gyであった。無症状のPTVに対して、SIB技術を用いて1分割当たり1.8～2.0Gyで54～60Gyが同時に照射された。以下の結果が観察された：
- 2年局所領域制御失敗率の推定値は9％であった。線量過少に大きく逸脱した4人中2人の患者（50％）が局所領域制御に失敗したのに対し、このような逸脱のなかった患者における局所領域制御失敗は49人中3人（6％）であった（P = 0.04）。
- 悪性度2以上の晩期毒性の最大値は、皮膚（12％）、粘膜（24％）、唾液（67％）、食道（19％）、および放射線骨壊死（6％）であった。
- 長期にわたる追跡で、すべてのカテゴリーの晩期毒性が減少したことが明らかにされた。グレード2以上の口腔乾燥は6ヵ月経過時に55％の患者で観察されたが、12ヵ月経過時には25％の患者に、24ヵ月経過時には16％の患者にと減少した。
RTOG-0022研究により、複数施設での高い制御率およびIMRTの実施可能性が示された；この研究ではまた、以前のRadiation Therapy Oncology Group（RTOG）研究と比較して腫瘍制御率が高くなっていることおよび唾液関連毒性が減少していることが示された。しかしながら、標的線量が過少に大きく逸脱した場合は、所属領域制御失敗率が高くなった。
同様の非ランダム化多施設研究で、IMRTにより分割線量を2.3～2.5Gyの範囲で増加させる放射線療法が用いられた。これらの線量は咽喉頭のT2N0、T2N1、または喉頭のT3N0扁平上皮がんに対して同時化学療法と併用せずに実施する場合に安全である。[ 15 ][ 16 ][ 17 ][ 18 ][ 19 ]
- 異なる線量増加群間で毒性の差は観察されなかった。
英国で実施された1件のランダム化試験（PARSPORT[NCT00081029]）では、従来の三次元原体照射療法とIMRTが比較された。以下の結果が観察された：[ 20 ][証拠レベル：1iiA]
- IMRT群では従来の照射群と比較して口腔乾燥の発生率が有意に低かった。
- 疲労の有病率はIMRT群の方が高かった。
- 24ヵ月経過時に、口腔乾燥以外の晩期毒性、局所領域制御率、またはOSにおける有意差は認められなかった。

分割方法の変更 vs 標準分割照射法

化学療法の候補とならない局所進行中咽頭がん患者には、分割方法を変更した放射線療法単独が用いられる場合がある。III期またはIV期の中咽頭がん患者には、分割方法を変更した放射線療法により、標準分割照射法と比較して高い局所領域制御率を得ることができる。

証拠（分割方法の変更 vs 標準分割照射法）：

RTOG-9003（NCT00771641）ランダム化試験には、以下の4つの放射線療法照射群が含まれた：[ 21 ][ 22 ][証拠レベル：1iiA]
- 標準分割法（SFX）、7週間にわたって1日1回35回分割で70Gy。
- 多分割照射法（HFX）、7週間にわたって1日2回68回分割で81.6Gy。
- 休止期間を置く（split course）加速分割照射法（AFX-S）、6週間にわたって42回分割で67.2Gy、38.4Gy照射後に2週間の休止。
- 同時追加法による加速分割照射法（AFX-C）、6週間にわたって42回分割で72Gy。
長期解析で、3つの実験群がSFXと比較された。
- SFX群と比較して5年経過時の局所領域制御および生存率が優れていたのはHFX群のみであった（HR、0.79；95％CI、0.62-1.00；P = 0.05）。
- AFX-CではSFXと比較して晩期毒性が増加した。
III期およびIV期中咽頭がん患者に対するHFXまたはAFX-Sを評価するため、計6,515人の患者を対象に中央値で6年間追跡した15件のランダム化試験のメタアナリシスにおいて、以下の結果が示された：[ 23 ][証拠レベル：1iiA]
- 分割方法を変更した放射線療法で有意な生存利益が認められ、5年経過時の絶対的有益性は3.4％であった（HR、0.92；95％CI、0.86-0.97；P = 0.003）。
- 分割方法を変更した放射線療法により局所領域制御が改善され、その有益性は比較的若年の患者で大きくなる。
- HFXの方が生存利益（5年経過時に8％）はAFX-S（5年経過時に総線量の縮小を伴わない加速照射法で2％、総線量の縮小を伴う場合1.7％、P = 0.02）よりも大きいことが実証された。

