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医療専門家向け ユーイング肉腫の治療(PDQ®)

ご利用について

医療専門家向けの本PDQがん情報要約では、小児ユーイング肉腫の治療について、包括的な、専門家の査読を経た、そして証拠に基づいた情報を提供する。本要約は、がん患者を治療する臨床家に情報を与え支援するための情報資源として作成されている。これは医療における意思決定のための公式なガイドラインまたは推奨事項を提供しているわけではない。

本要約は編集作業において米国国立がん研究所（NCI）とは独立したPDQ Pediatric Treatment Editorial Boardにより定期的に見直され、随時更新される。本要約は独自の文献レビューを反映しており、NCIまたは米国国立衛生研究所（NIH）の方針声明を示すものではない。

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ユーイング肉腫に関する一般情報

小児および青年のがん患者の生存において、劇的な改善が達成されている。[ 1 ]1975年から2010年の間に、小児がんの死亡率は50％以上低下した。[ 1 ]ユーイング肉腫では、5年生存率が、15歳未満の小児では59％から78％に、15歳～19歳の青年では20％から60％へと同時に増加している。[ 1 ]

免疫組織化学的マーカー[ 2 ]、細胞遺伝学[ 3 ][ 4 ]、分子遺伝学、組織培養[ 5 ]を用いた研究により、ユーイング肉腫は原始骨髄から派生した間葉幹細胞に由来することが示されている。[ 6 ][ 7 ]末梢性原始神経外胚葉性腫瘍、Askin腫瘍（胸壁のユーイング肉腫）、骨外性ユーイング肉腫といった古い用語（しばしばユーイング肉腫ファミリー腫瘍という用語で組み合わされる）は、この同じ腫瘍を指している。

発生率

ユーイング肉腫の発生率は30年間変わっていない。[ 8 ]米国における全年齢の発生率は、100万人当たり1例である。10～19歳の患者では、発生率は100万人当たり9～10例である。同じ分析で、米国のユーイング肉腫の発生率はアフリカ系米国人よりも白人の方が9倍高く、アジア人の発生率は中程度であることが示唆されている。[ 9 ][ 10 ]

アフリカ系またはアジア系の人々においてユーイング肉腫が比較的少ないのは、一部にはEGR2遺伝子における特異的多型により説明される可能性がある。

ユーイング肉腫患者の年齢中央値は15歳であり、患者の50％以上が青年である。ユーイング肉腫の特徴を有する新生児および乳児の症例が報告されている。[ 11 ][ 12 ]European Intergroup Cooperative Ewing Sarcoma Studiesに登録した患者1,426人のデータによると、患者の59％が男性で、41％が女性である。[ 13 ]

臨床像

骨ユーイング肉腫の原発部位は以下の通りである：

骨外性原発腫瘍に対する最も一般的な原発部位は以下の通りである：[ 15 ][ 16 ]

ユーイング肉腫の最初の症状から診断までの期間中央値はしばしば長く、間隔の中央値は2～5ヵ月と報告されている。この間隔は高い年齢および原発部位が骨盤の場合に比較的長くなる。最初の症状から診断までの期間は転移、外科手術の結果、または生存とは関連していない。[ 17 ]ユーイング肉腫患者の約25％では、診断時に転移病変がみられる。[ 8 ]

米国のSurveillance, Epidemiology, and End Results（SEER）データベースを用いて、ユーイング肉腫が骨性および骨外性原発部位に認められた40歳未満の患者が比較された。（表1を参照）。[ 18 ]骨外性ユーイング肉腫を有する患者は、骨性ユーイング肉腫を有する患者に比べて、高齢、女性、非白人、および原発部位が体軸である傾向がみられ、原発部位が骨盤である場合は少なかった。

表1．小児骨外性ユーイング肉腫と骨性ユーイング肉腫の特徴
特徴 骨外性ユーイング肉腫 骨性ユーイング肉腫
平均年齢（範囲）、歳 20 (0–39) 16 (0–39) <.001
男性 53% 63% <.001
白人 85% 93% <.001
原発部位が体軸骨 73% 54% <.001
原発部位が骨盤 20% 27% .001

診断的評価

ユーイング肉腫の診断または病期分類には、以下の検査と手技が利用できる：

診断的生検に関する情報については、本要約のユーイング肉腫に対する治療法選択肢の概要のセクションを参照のこと。

予後因子

ユーイング肉腫患者の予後因子は主に以下の2種類に分けられる：

治療前の因子

以下は、ユーイング肉腫に対する予後不良因子とは考えられていない：

初期治療に対する反応の因子

術前化学療法後に生存している微小残存病変がみられるか残存病変のない患者は多量の生存腫瘍がある患者に比べ、EFSが有意に高いことが多くの研究により示されている。[ 54 ][ 55 ][ 56 ][ 57 ]女性およびより低い年齢では、術前療法に対する良好な組織学的反応が予測される。[ 58 ]導入化学療法前および導入化学療法後のPETスキャンを受ける患者では、化学療法後の弱いPETの取り込みは良好な組織学的反応およびより良好な治療成績と相関した。[ 59 ][ 60 ][ 61 ]

術前化学療法への反応が不良な患者は、局所再発リスクが高い。[ 62 ]

再発に対する危険因子のレトロスペクティブ解析が、初回化学療法後に原発腫瘍の外科的切除を受けた患者において実施された。[ 63 ][証拠レベル：3iiiA]中央値で7.6年間追跡された982人の患者について、局所再発に対する有害な危険因子は、骨盤原発腫瘍（ハザード比[HR]、2.04；95％信頼区間[CI]、1.10-3.80）および辺縁切除/病変内切除（HR、2.28；95％CI、1.25-4.16）であった。放射線療法の追加は転帰の改善に関連した（HR、0.52；95％CI、0.28-0.95）。肺転移に対する有害な危険因子は、90％未満の壊死（HR、2.13；95％CI、1.13-4.00）および以前の肺転移（HR、4.90；95％CI、2.28-8.52）であった。死亡に対する有害な危険因子としては、肺転移（HR、8.08；95％CI、4.01-16.29）、骨または他の部位への転移（HR、10.23；95％CI、4.90-21.36）、および90％未満の壊死（HR、6.35；95％CI、3.18-12.69）が挙げられた。早期の局所再発（0～24ヵ月）は生存に悪影響を及ぼす（HR、3.79；95％CI、1.34-10.76）。

末梢血中のユーイング肉腫の発見

末梢血中のユーイング肉腫の存在を評価するためにいくつかの技術が提唱されている。CD99抗原を発現している細胞を検出するフローサイトメトリーは、信頼性の高いバイオマーカーとして用いるには感度が不十分であった。[ 43 ][ 64 ]EWSR1-FLI1転座を検出するRT-PCRもまた、信頼性の高いバイオマーカーとしては考えられなかった。[ 65 ]

ドロップレットデジタルPCRを併用する特異的転座切断点の同定後にデザインされる患者特異的なプライマーを利用するより感度の高い技術により、0.009～0.018％の感度が報告された。[ 66 ]循環セルフリーDNAの値は、限局性疾患の患者よりも転移性疾患の患者の方が高かった。循環セルフリーDNA中のEWSR1-FLI1転座の証拠を検出するために、EWSR1およびFLI1融合が発生しているイントロンを利用する塩基配列決定法であるハイブリッドキャプチャー法も開発されている。[ 67 ]この方法を用いたところ、ユーイング肉腫患者11人中10人の末梢血サンプルで転座が検出された。循環セルフリーDNAが疾患の状態および治療への反応を監視するためのユーイング肉腫のバイオマーカーとして臨床的有用性があるかどうかを判断するために、追加の研究が必要である。

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ユーイング肉腫の細胞分類

ユーイング肉腫は、一般に小児期に発症する青色小型円形細胞腫瘍と呼ばれる腫瘍のグループに属する。ユーイング肉腫の個々の細胞には、核小体がなくクロマチンが細かく分散した円形から楕円形の核がある。ときに、小型で過染色性、かつ退行性であることが多い核を有する細胞があり、明細胞-暗細胞パターンをなすことがある。細胞質の量はさまざまであるが、典型的なものは明るく、過ヨウ素酸シッフ染色に染まるグリコーゲンを含む。腫瘍細胞は密集しており、何らかの構造を示す形跡はなくびまん性に増殖する。神経細胞分化を示すのに必要な転座を認める腫瘍は別の疾患とは考えられず、むしろ一連の分化の一部と考えられる。

MIC2遺伝子産物であるCD99は表面膜蛋白の1つであり、ユーイング肉腫のほとんどの症例に発現するため、この検査結果を臨床的、病理学的パラメータと合わせて解釈すれば、このような腫瘍の診断に有用である。[ 1 ]MIC2陽性はユーイング肉腫に特異的ではなく、滑膜肉腫、非ホジキンリンパ腫、および消化管間質腫瘍をはじめとする他の数種の腫瘍にも免疫化学的手法により陽性がみられる。

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ユーイング肉腫のゲノム情報

22番染色体のバンドq12にあるEWSR1遺伝子と複数のパートナー染色体のいずれか1つとが関与する転座の検出は、ユーイング肉腫診断において重要な特徴である（表2を参照のこと）。[ 1 ]EWSR1遺伝子はRNA結合蛋白のTETファミリー[TLS/EWS/TAF15]の1つである。[ 2 ]FLI1遺伝子はDNA結合遺伝子のETSファミリーの1つである。EWSR1遺伝子のアミノ末端がSTSファミリー遺伝子のカルボキシル末端に接していることが特徴的である。大部分の患者（90％）では、こうしたカルボキシル末端は、その転写因子遺伝子ファミリーの1つであり11番染色体のバンドq24に位置するFLI1のものである。EWSR1遺伝子と結合しうる他のファミリー遺伝子には、ERG、ETV1、ETV4（E1AFとも呼ばれる）、FEVがある。[ 3 ]まれに、TETファミリーの他の遺伝子であるTLSがEWSR1に代わることがある。[ 4 ]最後に、ごく少数の症例では、EWSR1ががん遺伝子のETSファミリーに含まれないパートナーと転座している。これらの代替パートナーの意義は不明である。

