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医療専門家向け 前立腺がんの予防(PDQ®)

ご利用について

医療専門家向けの本PDQがん情報要約では、前立腺がんの予防について包括的な、専門家の査読を経た、そして証拠に基づいた情報を提供する。本要約は、がん患者を治療する臨床家に情報を与え支援するための情報資源として作成されている。これは医療における意思決定のための公式なガイドラインまたは推奨事項を提供しているわけではない。

本要約は編集作業において米国国立がん研究所（NCI）とは独立したPDQ Screening and Prevention Editorial Boardにより定期的に見直され、随時更新される。本要約は独自の文献レビューを反映しており、NCIまたは米国国立衛生研究所（NIH）の方針声明を示すものではない。

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概要

注：前立腺がんのスクリーニング、前立腺がんの治療、およびがんのスクリーニング（検診）と予防の研究に関する証拠レベルについては、別のPDQ要約を参照できるようにしてある。

フィナステリドおよびデュタステリドによる化学予防の有益性

フィナステリドおよびデュタステリドによる化学予防は前立腺がんの発生を減らすが、フィナステリドまたはデュタステリドによる化学予防が前立腺がんによる死亡を減らすかどうかを決めるには証拠が不十分である。

影響の大きさ：Prostate Cancer Prevention Trial（PCPT）では、プラセボと比較した場合のフィナステリドの7年間以上の使用に対する発生率の減少の絶対値は6％（フィナステリドでは18.4％、プラセボでは24.4％）であった；発生に対する相対リスクの減少（RRR）は24.8％（95％信頼区間[CI]、18.6％-30.6％）であった。長期追跡（中央値、18.4年）で、PCPTのプラセボ群およびフィナステリド群の男性間に前立腺がん死亡率について統計的有意差は認められなかった（ハザード比[HR]、フィナステリド群 vs プラセボ群、0.75；95％CI、0.50-1.12）。PCPTの参加者の長期追跡（中央値、16年）から、7年間のフィナステリド療法により、前立腺がんリスクの21.1％の相対的低下がみられたことが判明した。[ 1 ]

デュタステリドによるプラセボと比較した場合のReduction by Dutasteride of Prostate Cancer Events (REDUCE) ランダム化試験では、限定的な粗率を用いた絶対リスク低下は4年で5.1％、RRRは22.8％（95％CI、15.2％-29.8％、P < 0.001）であった。前立腺がんまたは全死亡率に差はみられなかったが、死亡患者数はわずかで、いずれも前立腺がんが原因ではなかった。前立腺がん発生率の減少は主にグリソンスコアが5～6のがんでみられた。[ 2 ]主に比較的攻撃性が低いがん（すなわち、グリソンスコア5-6）において発生率の減少がみられ、より攻撃性が高いがん（すなわち、グリソンスコア7-10）で減少はみられなかったことから、発生率におけるこの減少は死亡率の低下につながっているのかという疑問を提起している。この疑問に対する解答は現在のところ得られていない。

フィナステリドおよびデュタステリドによる化学予防の有害性

フィナステリド

フィナステリド群の男性では、勃起不全、性欲喪失、女性化乳房が、プラセボ群より統計的有意に多かった。研究中、フィナステリド群の男性では、プラセボ群の男性よりも悪性度の高い（グリソンスコアが7-10）がんの発生が統計的有意に高かった（相対リスク、1.27；95％CI、1.07-1.50）。[ 3 ]その後の研究で、診断検査（PSA、前立腺直腸指診、および前立腺生検）によるフィナステリドの投与を受けた男性におけるがんおよび高悪性度がんの検出性能が向上していたことが示された。[ 4 ][ 5 ][ 6 ]フィナステリドの試験（PCPT）の長期追跡で、前立腺がんの死亡リスク増加は認められなかった（HR、フィナステリド群 vs プラセボ群、0.75；95％CI、0.50-1.12）。

影響の大きさ：フィナステリド群では、以下の転帰において統計的に有意な増加が観察された（死亡または前立腺がんの診断以外の理由により、研究期間の同様な時点で一時的に治療を中断した男性の割合は、フィナステリド群[36.8％]がプラセボ群[28.9％]より多かった）：

デュタステリド

全体的に、薬物関連有害事象により試験を中止した男性はデュタステリド群が4.3％であったのに対して、プラセボ群では2％であった（P < 0.001）。デュタステリド群の男性では、性欲減退、性欲喪失、精液量減少、勃起不全、および女性化乳房の発生率がプラセボ群の男性より高かった。[ 2 ]

影響の大きさ：デュタステリド群では下記の成績において増加が観察された：

米国食品医薬品局（FDA）によるフィナステリドおよびデュタステリドのレビュー

FDAのOncology Drugs Advisory Committeeにおいて2010年、フィナステリドおよびデュタステリドの両剤の調査が行われた。両剤とも前立腺がんの化学予防における使用は推奨されなかった。

他の予防介入

Selenium and Vitamin E Cancer Prevention Trial（SELECT [NCT00006392]）は、ビタミンEおよびセレンに関する1件の大規模ランダム化プラセボ対照試験であった。この試験では前立腺がんの期間有病率における減少は示されなかったが、ビタミンE単独投与による前立腺がんのリスク増加が明らかになった。[ 7 ]

影響の大きさ：前立腺がんを発症した男性が529人であったプラセボ群と比較して、ビタミンE投与群（620例）では統計的に有意な前立腺がんの増加が認められたが、セレン + ビタミンE投与群（555例）またはセレン投与群（575例）では有意差はみられなかった。ビタミンE単独投与による前立腺がんリスク増加の大きさは17％であった。