放射線療法による追加の晩期合併症（晩期障害）は、全甲状腺に外照射療法を受けたことのある患者の30～40％に発生する甲状腺機能低下症である。治療開始前、および治療後追跡の一環として、患者の甲状腺機能検査が検討される。[ 24 ][ 25 ]

2件のランダム化比較試験のプロスペクティブなデータにより、甲状腺機能低下症の発生率が報告された。[ 26 ]

口蓋または舌根部への進展が限定的で、被膜外浸潤を伴わず同側のリンパ節転移が限定的な扁桃のT1またはT2原発腫瘍など、明らかに一側性の中咽頭がん患者について、同側リンパ節への選択的治療により、対側頸部への転移のリスクがごくわずかになる。[ 27 ]正中線上または正中線近くのT3およびT4腫瘍に対しては、両側リンパ節の治療が検討される。咽頭後リンパ節もまた、頸部リンパ節鎖に加えて選択的リンパ節治療に包含される場合がある。

同時化学放射線療法

同時化学放射線療法は局所進行（III期およびIV期）中咽頭がん患者に対する標準治療法の選択肢であり、放射線療法単独よりも優れている。[ 28 ]この治療アプローチでは器官の温存および機能性が強調されている。[ 29 ][ 30 ]

証拠（同時化学放射線療法）：

1965年から2000年にかけて発表された93件の頭頸部がんに関するランダム化プロスペクティブ試験のメタアナリシスにより、以下が示された：[ 31 ][証拠レベル：2A]
- 化学療法と放射線療法を受けた患者のサブセットで、4.5％の絶対生存優位性が得られた。
- 同時化学療法を受けた患者の方が、術前補助化学療法を受けた患者よりも生存利益が大きかった。
局所進行頭頸部がん患者を対象にした1件のランダム化試験において、治癒目的の放射線療法単独（213人の患者）が放射線療法 + 週1回のセツキシマブ（211人の患者）と比較された。[ 32 ]セツキシマブの初回用量は放射線療法開始1週間前に体表面積1m²当たり400mgで、その後、放射線療法期間中は体表面積1m²当たり週1回250mgであった。この研究では、両群で分割方法変更レジメンが使用できた。[ 32 ][ 33 ][証拠レベル：1iiA]
- 追跡期間中央値54ヵ月時点で、セツキシマブおよび放射線療法で治療された患者は、有意に高い無増悪生存（PFS）を示した（HR_死亡または疾患増悪に対するHR、0.70；P = 0.006）。
- セツキシマブ群の患者はざ瘡様の発疹および輸注反応を経験する割合が高かったが、粘膜炎などの他のグレード3以上の毒性作用の発生率は2群間で有意差は認められなかった。

ヒトパピローマウイルス（HPV）陽性中咽頭がん患者におけるセツキシマブ vs シスプラチン

線量を抑えた放射線療法を用いる治療の脱強化を評価する研究（NRG-HN002[NCT02254278]およびECOG-3311[NCT01898494]）が、低リスクHPV陽性中咽頭がん患者において進行中である。2件のランダム化試験で、シスプラチンをベースにした治療の毒性を低下させるために提案されている脱強化戦略として、上皮成長因子受容体阻害薬のセツキシマブが評価されている。

