ご利用について
このPDQがん情報要約では、小児急性リンパ芽球性白血病の治療に関する最新の情報を記載しています。患者さんとそのご家族および介護者に情報を提供し、支援することを目的としています。医療に関する決定を行うための正式なガイドラインや推奨を示すものではありません。
PDQがん情報要約は、編集委員会が作成し、最新の情報に基づいて更新しています。編集委員会はがんの治療やがんに関する他の専門知識を有する専門家によって構成されています。要約は定期的に見直され、新しい情報があれば更新されます。各要約の日付（"原文更新日"）は、直近の更新日を表しています。患者さん向けの本要約に記載された情報は、専門家向けバージョンより抜粋したものです。専門家向けバージョンは、PDQ Pediatric Treatment Editorial Boardが定期的に見直しを行い、必要に応じて更新しています。
CONTENTS
- 小児急性リンパ芽球性白血病についての一般的な情報
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小児急性リンパ芽球性白血病（ALL）は、骨髄で成熟していないリンパ球（白血球の一種）が過剰に多く作られるようになるがんです。
小児急性リンパ芽球性白血病（ALL）は、血液と骨髄のがんの一種で、急性リンパ性白血病とも呼ばれます。通常この種のがんは、治療が行われなければ急速に悪化します。
骨の解剖図。骨は、緻密骨、海面骨、骨髄で構成されています。緻密骨は、骨の外層を形成しています。海面骨は、ほとんどが骨の末端にみられ、赤色骨髄を含んでいます。骨髄は、ほとんどの骨の中心に存在し、多くの血管が走っています。骨髄には、赤色骨髄と黄色骨髄の2種類があります。赤色骨髄には、白血球、赤血球、血小板になる能力を持つ血液幹細胞が含まれています。黄色骨髄は、大部分が脂肪でできています。 小児に最も多くみられるがんがALLです。
白血病は、赤血球、白血球、血小板に影響を及ぼす可能性があります。
健康な小児では、骨髄で血液幹細胞（未熟な細胞）が作られており、いずれは成熟した血液細胞になります。この血液幹細胞はまず骨髄系の幹細胞か、リンパ系幹細胞になります。
骨髄系幹細胞は以下の3種類の成熟血液細胞のいずれかになります：
リンパ系幹細胞はまずリンパ芽球という細胞になった後、さらに以下の3種類のリンパ球（白血球の一種）のいずれかになります：
血液細胞の成長。血液幹細胞はいくつかの段階を経て赤血球、血小板、または白血球になります。 ALLの小児の場合、リンパ芽球、Bリンパ球、またはTリンパ球になる幹細胞が過剰に多くなります。これらの細胞は白血病細胞とも呼ばれます。こうした白血病細胞は、正常なリンパ球のような働きをせず、感染に対して十分に戦うことができません。また、血液や骨髄の中に白血病細胞の数が増えるため、正常な白血球、赤血球、血小板が存在するスペースが少なくなります。このことにより、感染症や貧血が起こったり、出血が起きやすくなったりします。
本要約は、小児や青年、若年成人にみられる急性リンパ芽球性白血病について書かれたものです。他の種類の白血病に関する情報については、以下のPDQの要約をご覧ください：
がんの治療歴と特定の遺伝的状態は、小児ALLの発生リスクに影響を及ぼすことがあります。
疾患が発生する危険性を増大させるものは全てリスク因子と呼ばれます。リスク因子を持っていれば必ずがんになるというわけではありませんし、リスク因子を持っていなければがんにならないというわけでもありません。お子さんのリスクについて不安がある場合は、担当の医師にご相談ください。
ALLのリスク因子としては、以下のものが考えられます：
小児ALLの徴候には、発熱やあざなどがあります。
これらに加え、別の徴候や症状が小児ALLにより引き起こされることがありますが、その他の病態によって生じることもあります。お子さんに以下の症状が1つでも認められた場合は、医師の診察を受けてください：
- 小児急性リンパ芽球性白血病のリスク群
- 治療選択肢の概要
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小児急性リンパ芽球性白血病（ALL）の患者さんには様々な治療法が存在します。
急性リンパ芽球性白血病（ALL）の患者さんは様々な治療を受けることができます。その中には標準治療（現在使用されている治療法）もあれば、臨床試験において検証中のものもあります。治療法の臨床試験とは、既存の治療法を改良したり、がんの患者さんのための新しい治療法について情報を集めたりすることを目的とした調査研究です。複数の臨床試験で現在の標準治療より新しい治療法のほうが良好であることが明らかになった場合は、その新しい治療法が標準治療となります。