参考文献
  1. Unger JM, Hershman DL, Till C, et al.: Using Medicare Claims to Examine Long-term Prostate Cancer Risk of Finasteride in the Prostate Cancer Prevention Trial. J Natl Cancer Inst 110 (11): 1208-1215, 2018.[PUBMED Abstract]
  2. Andriole GL, Bostwick DG, Brawley OW, et al.: Effect of dutasteride on the risk of prostate cancer. N Engl J Med 362 (13): 1192-202, 2010.[PUBMED Abstract]
  3. Thompson IM, Goodman PJ, Tangen CM, et al.: The influence of finasteride on the development of prostate cancer. N Engl J Med 349 (3): 215-24, 2003.[PUBMED Abstract]
  4. Thompson IM, Chi C, Ankerst DP, et al.: Effect of finasteride on the sensitivity of PSA for detecting prostate cancer. J Natl Cancer Inst 98 (16): 1128-33, 2006.[PUBMED Abstract]
  5. Thompson IM, Tangen CM, Goodman PJ, et al.: Finasteride improves the sensitivity of digital rectal examination for prostate cancer detection. J Urol 177 (5): 1749-52, 2007.[PUBMED Abstract]
  6. Lucia MS, Epstein JI, Goodman PJ, et al.: Finasteride and high-grade prostate cancer in the Prostate Cancer Prevention Trial. J Natl Cancer Inst 99 (18): 1375-83, 2007.[PUBMED Abstract]
  7. Klein EA, Thompson IM, Tangen CM, et al.: Vitamin E and the risk of prostate cancer: the Selenium and Vitamin E Cancer Prevention Trial (SELECT). JAMA 306 (14): 1549-56, 2011.[PUBMED Abstract]
意義

発生率および死亡率

前立腺のがんは、米国男性に最も多い腫瘍（皮膚がん以外）であり、2020年には約191,930人が新たにがんと診断され、前立腺がんによる死亡は33,330例になると推定されている。[ 1 ]前立腺がんの影響については、注目に値する推定値が種々ある。前立腺がんは、組織学的には40歳代の男性の34％に認められ、80歳代以上では70％にもなる。[ 2 ][ 3 ]米国男性の約1/5が前立腺がんの診断を受けるのに対して、前立腺がんで死亡すると推定される男性は約3％に過ぎない。[ 4 ]前立腺がんにより死亡する男性の余命推定短縮期間はおよそ9年である。[ 5 ]

一般集団における臨床潜在性前立腺がんの割合はきわめて高いが、前立腺がんにより死亡する可能性は1/20であり、生物学的リスクが小さいことが分かる。サーベイランスのみで管理され、追跡調査5年および10年での生存率が高い低リスク（すなわち、グリソンスコア6の腫瘍および一部の容積が小さいグリソンスコア7の腫瘍）の前立腺がん患者を対象としたシリーズの多くが、この観察と一致している。[ 6 ]しかしながら、より長期的な追跡により、がんの悪性度が高くなるほど、前立腺がんによる死亡リスクが高くなる関係にあることをデータが実証している。[ 7 ][ 8 ]

腫瘍の分化度は顕微鏡視野ごとに顕著に変動するため、病理医の多くは、生検で認められた悪性細胞の分化度の範囲をGleasonの分類を用いて報告する。この分類システムには、がんの腺管の構築構造により識別される5つの組織学的パターンがある。この構造パターンが同定され1から5の悪性度に割り当てられるが、1が最も高分化で、5が最も低分化である。優勢およびその次に最も多くみられる段階の合計は、2（高分化型腫瘍）～10（未分化型腫瘍）までの値をとる。[ 9 ][ 10 ]米国において前立腺特異抗原（PSA）スクリーニング時代（すなわち、1985年頃以降）に解剖病理医による生検標本の組織学的解釈が系統的に変化している。[ 11 ]ときに悪性度インフレーション（grade inflation）とも呼ばれるこの現象は、集団において一定期間の経過とともに高悪性度腫瘍の分布が見かけ上増加するが、実際の生物学的または臨床的変化はみられない。これは、病理医が腫瘍の悪性度をより侵攻性であると解釈する傾向が増えている結果であり、これらのがんを積極的に治療する場合がより多くなるであろう。[ 12 ]一般に、このような解釈の変化によりほぼすべての前立腺がんがグリソンスコア3、4、または5と分類されることになった；1または2のグリソンスコアは非常にまれである。

前立腺がんで使用可能な治療選択肢には、根治的前立腺摘除術、外照射療法、密封小線源療法、凍結療法、病巣焼灼術、黄体形成ホルモン放出ホルモンアナログおよび/または抗アンドロゲンと併用するアンドロゲン遮断療法、間欠的アンドロゲン遮断療法、細胞毒性薬剤、および注意深い経過観察がある。このすべての管理手段のうち、生存利益を評価するランダム化臨床試験で検証されているものは根治的前立腺摘除術のみである。この研究では、広範なPSAスクリーニング以前の時代に診断された限局性前立腺がんの男性では、前立腺摘除術がサーベイランスよりも優れていたことが明らかにされた。前立腺がん死亡率（相対リスク[RR]、0.56；95％信頼区間[CI]、0.41-0.77）および全死亡率（RR、0.71；95％CI、0.59-0.86）が低下した。[ 13 ]触知不可能なT1x腫瘍を有した男性は12％のみで、PSAスクリーニングで発見された腫瘍は少数である一方、大多数が臨床的に発見されたことが示唆されている。他の治療方法との比較での根治的前立腺摘除術の相対効果は、十分には検討されていない。[ 14 ]根治的前立腺摘除術を放射線療法および密封小線源治療と比較した過去の研究は患者の登録数が不十分であったため中止された。前立腺がん治療で混乱をもたらしている問題には、治療の副作用、特定のがんの自然史を予測できないこと、罹病および死亡のリスクを生じるほど長く生存する個々の患者の予後に影響を及ぼす可能性がある患者の併存疾患、および治療後の綿密なPSAモニタリングにより相当な割合の患者が病気の再発に苦しむ可能性があることを示唆する一連の証拠の増加といったものがある。[ 15 ]

治療の効力については不確実性があまりに大きく、既知のがん進行リスクのある患者を選択することは困難であるため、前立腺がんスクリーニングに関しては、医学界でも見解が分かれている。直腸指診およびPSAスクリーニングの両方とも、前立腺がんの早期発見に関して妥当な性能特性（感度、特異度、および陽性適中率）を有することが実証されているが、死亡に対するスクリーニングの効果を評価しているランダム化試験の結果が一致していないため、スクリーニングを推奨する団体と推奨しない団体が混在する事態になっている。[ 16 ]

前立腺がんは、米国民に対して計り知れない影響を及ぼし、患者個人および社会全体にも財政的負担が及んでいるため、一次予防への関心が高まっている。

前立腺がんの主な治療方法は、手術、放射線療法、ホルモン療法、および積極的サーベイランスである。詳しい情報については、前立腺がんの治療に関するPDQ要約を参照のこと。前立腺がん予防介入の目標は、前立腺がんの発生を減少させ、それにより治療の必要性を未然に防ぐことである。予防介入の有効性が向上するにつれて、治療に対する必要性も減少すると期待されている。