証拠（HPV陽性中咽頭がん患者におけるセツキシマブ vs シスプラチン）：

RTOG-1016（NCT01302834）ランダム化試験において、HPV陽性（p16免疫組織化学の中央診断による確認で決定された）中咽頭がん患者が、1：1の比率でセツキシマブと併用する放射線療法またはシスプラチンと併用する放射線療法のいずれかを受けるようにランダムに割り付けられた。この試験の目的は、放射線療法とシスプラチンを用いた治療と比較して、放射線療法とセツキシマブによる治療で生存の非劣性が得られるかどうかを明らかにすることであった。登録された987人の患者のうち、849人が放射線療法 + セツキシマブ（n = 425）または放射線療法 + シスプラチン（n = 424）を受けるようにランダムに割り付けられた。その後、セツキシマブを受けるように割り付けられた患者では399人およびシスプラチンを受けるように割り付けられた患者では406人が適格であると判断された。患者は、3週間ごとに2サイクルのシスプラチン（100mg/m²）または週1回のセツキシマブのいずれかと併用する6週間で70Gyの加速分割放射線療法（6分割/週）を受けた。[ 34 ][証拠レベル：1iiA]
- 追跡期間中央値4.5年後、放射線療法 + セツキシマブはOSに関して非劣性基準を満たさなかった（HR、1.45；片側95％CI上限値、1.94；非劣性に対するP = 0.5056；片側ログランク検定のP = 0.0163）。[ 35 ][証拠レベル：1iiA]
- 5年OS率の推定値は、セツキシマブ群で77.9％（95％CI、73.4％-82.5％）であったのに対し、シスプラチン群では84.6％（80.6％-88.6％）であった。
- PFS率はシスプラチン群よりもセツキシマブ群の方が有意に低く（HR、1.72；95％CI、1.29-2.29；P = 0.0002；5年PFS率、67.3％；95％CI、62.4％-72.2％ vs 78.4％、73.8％-83.0％）、局所領域再発はセツキシマブ群の方がシスプラチン群よりも有意に高かった。
- 中等度から重度の急性毒性（77.4％、95％CI、73.0％-81.5％ vs 81.7％、77.5％-85.3％；P = 0.1586）および中等度から重度の晩期毒性（16.5％、95％CI、12.9％-20.7％ vs 20.4％、16.4％-24.8％；P = 0.1904）はセツキシマブ群およびシスプラチン群間でほぼ同じであった。
De-ESCALaTE HPV[NCT01874171]は、アイルランド、オランダ、および英国においてHPV陽性低リスク中咽頭がんの18歳以上の患者（非喫煙者または喫煙歴が10パック-年未満の生涯喫煙者）を対象に、32の頭頸部治療施設で実施されたオープンラベルの第III相ランダム化比較試験であった。[ 36 ]患者は放射線療法（35分割で70Gy）に加えて、1：1の比率でシスプラチンの静脈内投与（100mg/m²、放射線療法の1日目、22日目、および43日目）またはセツキシマブの静脈内投与（400mg/m²負荷用量後、250mg/m²、週1回注入を7回）のいずれかを受けるようにランダムに割り付けられた。
主要アウトカムは治療終了から24ヵ月経過時の重度（グレード3～5）の全毒性イベントであった。主要アウトカムはintention-to-treat解析およびプロトコルに基づく解析で評価された。2012年11月12日から2016年10月1日までの間に、334人の患者が登録された（シスプラチン群が166人およびセツキシマブ群が168人）。
- 重度（グレード3～5）の全毒性（急性および晩期）について、24ヵ月経過時に治療群間で有意差は認められなかった（患者当たりの平均イベント数、シスプラチン群で4.8[95％CI、4.2-5.4] vs セツキシマブ群で4.8[4.2-5.4]；P = 0.98）。[ 36 ][証拠レベル：1iiA]
- 24ヵ月経過時に、すべてのグレードの全毒性に有意差は認められなかった（患者当たりの平均イベント数、シスプラチン群で29.2[95％CI、27.3-31.0] vs セツキシマブ群で30.1[28.3-31.9]；P = 0.49）。
- セツキシマブ群の方がOSは劣っており、局所再発率が高かった。2年OS率はシスプラチン群で97.5％ vs セツキシマブ群で89.4％（HR、5.0；95％CI、1.7-14.7；P = 0.001）であり、2年再発率はシスプラチン群で6.0％ vs セツキシマブ群で16.1％（HR、3.4；1.6-7.2；P = 0.0007）であった。

これらの知見から、局所領域進行HPV関連中咽頭がん患者のOS率および局所再発率についてシスプラチンと比較したセツキシマブの劣性が示され、またシスプラチンと比較したセツキシマブと放射線療法による治療の毒性低下は実証されなかった。放射線療法とセツキシマブの併用による治療は、放射線療法とシスプラチンを用いた治療と比較して、OSとPFSが劣っていた；したがって、放射線療法とシスプラチンによる治療が依然として標準治療である。