小児がんはまれな疾患ですので、臨床試験への参加を検討すべきです。臨床試験の中にはまだ治療を始めていない患者さんのみを対象としているものもあります。
小児急性リンパ芽球性白血病（ALL）の治療では、小児白血病の治療に精通した医師で構成されるチームによって治療計画が作成されるべきです。
この疾患の治療は、小児腫瘍医（小児がんの治療を専門とする医師）が統括します。小児腫瘍医は、小児白血病の治療に精通し、特定の医療分野を専門とする他の小児医療従事者と協力しながら治療に取り組んでいきます。具体的には以下のような専門家が挙げられます：
通常、小児ALLの治療には3つの段階があります。
小児ALLの治療は以下の段階に分けられます：
標準治療としては、以下の4種類が用いられています：
化学療法
化学療法は、薬物を用いてがん細胞を殺傷したり分裂を阻害したりすることで、がん細胞の増殖を阻止するがん治療法です。化学療法が経口投与や静脈内または筋肉内への注射によって行われる場合、投与された薬は血流に入って全身のがん細胞に到達します（全身化学療法）。脳脊髄液内（髄腔内化学療法）、臓器内、あるいは腹部などの体腔内に薬剤を直接注入する化学療法では、その領域にあるがん細胞に薬が集中的に作用します（局所化学療法）。併用化学療法は複数の抗がん剤を使用する治療法です。
化学療法の実施方法は、小児のリスク群によって異なります。高リスクALLの小児では、抗がん剤の種類や用量が標準リスクALLの小児よりも多くなります。脳や脊髄への拡がりが確認または推測される小児ALLの治療には髄腔内化学療法が用いられます。
詳しい情報については、急性リンパ芽球性白血病に対する使用が承認されている薬剤（英語）をご覧ください。
放射線療法
放射線療法は、高エネルギーX線などの放射線を利用して、がん細胞の死滅や増殖阻止を図る治療法です。外照射療法は、体外に設置された装置を用いてがんのある領域に放射線を照射する方法です。
脳や脊髄、精巣への拡がりが確認または推測される小児ALLの治療には外照射療法が用いられることがあります。幹細胞移植の前処置として、骨髄に放射線が照射されることもあります。
幹細胞移植を伴う化学療法
がん細胞を殺傷するために化学療法が行なわれます。3歳以上の小児では、化学療法とともに全身照射を行います。このがん治療は造血細胞などの健康な細胞も破壊します。幹細胞移植は造血細胞を置き換える治療法です。まずドナーの血液や骨髄から幹細胞（成熟前の血液細胞）を取り出して、それを凍結保存しておきます。その後、患者さんの化学療法と放射線療法が終了したら、保存していた幹細胞を解凍し、点滴で患者さんの体内に戻します。これらの幹細胞が血液細胞に成長することにより、血液の機能が回復します。
ALLの小児と青年では、まれに初回治療として幹細胞移植が使用されることがあります。ALLが再発した（治療後に再び現れた）場合は、治療の一環として幹細胞移植がより多く使用されています。
詳しい情報については、急性リンパ芽球性白血病に対する使用が承認されている薬剤（英語）をご覧ください。
幹細胞移植。（ステップ1）：ドナーの腕の静脈から血液を採取します。血液は幹細胞を採取する装置内を流れます。その後、血液は反対側の腕の静脈からドナーの体内に戻されます。（ステップ2）：患者さんは造血細胞を殺傷する化学療法を受けています。放射線療法が実施される場合もあります（図には示されていません）。（ステップ3）：患者さんは胸部の血管に留置されたカテーテルから幹細胞の注入を受けています。 標的療法
標的療法とは、特定のがん細胞を認識し攻撃する性質をもった薬物やその他の物質を用いる治療法です。標的療法では一般に、化学療法や放射線療法に比べて、正常な細胞に及ぼす害が少なくなります。標的療法には様々な種類があります：
小児ALLの治療では、新しい種類の標的療法も研究されています。
詳しい情報については、急性リンパ芽球性白血病に対する使用が承認されている薬剤（英語）をご覧ください。
脳、脊髄、または精巣への拡がりが確認されたか疑われる白血病細胞を死滅させるために、治療を実施します。