22q12のEWSR1遺伝子に必ず起こる染色体異常のほか、2番、5番、8番、9番、12番、および15番染色体の増加、t（1;16）（q12;q11.2）の非相互転座、6番染色体の短腕欠失などの染色体数異常ならびに染色体構造異常がユーイング肉腫に観察されている。20トリソミーはユーイング肉腫のより侵攻性のサブセットと関連している可能性がある。[ 5 ]

3件の論文がユーイング肉腫に関するゲノムの全体像について記しており、いずれもこれらの腫瘍が比較的変化を起こさないゲノムを有し、経路内の変異が少なく、新しい標的療法による治療を施行できない場合があることを明らかにしている。[ 6 ][ 7 ][ 8 ]これらの論文もまた、症例の約15～20％にコヒーシン複合体の1つであるSTAG2の変異が存在し、さらにこれらの変異の存在が進行例に関連していたことを特定した。CDKN2Aの欠失は症例の12～22％で認められた。最後に、TP53変異は症例の約6～7％で同定され、STAG2およびTP53変異の併存は不良な臨床的転帰に関連する。[ 6 ][ 7 ][ 8 ]

発見コホート（n = 99）からの下の図1は、ユーイング肉腫について8番染色体の増加の頻度、1番染色体長腕増加と16番染色体長腕欠失の共起、CDKN2A欠失とSTAG2変異の相互排他性、および反復性の一塩基変異体の比較的少なさを強調している。[ 6 ]

図には、ユーイング肉腫における遺伝子異常の包括的プロファイルと関連する臨床情報が示されている。

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図1．ユーイング肉腫における遺伝子異常の包括的プロファイルと関連する臨床情報。原発部位、組織の種類のほか、診断時、追跡時、最終報告時の転移状態といった重要な臨床的特徴が示されている。下部はRT-PCRおよび全ゲノム配列決定法（WGS）による遺伝子融合の検出の一貫性が示されている。構造的変異（SV）と一塩基変異（SNV）のほか、挿入欠失の数はグレースケールで報告されている。主なコピー数変化の存在、1番染色体長腕増加、16番染色体欠失、8番染色体増加、12番染色体増加、および組織内CDKN2A欠失が示されている。一覧の最後には、最も重要な変異とその種類が示されている。遺伝子変異について、「他の研究者」は次のように言及している：エクソン22の重複がフレームシフト（STAG2）、エクソン2～11の欠失（BCOR）、およびエクソン1～6の欠失（ZMYM3）につながる。AACRから許諾を得て転載：Cancer Discovery, Copyright 2014, 4 (11), 1342-53, Tirode F, Surdez D, Ma X, et al., Genomic Landscape of Ewing Sarcoma Defines an Aggressive Subtype with Co-Association of STAG2 and TP53 mutations.

ユーイング肉腫の転座はいずれも標準の細胞遺伝学的分析により確認できる。現在では、ユーイング肉腫の診断を分子的に確定するために、より迅速にEWS遺伝子の断片を検出する分析が頻繁に行われている。[ 9 ]しかし、これらの結果は注意して検討しなければならない。TLS転座によるユーイング肉腫の症例では、EWSR1遺伝子の転座が認められないため、検査結果は陰性になる。加えて、線維形成性小型円形細胞腫瘍、明細胞肉腫、骨外性粘液型軟骨肉腫、粘液型脂肪肉腫など他の小型円形細胞腫瘍にも、別のETSファミリーメンバーとEWSR1の転座が認められ、いずれの腫瘍もEWS蛍光in situハイブリダイゼーション（FISH）分離プローブで陽性になりうる。EWSR1分離プローブを用いたFISHでEWSR1再構成が陰性であった青色小型円形細胞腫瘍の患者85人を詳細に解析したところ、8人の患者でFUS再構成が確認された。[ 10 ]EWSR1-ERG融合を有した4人の患者は、EWSR1分離プローブを用いたFISHで発見されなかった。著者らは、CD99に対して免疫組織化学的に強い陽性を示す青色小型円形細胞腫瘍の解析にはEWSR1分離プローブのみに依存しないように推奨している。

EWSR1-NFATc2融合を伴う未分化青色小型円形細胞肉腫はDNAメチル化プロファイル解析により研究されている；これにより、EWSR1-NFATc2融合を伴うこれらの肉腫について均一なメチル化クラスターが明らかにされたが、これらの肉腫はより一般的な型のEWS-ETS転座を伴うユーイング肉腫と明確に分離された。[ 11 ]

組織学的にユーイング肉腫と類似しているがEWSR1遺伝子の再構成がみられない骨と軟部組織の青色小型円形細胞腫瘍が分析され、複数の転座が同定されている。こうした転座には、BCOR-CCNB3、CIC-DUX4、CIC-FOX4がある。[ 12 ][ 13 ][ 14 ][ 15 ]これらの腫瘍の分子プロファイルはEWS-FLI1の転座を認めるユーイング肉腫のプロファイルとは異なり、限られた証拠からこれらの臨床像が異なることが示唆される。ほとんどすべての症例で、患者はユーイング肉腫との組織および免疫組織学的な類似性に基づいて、ユーイング肉腫用にデザインされた療法による治療を受けた（詳しい情報については、本要約のBCOR-CCNB3再構成を伴う未分化円形細胞肉腫およびCIC-DUX4再構成を伴う未分化円形細胞肉腫のセクションを参照のこと）。それぞれの転座を伴う症例の数がきわめて少ないため、これらの青色小型円形細胞腫瘍の予後が、類似する病期および部位のユーイング肉腫の予後と異なるかどうかは判断できない。[ 12 ][ 13 ][ 14 ][ 15 ]

一部の未分化円形細胞肉腫はX染色体の偏動原体逆位およびBCOR-CCNB3再構成を特徴とする；MAML3やZC3H7Bなど、BCORの代替パートナーもまた報告されている。[ 16 ]ユーイング肉腫と臨床病理学的に類似しているにもかかわらず、これらの腫瘍は発現プロファイルおよび一塩基多型アレイ解析では、生物学的に異なっている。（この腫瘍の治療に関する詳しい情報については、本要約のBCOR-CCNB3再構成を伴う未分化円形細胞肉腫のセクションを参照のこと。）

他の未分化円形細胞肉腫は反復性のt（4;19）またはt（10;19）の結果として起こるCIC-DUX4融合を特徴とし、最も一般的なEWSR1-FUS融合陰性の未分化円形細胞肉腫である。[ 17 ]（この腫瘍の治療に関する詳しい情報については、本要約のCIC-DUX4再構成を伴う未分化円形細胞肉腫のセクションを参照のこと。）

ゲノムワイド関連解析により、1p36.22、10q21、および15q15においてユーイング肉腫に対する感受性遺伝子座が同定された。[ 18 ][ 19 ][ 20 ]10q21.3領域のディープシークエンシングにより、ユーイング肉腫患者のほとんどにみられるEWSR1-FLI1融合の遺伝子産物と協同で作用し、その増強された活性を拡大すると考えられるEGR2遺伝子における多型が同定された。[ 19 ]リスク増加に関連するこの多型は、白人においての方が黒人またはアジア系におけるよりもはるかに高頻度に見つかり、このことがおそらく後者の集団においてユーイング肉腫の頻度が比較的低い疫学に寄与している。6p25.1、20p11.22、および20p11.23において、新たに3つの感受性遺伝子座が同定されている。[ 20 ]

表2．ユーイング肉腫におけるEWSおよびTLSの融合と転座
TETファミリーパートナー ETS様がん遺伝子パートナーとの融合 転座 備考
aこれらのパートナーはがん遺伝子のETSファミリーのメンバーではない。
EWS EWSR1-FLI1 t（11;22）（q24;q12） 最も多い：最大で症例の85～90％
EWSR1-ERG t（21;22）（q22;q12） 2番目に多い；最大で症例の10％
EWSR1-ETV1 t（7;22）（p22;q12） まれ
EWSR1-ETV4 t（17;22）（q12;q12） まれ
EWSR1-FEV t（2;22）（q35;q12） まれ
EWSR1-NFATc2a t（20;22）（q13;q12） まれ
EWSR1-POU5F1a t（6;22）（p21;q12）  
EWSR1-SMARCA5a t（4;22）（q31;q12） まれ
EWSR1-ZSGa t（6;22）（p21;q12）  
EWSR1-SP3a t（2;22）（q31;q12） まれ
TLS（FUSとも呼ばれる） TLS-ERG t（16;21）（p11;q22） まれ
TLS-FEV t（2;16）（q35;p11） まれ
参考文献
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ユーイング肉腫の病期情報

ユーイング肉腫の治療前の病期分類検査には以下のものがある：

ユーイング肉腫が確認された患者に対する治療前の病期決定検査には、原発部位に応じたMRIおよび/またはCTが含まれる。病期決定に関してCTとMRIはどちらも同等であるという事実にもかかわらず、両画像法の使用は放射線療法の計画に有用であろう。[ 1 ]全身MRIは、潜在的に治療計画を変更させる追加の情報を提供する可能性がある。[ 2 ]その他の治療前の病期決定検査には、骨スキャンと胸部CTがある。特定の検査では、治療前の腫瘍容積の測定が重要な変数である。

18F-FDG PETまたは18F-FDG PET-CTは任意の病期判定法であるが、これらはユーイング肉腫では感度および特異度が高いことが実証されており、治療計画を変更させる追加の情報を提供する可能性がある。一施設の研究では、18F-FDG PETが骨スキャンと非常に高い相関を有していることが示され、研究者らは疾患評価の最初の段階において18F-FDG-PETが骨スキャンの代わりになりうると示唆した。[ 3 ]この知見は、単一施設レトロスペクティブ・レビューにより確認された。[ 4 ]ユーイング肉腫では、18F-FDG PET-CTの方が単独の18F-FDG PETより正確である。[ 5 ][ 6 ][ 7 ]