口腔毒性に関する詳しい情報については、化学療法と頭頸部放射線療法の口腔合併症に関するPDQ要約を参照のこと。

術前補助化学療法とその後の同時化学放射線療法

5件のランダム化試験のメタアナリシスにおいて、計1,022人の局所進行頭頸部扁平上皮がん患者がTPF（ドセタキセル、シスプラチン、およびフルオロウラシル）による術前補助化学療法とその後の同時化学放射線療法または同時化学放射線療法単独のいずれかを受けるようにランダムに割り付けられた。この解析では、TPFレジメンを用いた術前補助化学療法について同時化学放射線療法単独を上回るOS（HR、1.01；95％信頼限界[CL]、0.84、1.21；P = 0.92）またはPFS（HR、0.91；95％CL、0.75、1.1；P = 0.32）の優位性を示すことができなかった。[ 37 ][証拠レベル：1iA]

証拠（術前補助化学療法とその後の同時化学放射線療法）：

HPV関連中咽頭SCC患者を対象にシスプラチン、パクリタキセル、およびセツキシマブを使用した術前補助化学療法の第II相研究（ECOG 1308[NCT01084083]）において、3サイクルの術前補助化学療法で臨床的完全奏効を達成した患者が週1回のセツキシマブと併用する線量を抑えた54GyのIMRTを受けた；臨床的完全奏効に至らなかった患者は、原発腫瘍部位またはリンパ節に対する69.3Gyの放射線とセツキシマブを受けた。[ 38 ]
- 追跡期間中央値35.4ヵ月時に、臨床的完全奏効を達成し、54Gyの放射線で治療された患者に対する2年PFS率は80％およびOS率は94％であった。
- 原発腫瘍（T）がT4未満で、所属リンパ節（N）がN2c未満で喫煙歴が10パック-年未満の患者に対する2年PFS率は96％およびOS率は96％であった。
- 54Gyを用いた比較的低線量の放射線では固形物による嚥下困難の割合が低く、栄養障害が軽度であった。
- 術前補助化学療法とその後の許容照射量の限界まで（70Gy以上）の同時化学放射線療法による治療で有益性は得られないようであるが、術前補助化学療法後に臨床的完全奏効を達成する低リスク疾患のHPV陽性患者に対する放射線量の段階的縮小が役割を果たす可能性がある。

全体として、中咽頭がん患者に対する術前補助化学療法の役割は依然として不明である。しかしながら、HPVで定義されるサブセットでは、この第II相研究により、この設定で術前補助化学療法は化学放射線療法をより少なくして使用できることが示唆されているため、さらなる情報が必要である。[ 37 ][ 39 ][ 40 ][ 41 ][ 42 ][証拠レベル：1iA]

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Hitt R, Grau JJ, López-Pousa A, et al.: A randomized phase III trial comparing induction chemotherapy followed by chemoradiotherapy versus chemoradiotherapy alone as treatment of unresectable head and neck cancer. Ann Oncol 25 (1): 216-25, 2014.[PUBMED Abstract]
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I期およびII期の中咽頭がんの治療

I期およびII期の中咽頭がんに対する治療法の選択肢

I期およびII期の中咽頭がんの管理では、至適治療を確立するために集学的データが必要である。I期およびII期の中咽頭がんを制御する成功率は、放射線療法または手術で同等である。（詳しい情報については、本要約の中咽頭がんに対する治療法選択肢の概要のセクションを参照のこと。）

治療の選択は、治療法の選択肢から予測される機能的な発声と嚥下および審美的結果のほか、外科医および放射線腫瘍医が対応可能な専門技術により決定される。治療はそれぞれの患者に個別化される。

I期およびII期の中咽頭がんに対する標準治療法の選択肢には以下のものがある：

III期およびIV期の中咽頭がんに対する治療法の選択肢

III期およびIV期の中咽頭がんに対する治療法の選択肢には以下のものがある：

進行期疾患を有する患者に対して手術と化学療法を併用するまたは併用しない術後放射線療法（PORT）。[ 1 ][ 2 ][ 3 ][ 4 ][証拠レベル：1iiA]
分割方法を変更した放射線療法。[ 5 ][ 6 ][ 7 ][ 8 ][ 9 ][証拠レベル：1iiA]
同時化学放射線療法。[ 10 ][ 11 ][ 12 ][ 13 ][ 14 ][ 15 ][証拠レベル：1iiA]
術前補助化学療法とその後の同時化学放射線療法。

