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医療専門家向け 小児上衣腫の治療(PDQ®)

ご利用について

医療専門家向けの本PDQがん情報要約では、小児上衣腫の治療について、包括的な、専門家の査読を経た、そして証拠に基づいた情報を提供する。本要約は、がん患者を治療する臨床家に情報を与え支援するための情報資源として作成されている。これは医療における意思決定のための公式なガイドラインまたは推奨事項を提供しているわけではない。

本要約は編集作業において米国国立がん研究所（NCI）とは独立したPDQ Pediatric Treatment Editorial Boardにより定期的に見直され、随時更新される。本要約は独自の文献レビューを反映しており、NCIまたは米国国立衛生研究所（NIH）の方針声明を示すものではない。

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小児上衣腫に関する一般情報

上衣腫を含む原発性脳腫瘍は、小児の最も一般的な充実性腫瘍をともに構成する多様な疾病からなる1つのグループである。腫瘍の診断と分類には、免疫組織化学的分析、細胞遺伝学的ならびに分子遺伝学的所見、および細胞分裂能の測定が用いられることが多くなっている。脳腫瘍はその組織像によって分類されるが、腫瘍存在部位、その拡がり、分子的特徴、および年齢は治療および予後を左右する重要な因子である。

中枢神経系腫瘍に関する世界保健機関（WHO）分類の2016年の改訂版によれば、上衣腫瘍は以下の5つの主要な亜型に分類される：[ 1 ]

PDQ小児脳腫瘍の治療要約は主に、神経系腫瘍に関するWHO分類に従って構成されている。[ 1 ]神経系腫瘍の分類の詳しい説明と各種の脳腫瘍に対応する治療要約へのリンクについては、小児脳腫瘍および脊髄腫瘍の治療の概要に関するPDQ要約を参照のこと。

発生率

小児上衣腫は小児脳腫瘍および脊髄腫瘍全体の約9％を占め、米国では年間約200の症例がある。[ 2 ][ 3 ]

解剖学

上衣腫は脳室と脳内の通路、および脊髄中心部を覆う上衣細胞から発生する（図1を参照のこと）。上衣細胞は脳脊髄液（CSF）を産生する。この種の腫瘍はテント上、テント下、または脊髄に分類される。小児の場合、ほとんどの上衣腫がテント下腫瘍であり、第四脳室内またはその周辺から発生し、テント上での発生頻度は低い。脊髄上衣腫は小児期ではまれである。

脳の解剖図：テント上（脳の上部）および後頭蓋窩/テント下（脳の下部後方）を示す。テント上の領域には、大脳、側脳室、第三脳室、脈絡叢、視床下部、松果体、下垂体、視神経が含まれている。後頭蓋窩/テント下の領域には、小脳、視蓋、第四脳室、脳幹（橋、延髄）が含まれている。テントおよび脊髄も示されている。

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図1．松果体、下垂体、視神経、脳室（青色の部分が脳脊髄液）などを示す脳内の解剖図。小脳テントは大脳と小脳を区切っている。テント下（後頭蓋窩）は小脳テントの下部に位置する領域で、脳幹、小脳、第四脳室が含まれている。テント上は小脳テント上部の大脳が含まれる領域を指す。

臨床的特徴

上衣腫の臨床像は腫瘍の位置によって異なる。

診断的評価

上衣腫が疑われる患者はすべて、脳全体および脊髄の画像診断によって評価を行う。脊髄のくも膜下転移を評価するために利用可能な最も感度が高い方法は、ガドリニウムを用いた脊髄の磁気共鳴画像法（MRI）である。画像診断は術後の出血との混同を避けるため、手術前に実施するのが理想的である。MRIを使用する場合は一般的に、ガドリニウム増強後、連続するMRIスライスを用い少なくとも2平面画像上で、脊髄全体が映し出される。

可能であれば、CSFの細胞学的評価を実施する。[ 5 ]

予後因子

治療成績に影響を及ぼす不良因子には（上述のものを除いて）以下のものがある：

治療後の経過観察

上衣腫の治療後には神経画像検査によるサーベイランスと臨床評価をともに実施することが、一般的に推奨される。大半の医師は以下の間隔で脳および/または脊髄のMRI画像を撮影している：[ 30 ][証拠レベル：2A]

参考文献
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小児上衣腫の分子的特徴

上衣腫の分子的亜型

分子的特性化研究から、上衣腫について9つの分子的亜型が同定されており、小児ではそのうち6つが圧倒的に多い。これらの亜型は、特有なDNAメチル化および遺伝子発現プロファイルに加え、独特な広範囲のゲノム変化により決定される（図2を参照のこと）。[ 1 ][ 2 ][ 3 ][ 4 ]