白血病細胞を死滅させたり、脳や脊髄（中枢神経系：CNS）への白血病細胞の転移を予防したりする治療をCNS向け治療と呼びます。脳や脊髄への拡がりが確認されたか疑われる白血病細胞を治療するために、化学療法が用いられることがあります。標準用量の化学療法では、薬物が血液脳関門に阻まれて脳や脊髄を取り囲む液体に入らないことがあり、その場合はCNSの白血病細胞に薬物の効果が及ばないので、CNSが白血病細胞の隠れ場所になります。高用量で実施する全身化学療法または髄腔内化学療法（脳脊髄液中に投与）により、CNS内の白血病細胞に効果を及ぼすことができます。ときには脳に対する外照射療法が実施されることもあります。
髄腔内化学療法。脳脊髄液（CSF、青色で示されている）で満たされた空洞である脊髄腔の中に抗がん剤が注入されます。2種類の方法があります。1つめはこの図の上の方に示されているもので、オンマイヤーレザバー（手術によって頭皮の下に設置されるドーム状の容器で、細い管を通して脳内へと薬剤を投与することができる）に薬剤を注入するという方法です。もう1つは図の下の方に示されているもので、腰の小さな領域に麻酔を施してから、脊柱の下部より直接CSF内に薬剤を注入するという方法です。 これらの治療は、体内の別の場所に存在する白血病細胞を殺傷するために使用する治療に加えて実施します。ALLの小児は全て、導入療法や地固め/強化療法の一部として、また、場合によっては維持療法中にもCNS向け療法を受けます。
白血病細胞が精巣に拡がった場合の治療には高用量の全身化学療法があり、場合によっては放射線療法を行います。
この他にも新しい治療法が臨床試験で検証されています。
本項では、臨床試験で研究されている治療について説明しています。現在研究中の新しい治療法の全てが紹介されているわけではありません。臨床試験に関する情報は、NCIのウェブサイトから入手することができます。
免疫療法
免疫療法は、患者さんの免疫系を利用して、がんと戦う治療法です。体内で生産された物質や製造ラボで合成された物質を用いることによって、体が本来もっているがんに対する抵抗力を高めたり、誘導したり、回復させたりします。このようながんの治療法は生物学的療法の一種です。
CAR T細胞療法。ラボで患者さんのT細胞（免疫系細胞の一種）を改変し、がん細胞に結合させて殺傷する治療法。患者さんの腕の静脈からチューブを介して血液をアフェレーシス装置（図には示されていない）に通し、T細胞などの白血球を採取して、残りの血液を患者さんに戻します。その後ラボで、キメラ抗原受容体（CAR）と呼ばれる特別な受容体の遺伝子をT細胞に挿入します。ラボで数百万個のCAR T細胞を培養し、患者さんに注入します。CAR T細胞はがん細胞の抗原に結合し、がん細胞を殺傷する能力があります。 小児急性リンパ芽球性白血病の治療は副作用を引き起こすことがあります。
がんの治療中に発生する副作用に関する詳しい情報については、副作用（英語）のページをご覧ください。
定期的なフォローアップ検査が非常に重要です。がんの治療の副作用のうち、治療後に始まり、何ヵ月または何年も続くものは、晩期合併症（晩期障害）と呼ばれます。
がん治療の晩期合併症（晩期障害）には以下のようなものがあります：
一部の晩期合併症（晩期障害）は治療したり、抑制したりすることができます。治療によってお子さんに生じうる晩期合併症（晩期障害）について担当の医師とよく相談することが重要です。小児がん治療の晩期合併症（晩期障害）に関するPDQの要約をご覧ください。
患者さんは臨床試験への参加を検討してもよいでしょう。
患者さんによっては、臨床試験に参加することが治療に関する最良の選択肢となる場合もあります。臨床試験はがんの研究プロセスの一部を構成するものです。臨床試験は、新しいがんの治療法が安全かつ有効であるかどうか、あるいは標準治療よりも優れているかどうかを確かめることを目的に実施されます。
今日のがんの標準治療の多くは以前に行われた臨床試験に基づくものです。臨床試験に参加する患者さんは、標準治療を受けることになる場合もあれば、新しい治療法を初めて受けることになる場合もあります。
患者さんが臨床試験に参加することは、将来のがんの治療法を改善することにもつながります。たとえ臨床試験が効果的な新しい治療法の発見につながらなくても、重要な問題に対する解答が得られる場合も多く、研究を前進させることにつながるのです。
患者さんはがん治療の開始前や開始後にでも臨床試験に参加することができます。
ただし一部には、まだ治療を受けたことのない患者さんだけを対象とする臨床試験もあります。一方、別の治療では状態が改善されなかった患者さんに向けた治療法を検証する試験もあります。がんの再発を阻止したり、がん治療の副作用を軽減したりするための新しい方法を検証する臨床試験もあります。
