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医療専門家向け 食道がんのスクリーニング(PDQ®)

ご利用について

医療専門家向けの本PDQがん情報要約では、食道がんのスクリーニングについて、包括的な、専門家の査読を経た、そして証拠に基づいた情報を提供する。本要約は、がん患者を治療する臨床家に情報を与え支援するための情報資源として作成されている。これは医療における意思決定のための公式なガイドラインまたは推奨事項を提供しているわけではない。

本要約は編集作業において米国国立がん研究所（NCI）とは独立したPDQ Screening and Prevention Editorial Boardにより定期的に見直され、随時更新される。本要約は独自の文献レビューを反映しており、NCIまたは米国国立衛生研究所（NIH）の方針声明を示すものではない。

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証拠の概要

注：食道がんの予防、食道がんの治療（成人）、およびがんのスクリーニング（検診）と予防の研究に関する証拠レベルについては、別のPDQ要約を参照できるようにしてある。

有益性

中等度の証拠に基づくと、スクリーニングは米国集団において食道がん死亡率の低下を全く（または、ほとんど）もたらさない。

有害性

固い証拠に基づくと、スクリーニングはまれではあるが重篤な副作用に結びつくと考えられ、それらは、穿孔、心肺合併症、誤嚥、および入院を要する出血がある。バレット食道を有することが同定されると、がん発生リスクが低くても自分が病気にかかっていると考える人々がおり、潜在的な心理的害悪が生じうる。

意義

自然史、発生率、および死亡率

2021年、米国では年間約19,260人が食道がんと診断され、この疾患により15,530人が死亡するとされている。新規症例のうち15,310人が男性、3,950人が女性と推定されている。[ 1 ]

食道の悪性新生物の大多数を占めるのは、2つの組織型：腺がんと扁平上皮がんである。これらの型の疫学は著明に変化している。1960年代には、扁平上皮がんが全食道腫瘍の90％超を占めていた。食道腺がんの発生率はこの20年間に大きく上昇し、現在、米国および西ヨーロッパでは扁平上皮がんよりも多くみられ、さらに腫瘍のほとんどが下部食道に位置している。[ 2 ]食道扁平上皮がんの全発生率は低下しているが、未だこの組織型は黒人男性の方が白人男性より発生の可能性が6倍高い。[ 3 ]発生率は一般に、どの人種/民族でも年齢とともに上昇するが、扁平上皮がんは一貫して、黒人の方が白人よりも頻度が高い。発生率は、全年齢層で黒人男性よりも白人男性の方が高い。女性では、発生率は69歳まで黒人女性で高く、その時点で白人女性の発生率がより高くなる。[ 4 ]

危険因子

食道扁平上皮がんの危険因子が同定されているが（タバコ、アルコール依存症、栄養失調、ヒトパピローマウイルス感染など）[ 5 ]、食道腺がんを惹き起こす危険因子は十分には明らかにされていない。しかしながら、扁平上皮がんと腺がんとの最も重要な疫学的差異は、胃食道逆流症（GERD）と腺がんの強い関連である。集団ベースのケースコントロール研究の結果は、症状を有する胃食道逆流が食道腺がんの危険因子であることを示唆している。逆流症状の頻度、重症度、および持続期間と食道腺がんのリスクの増大との間には、正の関連が認められる。[ 6 ][ 7 ][ 8 ]

GERDが長期間続くと、下部食道の内側を通常覆っている重層扁平上皮が異常な腸上皮に置換されるバレット（Barrett）食道を来しやすくなる。[ 9 ]バレット食道の腸上皮化生を伴う上皮は、扁平上皮とは異なる特徴的な内視鏡像が認められる。[ 10 ]バレット上皮にみる異形成は変性した円柱上皮であり、浸潤性腺がんに進展しうる。[ 11 ]

食道腺がんの発生率が上昇しているのは、西洋諸国のヘリコバクターピロリ（Helicobacter pylori）感染の有病率が低下しているためではないかという興味深い仮説がある。諸報告は、胃のヘリコバクターピロリ（H pylori）感染がGERDおよびその合併症から食道を保護している可能性を示唆している。[ 12 ]この説によれば、ヘリコバクターピロリ（H pylori）感染は汎胃炎を惹き起こすが、胃酸の産生量も減少させており、それによって食道がGERDから保護されている。[ 13 ]抗生物質で十二指腸潰瘍の治療に成功した患者では、逆流性食道炎が感染持続患者の2倍発生した。[ 14 ]