参考文献
  1. American Cancer Society: Cancer Facts and Figures 2020. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2020. Available online. Last accessed May 12, 2020.[PUBMED Abstract]
  2. Sakr WA, Haas GP, Cassin BF, et al.: The frequency of carcinoma and intraepithelial neoplasia of the prostate in young male patients. J Urol 150 (2 Pt 1): 379-85, 1993.[PUBMED Abstract]
  3. Hølund B: Latent prostatic cancer in a consecutive autopsy series. Scand J Urol Nephrol 14 (1): 29-35, 1980.[PUBMED Abstract]
  4. Altekruse SF, Kosary CL, Krapcho M, et al.: SEER Cancer Statistics Review, 1975-2007. Bethesda, Md: National Cancer Institute, 2010. Also available online. Last accessed April 3, 2020.[PUBMED Abstract]
  5. Horm JW, Sondik EJ: Person-years of life lost due to cancer in the United States, 1970 and 1984. Am J Public Health 79 (11): 1490-3, 1989.[PUBMED Abstract]
  6. Cooperberg MR, Carroll PR, Klotz L: Active surveillance for prostate cancer: progress and promise. J Clin Oncol 29 (27): 3669-76, 2011.[PUBMED Abstract]
  7. Lu-Yao GL, Albertsen PC, Moore DF, et al.: Outcomes of localized prostate cancer following conservative management. JAMA 302 (11): 1202-9, 2009.[PUBMED Abstract]
  8. Jones CU, Hunt D, McGowan DG, et al.: Radiotherapy and short-term androgen deprivation for localized prostate cancer. N Engl J Med 365 (2): 107-18, 2011.[PUBMED Abstract]
  9. Gleason DF, Mellinger GT: Prediction of prognosis for prostatic adenocarcinoma by combined histological grading and clinical staging. J Urol 111 (1): 58-64, 1974.[PUBMED Abstract]
  10. Gleason DF: Histologic grading and clinical staging of prostatic carcinoma. In: Tannenbaum M: Urologic Pathology: The Prostate. Philadelphia, Pa: Lea and Febiger, 1977, pp 171-197.[PUBMED Abstract]
  11. Albertsen PC, Hanley JA, Barrows GH, et al.: Prostate cancer and the Will Rogers phenomenon. J Natl Cancer Inst 97 (17): 1248-53, 2005.[PUBMED Abstract]
  12. Thompson IM, Canby-Hagino E, Lucia MS: Stage migration and grade inflation in prostate cancer: Will Rogers meets Garrison Keillor. J Natl Cancer Inst 97 (17): 1236-7, 2005.[PUBMED Abstract]
  13. Bill-Axelson A, Holmberg L, Garmo H, et al.: Radical Prostatectomy or Watchful Waiting in Prostate Cancer - 29-Year Follow-up. N Engl J Med 379 (24): 2319-2329, 2018.[PUBMED Abstract]
  14. Middleton RG, Thompson IM, Austenfeld MS, et al.: Prostate Cancer Clinical Guidelines Panel Summary report on the management of clinically localized prostate cancer. The American Urological Association. J Urol 154 (6): 2144-8, 1995.[PUBMED Abstract]
  15. Moul JW: Prostate specific antigen only progression of prostate cancer. J Urol 163 (6): 1632-42, 2000.[PUBMED Abstract]
  16. Carter HB, Albertsen PC: Re: Relative value of race, family history and prostate specific antigen as indications for early initiation of prostate cancer screening. J Urol 193 (3): 1063-4; discussion 1064, 2015.[PUBMED Abstract]
前立腺がん発生の危険因子

年齢

前立腺がんの発生は年齢の上昇とともに増大する。50歳未満の男性にはまれな疾患であるが、50歳以降は発生率が大幅に増大する。Surveillance, Epidemiology and End Results（SEER）プログラムから、2012年～2016年のデータによると、発生率は、50～54歳の男性が100,000人当たり116人、55～59歳の男性が100,000人当たり249人、60～64歳の男性が100,000人当たり418人、65～69歳の男性が100,000人当たり628人であることが示された。70歳以降では、発生率が一定か、わずかに減少した。死亡率は、年齢に伴って増加する傾向が発生率よりも高く、50～54歳の男性の100,000人当たり3.2人から、65～69歳の男性で100,000人当たり38.1人、80～84歳の男性で100,000人当たり217人まで増加した。[ 1 ]

家族歴

前立腺がんの診断を受けた男性の約15％は、第一度近親者（例、兄弟、父親）に前立腺がん患者がおり、米国民全体でみるとその割合は約8％である。[ 2 ]全前立腺がん患者の約9％は遺伝性感受性遺伝子による。[ 3 ]分離比分析を実施した文献はいくつかあり、上記のような家系では、単一のまれな常染色体遺伝子ががんを引き起こしていることが示唆されているが、一方、この遺伝ははるかに複雑であることを示唆する証拠も重ねられている。[ 4 ][ 5 ][ 6 ]Prostate Cancer Prevention Trial（PCPT）およびSelenium and Vitamin E Cancer Prevention Trialからの証拠は、医師および患者のバイアスにより前立腺生検施行の確率が高まり、これが前立腺がんの家族歴を有する男性における前立腺がんと診断されるリスクの増加に有意に寄与していることを示唆している。[ 7 ]

ホルモン

前立腺の発生は、胎児期の精巣が分泌するジヒドロテストステロン（DHT）に依存している。テストステロンは、ウォルフ管構造および内生殖器を正常に男性化するとともに、5αリダクターゼ（5AR）による酵素作用を受けてDHTを形成する。DHTは、アンドロゲンレセプターに対する親和性がテストステロンの4～50倍あり、前立腺を正常に発生させるのはDHTである。5ARに異常（正常なII型5AR遺伝子のエクソン5にある1塩基対の変化による）をもって生まれた小児は、出生時に外性器異常（尿道下裂としての盲端膣から小陰茎までさまざまである）があるが、思春期にはテストステロン産生量が急増することによって男性化する。出生時に5AR欠乏症であった家系の臨床検査、画像検査、および組織学検査では、前立腺は小さなパンケーキ状であり、前立腺特異抗原（PSA）値は検出されず、前立腺上皮の証拠はないことが明らかになった。[ 8 ]また、長期追跡調査でも、良性の前立腺肥大症（BPH）からも前立腺がんも起こらないことが明らかになった。