臨床試験は米国各地で行われています。NCIが支援する臨床試験に関する情報は、NCIの臨床試験検索ウェブページで探すことができます（なお、このサイトは日本語検索に対応しておりません。）。他の組織によって支援されている臨床試験は、ClinicalTrials.govウェブサイトで探すことができます。
- 小児急性リンパ芽球性白血病（標準リスク）の治療
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以下の治療法に関する情報については、治療選択肢の概要のセクションをご覧ください。
新たに診断された標準リスクの小児急性リンパ芽球性白血病（ALL）の治療では、寛解導入療法、地固め療法/強化療法、維持療法の各段階で併用化学療法が行われます。治療にあまり反応しない小児が寛解導入療法後に寛解に達した場合は、ドナーの幹細胞を用いた幹細胞移植を実施することがあります。治療にあまり反応しない小児が寛解導入療法後も寛解に至らない場合は、通常はさらに、高リスクALLの小児に対する治療と同じ治療が施行されます。
髄腔内化学療法を行い、白血病細胞が脳や脊髄へ拡がらないように予防します。
標準リスクのALLに関する臨床試験では、併用化学療法と場合によりモノクローナル抗体（ブリナツモマブ）による標的療法を行う治療法が研究されています。
NCIの臨床試験検索から、現在患者さんを受け入れているNCI支援のがん臨床試験を探すことができます（なお、このサイトは日本語検索に対応しておりません。）。がんの種類、患者さんの年齢、試験が実施される場所から、臨床試験を検索できます。臨床試験についての一般的な情報もご覧いただけます。
- 小児急性リンパ芽球性白血病（高リスク）の治療
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以下の治療法に関する情報については、治療選択肢の概要のセクションをご覧ください。
新たに診断された高リスクの小児急性リンパ芽球性白血病（ALL）の治療では、寛解導入療法、地固め療法/強化療法、維持療法の各段階で併用化学療法が行われます。高リスク群ALLの小児では、特に地固め/強化療法の段階で投与される抗がん剤の種類や用量が標準リスク群の小児よりも多くなります。
髄腔内化学療法と全身化学療法を実施して、白血病細胞の脳や脊髄への転移を予防または治療します。ときには、脳に対して放射線療法を実施することもあります。
高リスクALLに関する臨床試験では、新しい化学療法レジメンと、場合によって標的療法や幹細胞移植を行う治療法などが研究されています。キメラ抗原受容体（CAR）T細胞療法も研究されています。
NCIの臨床試験検索から、現在患者さんを受け入れているNCI支援のがん臨床試験を探すことができます（なお、このサイトは日本語検索に対応しておりません。）。がんの種類、患者さんの年齢、試験が実施される場所から、臨床試験を検索できます。臨床試験についての一般的な情報もご覧いただけます。
- 小児急性リンパ芽球性白血病（超高リスク）の治療
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以下の治療法に関する情報については、治療選択肢の概要のセクションをご覧ください。
新たに診断された超高リスクの小児急性リンパ芽球性白血病（ALL）の治療では、寛解導入療法、地固め療法/強化療法、維持療法の各段階で併用化学療法が行われます。超高リスクALL群の小児には、高リスク群の小児より多くの抗がん剤が投与されます。第一寛解期の幹細胞移植で生存期間が延長するかどうかは、明らかではありません。
髄腔内化学療法と全身化学療法を実施して、白血病細胞の脳や脊髄への転移を予防または治療します。ときには、脳に対して放射線療法を実施することもあります。
超高リスクALLに関する臨床試験で、新しい化学療法レジメンと場合により標的療法を行う治療法が研究されています。
NCIの臨床試験検索から、現在患者さんを受け入れているNCI支援のがん臨床試験を探すことができます（なお、このサイトは日本語検索に対応しておりません。）。がんの種類、患者さんの年齢、試験が実施される場所から、臨床試験を検索できます。臨床試験についての一般的な情報もご覧いただけます。
- 小児急性リンパ芽球性白血病（特殊な病型）の治療
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以下の治療法に関する情報については、治療選択肢の概要のセクションをご覧ください。
T細胞小児急性リンパ芽球性白血病