骨髄穿刺および生検は、ユーイング肉腫の標準治療と考えられてきた。しかし、2件のレトロスペクティブ研究で、骨スキャンおよび/またはPETスキャンと肺CTによる評価を受け、転移の証拠が認められなかった患者（N = 141）は、どの症例でも骨髄穿刺および生検が陰性であったことが示された。[ 3 ][ 8 ]ユーイング肉腫患者504人を対象にした単一施設のレトロスペクティブ・レビューで、12人の患者が骨髄転移を来していたことが確認された。[ 9 ]他の部位に転移病変がみられずに骨髄転移を有していることが明らかになった患者は1人のみで、病変が臨床的に限局性の患者における発生率は367人当たり1人（0.3％）であった。骨転移のない患者における骨髄穿刺と生検のルーチン使用の必要性は、現時点で疑問視されている。

ユーイング肉腫では、腫瘍は臨床的技術および画像診断技術により、腫瘍が原発部位または所属リンパ節病変を越えて拡がっていないと判断されるとき、その腫瘍を限局性であると定義する。隣接する軟部組織への連続した浸潤が起こりうる。所属リンパ節病変の疑いがある場合は、病理学的確認が適応である。

参考文献
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ユーイング肉腫に対する治療法選択肢の概要

適切な分野（例、放射線医師、化学療法担当医師、病理医、外科医または整形腫瘍医、放射線腫瘍医）の専門家の評価を患者ができるだけ早く受けることが重要である。

生検前に該当部位の適切な画像検査が実施される。切開が適切な位置に行われるよう、根治手術を担当する外科医または整形腫瘍医は、生検切開の位置に関する決定に関与する必要がある。このことは、最初の全身療法後に病変をすべて切除できると思われる場合または患肢温存法の適用を考えている場合には特に重要である。ユーイング肉腫の一次切除の試みが適切であることはほとんどない。まれな例外では、ユーイング肉腫は化学療法に感受性があり、最初の全身療法に反応し、これにより最終的な手術がより容易で安全になる。初回手術は、腫瘍が周囲組織に拡がるリスクを招くが、最初に全身療法を用いることでこのリスクが低下する。骨折のリスクが高まることを防ぐため、可能な限り頻繁に軟部組織から生検を実施すべきである。[ 1 ]最初の生検標本を骨から得る場合、脱灰はDNAを変性させ、腫瘍組織のゲノムプロファイリングができなくなるため、病理医には一部の組織を脱灰せずに保存するように通告する必要がある。[ 2 ]切開により照射部が損なわれないようにし、多種類の適切な組織標本を採取するために、生検/手術に先立って病理医の助言を受ける。細胞遺伝学的検査と分子病理学検査のために、いつでも可能なときに新鮮組織を採取しておくことが重要である。2番目の選択肢は、分子生物学検査と細胞遺伝学的検査のために十分な組織が採取されている限り、針生検を実施することである。[ 3 ]

表3は、限局性、転移性、再発ユーイング肉腫に対する治療法の選択肢について記述している。

表3．ユーイング肉腫に対する標準治療法の選択肢
治療群 標準治療法の選択肢
限局性ユーイング肉腫 化学療法
局所制御療法：
  手術
  放射線療法
  大量化学療法および自家幹細胞救助
転移性ユーイング肉腫 化学療法
手術
放射線療法
再発ユーイング肉腫 化学療法（標準治療とみなされない）
放射線療法（標準治療とみなされない）
幹細胞サポートを伴う大量化学療法（標準治療とみなされない）
その他の療法（標準治療とみなされない）

ユーイング肉腫患者の治療を成功させるためには、局所腫瘍制御のための手術および/または放射線療法とともに、全身化学療法[ 4 ][ 5 ][ 6 ][ 7 ][ 8 ][ 9 ][ 10 ]を用いる必要がある。[ 11 ][ 12 ][ 13 ][ 14 ][ 15 ]一般に、患者は局所制御のための治療を開始する前に化学療法を受ける。手術を受ける患者では、術後療法を計画する際に切除断端および組織学的反応が考慮される。転移がある患者はしばしば術前化学療法に良好な初期反応を示すが、ほとんどの場合、腫瘍の制御は部分的であるか再発がみられる。[ 16 ][ 17 ][ 18 ][ 19 ][ 20 ]転移が肺に限局される患者では、骨および/または骨髄に転移した患者より予後良好である。転移部位、特に骨転移に対する適切な局所制御は重要な問題であろう。[ 21 ]

ユーイング肉腫に対する化学療法

ユーイング肉腫に対する多剤併用化学療法には、ビンクリスチン、ドキソルビシン、イホスファミド、およびエトポシドが常に含まれる。ほとんどのプロトコルではシクロホスファミドも用いられ、いくつかのプロトコルにはダクチノマイシンが含まれる。コース期間内のシクロホスファミドの投与方法と用量強度はプロトコル間で著しく異なる。European Intergroup Cooperative Ewing Sarcoma Study（EICESS）試験により、低リスク疾患の患者においてシクロホスファミド1.2gでイホスファミド6gと同等のイベントフリー生存（EFS）がもたらされることが示唆され、限局性ユーイング肉腫および高リスク疾患の患者に対して治療にエトポシドが含まれる場合に、より良好なEFSの傾向が確認された（GER-GPOH-EICESS-92[NCT00002516]）。[ 22 ][証拠レベル：1iiA]

米国のプロトコルでは一般的にビンクリスチン、シクロホスファミド、およびドキソルビシンのコースとイホスファミド/エトポシドのコースが交互に用いられるが[ 8 ]、ヨーロッパのプロトコルでは一般的に、単一治療サイクル内でエトポシドを併用するまたは併用しないビンクリスチン、ドキソルビシン、およびアルキル化剤が併用される。[ 10 ]一次化学療法の期間は6ヵ月から約1年に及ぶ。

証拠（化学療法）：

  1. ヨーロッパ諸国の国際コンソーシアムが2000年から2010年にEURO-EWING-INTERGROUP-EE99（NCT00020566）を実施した。[ 23 ][証拠レベル：1iiA]すべての患者が6サイクルのビンクリスチン、イホスファミド、ドキソルビシン、エトポシド（VIDE）による導入療法と、続く局所制御を受け、その後にビンクリスチン、ダクチノマイシン、イホスファミド（VAI）を1サイクル受けた。患者は、病変が限局性で治療に対して組織学的に良好な反応を示した場合、または診察時の限局性腫瘍の容量が200mL未満の場合に、標準リスクに分類された；これらの患者は局所治療として放射線療法単独での治療を受けた。標準リスクの患者（n = 856）が、7サイクルのビンクリスチン、ダクチノマイシン、シクロホスファミド（VAC）またはVAIによる維持療法にランダムに割り付けられた。
  2. 小児腫瘍学グループ（COG）の研究（COG-AEWS0031[NCT00006734]）では、発症時に転移がみられない患者をシクロホスファミド、ドキソルビシン、およびビンクリスチンのサイクルとイホスファミドおよびエトポシドのサイクルを2週間または3週間間隔で交互に投与する群にランダムに割り付けた。[ 24 ]
  3. Brazilian Cooperative Study Groupが実施した多施設試験では、限局性または転移性ユーイング肉腫の小児175人を対象に、リスク調整した強力なレジメンにカルボプラチンが組み込まれた。[ 25 ][証拠レベル：2Dii]
  4. COGにより、投与間隔を短縮した（3週間ではなく2週間の間隔）スケジュールで投与するシクロホスファミド/ドキソルビシン/ビンクリスチンおよびイホスファミド/エトポシドのサイクルへのシクロホスファミドおよびトポテカンのサイクルの追加に関するパイロット研究が実施された。[ 26 ][証拠レベル：2Di]

ユーイング肉腫に対する局所制御（手術および放射線療法）

ユーイング肉腫に対する治療アプローチでは局所制御を最大化しながら、罹病を最小限度にとどめるという目的で治療の積極性を漸増する。

局所制御に最もよく用いられる方法は手術である。[ 27 ]放射線療法は、手術による機能的または審美的合併症の発生率が高すぎると経験豊富な腫瘍外科医が判断した場合に局所制御のための有効な、代替の治療法である。しかし、未成熟な骨格では、放射線療法による施行後の変形の方が手術による変形よりも病的な可能性がある。病理学的に陰性の断端までの外科的完全切除を達成できない場合は、術後放射線療法が適応となる。個別の症例について局所制御の最適な治療法を決定するには、経験豊富な放射線腫瘍医と外科医による集学的な議論が必須である。一部の辺縁部切除可能な病変では、術前放射線療法とその後の切除を組み合わせたアプローチをとることができる。

局所制御の時期は転帰に影響しうる。National Cancer Databaseからのレトロスペクティブ・レビューにより、ユーイング肉腫患者1,318人が確認された。[ 28 ]局所療法を6～15週間経過時に開始した患者の5年OS率は78.7％および10年OS率は70.3％で、局所療法を16週間経過以降に開始した患者の5年OS率は70.4％および10年OS率は57.1％（P < 0.001）であった。局所療法の時期によるOSの差は放射線療法単独を受けた患者ではより大きかった。

転移性ユーイング肉腫患者について、局所制御のための手術と放射線療法の併用の有益性は、いずれかの治療単独と比較して相対的に大きくはないが、それはこれらの患者の全般的な予後が限局性疾患を有する患者の予後よりもはるかに不良なためである。