アンドロゲンへの前立腺の累積曝露量の程度が、前立腺がんリスクの高さと関係があることを示唆する他の証拠には、次のものがある：

  1. 思春期までに去勢した男性は、前立腺肥大症も前立腺がんも報告されていない。[ 9 ]
  2. いかなる方法でアンドロゲンを遮断しても、前立腺は退縮し、PSA値は低下し、前立腺がんおよび上皮細胞はアポトーシスを来し、前立腺がん患者には臨床反応がみられる。[ 10 ][ 11 ]
  3. 5AR阻害剤（フィナステリドおよびデュタステリド）を用いた2件の大規模な化学予防試験の結果は、前立腺内のアンドロゲンにより前立腺がんのリスクが抑制されることを実証している。両試験で、高悪性度病変のリスクは上昇するものの、全体的な前立腺がんリスクは低下することが確認された。[ 12 ][ 13 ]

生態学的研究により、テストステロン、特にDHTの血清レベルと、アフリカ系米国人、白人、および日本人の男性における前立腺がんの全リスクとの相関が明らかにされている。[ 14 ][ 15 ][ 16 ]しかしながら、アンドロゲンやエストロゲンなどの性ホルモンの血清中濃度間の関連に関するプロスペクティブ研究からの証拠は、直接的な関連を支持していない。[ 17 ]プロスペクティブ研究18件の共同解析では、前立腺がんが発生した男性3,886人および対照被験者6,438人の診断前の測定値がプールされ、前立腺がんリスクと、テストステロン、遊離テストステロンの算出値（calculated-free testosterone）、硫酸ジヒドロテストステロン、アンドロステンジオン、アンドロスタンジオールグルクロニド、エストラジオール、または遊離エストラジオールの算出値（calculated-free estradiol）の血清中濃度との関連は明らかにされなかった。[ 17 ]データを解釈する際には、血清レベルと前立腺組織内のレベルとがどの程度相関しているのか不明であることに注意すべきである。アンドロスタンジオールグルクロニドは、前立腺内のアンドロゲンの活性を最も密接に反映している可能性があるが、この測定値は前立腺がんリスクと関連しなかった。関連が認められなかったことから、血清ホルモン濃度によるリスク層別化は行えないことが確認されている。

人種

前立腺がんの発症および死亡リスクは、黒人で高く、白人では中程度で、ネイティブ日本人で最も低い。[ 18 ][ 19 ]このような転帰との因果関係については、相反するデータが発表されているが、医療サービスの利用度が疾患の転帰に何らかの役割を担っていることを示す証拠もいくつかある。[ 20 ]Surveillance, Epidemiology, and End Results（SEER） Programによれば、いずれの年齢でも、アフリカ系米国人の前立腺がん発生率は白人より高い。[ 21 ]

食事脂肪

潜伏性（潜在性ではあるが、組織学的には明らかな）前立腺がんの発生率は、世界中のどの地域もほぼ同じであるが、臨床的前立腺がんは国によって異なり20倍の開きがあるという興味深い観察がある。[ 22 ]以前の複数の生態学的研究から、ある国の前立腺がん特異的死亡率と、その国民の消費した脂肪から算出した平均総カロリーとは直接的な関係があることが明らかになっている。[ 23 ][ 24 ]日本からの移民に関する試験では、日本人の臨床的前立腺がんのリスクは最も低く、日系アメリカ人1世のものは中程度であり、2世以降のリスクは米国民とほぼ同じになることが分かっている。[ 25 ][ 26 ]ヒト前立腺がんを移植した動物モデルでは、低脂肪食を与えた動物は腫瘍増殖速度が遅いことが明らかになった。[ 27 ][ 28 ]多くのケースコントロール研究からの証拠は、食事脂肪と前立腺がんリスク間の関連を示しているが[ 29 ][ 30 ][ 31 ]、諸研究が一様にこれと同じ結論に達しているわけではない。[ 32 ][ 33 ][ 34 ]食事脂肪と前立腺がんリスクとの関係に関する既報の諸研究を見直したところ、記述的研究のうちの半数が、食事脂肪が多ければリスクが高いとしているが、残る半数ではそのような因果関係はみつかっていない。[ 35 ]ケースコントロール研究の約半数では食事脂肪、動物性油脂、飽和脂肪および一価不飽和脂肪の摂取量が多ければ、リスクも高いことが分かっているが、残る約半数ではそのような因果関係がみつかっていない。多価不飽和脂肪摂取に関する諸研究においてのみ、前立腺がんと脂肪摂取との有意な負の因果関係を示したものが3件ある。動物性油脂はリスクを高くするようである。[ 20 ][ 36 ]前立腺がん患者384人のシリーズでは、がんの病期が進展するリスクは、脂肪摂取量の多い男性の方が高かった。[ 37 ]1996年、米国におけるがん死亡率が低下したとの発表があり、これはこの時期の食事脂肪摂取量が低下したためではないかとの見方が強まった。[ 38 ][ 39 ]

プロスペクティブに栄養情報が収集され、全参加者が生検を受けるよう勧められたPCPTの中で、2件の研究が実施された。得られた知見として、参加者9,559人で、いずれの栄養補助食品または栄養素（脂肪を含む）にも全体的な前立腺がんリスクとの関連はみられなかったが、高悪性度がんのリスクが多価不飽和脂肪の高摂取と関連していたことが挙げられた。症例1,658人のサブセットおよび対照1,803人を対象に特定の脂肪酸が調査され、ドコサヘキサエン酸が高悪性度疾患のリスクと関連していた一方で、18：1トランス脂肪酸（TFA）および18：2TFAは、高悪性度疾患のリスクと逆相関していた。これらの大規模な研究は、脂肪などの栄養素と前立腺がんリスクとの関係が複雑なことを示唆している。[ 40 ][ 41 ]