新たに診断されたT細胞小児急性リンパ芽球性白血病（T-ALL）の治療では、寛解導入療法、地固め療法/強化療法、維持療法の各段階で併用化学療法が行われます。T-ALLの小児には、新たに診断された標準リスク群の小児より多くの抗がん剤が高用量で投与されます。
髄腔内化学療法と全身化学療法を実施して、白血病細胞の脳や脊髄への転移を予防または治療します。ときには、脳に対して放射線療法を実施することもあります。
ALLの乳児
新たに診断されたALLの乳児の治療では、寛解導入療法、地固め療法/強化療法、維持療法の各段階で併用化学療法が行われます。ALLの乳児では、抗がん剤の種類や用量が標準リスク群の1歳以上の小児よりも多くなります。第一寛解期の幹細胞移植で生存期間が延長するかどうかは、明らかではありません。
ALLを患っている10歳以上の小児と青年
小児と青年（10歳以上）の新たに診断されたALLの治療では、寛解導入療法、地固め療法/強化療法、維持療法の各段階で併用化学療法が行われます。ALLを患う10歳以上の小児と青年では、抗がん剤の種類や用量が標準リスク群の小児よりも多くなります。
髄腔内化学療法と全身化学療法を実施して、白血病細胞の脳や脊髄への転移を予防または治療します。ときには、脳に対して放射線療法を実施することもあります。
10歳以上のALLの小児と青年を対象とする臨床試験では、新しい抗がん剤が検討されているほか、場合により標的療法を伴う化学療法レジメンなどの治療法が研究されています。キメラ抗原受容体（CAR）T細胞療法も研究されています。
フィラデルフィア染色体陽性ALL
新たに診断されたフィラデルフィア染色体陽性の小児ALLの治療では、寛解導入療法、地固め療法/強化療法、および維持療法の段階で、以下の治療が行われる場合があります：
髄腔内化学療法と全身化学療法を実施して、白血病細胞の脳や脊髄への転移を予防または治療します。
臨床試験でフィラデルフィア染色体陽性の小児ALLを対象に研究されている治療法としては、新しい標的療法レジメン（メシル酸イマチニブ）と併用化学療法を施行し、場合により幹細胞移植を行う療法などがあります。
NCIの臨床試験検索から、現在患者さんを受け入れているNCI支援のがん臨床試験を探すことができます（なお、このサイトは日本語検索に対応しておりません。）。がんの種類、患者さんの年齢、試験が実施される場所から、臨床試験を検索できます。臨床試験についての一般的な情報もご覧いただけます。
- 難治性または再発小児急性リンパ芽球性白血病の治療
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以下の治療法に関する情報については、治療選択肢の概要のセクションをご覧ください。
再発小児急性リンパ芽球性白血病（ALL）で、骨髄に再発した場合の標準治療としては、以下のようなものがあります：
難治性小児ALLには標準治療はありません。
難治性または再発小児ALLの他の治療法には以下のようなものがあります。
骨髄以外に再発した小児ALLの標準治療には以下のようなものがあります：
臨床試験で再発小児ALLを対象に研究されている治療法としては、以下のものがあります：
- 小児急性リンパ芽球性白血病についてさらに学ぶために
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米国国立がん研究所が提供している小児急性リンパ芽球性白血病に関する詳しい情報については、以下をご覧ください：
小児がんに関する情報と一般的ながんに関するその他の資源については、以下をご覧ください：
- 本PDQ要約について
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PDQについて
PDQ（Physician Data Query：医師データ照会）は、米国国立がん研究所が提供する総括的ながん情報データベースです。PDQデータベースには、がんの予防や発見、遺伝学的情報、治療、支持療法、補完代替医療に関する最新かつ公表済みの情報を要約して収載しています。ほとんどの要約について、2つのバージョンが利用可能です。専門家向けの要約には、詳細な情報が専門用語で記載されています。患者さん向けの要約は、理解しやすい平易な表現を用いて書かれています。いずれの場合も、がんに関する正確かつ最新の情報を提供しています。また、ほとんどの要約はスペイン語版も利用可能です。
PDQはNCIが提供する1つのサービスです。NCIは、米国国立衛生研究所（National Institutes of Health：NIH）の一部であり、NIHは連邦政府における生物医学研究の中心機関です。PDQ要約は独立した医学文献のレビューに基づいて作成されたものであり、NCIまたはNIHの方針声明ではありません。