手術と放射線療法を直接比較しているランダム化試験は存在せず、相対的な役割については議論が続いている。複数の施設のレトロスペクティブ・シリーズで、手術は放射線療法よりも優れた局所制御および生存が示唆されているものの、これらの研究のほとんどは選択バイアスのために信頼性に欠ける。傾向スコアを使用して、手術のみ、放射線のみ、または手術と放射線の併用の好ましさに影響しうる臨床的特徴を調整した1件の解析で、傾向調整後に各局所療法によって同様のEFSが達成されることが示された。[ 27 ]骨盤原発ユーイング肉腫の患者に関する北米のグループ間共同研究試験からのデータでは、局所制御の方法-手術単独、放射線療法単独、または手術 + 放射線療法による局所制御または生存率に差は示されなかった。[ 29 ]

EURO-EWING-INTERGROUP-EE99（NCT00020566）試験では、臨床的に検出可能な転移病変を有さない骨盤原発腫瘍患者180人がプロスペクティブに治療された。[ 30 ][証拠レベル：2A]これらの患者に対する治療成績のレトロスペクティブ解析により、腫瘍が放射線療法と手術の併用で治療された患者について生存の改善が示された。仙骨以外の腫瘍では、局所併用療法は手術単独と比較して局所再発率が低く（5年経過時に14％[95％信頼区間（CI）、5％-23％] vs 33％[95％CI、19％-47％]；P = 0.015）、OS率が高かった（5年経過時に72％[95％CI、61％-83％] vs 47％[95％CI、33％-62％]；P = 0.024）。広範切除縁が得られ、寛解導入療法に対する組織学的反応が良好な患者のサブグループにおいてでさえ、局所併用療法は手術単独と比較してOS率が高かった（5年経過時に87％[95％CI、74％-100％] vs 51％[95％CI、33％-69％]；P = 0.009）。外科的治療を受けた骨腫瘍を有する患者では-骨盤における腫瘍の位置、腫瘍容積、および外科的切除縁の状態について調整後-患骨の完全切除を受けなかった患者（ハザード比[HR]、5.04；95％CI、2.07-12.24；P < 0.001）、寛解導入化学療法に対する組織学的反応が不良な患者（HR、3.72；95％CI、1.51-9.21；P = 0.004）、および追加の放射線療法を受けなかった患者（HR、4.34；95％CI、1.71-11.05；P = 0.002）は死亡のリスクが高かった。

肉眼的完全切除を受け、顕微鏡的残存腫瘍がみられる患者に対して50.4Gyの放射線療法の線量が適応とされる；初回放射線療法で治療された患者での放射線量は55.8Gy（当初の腫瘍体積に対して45Gyおよび化学療法後の腫瘍体積に対して追加の10.8Gy）である。[ 14 ][ 31 ]

証拠（術後放射線療法）：

  1. St. Jude Children's Research Hospitalの研究者らは、限局性ユーイング肉腫で手術と放射線の両方を受けた39人の患者について報告した。[ 14 ]
  2. イタリアの1件の大規模レトロスペクティブ研究では、切除断端が不十分であった患者に対して45Gyの補助放射線療法を実施したが、局所制御または無病生存率（DFS）のいずれも改善しなかったようである。[ 15 ]これらの研究者らは、最適な手術を実施できないと予想される患者は根治的放射線療法を検討するか、許容照射量の限界までの放射線療法を受けるべきであると結論付けた。
  3. EURO-EWING-INTERGROUP-EE99（NCT00020566）研究により、限局性疾患を呈し、初期化学療法後に外科的切除を受け、原発腫瘍の少なくとも90％で壊死が得られた599人の患者の治療成績が報告された。[ 31 ][証拠レベル：3iiDi]プロトコルでは、不十分な切除断端、原発脊椎骨腫瘍、または胸水を伴う胸部腫瘍を有する患者には術後放射線療法が推奨されたが、術後放射線療法を用いる決定は施設の研究者に委ねられた。

胸部原発腫瘍

証拠（手術）：

  1. Cooperative Weichteilsarkom StudiengruppeのCWS-81、-86、-91、-96、および-2002P試験から、胸部ユーイング肉腫患者62人に対する治療および治療成績が報告された。[ 32 ]
  2. COGにより、1988年から1998年の間にINT-0091およびINT-0154試験で胸壁の腫瘍が治療された患者98人の結果がレビューされ、以下が明らかにされた：[ 2 ]

まとめると、手術は、適している患者には根治的局所療法として選択されるが、腫瘍が切除不能であるか、根治的手術により機能的または審美的障害を経験するであろう患者には放射線療法が適切である。機能的または審美的障害の可能性は放射線照射野に二次腫瘍が発生する可能性と比較する必要がある。顕微鏡的残存病変が認められるか切除断端が不十分であった患者には補助放射線療法を検討すべきである。

術前評価で切除断端が腫瘍に近いか、陽性となる可能性が高いと示唆された場合は、術前放射線療法により腫瘍の収縮が達成され、腫瘍が認められない切除断端での外科的切除が可能となっている。[ 33 ]

ユーイング肉腫に対する幹細胞サポートを伴う大量化学療法

従来の治療で再燃リスクが高い患者に対して、ある研究者らは治療成績を改善すべく、地固め療法として造血幹細胞移植（HSCT）を併用する大量化学療法を利用している。[ 20 ][ 34 ][ 35 ][ 36 ][ 37 ][ 38 ][ 39 ][ 40 ][ 41 ][ 42 ][ 43 ][ 44 ][ 45 ][ 46 ]

証拠（幹細胞サポートを伴う大量化学療法）：

  1. 1件のプロスペクティブ研究において、診断時に骨および/または骨髄転移を来している患者が良好な初期反応を達成した場合に積極的な化学療法、手術、および/または放射線とHSCTで治療された。[ 39 ]
  2. 国際骨髄移植登録データを用いた1件のレトロスペクティブ・レビューでは、再燃リスクが高いユーイング肉腫患者に対して用量強度の低い前処置と用量強度の高い前処置に続いて同種SCTを実施する治療後の転帰が比較された。[ 47 ][証拠レベル：3iiiA]
  3. HSCTの有益性を報告している小規模研究が複数発表されているが、標準化学療法に対する初期反応が良好な患者にしかHSCTは考慮されないため、解釈が困難である。
  4. 以下の2つの異なる集団に対して、ブスルファン-メルファラン（BuMel）による大量療法とその後の幹細胞救助の役割がプロスペクティブ・ランダム化EURO-EWING-INTERGROUP-EE99（NCT00020566）試験で研究された：[ 48 ]
    1. 孤立性の肺転移（R2pulm）を来した患者。
    2. 初期化学療法に対する反応が不良（壊死が90％未満）である、または大きな腫瘍（200mL超）が認められる限局性腫瘍（R2loc）を有する患者。

      どちらの研究群も、ランダム化に適格でランダム化を受け入れた患者に対する選択バイアスの可能性によって信頼性が損なわれており、結果の一般化可能性が制限される可能性がある。適格な患者でランダム化されたのはわずか40％であった。

    EURO-EWING-INTERGROUP-EE99試験で用いられた寛解導入レジメンはVIDEであった。このレジメンは、COG研究で用いられたレジメンよりも用量強度が低い。これは、EURO-EWING-INTERGROUP-EE99研究のランダム化前の21週間に用いられた薬物で意図された用量強度から推論できる（表4を参照のこと）。この比較的低い用量強度はまた、限局性腫瘍層の患者に対するEURO-EWING-INTERGROUP-EE99研究の治療成績から推論することもできる。この研究の結果は以下の通りである：

    EURO-EWING-INTERGROUP-EE99研究において初期治療への反応が不良であった患者では、自家幹細胞救助を併用する大量療法により治療成績が改善したという観察はこの状況を鑑みて解釈する必要がある。あまり強力ではないレジメンを用いた初期治療への反応が不良な患者に対する地固めとしての大量療法の優位性は、初期治療としてより強力な治療レジメンを受けた患者集団には外挿できない。

    表4．EURO-EWING-INTERGROUP-EE99試験 vs COGの投与間隔圧縮の用量強度の比較
    化学療法薬 処方された用量強度（mg/週）
    EURO-EWING-INTERGROUP-EE99試験 COGの投与間隔圧縮
    COG = 小児腫瘍学グループ。
    ビンクリスチン 0.5mg/m2 0.43mg/m2
    ドキソルビシン 17.1mg/m2 21.4mg/m2
    イホスファミド 3,000mg/m2 2,150mg/m2
    シクロホスファミド 0 343mg/m2
    シクロホスファミド同等品用量（= シクロホスファミド用量 + イホスファミド用量 × 0.244） 732mg/m2 868mg/m2

骨外性ユーイング肉腫

複数の解析により、以下の解剖学的原発部位に骨病変を有する患者の診断所見、治療法、および治療成績が評価された：

骨外性ユーイング肉腫は骨に生じるユーイング肉腫に生物学的に似ている。歴史的に、骨外性ユーイング肉腫のほとんどの小児および若年成人は横紋筋肉腫の治療用にデザインされたプロトコルで治療されていた。このことは、横紋筋肉腫用の治療レジメンの多くがユーイング肉腫の現在の治療レジメンにおいてきわめて重要な構成要素であるアントラサイクリンを含んでいないので重要である。現在、骨外性ユーイング肉腫患者は、骨ユーイング肉腫を含む複数の研究に適格である。