III期およびIV期の中咽頭がんに対して臨床評価段階にある治療法の選択肢

III期およびIV期の中咽頭がんに対して臨床評価段階にある治療法の選択肢には以下のものがある：

臨床試験で投与されているような術前補助化学療法は、腫瘍を縮小させるために用いられており、手術または放射線療法のいずれかを用いる腫瘍の治療をさらに確実なものにする。化学療法は他の治療法に先んじて実施される；このため、ネオアジュバントという名称により、放射線を用いた根治治療後、根治治療中または術後に実施される標準アジュバント療法と区別される。術前補助化学療法では多剤併用が用いられている。[ 16 ][ 17 ][ 18 ][ 19 ][ 20 ]
免疫療法と併用する化学放射線療法。RTOG 3504（NCT02764593）では、中リスク～高リスクの頭頸部がん患者においてニボルマブと併用する同時化学放射線療法が評価されている。
放射線療法における線量の段階的縮小を用いる治療の脱強化がNRG-HN002（NCT02254278）において研究されている。
経口的手術とその後の放射線療法における線量の段階的縮小を用いる治療の脱強化がECOG -3311（NCT01898494）において研究されている。

転移性および再発中咽頭がんに対する治療法の選択肢

転移性および再発中咽頭がんの管理は複雑で、至適治療の確立には集学的データが必要である。（詳しい情報については、本要約の中咽頭がんに対する治療法選択肢の概要のセクションを参照のこと。）

転移性および再発中咽頭がんに対する治療法の選択肢には以下のものがある：

腫瘍が放射線療法に反応せず、技術的に施行可能である場合は、外科的切除。[ 1 ]
手術で腫瘍を完全切除できず、以前に治癒線量を照射していなければ、放射線療法。[ 2 ]
腫瘍が最初に完全切除できておらず、技術的に施行可能である場合は、再度の手術。[ 1 ]
切除不能な局所領域で再発した疾患に対する化学療法。
従来の分割照射法、または多分割照射法（HFX）と同時化学療法の併用を用いる追加の放射線療法。[ 3 ]
セツキシマブ同時投与を併用する体幹部定位放射線治療。[ 4 ]
局所の転移性または再発がんの設定では、プラチナ製剤をベースにした化学療法の失敗後に免疫療法（プログラム死リガンド1[PD-L1]経路の阻害剤）が使用できる。[ 5 ][ 6 ]

化学療法

頭頸部の転移性または再発扁平上皮がん（SCC）を有する患者に対する第一選択治療として、プラチナ製剤をベースにした化学療法がしばしば用いられる。

証拠（化学療法）：

頭頸部の未治療の転移性または再発SCCを有する患者442人を対象にした1件の第III相ランダム化試験において、プラチナ製剤 + フルオロウラシルへのセツキシマブの追加は、プラチナ製剤 + フルオロウラシル単独と比較して、全生存（OS）を改善し、生存期間中央値は10.1ヵ月 vs 7.4ヵ月（死亡に対するハザード比[HR][HR_死亡]、0.80；95％信頼区間[CI]、0.64-0.99；P = 0.04）であった。[ 7 ]
- このプラチナ製剤をベースにしたレジメンへのセツキシマブの追加による生活の質（QOL）への悪影響は認められなかった。[ 8 ]
腫瘍のEGFR遺伝子コピー数は、頭頸部の転移性または再発SCCを有する患者に対する第一選択治療としてセツキシマブ + プラチナ製剤およびフルオロウラシルの効力を判断する予測バイオマーカーであることは示されなかった。[ 9 ][証拠レベル：1iiA]
1件のオープンラベル第III相ランダム化試験により、メトトレキサートを投与された患者と比較して、アファチニブを投与された患者における無増悪生存（PFS）の改善が実証された。[ 10 ]
1. 追跡期間中央値6.7ヵ月後、PFS期間中央値はアファチニブ群で2.6ヵ月（95％CI、2.0-2.7）およびメトトレキサート群で1.7ヵ月（95％CI、1.5-2.4）（HR、0.80[95％CI、0.65-0.98]；P = 0.030）であった。
2. アファチニブまたはメトトレキサートで治療された患者に対する最も頻度の高いグレード3またはグレード4の薬物関連の有害事象には以下のものがあった：
  - 発疹またはざ瘡（アファチニブ群で10％ vs メトトレキサート群で0％）。
  - 下痢（アファチニブ群で9％ vs メトトレキサート群で2％）。
  - 口内炎（アファチニブ群で6％ vs メトトレキサート群で8％）。
  - 疲労（アファチニブ群で6％ vs メトトレキサート群で3％）。
  - 好中球減少（アファチニブ群で1％未満 vs メトトレキサート群で7％）。
3. 全体での重篤な有害事象は、アファチニブで治療された患者の14％およびメトトレキサートで治療された患者の11％に発生した。