前立腺がんと食事脂肪との因果関係をどう解釈すればよいかは解明されていない。次のような仮説が立てられている：

  1. 食事脂肪は血清アンドロゲン値を増大させると考えられており、それによって前立腺がんリスクも増大する。この仮説は、食事脂肪量の変化によって、尿中および血清中のアンドロゲン濃度が変化するという南アフリカおよび米国で得られた知見によって裏付けられている。[ 42 ][ 43 ]
  2. 特定の脂肪酸またはその代謝物が、前立腺がん発生を開始または助長する可能性がある。この仮説の基となる証拠とは相反するが、ある研究では、リノール酸（オメガ6多価不飽和脂肪酸）が前立腺がん細胞を刺激し、オメガ3脂肪酸が細胞増殖を抑制するのではないかと示唆されている。[ 44 ]
  3. 動物モデルの観察では、高脂肪食を与えた妊娠中のラットの子（雄）は、低脂肪食を与えた動物群よりも高率に前立腺がんが発生するという観察が得られている。[ 45 ]この観察により、民族間の前立腺がん発生率および死亡率のいくつかの相違について説明が付く；ある観察によると、第1トリメスターの黒人妊婦のアンドロゲン値は、白人よりも高い。[ 46 ]

乳製品およびカルシウムの摂取

10件のコホート研究のメタアナリシス（米国から8件、ヨーロッパから2件）では、乳製品（相対リスク[RR]、1.11；95％信頼区間[CI]、1.00-1.22；P = 0.04）およびカルシウム（RR、1.39；95％CI、1.09-1.77；P = 0.18）の摂取量が最も高い男性は、摂取量が最も低い男性よりも前立腺がんが発生しやすいと結論された。進行性前立腺がんのプールRRは、乳製品の最高対最低摂取量のカテゴリーで1.33（95％CI、1.00-1.78；P=0.055）、カルシウムの最高対最低摂取量のカテゴリーで1.46（95％CI、0.65-3.25；P >0.2）であった。乳製品およびカルシウムの高摂取は前立腺がんのリスク増大と関連することがあるが、その増大の程度は小さい。[ 47 ]

総合ビタミンの使用

定期的な総合ビタミンの使用は、早期または限局性前立腺がんのリスクとは関連していない。しかしながら、この大規模な研究（男性295,344人）では、マルチビタミンを過剰に摂取した男性において進行性および致死的な前立腺がんのリスクが統計的有意に高いことが認められた。[ 48 ]

葉酸塩

大腸腺腫の化学予防のためのアスピリンおよび葉酸補給に対するプラセボ対照ランダム化試験、Aspirin/Folate Polyp Prevention Studyが、1994年7月6日から2006年12月31日の間に実施された。2次解析において、著者らは前立腺がんのリスクに与える葉酸補給の影響を調べた。参加者は、最大10.8年まで（中央値=7.0年、四分位範囲=6.0～7.8年）追跡され、定期的に全病歴および入院歴を報告するよう求められた。[ 49 ]葉酸1mgの補給は、前立腺がんリスクの増加と関連していた。しかしながら、総合ビタミン剤を使用しない人の食事および血漿中の濃度は、リスクと負の関連を示した。こうした知見は、前立腺がんの発生において葉酸が複雑な役割を果たす可能性があることを強調した。[ 49 ][ 50 ]

カドミウム曝露

カドミウム曝露には、ニッケル-カドミウム電池およびカドミウム回収工場などの職業曝露があるほか、タバコの煙によるものもある。[ 51 ]この物質に関する最も古い研究では、前立腺がんとの関連が明記されているが、さらにデザインの優れた研究では、関連はみつかっていない。[ 52 ][ 53 ]

ダイオキシン曝露

ダイオキシン（2、3、7、8テトラクロロジベンゾ-p-ジオキシン、つまりTCDD）とは、ベトナムで使用された除草剤の汚染物質である。この物質は、農業に用いられる除草剤の成分の多くと類似している。米国国立科学アカデミー研究所のベトナム退役軍人における除草剤への曝露の健康への影響を審査する医学委員会（Medicine Committee to Review the Health Effects in Vietnam Veterans of Exposure to Herbicides）が、ダイオキシンと前立腺がんリスクとのつながりを見直したところ、十分な前立腺がん症例数があり、分析可能な追跡調査を実施していたのは、わずか2件であった。[ 54 ][ 55 ]入手可能なデータをすべて分析することによって、ダイオキシン曝露と前立腺がんとの間に因果関係があるとは言えないことが示されている。[ 56 ]

前立腺炎

いくつかのケースコントロール研究およびコホート研究、ならびに2つのメタアナリシスで、前立腺炎の男性（RR、1.6）および梅毒または淋病の病歴を有する患者（RR、1.4）は、有意ではあるが若干の前立腺がんのリスク増加が示唆された。[ 57 ][ 58 ]しかし、前立腺炎によってPSA値が上昇し、より多くの前立腺生検につながり、がんの診断を行う可能性が高くなる。これは確認バイアスの1例であり、このバイアスは前立腺がんにおいて重大である。血清PSAの上昇に関連する因子はいずれも、より多くの生検を実施し、結果的に前立腺がん診断における人為的な上昇を招くことが予想される。がんに関連する炎症が多いにもかかわらず、前立腺炎と前立腺がんとの因果関係は確立されていない。[ 57 ][ 58 ]

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予防の見込み

ホルモンによる予防

55歳以上の男性18,882人を対象とした、フィナステリド（5αリダクターゼ阻害薬）に関する1件の大規模なプラセボ比較ランダム化試験であるProstate Cancer Prevention Trial（PCPT）が実施された。7年の時点で、前立腺がんの発生率はフィナステリド群の18.4％に対してプラセボ群では24.4％であり、24.8％の相対リスク減少（RRR）がみられた（95％信頼区間[CI]、18.6％-30.6％；P < 0.001）。フィナステリド群ではより多くの患者がグリソンスコア7～10であったが、アンドロゲン遮断状態におけるグリソンスコアの臨床意義は不明確である。[ 1 ]プラセボを受けた男性の5.1％と比較して、フィナステリドを受けた男性の6.4％で高悪性度（グリーソンスコア7-10）のがんの発生率が高く、相対リスク[RR]は1.27（95％CI、1.07-1.50）であった。高悪性度腫瘍の増加はフィナステリドを使用して1年以内にみられるもので、この期間中に増加はなかった。[ 2 ]