上衣下腫は-テント上、テント下、または脊髄のいずれでも-残りの3つの分子遺伝学的な多様体の原因となっており、小児でみられることは、あったとしてもまれである。

上衣腫瘍の亜型の主要な分子的および臨床的特徴を示すグラフ。

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図2．上衣腫瘍の亜型の主要な分子的および臨床的特徴をグラフの形で示した要約。メチル化プロファイリングにより同定された上衣腫瘍の9つの分子的亜型の主要な遺伝子的所見およびエピジェネティックな所見の略図。CIN、染色体不安定性。Elsevierから許諾を得て転載：Cancer Cell, Volume 27, Kristian W. Pajtler, Hendrik Witt, Martin Sill, David T.W. Jones, Volker Hovestadt, Fabian Kratochwil, Khalida Wani, Ruth Tatevossian, Chandanamali Punchihewa, Pascal Johann, Juri Reimand, Hans-Jorg Warnatz, Marina Ryzhova, Steve Mack, Vijay Ramaswamy, David Capper, Leonille Schweizer, Laura Sieber, Andrea Wittmann, Zhiqin Huang, Peter van Sluis, Richard Volckmann, Jan Koster, Rogier Versteeg, Daniel Fults, Helen Toledano, Smadar Avigad, Lindsey M. Hoffman, Andrew M. Donson, Nicholas Foreman, Ekkehard Hewer, Karel Zitterbart, Mark Gilbert, Terri S. Armstrong, Nalin Gupta, Jeffrey C. Allen, Matthias A. Karajannis, David Zagzag, Martin Hasselblatt, Andreas E. Kulozik, Olaf Witt, V. Peter Collins, Katja von Hoff, Stefan Rutkowski, Torsten Pietsch, Gary Bader, Marie-Laure Yaspo, Andreas von Deimling, Peter Lichter, Michael D. Taylor, Richard Gilbertson, David W. Ellison, Kenneth Aldape, Andrey Korshunov, Marcel Kool, and Stefan M. Pfister, Molecular Classification of Ependymal Tumors across All CNS Compartments, Histopathological Grades, and Age Groups, Pages 728-743, Copyright (2015).

テント下腫瘍

後頭蓋窩A上衣腫（PF-EPN-A）

後頭蓋窩上衣腫で最も多い亜型はPF-EPN-Aであり、その特徴は以下の通りである：

PF-EPN-Aの600例を超える症例を対象にした1件の研究では、メチル化アレイプロファイリングを用いてこの集団をPFA-1およびPFA-2の2つの異なるサブグループに分けた。[ 9 ]遺伝子発現プロファイリングによって、これら2つの亜型は後脳の解剖学的に異なる位置に発生しうることが示唆された。PFA-1とPFA-2グループの双方で、より小さい異なる亜型が同定でき、異質性の存在が示唆された。これらの亜型の臨床的意義を明らかにするには、さらなる研究が必要である。

後頭蓋窩B上衣腫（PF-EPN-B）

PF-EPN-BのサブグループはPF-EPN-Aのサブグループより少なく、小児におけるすべての後頭蓋窩上衣腫の15～20％を占める。PF-EPN-Bは、以下を特徴とする：

テント上腫瘍

RELA融合を伴うテント上上衣腫（ST-EPN-RELA）

ST-EPN-RELAは小児テント上上衣腫の最大のサブセットであり、NF-κB経路活性に重要な転写因子であるRELAが関与する遺伝子融合を特徴とする。[ 14 ][ 15 ]ST-EPN-RELAは、以下を特徴とする：

YAP1融合を伴うテント上上衣腫（ST-EPN-YAP1）

ST-EPN-YAP1は2番目のそれほど多くないテント上上衣腫のサブセットで、11番染色体上のYAP1が関わる融合を有する。ST-EPN-YAP1は以下を特徴とする：

RELAまたはYAP1融合（11番染色体上）を伴わないテント上上衣腫は未定義の疾患実体であり、これらのサンプルが何を意味するかは不明である。DNAメチル化解析により、これらのサンプルはしばしば、高悪性度グリオーマや胚芽腫といった他の疾患実体とクラスターを形成する；11番染色体が関わる融合が認められないテント上上衣腫を診断する際は注意すべきである。[ 16 ][ 17 ]

参考文献
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小児上衣腫瘍の病理組織学的分類

初めて、2016年版の世界保健機関（WHO）の中枢神経系（CNS）腫瘍の分類は選択されたCNS腫瘍の分類に遺伝子型所見の追加を組み入れた。統合されたこの分類は、より均質な疾患を定義して診断の正確さを向上させ、予後判定を洗練させ、より高い信頼性で治療戦略に関する結論に到達させることを意図している。

上衣腫瘍は現在以下の5つの主要な亜型に分類される：[ 1 ]

  1. 上衣下腫（WHO分類の悪性度I）：上衣下腫は増殖速度が緩徐な新生物であり、典型的には脳室壁に付着する。上衣下腫は線維性基質に埋没したグリア系腫瘍細胞集塊で構成されている。

    上衣下腫（WHO分類の悪性度I）の真の発生率を明らかにするのは困難である。これらの腫瘍は無症状であることが多く、剖検時に偶発的に発見されることもある。上衣下腫はすべての上衣腫瘍の5％未満を占めると考えられる。

    小児における上衣下腫の診断は疑わしく、さらなるレビューまたは分子解析を検討すべきである。[ 2 ]