免疫療法

ペムブロリズマブ

ペムブロリズマブはモノクローナル抗体であり、プログラム死（PD-1）経路の阻害剤である。2件の研究で、頭頸部の治癒不能な転移性または再発扁平上皮がんを有する患者におけるペムブロリズマブが評価されている。

証拠（第一選択治療としてのペムブロリズマブ）：

37ヵ国の200箇所で実施されたKEYNOTE-048[NCT02358031]は、頭頸部の局所の治癒不能な未治療の転移性または再発扁平上皮がんを有する参加者を対象にした第III相ランダム化非盲検研究であった。[ 11 ]患者は1：1：1の比率で、ペムブロリズマブ単独、ペムブロリズマブ + プラチナ製剤およびフルオロウラシル（化学療法と併用するペムブロリズマブ）、またはセツキシマブ + プラチナ製剤およびフルオロウラシル（化学療法と併用するセツキシマブ）を受けるようにランダムに割り付けられた。研究者、参加者、およびスポンサーの代表にはPD-L1複合陽性スコア（CPS）の結果が隠されていた；PD-L1陽性は研究への登録に必要とされなかった。
主要エンドポイントはOSおよびPFSであった。進行は、intention-to-treat解析で、X線像で確認される疾患進行またはすべての原因による死亡（いずれか早い方）と定義された。試験では、882人の参加者がペムブロリズマブ単独（n = 301）、化学療法と併用するペムブロリズマブ（n = 281）、または化学療法と併用するセツキシマブ（n = 300）を受けるように割り付けられた；このうち、754人（85％）ではCPSが1以上で、381人（43％）ではCPSが20以上であった。
- 2回目の中間解析時に、CPSが20以上の集団（中央値、14.9ヵ月 vs 10.7ヵ月、HR、0.61；95％CI、0.45-0.83；P = 0.0007）およびCPSが1以上の集団（12.3ヵ月 vs 10.3ヵ月、HR、0.78；0.64-0.96、P = 0.0086）において、ペムブロリズマブ単独は化学療法と併用するセツキシマブよりもOSを改善したが、全集団では非劣性であった（11.6ヵ月 vs 10.7ヵ月、HR、0.85；0.71-1.03）。[ 11 ][証拠レベル：1iiA]
- 2回目の中間解析時の全集団（13.0ヵ月 vs 10.7ヵ月、HR、0.77；95％CI、0.63-0.93、P = 0.0034）および最終解析時にCPSが20以上の集団（14.7ヵ月 vs 11.0ヵ月、HR、0.60；0.45-0.82、P = 0.0004）とCPSが1以上の集団（13.6ヵ月 vs 10.4ヵ月、HR、0.65；0.53-0.80、P < 0.0001）において、化学療法と併用するペムブロリズマブは化学療法と併用するセツキシマブよりもOSを改善した。
- ペムブロリズマブ単独と化学療法と併用するペムブロリズマブのいずれも、2回目の中間解析時にPFSを改善しなかった。
- 最終解析時に、グレード3以上のすべての原因による有害事象は、ペムブロリズマブ単独群で治療を受けた参加者300人中164人（55％）、化学療法と併用するペムブロリズマブ群の276人中235人（85％）、および化学療法と併用するセツキシマブ群の287人中239人（83％）で発生した。
- 有害事象により死亡したのは、ペムブロリズマブ単独群の参加者では25人（8％）、化学療法と併用するペムブロリズマブ群では32人（12％）、および化学療法と併用するセツキシマブ群では28人（10％）であった。

頭頸部の転移性または再発扁平上皮がん（SCC）を有する患者には、ペムブロリズマブ + プラチナ製剤およびフルオロウラシルが適切な第一選択治療である。頭頸部のPD-L1陽性の転移性または再発扁平上皮がんを有する患者には、ペムブロリズマブ単剤療法が適切な第一選択治療である。