フィナステリドは前立腺がんのリスクを低下させるが、前立腺特異抗原（PSA）、前立腺直腸指診（DRE）、および前立腺がん容積減少（24％）に対して影響を与えることによって、病変検出率が変化して検出バイアスが発生することがある。[ 3 ]フィナステリドを服用している男性ではPSAを調節することで、がん検出の性能特性が維持される。[ 4 ]

PCPTの転帰を調べることで、フィナステリドにより高悪性度前立腺上皮内腫瘍（HGPIN）のリスクが有意に低下したことが認められた；HGPIN単独では15％低下し（RR、0.85；95％CI、0.73-0.99）、前立腺がんを伴うHGPINでは31％低下した（RR、0.69；95％CI、0.56-0.85）。[ 3 ][ 5 ]フィナステリドにより高悪性度がんのリスクが増加する可能性があるという懸念から、PCPTにおけるがん発生率の検討が促された。高悪性度腫瘍数の増加が徐々に進行することは、プラセボと比較して7年にわたり予想されていたが、事実はそうではなかった。高悪性度腫瘍の増加はフィナステリドを使用して1年以内にみられるもので、この期間中に増加はなかった。[ 2 ]検出バイアスの要因について補正したPCPTデータの解析では、フィナステリドによりグリソンスコア5～7および3～4の前立腺がんの発生が減少したが、グリソンスコア2～3または8～10の前立腺がんでは減少しなかったことが明らかになった。グリソンスコア7（22％）の前立腺がん発生の減少率は、グリソンスコア5（58％）およびグリソンスコア6（52％）の減少率より低かった。[ 6 ]別の方法を用いた解析では、低悪性度（グリソンスコア6未満）および高悪性度（グリソンスコア7超過）のがんがいずれも全体的に減少することが明らかになった。[ 7 ]

フィナステリドのPCPTの追跡解析で試験参加者がNational Death Indexによりマップされ、これにより前立腺がん特異的死亡の解析が可能となった。296,842人年の追跡および追跡期間中央値18.4年で、フィナステリド群にランダムに割り付けられた男性9,423人のうち、死亡は3,048例であり、そのうち42例が前立腺がんによるものであった；プラセボ群にランダムに割り付けられた男性9,457人のうち、死亡は2,979例であり、そのうち56例が前立腺がんによるものであった。フィナステリドによる前立腺がん死亡リスクの25％の低下は統計的に有意なものではなかった（ハザード比、フィナステリド群 vs プラセボ群、0.75；95％CI、0.50-1.12）。フィナステリドによる高悪性度前立腺がんリスクの増加についての初期の懸念は裏付けられなかったと結論された。この研究において、最初のグリソンスコアが入手できた61例の前立腺がん死亡のうち、23例（38％）の前立腺がん死亡が最初の生検によるグリソンスコアが6以下の男性で認められたことは注目に値する点であった。[ 8 ]

U.S. Department of Veterans Affairs医療システムからの集団ベースのレトロスペクティブ・コホート研究により、前立腺がん診断前の5α還元酵素阻害剤（5-ARI）使用が前立腺がんの死亡率に及ぼす影響が調査された。[ 9 ]著者らにより、5-ARIの診断前の使用は診断の遅れ（最初のPSA上昇からの期間中央値は、5-ARIの投与を受けていた男性で3.6年であったのに対し、5-ARI非使用者では1.4年であった）および前立腺がん男性におけるより不良ながん特異的転帰（例、より高い悪性度、より高い臨床病期、より多くのリンパ節転移陽性、および転移性疾患のより高い割合）に関連していたことが明らかにされた。編集者に送られたその後の手紙で、解析には以下のような問題があることが指摘された：

  1. ランダム化比較試験での前立腺がん死亡率の最善の低下が20％であったことを考慮すると、2年の早期診断による前立腺がん死亡率における39％の改善は追跡期間がわずか5.9年では信じがたい。
  2. 研究では5-ARIの服薬遵守を評価できないため、PSAの調整ミスに重大な懸念がある。
  3. 5-ARIで治療された男性は治療されていない男性とはきわめて異なる（すなわち、泌尿器症状が多く、高齢で、前立腺が肥大しているなど）ため、研究で報告されているようにベースライン時の特徴における大きな違いから、転帰における十分な調整が行えなかった。
  4. PCPTで実証されているように、フィナステリド（5-ARIの1つ）はかなりの割合の低悪性度腫瘍を予防するため、高悪性度腫瘍の割合が高くなると予想される。
  5. 米国の治療ガイドラインでは、大きな前立腺（PSA値が比較的高くなる）を有する男性に対する5-ARIが推奨されており、前立腺がんは大きな前立腺では見逃されることが多い（その後の生検；しばしば磁気共鳴画像法ガイド下生検で確認されることがある）ため、この患者集団では後の診断が一般的である。
  6. 著者らの解析では生存バイアスに対する調整が行われなかった；5-ARIを受けなかった男性は早期に診断され、そのため本質的に生存期間が長かった。

以上のことを考え合わせると、これらのバイアスから、ランダム化PCPTの前立腺がん特異的死亡率の転帰と合致しないように思われる結論に異議が唱えられる。

Reduction by Dutasteride of Prostate Cancer Events (REDUCE) 試験では、最近の1回の前立腺生検が陰性で、前立腺がんリスクの高い（すなわち、PSA 2.5-10.0ng/mL）50～75歳の男性8,231人がデュタステリド、0.5mg/日またはプラセボにランダムに割り付けられた。主要エンドポイントは、ランダム化後2年および4年後の前立腺生検により診断される前立腺がんであった。4年後の時点で、少なくとも1回前立腺生検を受けた男性6,729人（最初の集団の82％）中、プラセボ群の25.1％およびデュタステリド群の19.9％が前立腺がんと診断され、統計的有意差が得られた（絶対リスク減少 、5.1％およびRRR、22.8％[95％CI、15.2％-29.8％]）。3～4年後のRRRは1～2年後のRRRとほぼ同じであった。群間の差は完全にグリソンスコア5～7の前立腺がんが少ないことによるものであった。グリソンスコア8～10の前立腺がんでは、3～4年後にプラセボ群と比較してデュタステリド群において統計的に有意な増加がみられた（デュタステリド群における12例のがん vs プラセボ群における1例のがん）。[ 10 ]