本要約の目的
このPDQがん情報要約では、小児急性リンパ芽球性白血病の治療に関する最新の情報を記載しています。患者さんとそのご家族および介護者に情報を提供し、支援することを目的としています。医療に関する決定を行うための正式なガイドラインや推奨を示すものではありません。
査読者および更新情報
PDQがん情報要約は、編集委員会が作成し、最新の情報に基づいて更新しています。編集委員会はがんの治療やがんに関する他の専門知識を有する専門家によって構成されています。要約は定期的に見直され、新しい情報があれば更新されます。各要約の日付（"原文更新日"）は、直近の更新日を表しています。
患者さん向けの本要約に記載された情報は、専門家向けバージョンより抜粋したものです。専門家向けバージョンは、PDQ Pediatric Treatment Editorial Boardが定期的に見直しを行い、必要に応じて更新しています。
臨床試験に関する情報
臨床試験とは、例えば、ある治療法が他の治療法より優れているかどうかなど、科学的疑問への答えを得るために実施される研究のことです。臨床試験は、過去の研究結果やこれまでに実験室で得られた情報に基づき実施されます。各試験では、がんの患者さんを助けるための新しくかつより良い方法を見つけ出すために、具体的な科学的疑問に答えを出していきます。治療臨床試験では、新しい治療法の影響やその効き目に関する情報を収集します。新しい治療法がすでに使用されている治療法よりも優れていることが臨床試験で示された場合、その新しい治療法が「標準」となる可能性があります。患者さんは臨床試験への参加を検討してもよいでしょう。臨床試験の中にはまだ治療を始めていない患者さんのみを対象としているものもあります。
NCIのウェブサイトで臨床試験を検索することができます。より詳細な情報については、NCIのコンタクトセンターであるCancer Information Service（CIS）（+1-800-4-CANCER [+1-800-422-6237]）にお問い合わせください。
本要約の使用許可について
PDQは登録商標です。PDQ文書の内容は本文として自由に使用することができますが、要約全体を示し、かつ定期的に更新を行わなければ、NCIのPDQがん情報要約としては認められません。しかしながら、“NCI's PDQ cancer information summary about breast cancer prevention states the risks in the following way:【ここに本要約からの抜粋を記載する】.”のような一文を書くことは許可されます。
本PDQ要約を引用する最善の方法は以下の通りです：
PDQ® Pediatric Treatment Editorial Board.PDQ Childhood Acute Lymphoblastic Leukemia Treatment.Bethesda, MD: National Cancer Institute.Updated <MM/DD/YYYY>.Available at: https://www.cancer.gov/types/leukemia/patient/child-all-treatment-pdq.Accessed <MM/DD/YYYY>.[PMID: 26389385]
本要約内の画像は、著者やイラストレーター、出版社より、PDQ要約内での使用に限定して、使用許可を得ています。PDQ要約から、その要約全体を使用せず画像のみを使用したい場合には、画像の所有者から許可を得なければなりません。その許可はNCIより与えることはできません。本要約内の画像の使用に関する情報は、多くの他のがん関連画像とともに、Visuals Onlineで入手可能です。Visuals Onlineには、3,000以上の科学関連の画像が収載されています。
免責事項
PDQ要約の情報は、保険払い戻しに関する決定を行うために使用されるべきではありません。保険の適用範囲についての詳細な情報は、Cancer.govのManaging Cancer Careページで入手可能です。
お問い合わせ
Cancer.govウェブサイトを通じてのお問い合わせやサポートの依頼に関する詳しい情報は、Contact Us for Helpページに掲載しています。ウェブサイトのE-mail Usから、Cancer.govに対して質問を送信することもできます。