証拠（プラチナ製剤をベースにした治療で進行した後のペムブロリズマブ）：

ランダム化第III相試験のKEYNOTE-040[NCT02252042]では、3～6ヵ月以内にプラチナ製剤をベースにした化学療法を受けた治癒不能な転移性または再発頭頸部SCC患者が含められた。[ 5 ]患者はペムブロリズマブ群（3週間ごとに200mg[247人の患者]）または研究者の選択による標準治療群（メトトレキサート、ドセタキセル、またはセツキシマブ[248人の患者]）にランダムに割り付けられた。患者は進行するか毒性が発現するまで治療を受けた。ペムブロリズマブの最長投与期間は24ヵ月であった。主要エンドポイントはintention-to-treat集団でのOSであった。
- OS期間中央値はペムブロリズマブ群の8.4ヵ月に対し、標準治療群では6.9ヵ月であった（HR、0.80[0.65-0.98]；名目上のP = 0.0161）。[ 5 ][証拠レベル：1iiA]
- ペムブロリズマブ群ではグレード3以上の有害事象が少なかった（ペムブロリズマブ群、13％ vs 標準治療群、36％）。最も一般的な治療関連有害事象はペムブロリズマブ群では甲状腺機能低下症（13％）であり、標準治療群では疲労（18％）であった。
- ペムブロリズマブの投与を受けた患者では、大腸穿孔、Stevens-Johnson症候群、および特定されていない悪性進行により4人の治療関連死が生じた；標準治療群では悪性進行および肺炎により2人の治療関連死が生じた。
- PD-L1複合陽性スコアが1以上であったのはペムブロリズマブ群の患者では79％、標準治療群の患者では77％であった。
- 1以上のPD-L1複合陽性スコア（HR、0.74；95％CI、0.58-0.93；名目上のP = 0.0049）または50％以上のPD-L1免疫染色による腫瘍細胞の陽性率（HR、0.53；95％CI、0.35-0.81；名目上のP = 0.0014）により示される腫瘍または腫瘍微小環境内のPD-1発現を有し、ペムブロリズマブによる治療を受けた患者では、標準治療による治療を受けた患者との比較でHR_死亡が低かった。

ニボルマブ

ニボルマブは完全ヒト化免疫グロブリンG4（IgG4）抗PD-1モノクローナル抗体である。

証拠（ニボルマブ）：

1件のオープンラベル第III相試験では、再発頭頸部SCCでプラチナ製剤をベースにした化学療法後6ヵ月以内に進行した患者361人が、ニボルマブ（3mg/kg体重の用量）を2週間ごとの投与、または標準の単剤全身療法（メトトレキサート、ドセタキセル、またはセツキシマブ）の投与に2：1の比率でランダム化され、主要エンドポイントはOS期間とされた。[ 6 ]
- OS期間中央値は、ニボルマブ群では7.5ヵ月（95％CI、5.5-9.1）であったのに対し、標準治療群では5.1ヵ月（95％CI、4.0-6.0）であった。OS期間はニボルマブ群の方が標準治療群よりも有意に長く（HR_死亡、0.70；97.73％CI、0.51-0.96；P = 0.01）、1年生存率の推定値はニボルマブ群（36.0％）の方が標準治療群（16.6％）よりも約19％高かった。[ 6 ][証拠レベル：1iiA]
- 両治療群間にPFS率の中央値の差は認められなかった。6ヵ月PFS率はニボルマブ群の19.7％に対し、標準治療群では9.9％であった。
- 奏効率はニボルマブ群の13.3％に対し、標準治療群では5.8％であった。
- グレード3または4の治療関連有害事象はニボルマブ群では患者の13.1％に生じたのに対し、標準治療群では35.1％に生じた。
- European Organisation for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire（QLQ）のCore Module（QLQ-C30）およびHead and Neck Module（QLQ-H&N35）（評価項目には身体、役割、社会生活機能、疼痛、感覚、社会的コンタクトの問題が含まれる）を用いて評価したQOLは、ニボルマブ群では安定していたが、標準治療群では悪化した。
- PD-L1発現レベルが1％以上の患者のサブグループでは、ニボルマブ群と標準治療群を比較した場合のHR_死亡が0.55（95％CI、0.36-0.83）であったのに対し、PD-L1発現レベルが1％未満の患者のサブグループでは、HRは0.89（95％CI、0.54-1.45；交互作用でP = 0.17）であった。

転移性および再発中咽頭がんに対して臨床評価段階にある治療法の選択肢

転移性および再発中咽頭がんに対して臨床評価段階にある治療法の選択肢には以下のものがある：

HFXと同時化学療法、標的療法、体幹部定位放射線治療、または免疫療法とを併用する追加の放射線療法を評価する臨床試験。[ 12 ]