証拠（骨外性ユーイング肉腫の治療）：

  1. 1987年から2004年まで、転移を有さない骨外性ユーイング肉腫患者111人がRMS-88およびRMS-96プロトコルに登録された。[ 66 ]最初に腫瘍の完全切除を実施された患者はイホスファミド、ビンクリスチン、アクチノマイシン（IVA）を受けたが、残存腫瘍が認められた患者はIVA + ドキソルビシン（VAIA）またはIVA + カルボプラチン、エピルビシン、エトポシド（CEVAIE）の投与を受けた。76％の患者が放射線を受けた。
  2. 骨外性ユーイング肉腫患者236人がドイツのPediatric Oncology Groupの研究に登録された。[ 67 ]診断時の年齢中央値は15歳で、133人の患者が男性であった。原発腫瘍部位は四肢（n = 62）または中心部位（n = 174）であった。患者236人中60人に、診断時に転移がみられた。化学療法は、ビンクリスチン、ドキソルビシン、シクロホスファミド、およびアクチノマイシン（VACA）、CEVAIE、またはVIDEで構成された。
  3. フランスのあるレトロスペクティブ研究では、骨外性ユーイング肉腫患者が横紋筋肉腫用のレジメン（アントラサイクリン系を含まない）またはユーイング肉腫用のレジメン（アントラサイクリン系を含む）を用いて治療された。[ 68 ][ 69 ]
  4. 北米で実施されたユーイング肉腫に関する2件の試験で、骨外性ユーイング肉腫患者が対象とされた。[ 24 ][ 70 ]POG-9354（INT-0154）およびEWS0031（NCT00006734）研究のデータを見直したところ、骨外性ユーイング肉腫患者213人および骨ユーイング肉腫患者826人が確認された。[ 71 ][証拠レベル：3iiDi]

皮膚のユーイング肉腫は、皮膚または皮下組織にみられる軟部組織腫瘍で、骨または軟部組織の原発性ユーイング肉腫より侵攻性の弱い腫瘍として機能すると考えられる。この腫瘍は全身に形成される可能性があるが、最も好発する部位は四肢で、そのほとんどが限局性である。

証拠（皮膚ユーイング肉腫の治療）：

  1. 一部に分子的な確証が欠けている報告症例の78人を対象としたレビューで、OSは91％であった。断端陰性での完全切除、放射線療法、またはその併用として定義される適切な局所制御により、再燃の発生率が有意に低下した。それほど積極的な治療を受けなくてもよい患者を示唆するデータはないため、多くの場合、これらの患者にはユーイング肉腫に対する標準化学療法が使用される。[ 72 ][ 73 ]
  2. 皮膚または皮下組織のユーイング肉腫の患者56人を含むシリーズで、標準の全身療法と局所制御の使用による非常に良好な治療成績が確認された。一次治療として根治手術を試みると、しばしば放射線療法またはより機能を損なう手術の必要を招いたことから、初回手術として初期の予定外切除ではなく生検のみの推奨が支持される。[ 74 ][証拠レベル：3iiD]

小児がん治療に関する特別な考慮事項

小児および青年におけるがんはまれである（ただし、小児がんの全発生率は1975年以降徐々に増加している）。[ 75 ]小児および青年のがん患者は、小児期および青年期に発生するがんの治療経験を有する専門家から構成される集学的チームのある医療機関に紹介すべきである。こうした集学的チームの手法は、至適生存期間および至適QOLを得られるような治療、支持療法、およびリハビリテーションを小児が必ず受けられるようにするため、以下の医療専門家またはその他の専門家の技術を統合したものである。

（小児および青年のがんの支持療法に関する具体的な情報については、PDQの支持療法と緩和ケア要約を参照のこと。）

米国小児科学会は、小児がん施設とそれらが小児がん患者の治療において担う役割に関するガイドラインを概説している。[ 76 ]このような小児がん施設では、小児および青年に発症するほとんどの種類のがんに関する臨床試験が行われており、大半の患者およびその家族に参加する機会が与えられている。小児および青年のがんに関する臨床試験は一般に、現在標準とされている治療法と、それより効果的であると思われる治療法とを比較するようデザインされる。小児がんの治癒を目指した治療法の進歩の大部分は、このような臨床試験によって達成されたものである。現在実施中の臨床試験に関する情報は、NCIウェブサイトから入手することができる。

小児および青年がん生存者には、治療から数ヵ月または数年経過後もがん療法の副作用が持続または発現することがあるため、綿密なモニタリングが必要である。（小児および青年がん生存者における晩期合併症（晩期障害）の発生率、種類、およびモニタリングに関する具体的な情報については、PDQ要約の小児がん治療の晩期合併症（晩期障害）を参照のこと。）

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限局性ユーイング肉腫の治療

限局性ユーイング肉腫の標準治療法の選択肢

限局性ユーイング肉腫の標準治療法の選択肢には以下のものがある：

  1. 化学療法。
  2. 局所制御療法：

診断時には限局性にみえる腫瘍の患者のほとんどが潜在転移を起こしているため、手術および/または放射線療法による腫瘍の局所制御のほか、多剤併用化学療法がいずれの患者の治療にも適応とされる。[ 1 ][ 2 ][ 3 ][ 4 ][ 5 ][ 6 ][ 7 ][ 8 ]限局性ユーイング肉腫の治療のための現在のレジメンで、診断から5年経過時に約70％のイベントフリー生存率（EFS）および全生存率（OS）が達成されている。[ 9 ]

化学療法

米国での現在の標準化学療法には、VDC/IE、つまりビンクリスチン、ドキソルビシン、およびシクロホスファミド（VDC）とイホスファミドおよびエトポシド（IE）とを交替で用いるものなどがある。[ 9 ]；[ 10 ][証拠レベル：1iiA]

証拠（化学療法）：

  1. IEはユーイング肉腫に活性を示しているが、IEをVDCと交替で用いたときに治療成績が改善することが、大規模ランダム化臨床試験および非ランダム化試験により実証された。[ 9 ][ 11 ]
  2. ダクチノマイシンは現在米国でユーイング肉腫に対して使用されていないが、Euro-Ewing研究では継続して用いられている。
  3. 大量VDC化学療法は、少人数に実施した試験で有望な成績を示している。高用量のVDCおよびIEで治療された患者44人を対象にした単一施設研究で、4年EFS率は82％であった。[ 12 ]
  4. しかしながら、アルキル化剤の用量を強化したVDC/IEレジメンと標準用量のVDC/IEレジメンとを比較したPediatric Oncology GroupおよびChildren's Cancer Groupのグループ間共同研究試験では、治療成績に差はみられなかった。[ 13 ]単一施設の試験とは異なり、この試験では治療期間中にシクロホスファミドの用量強度は維持されなかった。[ 12 ]

1件の小児腫瘍学グループ（COG）試験（COG-AEWS0031[NCT00006734]）において、限局性硬膜外ユーイング肉腫を新たに診断された患者568人が化学療法（VDC/IE）の2週間ごと（間隔圧縮）または3週間ごと（標準間隔）の投与にランダムに割り付けられた。2週間ごとの治療間隔にランダムに割り付けられた患者で、5年EFSが改善された（73％ vs 65％、P = 0.048）。2週間ごとの投与スケジュールで毒性作用の増加は観察されなかった。[ 10 ]

局所制御療法

局所制御には手術および/または放射線療法を用いる。個々の患者に対する局所制御のための至適治療法に関する決定には、以下を考慮する必要がある：

傾向スコア（腫瘍の位置および大きさに固有の選択バイアスを調整する方法）を使用して、手術のみ、放射線のみ、または手術と放射線の併用の好ましさに影響しうる臨床的特徴を調整した1件の解析で、傾向調整後に各局所療法によって同様のEFS率が達成されることが示された。[ 14 ]

手術

手術は一般に、病変が切除可能である場合に好んで用いられる。[ 15 ][ 16 ]局所制御に用いた切除の優位性を検定したプロスペクティブ・ランダム化試験はない。優位性があるようにみえても、それが選択バイアスによることもある。

  1. これまでの研究では、小型で末梢にある腫瘍には手術が用いられ、大型で身体の中心に近い腫瘍には放射線療法が用いられることが多かった。[ 17 ]
  2. 1件のイタリアのレトロスペクティブ研究は手術が四肢の腫瘍の治療成績のみを改善したことを示したが、十分な切除断端を達成できた中心軸ユーイング肉腫の患者は少数であった。[ 8 ]
  3. St. Jude Children's Research Hospitalで治療され、手術と放射線の両方を受けた患者39人のシリーズにおいて、8年局所制御失敗率は、手術時の切除断端陰性患者で5％、切除断端陽性患者で17％であった。[ 5 ]
  4. 骨盤原発ユーイング肉腫の患者に関する北米のグループ間共同研究試験からのデータでは、局所制御の方法-手術単独、放射線療法単独、または放射線 + 手術による局所制御または生存率に差は示されなかった。[ 18 ]

手術には以下のような潜在的有益性がある：

初回化学療法に対する反応が不良な限局性腫瘍を有する患者について、プロスペクティブ・ランダム化EURO-EWING-INTERGROUP-EE99（NCT00020566）試験の1治療群では、継続された化学療法と比較してブスルファン-メルファランによる大量療法とその後の幹細胞救助の有益性が実証された。[ 19 ]

診断時に病的骨折があるからといって外科的切除が不可能になるわけではなく、骨折が治療成績の悪化と関連しているわけでもない。[ 20 ]

放射線療法

放射線療法は通常、以下の場合に用いられる：

放射線療法は、ユーイング肉腫の治療経験を積んだ医師が厳密なプランニング技術を用いて実施する。このようなアプローチは、大半の患者において、許容できる合併症の範囲内で、腫瘍の局所制御をもたらすであろう。[ 1 ][ 2 ][ 21 ]

放射線量は、初回手術後の残存病変の大きさにより、調整が必要なこともある。外科的切除を実施しない場合、放射線療法は一般的に、総線量約55.8Gyを分割して、化学療法前の腫瘍の範囲に照射する。ユーイング肉腫の患者40人を対象にしたランダム化研究では、化学療法前の腫瘍範囲に2cmのマージンを設定したものに55.8Gyを照射する方法と、総腫瘍線量は同じで、先に骨全体に39.6Gyを照射する方法とを比較したが、局所制御率またはEFS率に差はみられなかった。[ 3 ]多分割照射療法は、現在のところ、局所制御の向上や罹病率の減少には影響していない。[ 1 ]