  2. 粘液乳頭状上衣腫（WHO分類の悪性度I）：粘液乳頭状上衣腫のほとんどは主に脊髄円錐、馬尾、および脊髄終糸領域に発生し、血管化した粘液状の間質コア周囲に乳頭状に配列した腫瘍細胞が組織学的特徴である。
  3. 上衣腫（WHO分類の悪性度II）：上衣腫は、脳室壁または脊柱管から生じる悪性度IIの新生物と考えられ、腫瘍性の上衣細胞で構成される。2016年版のWHOの改訂では、細胞性上衣腫という用語は、標準的な上衣腫と同義であると考えられたために、亜型として削除された。上衣腫のWHO分類の悪性度II腫瘍の他の亜型には以下のものがある：
  4. 上衣腫、RELA融合陽性（WHO分類の悪性度IIまたはIII）：この統合診断は小児の大半のテント上上衣腫瘍で認められる。表現型として、これは上衣腫（WHO分類の悪性度II）または退形成性上衣腫（WHO分類の悪性度III）と類似している。これらの腫瘍はC11orf95-RELA融合を特徴とし、L1CAM免疫組織化学がこの亜型の代替指標の役割を果たす可能性がある。[ 3 ]
  5. 退形成性上衣腫（WHO分類の悪性度III）：この亜型は悪性上衣腫としても知られている。退形成性上衣腫は上衣系分化を示す悪性グリオーマと考えられており、悪性度IIの上衣腫と比較して、高い細胞密度および有糸分裂活動増加を示し、これはしばしば微小血管増生および壊死と関連する。悪性度IIと悪性度IIIの差は明らかに観察者間でばらつきがあり、共同グループ研究間で一貫性を欠いている。[ 4 ]

上衣下腫および粘液乳頭状上衣腫は通常、悪性度IIおよび悪性度IIIの上衣腫とは臨床的および病理学的に異なると考えられている。

テント上上衣腫とテント下上衣腫は、ともに放射状グリア細胞由来と考えられているが、ゲノム学的にも、ゲノムの全体像としても、遺伝子発現的にも、免疫組織化学的にも異なる特徴を有する。[ 5 ][ 6 ][ 7 ][ 8 ]テント上腫瘍の方が、多くの場合に神経細胞分化によって特徴付けられる。[ 6 ]テント上上衣腫とテント下上衣腫は生物学的に別個の疾患実体と考えるべきであることは明らかである。[ 5 ][ 8 ][ 9 ][ 10 ][ 11 ]

上衣芽腫はもはやWHO分類には含まれておらず、現在では多層性ロゼットを有する胚芽腫として分類されている（詳しい情報については、小児髄芽腫およびその他の中枢神経系胚芽腫の治療に関するPDQ要約を参照のこと）。

参考文献
  1. Louis DN, Ohgaki H, Wiestler OD: WHO Classification of Tumours of the Central Nervous System. 4th rev.ed. Lyon, France: IARC Press, 2016.[PUBMED Abstract]
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小児上衣腫の病期情報

公式の病期分類システムはないが、上衣腫はテント上腫瘍、テント下腫瘍、および脊髄腫瘍に分けられる。小児上衣腫の約20％が脊椎に発生し、80％が脳（テント上領域で30％およびテント下領域で70％）に発生する。[ 1 ]

上衣腫は通常、脳室の上衣被膜または脊髄の中心管あるいは終室を起源とし、脳脊髄液に接している。そのため、これらの腫瘍は脳脊髄軸全体に拡がっている可能性があるが、播種が報告されるのは悪性度IIおよび悪性度IIIの上衣腫を有する患者の10％未満である。後頭蓋窩およびテント上上衣腫では播種性腫瘍がまれであることを考慮すると、脳脊髄軸の画像検査を術前に実施することがきわめて重要である；脊髄の画像検査を放射線療法開始前に繰り返して、（術後の血液/血管のうっ血とは違った）転移病変が存在しないか再評価すべきである。

粘液乳頭状上衣腫は疾患の経過の初期に神経系に播種する可能性があり[ 2 ][ 3 ]、脳の画像検査が推奨される。

参考文献
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小児上衣腫に関する治療法選択肢の概要

最も実用的で許容できる従来の治療法をさらに向上させるために、種々の臨床試験が実施され、その結果として、小児がん患者における生存率が幾度も改善されてきた。小児科での臨床試験は、新たな治療法と現在標準とされている治療法とを比較するようデザインされる。こうした比較は、二群ランダム化試験か、新たな単一治療法の成績を評価しその結果を従来の治療法で得られた以前の結果と比較することによって行われる。

小児のがんは比較的まれであるため、侵攻性脳腫瘍の患児はすべて臨床試験に組み入れることが検討されるべきである。至適治療法を決定しこれを実施するために、治療計画は小児脳腫瘍の治療経験があるがん専門医の集学的なチームが行う必要がある。小児脳腫瘍に対する放射線療法には、高度な技術が必要とされ、至適結果を確実に得るためにはその領域での経験を積んでいる施設で行うべきである。

小児上衣腫の治療は手術から開始する。2度目の手術、化学療法、または放射線療法など、補助療法の種類は以下の因子により異なる。

表1では、新たに診断されたおよび再発小児上衣腫に対する標準治療法の選択肢が記述されている。

表1．小児上衣腫に対する標準治療法の選択肢
治療群 標準治療法の選択肢
新たに診断された小児粘液乳頭状上衣腫（WHO分類の悪性度I） 手術と場合により補助放射線療法
新たに診断された小児上衣腫（WHO分類の悪性度II）、退形成性上衣腫（WHO分類の悪性度III）、またはRELA融合陽性上衣腫： 手術
補助療法：
  残存腫瘍も播種性腫瘍も認められない場合 —放射線療法
  残存腫瘍があり、播種性腫瘍が認められない場合 —セカンドルック手術
—放射線療法
—照射前化学療法
  中枢神経系に播種性腫瘍が認められる場合 —放射線療法（標準治療法とは考えられていない）
—化学療法（標準治療法とは考えられていない）
  1歳未満の小児の場合 —化学療法
—遅延放射線療法
再発小児上衣腫 手術
放射線療法および/または化学療法