下部食道括約筋（LES）弛緩薬の使用歴と食道腺がんのリスクとの間には、正の関連が認められた。LES弛緩薬の連日長期間にわたる使用者（>5年）では、食道腺がんの推定発生率の比が使用歴のない個人に対して3.8（95％信頼区間[CI]、2.2-6.4）であった。胃噴門部腺がんおよび食道扁平上皮がんとLES弛緩薬の使用との間には、関連は認められなかった。[ 15 ]

肥満指数（BMI）と食道腺がんとの間には、強い関係が認められる。BMI値上位25％の集団の調整オッズ比 (OR) は、下位25％の集団に対して7.6(95％CI、3.8～15.2)であった。肥満者（BMI >30kg/m2）のORは、低体重者（BMI <22kg/m2）に対して16.2（95％CI、6.3-41.4）であった。食道扁平上皮がんとBMIとの間には関連は認められなかった。[ 16 ]

参考文献
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  3. Devesa SS, Blot WJ, Fraumeni JF: Changing patterns in the incidence of esophageal and gastric carcinoma in the United States. Cancer 83 (10): 2049-53, 1998.[PUBMED Abstract]
  4. Howlader N, Noone AM, Krapcho M, et al.: SEER Cancer Statistics Review (CSR) 1975-2017. Bethesda, Md: National Cancer Institute, 2020. Available online. Last accessed August 05, 2021.[PUBMED Abstract]
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  7. Wijnhoven BP, Tilanus HW, Dinjens WN: Molecular biology of Barrett’s adenocarcinoma. Ann Surg 233 (3): 322-37, 2001.[PUBMED Abstract]
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  9. Spechler SJ, Goyal RK: The columnar-lined esophagus, intestinal metaplasia, and Norman Barrett. Gastroenterology 110 (2): 614-21, 1996.[PUBMED Abstract]
  10. Van Dam J, Brugge WR: Endoscopy of the upper gastrointestinal tract. N Engl J Med 341 (23): 1738-48, 1999.[PUBMED Abstract]
  11. Reid BJ, Blount PL, Rubin CE, et al.: Flow-cytometric and histological progression to malignancy in Barrett’s esophagus: prospective endoscopic surveillance of a cohort. Gastroenterology 102 (4 Pt 1): 1212-9, 1992.[PUBMED Abstract]
  12. O’Connor HJ: Review article: Helicobacter pylori and gastro-oesophageal reflux disease-clinical implications and management. Aliment Pharmacol Ther 13 (2): 117-27, 1999.[PUBMED Abstract]
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  15. Lagergren J, Bergström R, Adami HO, et al.: Association between medications that relax the lower esophageal sphincter and risk for esophageal adenocarcinoma. Ann Intern Med 133 (3): 165-75, 2000.[PUBMED Abstract]
  16. Lagergren J, Bergström R, Nyrén O: Association between body mass and adenocarcinoma of the esophagus and gastric cardia. Ann Intern Med 130 (11): 883-90, 1999.[PUBMED Abstract]
有益性の証拠

扁平上皮がん

食道の扁平上皮がんには、有病率を高くするような素因はないが、ただ、タバコとアルコールに長期間曝露した集団[ 1 ]、アカラシア患者[ 2 ]、アルコールおよび/またはタバコへの長期曝露に起因すると考えられる頭頸部扁平上皮がん患者[ 3 ]、胼胝症患者[ 4 ][ 5 ]、苛性ソーダ嚥下の既往がある集団[ 6 ]、非熱帯性スプルー患者[ 7 ]、および南米と中国の熱い飲み物を摂取する集団[ 8 ]では、発生率が高くなる。扁平上皮がんでのヒトパピローマウイルス感染の病因的役割については、研究段階にある。[ 9 ][ 10 ]