外科的切除を試みた後に残存病変がある患者について、Intergroup Ewing Sarcoma Study（INT-0091）は、肉眼的残存病変を有する患者には原発部位への45Gyの照射に加えて、10.8Gyの追加照射、そして顕微鏡的残存病変を有する患者には45Gyの照射に加えて、5.4Gyの追加照射を推奨した。外科的切除後に微小残存病変の証拠がみられない患者には、放射線療法は推奨されない。[ 13 ]

陽子線治療と強度変調放射線療法（IMRT）による治療計画の比較により、陽子線治療の方がIMRTよりもユーイング肉腫原発腫瘍に隣接する正常組織を多く残すことが可能であると示されている。[ 22 ]追跡期間は比較的短期のままであり、隣接組織への線量低下が機能的な結果を改善するかどうか、または二次がんのリスクを低下できるかどうかを判断するためのデータは得られていない。患者数が少なく、追跡期間が比較的短期であるため、原発腫瘍に隣接する組織に対する放射線量の低下によって局所再発リスクが増加するかどうかは判断できない。

腫瘍の長さが8cmを超える14歳以上の患者では、局所制御失敗率がより高い。[ 23 ]胸壁ユーイング肉腫患者のレトロスペクティブ解析では、半胸放射線療法を受けた患者と胸壁のみに放射線療法を受けた患者を比較した。胸膜への浸潤、胸水、手術中の腫瘍細胞の播種が見られた患者は、半胸への放射線療法に割り付けられた。イベントフリー生存（EFS）は半胸への放射線療法を受けた患者の方が長かったが、その差は統計的に有意ではなかった。さらに、原発脊椎骨腫瘍があるほとんどの患者は、半胸への放射線療法を受けず、EFS率が低かった。[ 24 ]

放射線療法は、二次腫瘍の発生に関連する。照射量が60Gy以上の患者では、二次がんの発生率が20％であることを示したレトロスペクティブ試験がある。48～60Gyの照射を受けた患者の二次がんの発生率は5％であり、48Gy未満では二次がんの発症はみられなかった。[ 25 ]

大量化学療法および自家幹細胞救助

証拠（大量化学療法および自家幹細胞救助）：

  1. 以下の2つの異なる集団に対して、ブスルファン-メルファラン（BuMel）による大量療法とその後の幹細胞救助の役割がプロスペクティブ・ランダム化EURO-EWING-INTERGROUP-EE99（NCT00020566）試験で研究された：[ 19 ]
    1. 孤立性の肺転移（R2pulm）を来した患者。
    2. 初期化学療法に対する反応が不良（壊死が90％未満）である、または大きな腫瘍（200mL超）が認められる限局性腫瘍（R2loc）を有する患者。

      どちらの研究群も、ランダム化に適格でランダム化を受け入れた患者に対する選択バイアスの可能性によって信頼性が損なわれており、結果の一般化可能性が制限される可能性がある。適格な患者でランダム化されたのはわずか40％であった。

    EURO-EWING-INTERGROUP-EE99試験で用いられた寛解導入レジメンはビンクリスチン、イホスファミド、ドキソルビシン、およびエトポシド（VIDE）であった。このレジメンは、COG研究で用いられたレジメンよりも用量強度が低い。これは、EURO-EWING-INTERGROUP-EE99研究のランダム化前の21週間に用いられた薬物で意図された用量強度から推論できる（表4を参照のこと）。この比較的低い用量強度はまた、限局性腫瘍層の患者に対するEURO-EWING-INTERGROUP-EE99研究の治療成績から推論することもできる。この研究の結果は以下の通りである：

    EURO-EWING-INTERGROUP-EE99研究において初期治療への反応が不良であった患者では、自家幹細胞救助を併用する大量療法により治療成績が改善したという観察はこの状況を鑑みて解釈する必要がある。あまり強力ではないレジメンを用いた初期治療への反応が不良な患者に対する地固めとしての大量療法の優位性は、初期治療としてより強力な治療レジメンを受けた患者集団には外挿できない。

最新の臨床試験

NCIが支援しているがん臨床試験で現在患者登録中の試験を検索するには、臨床試験アドバンスト・サーチを使用のこと（なお、このサイトは日本語検索に対応していない。）。このサーチでは、試験の場所、治療の種類、薬物名やその他の基準による絞り込みが可能である。臨床試験に関する一般情報も入手することができる。

参考文献
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  21. Krasin MJ, Rodriguez-Galindo C, Billups CA, et al.: Definitive irradiation in multidisciplinary management of localized Ewing sarcoma family of tumors in pediatric patients: outcome and prognostic factors. Int J Radiat Oncol Biol Phys 60 (3): 830-8, 2004.[PUBMED Abstract]
  22. Rombi B, DeLaney TF, MacDonald SM, et al.: Proton radiotherapy for pediatric Ewing's sarcoma: initial clinical outcomes. Int J Radiat Oncol Biol Phys 82 (3): 1142-8, 2012.[PUBMED Abstract]
  23. Fuchs B, Valenzuela RG, Sim FH: Pathologic fracture as a complication in the treatment of Ewing's sarcoma. Clin Orthop (415): 25-30, 2003.[PUBMED Abstract]
  24. Schuck A, Ahrens S, Konarzewska A, et al.: Hemithorax irradiation for Ewing tumors of the chest wall. Int J Radiat Oncol Biol Phys 54 (3): 830-8, 2002.[PUBMED Abstract]
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  26. Le Deley MC, Paulussen M, Lewis I, et al.: Cyclophosphamide compared with ifosfamide in consolidation treatment of standard-risk Ewing sarcoma: results of the randomized noninferiority Euro-EWING99-R1 trial. J Clin Oncol 32 (23): 2440-8, 2014.[PUBMED Abstract]
転移性ユーイング肉腫の治療

患者の約25％に診断時に転移がみられる。[ 1 ]転移性疾患の患者の予後は不良である。転移性疾患を呈する患者に対する現在の治療法では、約28％の6年イベントフリー生存率（EFS）および約30％の全生存率（OS）が達成されている。[ 2 ][ 3 ]転移が肺/胸膜に限られる患者に対して、両側肺照射を行う場合の6年EFS率は約40％である。[ 2 ][ 4 ]対照的に、骨/骨髄に転移を有する患者の4年EFS率は約28％であり、肺と骨/骨髄転移が複合した患者の4年EFS率は約14％である。[ 4 ][ 5 ]

以下の因子は、転移病変を有する患者における不良な転帰を独立して予測する：[ 3 ]

転移性ユーイング肉腫の標準治療法の選択肢

転移性ユーイング肉腫の標準治療法の選択肢には以下のものがある：

  1. 化学療法。
  2. 手術。
  3. 放射線療法。

化学療法

転移性ユーイング肉腫患者に対し、原発部位と転移部位の両方に対する十分な局所制御のための治療を併用したビンクリスチン、ドキソルビシン、シクロホスファミドと、イホスファミド/エトポシドとの交替療法を実施する標準治療法により、完全奏効または部分奏効がしばしば得られる；しかしながら、全治癒率は20％にとどまる。[ 5 ][ 6 ][ 7 ]

以下の化学療法レジメンは有益性が実証されていない：

手術および放射線療法

転移部位に対して手術と放射線療法を系統的に用いることにより、肺以外に転移を有する患者の全転帰を改善できる可能性がある。

証拠（手術および放射線療法）：

  1. 多発性転移を来したユーイング肉腫患者120人について検討したレトロスペクティブなデータ解析において、原発腫瘍と転移の両方に局所治療を受けた患者の方が、原発腫瘍にのみ局所治療を受けた患者、または局所治療を受けなかった患者よりも治療成績が良好であった（3年EFS率、39％ vs 17％および14％、P < 0.001）。[ 9 ]
  2. すべての腫瘍部位に放射線療法を受けた小数の患者集団に関する3件のレトロスペクティブ解析で、すべての部位の転移病変に照射を実施することでより良好な治療成績が得られるという類似した傾向がみられた。[ 10 ][ 11 ][ 12 ]

    これらの結果の解釈には注意が必要である。転移病変が明らかになったすべての部位に局所制御療法を受けた患者を、治療を行った研究者が選択しており、ランダム化は行われなかった。あまりに多くの転移があり、すべての部位に放射線を照射すると骨髄機能不全を引き起こすであろう患者は、転移病変のすべての部位に放射線を受ける群には選択されなかった。原発腫瘍の制御を達成しなかった患者は、すべての部位の転移病変に対して局所制御を受ける治療には進めなかった。つまり、これらの報告ではすべての患者が複数の部位に転移病変を有しているが、臨床的に検出可能な転移病変のすべての部位に手術および/または放射線療法を受けた患者は、転移部位に対して同様の治療を受けなかった患者よりも、全身療法への反応が良好で転移部位が少なかったという選択バイアスがあった。

ユーイング肉腫の治療経験を積んだ医師による厳密なプランニング技術を用いた放射線療法の施行を検討すべきである。このような取り組みは、大多数の患者において、許容できる合併症の範囲内で、腫瘍の局所制御をもたらすであろう。[ 13 ]

以下のように、照射線量は腫瘍の転移部位によって異なる：

その他の療法

さらに強化した治療法では、その多くが全身照射を併用するまたは併用しない大量化学療法と幹細胞サポートを実施しているが、骨および/または骨髄に転移がある患者でのEFSの改善はみられていない。[ 2 ][ 3 ][ 10 ][ 16 ][ 17 ][ 18 ]；[ 19 ][証拠レベル：3iiiDi]（詳しい情報については、本要約のユーイング肉腫に対する幹細胞救助を伴う高用量療法のセクションを参照のこと。）