小児および青年のがん患者の生存において、劇的な改善が達成されている。1975年から2010年の間に、小児がんの死亡率は50％以上低下している。[ 1 ]小児および青年がん生存者には、治療から数ヵ月または数年経過後もがん療法の副作用が持続または発現することがあるため、綿密なモニタリングが必要である。（小児および青年のがん生存者における晩期合併症（晩期障害）の発生率、種類、およびモニタリングに関する具体的な情報については、小児がん治療の晩期合併症（晩期障害）のPDQ要約を参照のこと。）

参考文献
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小児粘液乳頭状上衣腫の治療

上衣腫の良性の組織学的亜型と考えられている粘液乳頭状上衣腫でも、診断時および経過観察時の中枢神経系への腫瘍の播種率は比較的高い。診断時および経過観察中の全脳脊髄軸の画像検査が適応とされる。[ 1 ][ 2 ]

新たに診断された小児粘液乳頭状上衣腫（世界保健機関[WHO]分類の悪性度I）に対する標準治療法の選択肢には以下のものがある：

  1. 手術と場合により補助放射線療法。

歴史的に、粘液乳頭状上衣腫（WHO分類の悪性度I）の管理は腫瘍の一塊切除を試み、肉眼的全切除が行われた症例にはさらなる治療は行われてこなかった。[ 3 ]；[ 4 ][証拠レベル：3iiiDi]しかしながら、これらの腫瘍が、特に完全切除が得られなかった場合に脳脊髄軸の他の部位に播種しうるという知見、および局所放射線療法により無増悪生存が改善しうるという証拠に基づき、多くの開業医が現在では、原発腫瘤の外科的切除後の放射線療法の使用を支持している。[ 1 ][ 3 ]；[ 5 ][証拠レベル：3iiiDi]；[ 6 ][ 7 ][証拠レベル：3iiiDiii]

参考文献
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小児上衣腫、退形成性上衣腫、またはRELA融合陽性上衣腫の治療

新たに診断された小児上衣腫（世界保健機関[WHO]分類の悪性度II）、退形成性上衣腫（WHO分類の悪性度III）、またはRELA融合陽性上衣腫（WHO分類の悪性度IIまたは悪性度III）に対する標準治療法の選択肢には以下のものがある：

  1. 手術。
  2. 補助療法。

通常は、すべての患者が腫瘍の摘出手術を受ける。それに追加して治療が行われるかどうかは、腫瘍切除の程度と播種性腫瘍の有無によって異なる。

手術

手術を実施して最大限の腫瘍の切除を試みる。切除の程度が増すと生存率が改善することを示唆する証拠がある。[ 1 ][ 2 ][ 3 ][ 4 ][ 5 ]；[ 6 ][ 7 ][証拠レベル：3iDii]手術後には、切除の程度を確認するために磁気共鳴画像法（MRI）を実施する。手術前にMRIを実施していない場合には、腫瘍の播種と脳脊髄液の細胞病理について評価するために脳脊髄軸全体のMRIを行う。

残存腫瘍または播種性腫瘍のあるすべての分子的亜型の患者は再燃リスクが高いと考えるべきであり、そのような患者のために特別にデザインされた臨床試験に基づいて治療できる。残存腫瘍の証拠がない患者も、術後放射線療法の実施にもかかわらず、再燃リスクは依然として約20～40％ある。[ 8 ][証拠レベル：2Di]

逸話的経験は、完全に切除されたテント上の退形成性以外の腫瘍、および硬膜内脊髄上衣腫（intradural spinal cord ependymomas）については手術単独が、症例を選択した場合に適切な治療アプローチとなりうることを示唆している。[ 9 ][ 10 ][証拠レベル：3iiiDi]；[ 11 ][ 12 ][ 13 ][証拠レベル：3iiiDiii]

証拠（手術）：

  1. 新たに頭蓋内上衣腫と診断された患者（N = 356）に関するプロスペクティブ多施設共同研究グループ試験（小児腫瘍学グループ[COG]ACNS0121 [NCT00027846]）で、テント上、非退形成性、肉眼的完全切除の上衣腫（n = 11）の治療に手術単独が使用された。[ 8 ][証拠レベル：2Diおよび2A]

後頭蓋窩上衣腫患者の転帰についてのレトロスペクティブ解析から、これらの患者は肉眼的完全切除単独により十分な治療を行える可能性が示唆されているが[ 7 ]、このアプローチはプロスペクティブ・ランダム化臨床試験で検証されていない。

補助療法

残存腫瘍も播種性腫瘍も認められない場合の治療

放射線療法

これらの患者に対する標準の術後治療は、3歳以上の小児の腫瘍床に対する54Gy～59.4Gyの放射線療法となっている。[ 5 ][ 14 ]ACNS0121（NCT00027846）研究では、放射線療法（54Gy）の使用を1歳という若さの患者に拡大した結果、3歳以上の小児と比較して同等のEFS率およびOS率が得られた。[ 8 ][証拠レベル：2Di]これらの腫瘍は通常は、初期に局所に再発するため、CNS全体（全脳および全脊髄）に照射する必要はないが、後頭蓋窩上衣腫、特に1qの増加が認められる腫瘍では、再発時に播種することがある。[ 15 ]；[ 16 ][証拠レベル：3iiiA]