全体として、グリソンスコア8～10の高悪性度腫瘍に関しては、1～4年後における統計的有意差はみられなかった（デュタステリド群における29例の腫瘍 vs プラセボ群における19例の腫瘍、0.9％ vs. 0.6％；P = 0.15）。しかしながら、1件のレトロスペクティブ分析においては、3年後と4年後の間で統計的有意差がみられた。しかしこれは小規模なレトロスペクティブサブグループ分析であるため、グリソンスコア8～10のがんの増加の知見を妥当とするには十分ではない。しかしながら、これらのがんに減少がみられなかったという知見は、より重要である。[ 10 ]

がん予防薬としてのデュタステリドについては長期データが入手できないものの、現在フィナステリドが全生存または前立腺がん特異的生存に対し有意な影響を及ぼさないことを示す証拠は得られている。その影響は主に前立腺がんの診断および診断後のイベント（病期分類、治療、追跡、および治療関連の副作用の管理）を妨げる点にある。

既存の前立腺がんのホルモン療法に用いられる薬物は、費用および性的機能不全、骨粗鬆症、血管運動神経症状（ほてり）といった多岐にわたる副作用を考えると、前立腺がんの化学的予防には適さない。[ 11 ]比較的新しい抗アンドロゲンは、将来的に予防薬としての役割を担う可能性がある。[ 12 ]

5-ARIの前立腺予防効果について、2010年までに少なくとも1年間の臨床転帰の調査結果を公表しているすべての研究を対象としたコクラン系統的レビューでは、前立腺がんのスクリーニングを定期的に受ける男性においてフィナステリドおよびデュタステリドにより前立腺がんと診断されるリスクが低下すると結論された。このレビューでは、これらの研究からは死亡への影響について評価できないこと、およびこれらの薬剤の継続使用は性機能不全および勃起不全を増加させることも結論された。このレビューは、ランダム化試験を特定するために、MEDLINEおよびCochrane Collaboration LibraryをMedical Subject Headingsの用語および原文語のfinasteride、dutasteride、neoplasms、azasteroids、reductase inhibitors、enzyme inhibitorsを用いて2010年6月までにコンピュータ検索した結果を基にしていた。8件の研究が選択基準を満たした。前立腺がんの期間有病率に対する5-ARIの効果を評価するようにデザインされていたのは、PCPTおよびREDUCE研究のみであった。全8件の研究を対象としたレビューでは、正当な理由により検出される前立腺がんにおいて、5-ARIによりプラセボと比較してRRが25％低下すると結論された（RR、0.75；95％CI、0.67-0.83、および絶対リスク低下1.4％[3.5％ vs 4.9％]）。5-ARI vs プラセボの6件の試験では、全体で検出された前立腺がんが評価された。これらの試験では、5-ARIを支持するRRの26％低下が認められた（RR、0.74；95％CI、0.55-1.00、および絶対リスク低下2.9％[6.3％ vs 9.2％]）。年齢、人種、および家族歴の全体にわたって減少がみられた。年齢、PSA上昇、および過去に前立腺がんが疑われ前立腺生検を受けたことを基に前立腺がんのリスクが高いとみなされる男性を対象としたプラセボ対照試験が1件あり、デュタステリドでは針生検を基に正当な理由により検出される前立腺がんは減少しなかったが、生検によって検出される全体的な偶発的前立腺がんのリスクが23％減少したことが報告された（RR、0.77；95％CI、0.7-0.85、および絶対的リスク低下、16.1％ vs 20.8％）。年齢、前立腺がんの家族歴、PSA値、および前立腺容積のサブグループ全体にわたって減少がみられた。このコクランレビューでは正当な理由によるがんを以下のように定義した：

  1. 症状、DRE異常、またはPSAから臨床的に疑われ、生検で確認される。
  2. 研究プロトコルでは生検が推奨されたが、実施されず、研究最後の生検により前立腺がんが判明した。
  3. PSAが4ng/mL未満および/またはDREで疑わしい場合の研究最後の生検で前立腺がんが判明した。[ 13 ]

果物、野菜および低脂肪食による予防

果物と野菜の食事での摂取と前立腺がんのリスクとの関係の研究の結果には、一貫性がない。ある研究では、多施設における多民族集団の前立腺がん1,619例および対照1,618例を評価している。この研究では、豆果、そして黄色およびアブラナ科の野菜の摂取が、前立腺がんリスクの低下と関連していることが判明した。

European Prospective Investigation into Cancer and Nutrition（EPIC）では、果物と野菜の摂取とその後の前立腺がんとの関連を調べた。平均4.8年の追跡の結果、130,544人の男性参加者のうち、1,104人に前立腺がんが発生した。果物の摂取、野菜の摂取、アブラナ科の野菜の摂取、または果物と野菜の併用摂取について、統計的に有意な関連は観察されなかった。[ 14 ]

低脂肪と果物、野菜および繊維の消費増加による食事介入を4年間にわたって実施したある研究は、血清前立腺特異抗原（PSA）値への影響を認めなかった。[ 15 ]低脂肪、植物性の食物で食の改善を図ることによって、前立腺がんリスクが低下するかどうかは不明である。転帰が不明である一方で、このような食事によって高脂血症リスクの低下、良好な血圧管理、心血管疾患リスクの低下など複数の追加的な利益が少しずつ集まる-これらはすべてそうした食事の採用の価値がある。

化学的予防

α-トコフェロール、セレン、リコペン、ジフルオロメチルオルニチン[ 16 ][ 17 ][ 18 ][ 19 ][ 20 ]、ビタミンD[ 21 ][ 22 ][ 23 ]、およびイソフラボノイド[ 24 ][ 25 ]などの数種類の薬剤は、臨床研究または実験的研究で前立腺がんの化学予防の可能性を示しているが、Selenium and Vitamin E Cancer Prevention Trial（SELECT試験）におけるα-トコフェロールによる前立腺がんの統計的に有意なリスク増加およびセレンによる予防効果の欠失（実際には、有意ではない前立腺がんリスクの増加）を考慮して、これらの薬剤とがん予防との関連性にますます関心が高まっている。

セレンおよびビタミンEによる化学予防

SELECT（NCT00006392）は、ビタミンEおよびセレンに関する1件の大規模ランダム化プラセボ対照試験であった。この試験では前立腺がんの期間有病率における減少は示されなかったが、ビタミンE単独投与による前立腺がんのリスク増加が明らかになった。[ 26 ]