最新の臨床試験

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参考文献
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  21. Luksch R, Grignani G, Fagioli F, et al.: Response to melphalan in up-front investigational window therapy for patients with metastatic Ewing's family tumours. Eur J Cancer 43 (5): 885-90, 2007.[PUBMED Abstract]
  22. Morland B, Platt K, Whelan JS: A phase II window study of irinotecan (CPT-11) in high risk Ewing sarcoma: a Euro-E.W.I.N.G. study. Pediatr Blood Cancer 61 (3): 442-5, 2014.[PUBMED Abstract]
再発ユーイング肉腫の治療

ユーイング肉腫の再発は、初回診断の2年以内が最も一般的である（約80％）。[ 1 ][ 2 ]しかしながら、ユーイング肉腫では初回診断から5年を過ぎた後に発生する後期再燃が他の小児固形腫瘍より多くみられる（13％；95％信頼区間、9.4％-16.5％）。[ 3 ]Surveillance, Epidemiology, and End Resultsのデータベースの解析で、診断から60ヵ月以上生存した患者1,351人が確認された。[ 4 ]これらの患者のうち、209人が死亡しており、144例（69％）の死因はユーイング肉腫の再発、進行であった。黒人、男性、初回診断時に比較的年齢が高いこと、骨盤および体幹骨格の原発腫瘍が晩期死亡のリスクの高さに関連した。この解析の対象期間は1973年から2013年までであり、1,351人の患者は元のサンプルの患者の38％しか占めておらず、初期の時代の不良な転帰が反映されている。より現代的な治療後の生存期間が5年に達している患者ではこの経験が再現されない可能性がある。

再発ユーイング肉腫患者の全体的な予後は不良である；再発後の5年生存率は約10～15％である。[ 2 ][ 5 ][ 6 ]；[ 1 ][証拠レベル：3iiA]

予後因子には以下のものがある：

再発ユーイング肉腫に対する治療法の選択肢

再発疾患を有する患者に対する治療の選択は、以下のような多くの因子によって決まる：

再燃または難治性ユーイング肉腫に対する標準の第二選択治療はない。

再発ユーイング肉腫に対する治療法の選択肢には以下のものがある：

  1. 化学療法。
  2. 放射線療法。
  3. 幹細胞サポートを伴う大量化学療法。
  4. その他の療法。

化学療法

シクロホスファミドおよびトポテカンまたはイリノテカンおよびビンクリスチン併用下または非併用下でのテモゾロミドなどの化学療法の併用は再発ユーイング肉腫に活性を示しており、これらの患者で検討できる。[ 8 ][ 9 ][ 10 ][ 11 ][ 12 ][ 13 ]

表5．再燃および/または難治性ユーイング肉腫患者を治療するために、シクロホスファミドおよびトポテカンレジメンを用いた研究の結果
研究の参考文献 試験の相（患者の総数） 年齢中央値（範囲）（歳） CR/PR RR シクロホスファミド（mg/m 他の薬物
II = 第II相試験；CR = 完全奏効；PR = 部分奏効；R = レトロスペクティブ；RR = 客観的奏効率；VCR = ビンクリスチン。
Saylors et al.[ 8 ] II（17） 13.8 (1–21) 1/3 29% 250 × 5/0.75 × 5 なし
Hunold et al.[ 10 ] R（54） 17.4 (3–49) 0/16 30% 250 × 5/0.75 × 5 なし
Farhat et al.[ 14 ] R（14） 11 (2–19) 0/3 21% 250 × 5/0.75 × 5 なし
Kebudi et al.[ 15 ] R（14） 13 (3–16) 2/5 50% 250 × 5/0.75 × 5 VCR

これらの研究はプロスペクティブ研究ではなくレトロスペクティブ研究であった；適格性が明確に定義されたコホートを対象として、intent-to-treat解析を行ったプロスペクティブ試験はあまり実施されていない。これらの研究を合わせると、99人の患者が登録し、3人で完全寛解および27人で部分寛解が観察された。客観的奏効率は30％であった。

表6．再燃および/または難治性ユーイング肉腫患者を治療するために、テモゾロミドおよびイリノテカンレジメンを用いた研究の結果
研究の参考文献 試験の相（患者の総数） 年齢中央値（範囲）（歳） CR/PR RR テモゾロミド（mg/m 他の薬物
I = 第I相試験；BEV = ベバシズマブ；CR = 完全奏効；IV = 静脈内；PO = 経口；PR = 部分奏効；R = レトロスペクティブ試験；RR = 客観的奏効率；TMS = テムシロリムス；UK = 不明；VCR = ビンクリスチン。
Wagner et al.[ 11 ] R（16） 18 (7–33) 1/3 29% 100 × 5/IV 10-20 × 5 × 2 なし
Casey et al.[ 12 ] R（19） 19.5 (2–40) 5/7 63% 100 × 5/IV 20 × 5 × 2 なし
Hernandez-Marques et al.[ 16 ] R（8） 13 (6–18) 0/3 37% 80-100 × 5/IV 10-20 × 5 × 2 なし
Raciborska et al.[ 13 ] R（22） 14.3 5/7 54% 125 × 5/IV 50 × 5 VCR
McKnall-Knapp et al.[ 17 ] I（1） 該当せず 0/1 100% 100 × 5/IV 20 × 5 × 2 VCR
Wagner et al.[ 18 ] I（5） (<21) 1/1 40% 100-150 × 5/PO 35-90 × 5 VCR
Wagner et al.[ 19 ] I（2） 20, 22 1/1 100% 150 × 5/PO 90 × 5 VCR、BEV
Bagatell et al.[ 20 ] I（7） (<21) 0/1 14% 100-150 × 5/PO 50-90 × 5 TMS
Kurucu et al.[ 21 ] R（20） 14 (1–18) UK 55% 100 × 5/IV 20 × 5 × 2 なし
Anderson et al.[ 22 ] R（25） 15 7/9 64% 100 × 5/IV 10 × 5 × 2 なし
Palmerini et al.[ 23 ] R（51） 21 (3–65) 5/12 34% 100 × 5/IV 40 × 5 なし

これらの研究のほとんどがプロスペクティブ研究ではなくレトロスペクティブ研究であった；適格性の定義が優れたコホートを対象として、intent-to-treat解析を用いて報告されたプロスペクティブ試験は4件のみである。また、イリノテカンとテモゾロミドの用量および投与スケジュールや追加薬物の使用の報告については大きな差がある。これらの研究を合わせると、176人の患者が登録し、18人で完全寛解および56人で部分寛解が観察された。客観的奏効率は42％であった。

証拠（化学療法）：

  1. トポテカンおよびシクロホスファミドに関する1件の第II相研究により、ユーイング肉腫患者17人中6人で反応がみられた；ドイツの同様の試験では患者49人中16人で臨床反応が得られた。[ 8 ][ 10 ]
  2. 数件のレトロスペクティブ研究により、再発ユーイング肉腫患者においてテモゾロミドおよびイリノテカンの活性が実証されている。[ 12 ][ 21 ][ 23 ]

    再発および原発難治性ユーイング肉腫患者におけるテモゾロミドおよびイリノテカンの併用に関する最大規模の多施設レトロスペクティブ研究では、51人の患者（66％の患者が18歳以上であった；年齢中央値、21歳）がテモゾロミド（100mg/m2/日、経口投与）およびイリノテカン（40mg/m2/日、静注）を21日ごとの1～5日目の投与で治療された。25％の患者が初回再燃/増悪であった一方、残りの患者は2回目以降の再燃/増悪であった。[ 23 ]

  3. ドセタキセルとゲムシタビンまたはイリノテカンとの併用は、再燃ユーイング肉腫において客観的奏効を達成した。[ 24 ][証拠レベル：3iiA]；[ 25 ][ 26 ][証拠レベル：3iiiDiv]
  4. 高用量イホスファミド（3g/m2/日を5日間 = 15g/m2）は標準用量のイホスファミド（1.8g/m2/日を5日間 = 9g/m2）を含む治療法の後に再発したユーイング肉腫患者において活性を示した。[ 27 ][証拠レベル：3iiiDiv]

放射線療法

根治的切除により治療成績が向上しうるが、骨病変に対する放射線療法により症状を緩和することができる。[ 2 ]肺への放射線療法を受けていない肺転移を有する患者には全肺照射を検討すべきである。[ 28 ]；[ 29 ][証拠レベル：3iiiA]肺の残存病変は外科的に切除する。

幹細胞サポートを伴う大量化学療法

病勢を制御するために骨髄破壊的レジメンをはじめとする積極的な治療法が使用されているが、現時点では骨髄破壊的療法が標準化学療法より優れていると結論付ける証拠は得られていない。[ 30 ][ 31 ]；[ 32 ][証拠レベル：3iiA]；[ 33 ][証拠レベル：3iiiDiii]

高リスクのユーイング肉腫患者に対する大量化学療法および幹細胞サポートの使用に関して発表された報告の大半には、方法論上の重大な欠陥がある。最も一般的な誤りは、この高リスク群を不適切な対照群と比較しているというものである。治療失敗のリスクが高く大量化学療法を受けたユーイング肉腫患者が、大量化学療法を受けなかった患者と比較されている。大量化学療法を受ける患者は、必ず全身療法に反応し、幹細胞療法が適用される時点まで生存して治療に反応し続け、大量化学療法を除外する共存症の毒性がなく、適切な幹細胞採取を受ける。大量化学療法および幹細胞サポートを受ける患者は高度に選択された群である；この患者群とすべての高リスクユーイング肉腫患者との比較は不適切であり、この戦略が治療成績を改善するという誤った結論を導くことになる。

再発ユーイング肉腫に対して同種幹細胞移植（SCT）を受けた患者の調査では、自家SCTと比較してイベントフリー生存率の改善は示されなかった上に、合併症発生率が高かった。[ 30 ][ 34 ][ 35 ]

その他の療法

再発ユーイング肉腫の治療で研究されている他の療法には以下のものがある：

再発ユーイング肉腫の臨床評価段階にある治療法の選択肢

米国国立がん研究所（NCI）が支援している臨床試験に関する情報は、NCIウェブサイトに掲載されている。他の組織がスポンサーの臨床試験に関する情報については、ClinicalTrials.govウェブサイトを参照のこと。