食道の扁平上皮がんの早期発見に向けて、発生率の高い国の集団を細胞診または内視鏡検査によりスクリーニングすることに労力が注がれてきた。このようなプログラムにより、症状のない早期の扁平上皮がんを発見することは可能であることが明らかにされたが、中国の研究で、食道がん患者の転帰について1回限りの内視鏡によるスクリーニングが評価された。この研究では、河北省磁県のコミュニティが非ランダムに選択された；北部の14の村が介入コミュニティとなり、南部の10の村が対照コミュニティとなった。介入は、異形成または潜伏がんを同定するためにルゴールヨウ素染色を用いて専門家が実施した1回限りの内視鏡検査であった。生検を取得、評価後、異形成または潜伏がんは内視鏡的粘膜切除術またはアルゴンプラズマ凝固法で治療された。介入群では40～69歳の参加者6,827人中、3,319人の志願者がスクリーニングを受けた。対照群では40～69歳の参加者6,200人中、797人の個人が面談を受けた。食道扁平上皮がんの発生率および死亡率を評価するために、各群の転帰がモニタリングされた。10年間の追跡で、致死的な食道扁平上皮がん（ESCC）は542例みられ、累積死亡率は対照群の5.05％から介入群の3.35％に低下し（P < 0.001）、ESCCの発生率は介入群の方が低かった（5.92％ vs 4.17％、P < 0.001）。この研究の潜在的な弱点には以下のものがある：[ 11 ]

食道の細胞診スクリーニングに関する研究が中国[ 12 ][ 13 ]、イラン[ 14 ]、南アフリカ[ 15 ][ 16 ]、イタリア[ 17 ]、および日本[ 18 ]から報告されている。米国では、リスクがさらに高いことが分かっている集団に主眼が置かれている。[ 19 ][ 20 ]内視鏡を主としたスクリーニングの研究がフランス[ 21 ]および日本[ 22 ]から報告されている。

組織学的所見が同時に得られた患者を用いた中国と米国の細胞診の比較で、生検で証明されたがんの細胞診による検出の感度はともに低い（14～36％）ことが示された。特異度は90～99％、陽性適中率は23～94％であった。[ 23 ]一定の正確な細胞診の診断基準を作成するには、食道病変を対象とした正式な細胞診-組織診の相関研究を実施する必要がある。高リスク集団の内視鏡の利用率が上昇すれば、このような研究が実施される可能性が高くなるであろう。

胼胝症または長期経過したアカラシアを有する高リスク患者に対して、細胞診または内視鏡検査によるサーベイランスが及ぼす効力については、分かっていない。

食道の腺がん

バレット食道を認める患者の発がんリスクに関しては、かなりの議論が重ねられている。数件のプロスペクティブ研究では、年間食道がん発生率は0.2～1.9％と報告されている。[ 24 ]一部の研究者は出版バイアスを考慮して、バレット食道の発がんリスクが文献にみる値より低い可能性を示唆している。[ 25 ]バレット食道に腺がんが発生するリスクについては現在、0.5％/年が妥当な推定値であると考えられている。[ 26 ]

バレット食道と胃食道逆流症（GERD）との間には強い関連がみられ、GERD患者の約10％にバレット食道の病変が認められる。しかし、GERDはきわめて頻度が高い；調査によれば米国の成人の約20％が胸やけなどのGERD症状を週1回以上経験している。[ 27 ]内視鏡によりバレット食道が発見される可能性は胃食道逆流症状の持続期間に関係している。701人を対象としたシリーズでは、内視鏡によりバレット食道が認められたのは逆流症状の持続期間が1年未満の患者では4％であったのに対して、GERD症状の持続期間が10年以上の患者では21％であった。バレット食道を有する集団のうち医師が同定するのは約5％に過ぎないと推定されている。[ 28 ]バレット食道に対する集団スクリーニングががん死亡率を低下させるという十分な証拠はない。[ 29 ][ 30 ]

バレット食道の経過観察には、バレット食道があることが分かっている患者における前がん病変または治癒可能な新生物を同定するための検査が必要である。有効なサーベイランス・プロトコルを実施するには、リスクの小さいサーベイランス法、異形成の正確な組織診断、高度異形成を外科的切除すると発がんリスクが低下することを示す証拠、がんの切除成功など、確実な諸因子が不可欠である。内視鏡的評価の間隔は、胃腸病学委員会のガイドラインに準拠して組織学的所見により決定する。[ 31 ]生検標本の解釈に炎症による混同ができるだけ生じないようにするため、内視鏡サーベイランスの前にGERDを治療しておく必要がある。標準組織学的評価法として、円柱上皮化食道を2cm間隔で90度ごとに4点ランダムに生検する方法が一部の医師により推奨されている。異形成がみられない患者では、2～3年に1回の間隔で内視鏡サーベイランスを実施することが推奨されている。[ 31 ]軽度異形成がみられる患者では、初年度は6ヵ月に1回、それ以降は異形成が悪化していなければ年1回、内視鏡サーベイランスを実施することが推奨されている。高度異形成がみられる患者では、次の2つの選択肢が推奨されている：外科的切除または粘膜内がんの診断が下されるまで繰り返す内視鏡的評価。これらの方法は臨床では広く採用されているが、対照をおかない検討と胃腸専門の内視鏡医および病理医の見解に基づいている。