可能であれば、患者は脳腫瘍の小児患者に対する高度な原体照射療法（強度変調放射線療法または荷電粒子線療法[例、陽子線治療]を含む）の実施経験がある施設で治療されるべきである。

証拠（放射線療法）：

  1. 1件の単一施設研究で、1～21歳の患者74人が手術直後に原体照射療法による治療を受けた。[ 17 ]
  2. 上述のシリーズの拡大で、153人の患者のうち107人が先行する切除の直後に原体照射法を受けた。[ 5 ][証拠レベル：3iA]
  3. COGのプロスペクティブ研究（ACNS0121[NCT00027846]）には、上衣腫を新たに診断された1～21歳の患者356人が登録され、4つの層に分類された。[ 8 ][証拠レベル：2Di]
    1. 1層：分化型の組織像を示すテント上上衣腫を完全切除され、放射線療法なしで治療された患者。
    2. 2層：上衣腫（テント上とテント下の両方）を亜全切除され、残存病変の大きさが5mmを超える患者。治療は2サイクルの化学療法とその後のセカンドルック手術および腫瘍床に対する原体照射法（標的となる臨床的容積に1cm追加）で構成された。放射線量は、生後12～18ヵ月の患者に対して54Gyおよび生後18ヵ月を超える患者に対して59.4Gyであった。
    3. 3層および4層：ほぼ完全な切除が得られた患者（3層）および肉眼的完全切除が得られた患者（4層）。生後12～18ヵ月の患者は54Gyの術後放射線療法を受け、生後18ヵ月を超える患者は59.4Gyの線量（標的となる臨床的容積に1cm追加）を受けた。
  4. 陽子線治療（荷電粒子線療法の一種）は、脳および神経内分泌の重大な正常組織を回避しながら、（テント上またはテント下の）腫瘍を標的にするための潜在的な長所を備えている。

    非常に幼い小児（3歳未満）における後頭蓋窩に対する陽子線治療後の脳幹毒性についての懸念から、一部の施設ではこれらの小児においてより保存的な線量の使用が増えている。[ 18 ][ 20 ][ 21 ]

化学療法

骨髄除去的化学療法[ 22 ]の使用を含めた補助化学療法が非播種性上衣腫を全摘した患者の治療成績を改善するという証拠はない。そのため、現在行われている治療アプローチは、新たに診断され完全に切除される上衣腫を有する小児に対する初回治療の標準的な構成要素として化学療法を含まない。

残存腫瘍があり、播種性腫瘍が認められない場合の治療

セカンドルック手術

全摘とその後照射を受けた患者の方が腫瘍コントロールが良好であるため、セカンドルック手術が検討されるべきである。[ 23 ]症例によっては、小児脳外科医が別の手術法によって腫瘍の肉眼的全切除が達成できると判断した場合に、初回の切除試行後にさらなる手術が実施されることがある。また、それ以上の先行手術を実施しても肉眼的全切除が得られないと予測されている；そのため、将来のセカンドルック手術を想定に入れて補助療法が開始される場合もある。[ 8 ]

放射線療法

上記の残存腫瘍も播種性腫瘍も認められない場合の治療サブセクションで述べた放射線療法の根拠は、播種性ではない残存腫瘍が認められる上衣腫小児の治療にも関係する。亜全摘患者においては、放射線療法を用いた治療により、25％の5年PFS率が得られ、PF-EPN-A患者では特に転帰不良であるが[ 8 ]、脊柱管内に残存腫瘍を認める患者の治療成績がより良好となる場合がある。[ 24 ]

照射前化学療法

残存腫瘍が認められる患者において化学療法を使用する根拠は、化学療法単独に対して完全奏効（CR）を達成するか、または化学療法後のセカンドルック手術時に肉眼的完全切除の可能性を促進することで、患者が放射線療法を受ける前に病変の証拠がない状態を達成しようと試みるためである。先行手術後の残存腫瘍に対する化学療法の有益性は依然として研究されている。

証拠（手術を併用するまたは併用しない照射前化学療法）：

  1. 1件の研究で、ほぼ完全な（90％超の）切除を受けた小児における照射前化学療法の有益性が示され、肉眼的完全切除が達成された後に放射線療法を受けた小児の治療成績と同等の治療成績が認められた。[ 25 ]
  2. COGのACNS0121（NCT00027846）試験では、先行手術後に残存病変が認められた小児（n = 64）に対して2サイクルの照射前化学療法が実施された。[ 8 ][証拠レベル：2Di]
  3. 3歳未満の小児に対する1件の多施設試験では、照射前化学療法に続いて、その小児が生後12ヵ月以上になったら原体照射法、さらにその後の維持化学療法が用いられた。[ 26 ][証拠レベル：2Diii]

幹細胞救助を併用する大量化学療法に何らかの有益性があるという証拠はない。[ 27 ]；[ 28 ][証拠レベル：2A]