前立腺がんを発症した男性が529人であったプラセボ群と比較して、ビタミンE投与群（620例）では前立腺がんの統計的に有意な増加が認められたが、セレン + ビタミンE投与群（555例）またはセレン投与群（575例）では有意差はみられなかった。ビタミンE単独投与による前立腺がんリスク増加の大きさは17％であった。興味深いことに、ビタミンEが投与された男性における前立腺がんの統計的に有意な増加は、研究の栄養補助食品が中止された後にみられ、この栄養剤の長期的な影響を示唆している。[ 26 ]

リコペンによる化学的予防

果物や野菜を多く摂取していれば、がんのリスクが低くなることを示す証拠がある。がんのリスクを低下させる微量栄養素があるとすれば、それが何であるのかは分かっていない。化学的予防特性がある栄養素群としてよく名が挙げられるものに、カロテノイド類がある。米国では、リコペンが最もよく知られており、抗酸化作用をはじめ数多くの作用があるとされている。[ 27 ]含有量が最も多いトマトをはじめ、リコペンは多くの野菜に含まれており、これらの野菜が調理されまた食事脂肪またはオイルが存在するときに最も吸収がよくなる。

1995年までは、リコペンと前立腺がんリスクとの因果関係をみた初期の研究では、一般にその関係が得られておらず、リスクの低下を示す180例を対象とした1件のケースコントロール研究があるのみであった。[ 28 ][ 29 ][ 30 ][ 31 ]1995年には、Physicians' Health Studyの分析から、トマトの摂取量が最も多い男性グループの前立腺がんリスクは、摂取量が最も少ないグループの2/3であることが分かっており、これらの野菜に含まれるリコペンによるとされた。[ 32 ]この大規模分析を期にいくつかの研究が実施されたが、その結果はさまざまであった。[ 33 ][ 34 ]既報のデータの見直しは、野菜の総摂取量をコントロールしていない以前の研究がある（すなわち、トマトの作用を野菜と分けている）、食事による摂取方法からリコペン摂取量を正確に定量することができないなどのバイアスにより、リコペンがリスク低下と関連していることを示す証拠は弱いという結論を下した。[ 35 ]リコペンを特に補給することによって、前立腺がんリスクが低下するかどうかは、まだ明らかにされていない。現時点で最大規模のプロスペクティブ研究であるPCPTでは、研究対象の男性9,559人において、どのような前立腺がんのリスク減少ともリコペンは無関係であった。同様に、リコペンの血清濃度と前立腺がんリスクとの間に関連性は認められなかった。[ 36 ][ 37 ]

参考文献
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本要約の変更点（03/27/2020）

PDQがん情報要約は定期的に見直され、新情報が利用可能になり次第更新される。本セクションでは、上記の日付における本要約最新変更点を記述する。

前立腺がん発生の危険因子

本文で以下の記述が改訂された；50歳未満の男性にはまれな疾患であるが、50歳以降は前立腺がんの発生率が大幅に増大する。また、本文に以下の記述も追加された；Surveillance, Epidemiology and End Results（SEER）プログラムから、2012年～2016年のデータによると、発生率は、50～54歳の男性が100,000人当たり116人、55～59歳の男性が100,000人当たり249人、60～64歳の男性が100,000人当たり418人、65～69歳の男性が100,000人当たり628人であることが示された。70歳以降では、発生率が一定か、わずかに減少した；死亡率は、年齢に伴って増加する傾向が発生率よりも高く、50～54歳の男性の100,000人当たり3.2人から、65～69歳の男性で100,000人当たり38.1人、80～84歳の男性で100,000人当たり217人まで増加した（引用、参考文献1としてHowlader et al.）。

本要約はPDQ Screening and Prevention Editorial Boardが作成と内容の更新を行っており、編集に関してはNCIから独立している。本要約は独自の文献レビューを反映しており、NCIまたはNIHの方針声明を示すものではない。PDQ要約の更新におけるPDQ編集委員会の役割および要約の方針に関する詳しい情報については、本PDQ要約についておよびPDQ® - NCI's Comprehensive Cancer Databaseを参照のこと。

本PDQ要約について

本要約の目的

医療専門家向けの本PDQがん情報要約では、前立腺がんの予防について包括的な、専門家の査読を経た、そして証拠に基づいた情報を提供する。本要約は、がん患者を治療する臨床家に情報を与え支援するための情報資源として作成されている。これは医療における意思決定のための公式なガイドラインまたは推奨事項を提供しているわけではない。

査読者および更新情報

本要約は編集作業において米国国立がん研究所（NCI）とは独立したPDQ Screening and Prevention Editorial Boardにより定期的に見直され、随時更新される。本要約は独自の文献レビューを反映しており、NCIまたは米国国立衛生研究所（NIH）の方針声明を示すものではない。

委員会のメンバーは毎月、最近発表された記事を見直し、記事に対して以下を行うべきか決定する：

要約の変更は、発表された記事の証拠の強さを委員会のメンバーが評価し、記事を本要約にどのように組み入れるべきかを決定するコンセンサス過程を経て行われる。

本要約の内容に関するコメントまたは質問は、NCIウェブサイトのEmail UsからCancer.govまで送信のこと。要約に関する質問またはコメントについて委員会のメンバー個人に連絡することを禁じる。委員会のメンバーは個別の問い合わせには対応しない。

証拠レベル

本要約で引用される文献の中には証拠レベルの指定が記載されているものがある。これらの指定は、特定の介入やアプローチの使用を支持する証拠の強さを読者が査定する際、助けとなるよう意図されている。PDQ Screening and Prevention Editorial Boardは、証拠レベルの指定を展開する際に公式順位分類を使用している。

本要約の使用許可

PDQは登録商標である。PDQ文書の内容は本文として自由に使用できるが、完全な形で記し定期的に更新しなければ、NCI PDQがん情報要約とすることはできない。しかし、著者は“NCI's PDQ cancer information summary about breast cancer prevention states the risks succinctly: 【本要約からの抜粋を含める】.”のような一文を記述してもよい。

本PDQ要約の好ましい引用は以下の通りである：

PDQ® Screening and Prevention Editorial Board.PDQ Prostate Cancer Prevention.Bethesda, MD: National Cancer Institute.Updated <MM/DD/YYYY>.Available at: https://www.cancer.gov/types/prostate/hp/prostate-prevention-pdq.Accessed <MM/DD/YYYY>.[PMID: 26389405]

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