上皮の異形成を同定した上で広範囲にわたってサンプル採取できると考えられる他の方法には、色素内視鏡検査[ 32 ]およびレーザー誘起蛍光分光法[ 30 ][ 33 ]がある。

有害性の証拠

扁平上皮がんに対する非内視鏡的な盲目的バルーン細胞学的標本採取の使用による食道がんのスクリーニングは、不便さ、不快さはわずかである。食道腺がんに対する内視鏡的スクリーニングは、費用がかかり、不便で、通常は鎮静を必要とする。

穿孔および出血などの合併症も発生しうる。穿孔、呼吸停止、心筋梗塞などの合併症の発現率は10,000手技当たり0～13件と推定されており、10,000手技当たり0～0.8件の関連死亡率を伴う。[ 34 ][ 35 ]

バレット食道を有することが告知された個人は、がん発生リスクが非常に低くても自身を病気であると考えることがある。

参考文献
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本要約の変更点（06/30/2021）

PDQがん情報要約は定期的に見直され、新情報が利用可能になり次第更新される。本セクションでは、上記の日付における本要約最新変更点を記述する。

意義

参考文献 4としてHowlader et al.が追加された。

本要約はPDQ Screening and Prevention Editorial Boardが作成と内容の更新を行っており、編集に関してはNCIから独立している。本要約は独自の文献レビューを反映しており、NCIまたはNIHの方針声明を示すものではない。PDQ要約の更新におけるPDQ編集委員会の役割および要約の方針に関する詳しい情報については、本PDQ要約についておよびPDQ® - NCI’s Comprehensive Cancer Databaseを参照のこと。

本PDQ要約について

本要約の目的

医療専門家向けの本PDQがん情報要約では、食道がんのスクリーニングについて、包括的な、専門家の査読を経た、そして証拠に基づいた情報を提供する。本要約は、がん患者を治療する臨床家に情報を与え支援するための情報資源として作成されている。これは医療における意思決定のための公式なガイドラインまたは推奨事項を提供しているわけではない。

査読者および更新情報

本要約は編集作業において米国国立がん研究所（NCI）とは独立したPDQ Screening and Prevention Editorial Boardにより定期的に見直され、随時更新される。本要約は独自の文献レビューを反映しており、NCIまたは米国国立衛生研究所（NIH）の方針声明を示すものではない。

委員会のメンバーは毎月、最近発表された記事を見直し、記事に対して以下を行うべきか決定する：

要約の変更は、発表された記事の証拠の強さを委員会のメンバーが評価し、記事を本要約にどのように組み入れるべきかを決定するコンセンサス過程を経て行われる。

本要約の内容に関するコメントまたは質問は、NCIウェブサイトのEmail UsからCancer.govまで送信のこと。要約に関する質問またはコメントについて委員会のメンバー個人に連絡することを禁じる。委員会のメンバーは個別の問い合わせには対応しない。

証拠レベル

本要約で引用される文献の中には証拠レベルの指定が記載されているものがある。これらの指定は、特定の介入やアプローチの使用を支持する証拠の強さを読者が査定する際、助けとなるよう意図されている。PDQ Screening and Prevention Editorial Boardは、証拠レベルの指定を展開する際に公式順位分類を使用している。

本要約の使用許可

PDQは登録商標である。PDQ文書の内容は本文として自由に使用できるが、完全な形で記し定期的に更新しなければ、NCI PDQがん情報要約とすることはできない。しかし、著者は“NCI's PDQ cancer information summary about breast cancer prevention states the risks succinctly: 【本要約からの抜粋を含める】.”のような一文を記述してもよい。

本PDQ要約の好ましい引用は以下の通りである：

PDQ® Screening and Prevention Editorial Board.PDQ Esophageal Cancer Screening.Bethesda, MD: National Cancer Institute.Updated <MM/DD/YYYY>.Available at: https://www.cancer.gov/types/esophageal/hp/esophageal-screening-pdq.Accessed <MM/DD/YYYY>.[PMID: 26389241]

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