CNSに腫瘍が播種している場合の治療

放射線療法

腫瘍切除の程度に関係なく、これらの患者には一般的に、全脳および全脊髄に対する放射線療法と、局所病変および播種性腫瘤病変へのブースト照射を実施する。こうした患者における術後の局所照射の従来量は54Gy～55.8Gyである。また、脳脊髄軸全体（すなわち、全脳および全脊髄）にも約36Gyの照射が行われるが、患者の年齢によっては照射量を調節する場合がある。[ 29 ]脊髄の腫瘍塊へは41.4Gy～50.4Gyのブースト照射が実施されるが、線量は患者の年齢および腫瘍の位置による。しかしながら、このアプローチを支持する最近の研究発表は存在しない。

化学療法

ある程度の化学療法感受性がみられるため、化学療法がしばしば使用されるが、EFSおよびOSの改善を実証する証拠は欠けている。[ 30 ]

1歳未満の小児に対する治療

化学療法

すべてではないが一部の化学療法は、新たに上衣腫と診断された3歳未満の小児に客観的奏効をもたらす。[ 31 ][ 32 ][ 33 ][ 34 ]化学療法の目標は、放射線療法を回避する、小児の年齢が高くなるまで放射線を延期する、または（化学療法に対するCR、あるいは化学療法後のセカンドルック手術時の肉眼的完全切除により）放射線療法を実施する前に病変の証拠がない状態を達成することである。上衣腫を全摘した乳児および幼児の最大25％が長期生存を達成する。これらの研究は分子的特徴が明らかにされておらず、どの患者が化学療法単独レジメンで利益が得られるかは不明である。化学療法単独プロトコルの生存者は最終的に救助放射線療法を受ける可能性がある。[ 35 ]；[ 36 ][証拠レベル：2Di]

遅延放射線療法

歴史的に、上衣腫の3歳未満の小児に対しては術後放射線療法が省略されていた。2件のCOG研究（POG-9233とACNS0121[NCT00027846]）および多くのその後の試験は、このように比較的幼い小児の転帰を改善するために、術後放射線療法の年齢制限を1歳に下げている。ACNS0121試験は、腫瘍を完全切除された小児における原体照射法により、化学療法単独を受けた患者と比較して治療成績の有意な改善が得られたことを示している。[ 8 ][証拠レベル：2Di]

放射線温存アプローチによってどの患者に利益があるかは不明である；しかしながら、POG-9233試験の結果とACNS0121（NCT00027846）試験の結果を比較すると、放射線療法で治療された患者に対して生存における50～60％の改善が示唆されている。[ 8 ][ 35 ]分子マーカーをプロスペクティブに評価すると、放射線温存アプローチで安全に治療できる乳児および/または化学療法から利益が得られる患者を同定しうる。

証拠（放射線療法）：

  1. Surveillance, Epidemiology, and End Results Programの診断時に3歳未満の患児のデータに基づくレトロスペクティブ・レビューは50年という期間を対象としたものであった。[ 37 ]
  2. 大規模なレトロスペクティブ研究により、分子的に特徴づけられた後頭蓋窩上衣腫820例で、完全切除および上衣腫の後頭蓋窩Bサブグループと併せて、第一選択補助放射線療法に伴って予後が改善することが実証された。PF-EPN-A腫瘍の小児では、放射線療法温存アプローチに伴い転帰が不良であった。[ 7 ]
  3. 原体照射法または荷電粒子線（例、陽子線）療法は上衣腫の幼児における放射線誘発性の神経損傷を最小限に抑えるための代替アプローチである。化学療法が奏効し残存腫瘍がない小児では、放射線療法の必要性およびその時期は依然として確定されていない。
  4. COGのACNS0121（NCT00027846）研究により、肉眼的完全切除またはほぼ完全な切除とその後の即時術後放射線療法を受けた1～3歳未満の小児で以下の結果が得られたことが明らかにされたことが示された：[ 8 ][証拠レベル：2Diおよび証拠レベル：2A]
  5. 上衣腫を新たに診断され4～6サイクルの化学療法とその後の放射線療法（いったん生後12ヵ月に到達したのち）を受けた3歳未満の小児（n = 54）を対象にした多施設試験で、以下の結果が得られた：[ 26 ][証拠レベル：2Diiiおよび証拠レベル：2A]

正常な脳組織への損傷を最小限に抑える三次元原体照射療法などの原体照射法や、陽子線治療などの荷電粒子線療法は、上衣腫の乳児と小児を対象に評価段階にある。[ 17 ][ 40 ]上衣腫の幼児の治療後に神経学的結果を分析する場合、治療開始前に欠損が幼児に存在していることがあるため、長期欠損のすべてを放射線療法に帰することはできないという点を考慮することが重要である。[ 17 ]例えば、診断時の水頭症の存在は、外科的切除後および放射線療法の実施前に測定される知能指数の低下と関連がある。[ 41 ]

小児上衣腫または退形成性上衣腫に対する臨床評価段階にある治療法の選択肢

選択された患者では、初期相の臨床試験が利用できる場合がある。これらの試験は、COG、Pediatric Brain Tumor Consortium、または他の団体を通して利用できる場合がある。米国国立がん研究所（NCI）が支援している臨床試験に関する情報は、NCIウェブサイトに掲載されている。他の組織がスポンサーの臨床試験に関する情報については、ClinicalTrials.govウェブサイトを参照のこと。