本要約の目的

査読者および更新情報

委員会のメンバーは毎月、最近発表された記事を見直し、記事に対して以下を行うべきか決定する：

要約の変更は、発表された記事の証拠の強さを委員会のメンバーが評価し、記事を本要約にどのように組み入れるべきかを決定するコンセンサス過程を経て行われる。

本要約の内容に関するコメントまたは質問は、ウェブサイトのEmail UsからCancer.govまで送信のこと。要約に関する質問またはコメントについて委員会のメンバー個人に連絡することを禁じる。委員会のメンバーは個別の問い合わせには対応しない。

証拠レベル

本要約で引用される文献の中には証拠レベルの指定が記載されているものがある。これらの指定は、特定の介入やアプローチの使用を支持する証拠の強さを読者が査定する際、助けとなるよう意図されている。PDQ Adult Treatment Editorial Boardは、証拠レベルの指定を展開する際に公式順位分類を使用している。

本要約の使用許可

PDQは登録商標である。PDQ文書の内容は本文として自由に使用できるが、完全な形で記し定期的に更新しなければ、NCI PDQがん情報要約とすることはできない。しかし、著者は“NCI's PDQ cancer information summary about breast cancer prevention states the risks succinctly: 【本要約からの抜粋を含める】.”のような一文を記述してもよい。

本PDQ要約の好ましい引用は以下の通りである：

PDQ® Adult Treatment Editorial Board.PDQ Oropharyngeal Cancer Treatment (Adult).Bethesda, MD: National Cancer Institute.Updated <MM/DD/YYYY>.Available at: https://www.cancer.gov/types/head-and-neck/hp/adult/oropharyngeal-treatment-pdq.Accessed <MM/DD/YYYY>.[PMID: 26389168 ]

本要約内の画像は、PDQ要約内での使用に限って著者、イラストレーター、および/または出版社の許可を得て使用されている。PDQ情報以外での画像の使用許可は、所有者から得る必要があり、米国国立がん研究所（National Cancer Institute）が付与できるものではない。本要約内のイラストの使用に関する情報は、多くの他のがん関連画像とともにVisuals Online（2,000以上の科学画像を収蔵）で入手できる。

免責条項

入手可能な証拠の強さに基づき、治療選択肢は「標準」または「臨床評価段階にある」のいずれかで記載される場合がある。これらの分類は、保険払い戻しの決定基準として使用されるべきものではない。保険の適用範囲に関する詳しい情報については、Cancer.govのManaging Cancer Careページで入手できる。

お問い合わせ

Cancer.govウェブサイトについての問い合わせまたはヘルプの利用に関する詳しい情報は、Contact Us for Helpページに掲載されている。質問はウェブサイトのEmail UsからもCancer.govに送信可能である。

医療専門家向け 中咽頭がんの治療（成人）(PDQ®)

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発生率および死亡率

解剖学

頭頸部における所属リンパ節の解剖学

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ベテル

その他の危険因子

臨床像

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舌根部

軟口蓋

咽頭壁

白斑症

診断的評価

予後因子および生存

治療後の追跡

関連する要約

米国がん合同委員会（AJCC）病期分類とTNMの定義

HPV媒介（p16陽性）中咽頭がんに対するAJCC予後的病期グループ

p16陰性中咽頭扁平上皮がんに対するAJCC予後的病期グループ

手術および/または放射線療法

局所進行疾患を有する患者に対する手術とその後の同時化学療法を併用する、または併用しない術後放射線療法（PORT）

放射線療法

分割方法の変更 vs 標準分割照射法

同時化学放射線療法

ヒトパピローマウイルス（HPV）陽性中咽頭がん患者におけるセツキシマブ vs シスプラチン

術前補助化学療法とその後の同時化学放射線療法

I期およびII期の中咽頭がんに対する治療法の選択肢

最新の臨床試験

III期およびIV期の中咽頭がんに対する治療法の選択肢

III期およびIV期の中咽頭がんに対して臨床評価段階にある治療法の選択肢

最新の臨床試験

転移性および再発中咽頭がんに対する治療法の選択肢

化学療法

免疫療法

転移性および再発中咽頭がんに対して臨床評価段階にある治療法の選択肢

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