最新の臨床試験

NCIが支援しているがん臨床試験で現在患者登録中の試験を検索するには、臨床試験アドバンスト・サーチを使用のこと（なお、このサイトは日本語検索に対応していない。）。このサーチでは、試験の場所、治療の種類、薬物名やその他の基準による絞り込みが可能である。臨床試験に関する一般情報も、入手することができる。

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  41. Merchant TE, Lee H, Zhu J, et al.: The effects of hydrocephalus on intelligence quotient in children with localized infratentorial ependymoma before and after focal radiation therapy. J Neurosurg 101 (2 Suppl): 159-68, 2004.[PUBMED Abstract]
再発小児上衣腫の治療

上衣腫は悪性度にかかわらず再発が珍しくなく、初期治療から何年も経過してから再発することがある。[ 1 ]10～15年以上経過してからの晩期再発が報告されている。[ 2 ]腫瘍は一般に原発部位に再発するが、同時に脳脊髄軸播種が認められる場合もある。全身に再燃をみることは、きわめてまれである。

再燃時にはすべての患者に、再発腫瘍範囲の十分な評価が適応とされる。

再発小児上衣腫に対する治療法の選択肢には以下のものがある：

  1. 手術。
  2. 放射線療法および/または化学療法。

手術

さらなる手術介入の有用性は、腫瘍の範囲および位置に基づいて個別に判断する。

症例によっては、手術可能な病変に対し、代わりに放射線療法を実施することもある。

放射線療法および/または化学療法

再発上衣腫患者には、以下の方法を用いた治療を検討すべきである：[ 3 ][証拠レベル：3iiiB]

  1. 定位放射線手術[ 4 ][ 5 ][証拠レベル：3iiiA]；[ 6 ][ 7 ][証拠レベル：3iiiDi]、強度変調光子線治療、陽子線治療[ 8 ]；[ 9 ][証拠レベル：3iiiB]など、さまざまな放射線の治療法による局所再治療。

    局所および遠隔（脊髄）の両再発に対して、頭蓋脊髄照射を考慮すべきである。St. Jude Children's Research Hospitalで放射線再照射患者101人を対象に実施された研究では、全生存（OS）期間および無増悪期間の中央値がそれぞれ75.1ヵ月および27.3ヵ月であったことが示された。1年、2年、および5年OS率の推定値は、それぞれ95.5％、74.9％、および57.3％であった。[ 8 ][証拠レベル：3iiiDiii]

    再発に対する3コースおよびさらに4コースの放射線療法により、生存期間が延長可能で、毒性は許容範囲である。[ 8 ][証拠レベル：3iiiDiii]

  2. 活性を示す抗がん剤には、シクロホスファミド、シスプラチン、カルボプラチン、ロムスチン、およびエトポシドがあり、再発の設定で使用されている。比較的古い単剤研究では、これらの薬剤を用いて化学療法感受性が実証されているが、奏効の持続はまれである。[ 10 ][ 11 ]

治療戦略に関係なく、再発した患者の予後は不良である。[ 1 ]新たな治療アプローチの臨床試験への参加を検討すべきである。

臨床評価段階にある再発小児上衣腫の治療法の選択肢

選択された患者では、初期相の臨床試験が利用できる場合がある。これらの試験は、小児腫瘍学グループ（COG）、Pediatric Brain Tumor Consortium、または他の団体を通して利用できる場合がある。米国国立がん研究所（NCI）が支援している臨床試験に関する情報は、NCIウェブサイトに掲載されている。他の組織がスポンサーの臨床試験に関する情報については、ClinicalTrials.govウェブサイトを参照のこと。

以下は現在実施中の全米および/または施設の臨床試験の例である：

最新の臨床試験

NCIが支援しているがん臨床試験で現在患者登録中の試験を検索するには、臨床試験アドバンスト・サーチを使用のこと（なお、このサイトは日本語検索に対応していない。）。このサーチでは、試験の場所、治療の種類、薬物名やその他の基準による絞り込みが可能である。臨床試験に関する一般情報も、入手することができる。

参考文献
  1. Zacharoulis S, Ashley S, Moreno L, et al.: Treatment and outcome of children with relapsed ependymoma: a multi-institutional retrospective analysis. Childs Nerv Syst 26 (7): 905-11, 2010.[PUBMED Abstract]
  2. Wu J, Armstrong TS, Gilbert MR: Biology and management of ependymomas. Neuro Oncol 18 (7): 902-13, 2016.[PUBMED Abstract]
  3. Messahel B, Ashley S, Saran F, et al.: Relapsed intracranial ependymoma in children in the UK: patterns of relapse, survival and therapeutic outcome. Eur J Cancer 45 (10): 1815-23, 2009.[PUBMED Abstract]
  4. Kano H, Yang HC, Kondziolka D, et al.: Stereotactic radiosurgery for pediatric recurrent intracranial ependymomas. J Neurosurg Pediatr 6 (5): 417-23, 2010.[PUBMED Abstract]
  5. Bouffet E, Hawkins CE, Ballourah W, et al.: Survival benefit for pediatric patients with recurrent ependymoma treated with reirradiation. Int J Radiat Oncol Biol Phys 83 (5): 1541-8, 2012.[PUBMED Abstract]
  6. Merchant TE, Boop FA, Kun LE, et al.: A retrospective study of surgery and reirradiation for recurrent ependymoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 71 (1): 87-97, 2008.[PUBMED Abstract]
  7. Kano H, Niranjan A, Kondziolka D, et al.: Outcome predictors for intracranial ependymoma radiosurgery. Neurosurgery 64 (2): 279-87; discussion 287-8, 2009.[PUBMED Abstract]
  8. Tsang DS, Burghen E, Klimo P, et al.: Outcomes After Reirradiation for Recurrent Pediatric Intracranial Ependymoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 100 (2): 507-515, 2018.[PUBMED Abstract]
  9. Eaton BR, Chowdhry V, Weaver K, et al.: Use of proton therapy for re-irradiation in pediatric intracranial ependymoma. Radiother Oncol 116 (2): 301-8, 2015.[PUBMED Abstract]
  10. Bouffet E, Capra M, Bartels U: Salvage chemotherapy for metastatic and recurrent ependymoma of childhood. Childs Nerv Syst 25 (10): 1293-301, 2009.[PUBMED Abstract]
  11. Jakacki RI, Foley MA, Horan J, et al.: Single-agent erlotinib versus oral etoposide in patients with recurrent or refractory pediatric ependymoma: a randomized open-label study. J Neurooncol 129 (1): 131-8, 2016.[PUBMED Abstract]
本要約の変更点（03/20/2020）

PDQがん情報要約は定期的に見直され、新情報が利用可能になり次第更新される。本セクションでは、上記の日付における本要約最新変更点を記述する。

小児上衣腫、退形成性上衣腫、またはRELA融合陽性上衣腫の治療

本文に以下の記述が追加された；ある程度の化学療法感受性がみられるため、化学療法がしばしば使用されるが、イベントフリー生存および全生存の改善を実証する証拠は欠けている。

本文に、分子的に特徴づけられた後頭蓋窩上衣腫820例で、完全切除および上衣腫の後頭蓋窩Bサブグループと併せて、第一選択補助放射線療法に伴って予後が改善することが実証された大規模なレトロスペクティブ研究に関する記述が追加された。

再発小児上衣腫の治療

放射線療法および/または化学療法のサブセクションは広範囲にわたって改訂された。

本文に、再発小児上衣腫に対する治療として手術および放射線再照射を現在検討している臨床試験Trial of Surgery and Fractionated Reirradiation for Recurrent Ependymomaに関する記述が追加された。

本要約はPDQ Pediatric Treatment Editorial Boardが作成と内容の更新を行っており、編集に関してはNCIから独立している。本要約は独自の文献レビューを反映しており、NCIまたはNIHの方針声明を示すものではない。PDQ要約の更新におけるPDQ編集委員会の役割および要約の方針に関する詳しい情報については、本PDQ要約についておよびPDQ® - NCI's Comprehensive Cancer Databaseを参照のこと。

本PDQ要約について

本要約の目的

医療専門家向けの本PDQがん情報要約では、小児上衣腫の治療について、包括的な、専門家の査読を経た、そして証拠に基づいた情報を提供する。本要約は、がん患者を治療する臨床家に情報を与え支援するための情報資源として作成されている。これは医療における意思決定のための公式なガイドラインまたは推奨事項を提供しているわけではない。

査読者および更新情報

本要約は編集作業において米国国立がん研究所（NCI）とは独立したPDQ Pediatric Treatment Editorial Boardにより定期的に見直され、随時更新される。本要約は独自の文献レビューを反映しており、NCIまたは米国国立衛生研究所（NIH）の方針声明を示すものではない。

委員会のメンバーは毎月、最近発表された記事を見直し、記事に対して以下を行うべきか決定する：

要約の変更は、発表された記事の証拠の強さを委員会のメンバーが評価し、記事を本要約にどのように組み入れるべきかを決定するコンセンサス過程を経て行われる。

本要約の内容に関するコメントまたは質問は、NCIウェブサイトのEmail UsからCancer.gov まで送信のこと。要約に関する質問またはコメントについて委員会のメンバー個人に連絡することを禁じる。委員会のメンバーは個別の問い合わせには対応しない。

証拠レベル

本要約で引用される文献の中には証拠レベルの指定が記載されているものがある。これらの指定は、特定の介入やアプローチの使用を支持する証拠の強さを読者が査定する際、助けとなるよう意図されている。PDQ Pediatric Treatment Editorial Board は、証拠レベルの指定を展開する際に公式順位分類を使用している。

本要約の使用許可

PDQは登録商標である。PDQ文書の内容は本文として自由に使用できるが、完全な形で記し定期的に更新しなければ、NCI PDQがん情報要約とすることはできない。しかし、著者は“NCI's PDQ cancer information summary about breast cancer prevention states the risks succinctly: 【本要約からの抜粋を含める】.”のような一文を記述してもよい。

本PDQ要約の好ましい引用は以下の通りである：

PDQ® Pediatric Treatment Editorial Board.PDQ Childhood Ependymoma Treatment.Bethesda, MD: National Cancer Institute.Updated <MM/DD/YYYY>.Available at: https://www.cancer.gov/types/brain/hp/child-ependymoma-treatment-pdq.Accessed <MM/DD/YYYY>.[PMID: 26389373]

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免責条項

入手可能な証拠の強さに基づき、治療選択肢は「標準」または「臨床評価段階にある」のいずれかで記載される場合がある。これらの分類は、保険払い戻しの決定基準として使用されるべきものではない。保険の適用範囲に関する詳しい情報については、Cancer.govのManaging Cancer Careページで入手できる。

お問い合わせ

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