以下は、現在実施されている全米および/または施設の臨床試験の例である：

最新の臨床試験

NCIが支援しているがん臨床試験で現在患者登録中の試験を検索するには、臨床試験アドバンスト・サーチを使用のこと（なお、このサイトは日本語検索に対応していない。）。このサーチでは、試験の場所、治療の種類、薬物名やその他の基準による絞り込みが可能である。臨床試験に関する一般情報も入手することができる。

参考文献
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未分化円形細胞（ユーイング様）肉腫

BCOR-CCNB3再構成を伴う未分化円形細胞肉腫

臨床像

BCOR-CCNB3再構成を伴う未分化円形細胞肉腫は、すべてのEWSR1陰性の再構成を伴う肉腫の約5％を占め、一般的には男性が罹患する。症例の70％以上が18歳未満の患者に発生する（診断時年齢中央値、13～15歳）。[ 1 ][ 2 ][証拠レベル：3iiA]これらの腫瘍は骨盤および四肢の骨に発生しやすく、症例の約30％に転移が認められる。

BCOR-CCNB3再構成を伴う未分化円形細胞肉腫の治療

ユーイング肉腫と同様の治療法で治療した場合、患者の75％が顕著な治療関連の病理学的奏効を示す。36例の症例を対象にした1件のシリーズにおける3年および5年生存率は、それぞれ93％および72％であった。[ 1 ][証拠レベル：3iiA]26人の患者を対象にした別のシリーズでは、5年全生存率が76.5％で、ユーイング肉腫向けのレジメンを使用した導入療法を受けた患者では、生存が比較的良好であった。[ 3 ][証拠レベル：3iiA]これらのシリーズにおける腫瘍のほとんどが骨に発生していた。

CIC-DUX4再構成を伴う未分化円形細胞肉腫

臨床像

CIC-DUX4再構成を伴う未分化円形細胞肉腫は最も一般的には若年成人が罹患し、症例の50％が21～40歳の間に発生する。115例の症例を対象にしたシリーズでは、診断時年齢中央値が32歳で、症例の22％が18歳未満の患者に発生した。[ 2 ][ 4 ]この疾患実体は男性が罹患しやすく、通常は体幹部および四肢の軟部組織から発生する。

CIC-DUX4再構成を伴う未分化円形細胞肉腫の治療

CIC再構成を伴う円形細胞肉腫の症例115例を対象にした1件のシリーズにおいて、57人の患者で十分な追跡情報が得られた。[ 4 ]9人の患者が転移を来し、限局性病変を呈した患者の53％が一般的には肺での再発を経験した。術前補助化学療法で治療された患者は、初期治療として外科的切除で治療された患者と比較して生存が劣っていた；しかしながら、この差は前者のグループでは発症時に腫瘍のサイズが比較的大きかったことに関係していた可能性がある。2年および5年生存率は、それぞれ53％および43％であった。これらの生存率は、ユーイング肉腫患者で観察された生存率よりも有意に低い。この疾患に対する最適な治療を特定するためにさらなる研究が必要である。

CIC-NUTM1再構成を伴う未分化円形細胞肉腫

CIC-NUTM1再構成を伴う未分化円形細胞肉腫について報告されている。[ 5 ][ 6 ][ 7 ]これらの腫瘍は比較的年齢の低い患者に発生し、原発腫瘍は中枢神経系のほか、末梢に発生する。組織学的外観は、CIC-DUX4再構成を伴う肉腫に類似している。これらの腫瘍を有する患者の予後は、手術、多剤併用化学療法、および放射線療法による治療を行っても非常に不良であると報告されている。

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  3. Cohen-Gogo S, Cellier C, Coindre JM, et al.: Ewing-like sarcomas with BCOR-CCNB3 fusion transcript: a clinical, radiological and pathological retrospective study from the Société Française des Cancers de L'Enfant. Pediatr Blood Cancer 61 (12): 2191-8, 2014.[PUBMED Abstract]
  4. Antonescu CR, Owosho AA, Zhang L, et al.: Sarcomas With CIC-rearrangements Are a Distinct Pathologic Entity With Aggressive Outcome: A Clinicopathologic and Molecular Study of 115 Cases. Am J Surg Pathol 41 (7): 941-949, 2017.[PUBMED Abstract]
  5. Le Loarer F, Pissaloux D, Watson S, et al.: Clinicopathologic Features of CIC-NUTM1 Sarcomas, a New Molecular Variant of the Family of CIC-Fused Sarcomas. Am J Surg Pathol 43 (2): 268-276, 2019.[PUBMED Abstract]
  6. Mangray S, Kelly DR, LeGuellec S, et al.: Clinicopathologic Features of a Series of Primary Renal CIC-rearranged Sarcomas With Comprehensive Molecular Analysis. Am J Surg Pathol 42 (10): 1360-1369, 2018.[PUBMED Abstract]
  7. Schaefer IM, Dal Cin P, Landry LM, et al.: CIC-NUTM1 fusion: A case which expands the spectrum of NUT-rearranged epithelioid malignancies. Genes Chromosomes Cancer 57 (9): 446-451, 2018.[PUBMED Abstract]
本要約の変更点（02/04/2020）

PDQがん情報要約は定期的に見直され、新情報が利用可能になり次第更新される。本セクションでは、上記の日付における本要約最新変更点を記述する。

ユーイング肉腫に関する一般情報

ユーイング肉腫患者に対する治療前の予後因子として末梢血中に循環している検出可能な腫瘍DNA（ctDNA[circulating tumor DNA]）が追加された。また本文に以下の記述が追加された；ユーイング肉腫患者から保存された血漿中のctDNAを検出するために、次世代シークエンシング技術のハイブリッド捕捉アッセイおよびultra-low-passの全ゲノム配列決定法が用いられた。新たに診断された限局性ユーイング肉腫患者において、検出可能なctDNAは不良な3年イベントフリー生存（EFS）率および全生存（OS）率に関連していた（引用、参考文献42としてShulman et al.）。

本文に、初回化学療法後に原発腫瘍の外科的切除を受けた患者において実施された再発に対する危険因子のレトロスペクティブ解析の結果に関する記述が追加された（引用、参考文献63としてBosma et al.および証拠レベル：3iiiA）。

ユーイング肉腫に対する治療法選択肢の概要

本文に以下の記述が追加された；ユーイング肉腫の一次切除の試みが適切であることはほとんどない。まれな例外では、ユーイング肉腫は化学療法に感受性があり、最初の全身療法に反応し、これにより最終的な手術がより容易で安全になる。初回手術は、腫瘍が周囲組織に拡がるリスクを招くが、最初に全身療法を用いることでこのリスクが低下する。また本文に以下の記述が追加された；最初の生検標本を骨から得る場合、脱灰はDNAを変性させ、腫瘍組織のゲノムプロファイリングができなくなるため、病理医には一部の組織を脱灰せずに保存するように通告する必要がある。

本文に以下の記述が追加された；局所制御の時期は転帰に影響しうる。また本文に、ユーイング肉腫患者1,318人が確認されたNational Cancer Databaseからのレトロスペクティブ・レビューの結果に関する記述が追加された（引用、参考文献28としてLin et al.）。

本文に以下の記述が追加された；転移性ユーイング肉腫患者について、局所制御のための手術と放射線療法の併用の有益性は、いずれかの治療単独と比較して相対的に大きくはないが、それはこれらの患者の全般的な予後が限局性疾患を有する患者の予後よりもはるかに不良なためである。

本文に、臨床的に検出可能な転移病変を有さない骨盤原発腫瘍患者180人がプロスペクティブに治療されたEURO-EWING-INTERGROUP-EE99試験の結果に関する記述が追加された；これらの患者に対する治療成績のレトロスペクティブ解析の結果も含まれ、腫瘍が放射線療法と手術の併用で治療された患者について生存の改善が示された（引用、参考文献30としてAndreou et al.および証拠レベル：2A）。

本文に、INT-0091およびINT-0154試験で胸壁の腫瘍が治療された患者98人の小児腫瘍学グループのレビューの結果に関する記述が追加された。

再発ユーイング肉腫の治療

参考文献29としてScobioala et al.および証拠レベル：3iiiAが追加された。

未分化円形細胞（ユーイング様）肉腫

新規のサブセクションとしてCIC-NUTM1再構成を伴う未分化円形細胞肉腫が追加された。

本要約はPDQ Pediatric Treatment Editorial Boardが作成と内容の更新を行っており、編集に関してはNCIから独立している。本要約は独自の文献レビューを反映しており、NCIまたはNIHの方針声明を示すものではない。PDQ要約の更新におけるPDQ編集委員会の役割および要約の方針に関する詳しい情報については、本PDQ要約についておよびPDQ® - NCI's Comprehensive Cancer Databaseを参照のこと。

本PDQ要約について

本要約の目的

医療専門家向けの本PDQがん情報要約では、小児ユーイング肉腫の治療について、包括的な、専門家の査読を経た、そして証拠に基づいた情報を提供する。本要約は、がん患者を治療する臨床家に情報を与え支援するための情報資源として作成されている。これは医療における意思決定のための公式なガイドラインまたは推奨事項を提供しているわけではない。

査読者および更新情報

本要約は編集作業において米国国立がん研究所（NCI）とは独立したPDQ Pediatric Treatment Editorial Boardにより定期的に見直され、随時更新される。本要約は独自の文献レビューを反映しており、NCIまたは米国国立衛生研究所（NIH）の方針声明を示すものではない。

委員会のメンバーは毎月、最近発表された記事を見直し、記事に対して以下を行うべきか決定する：

要約の変更は、発表された記事の証拠の強さを委員会のメンバーが評価し、記事を本要約にどのように組み入れるべきかを決定するコンセンサス過程を経て行われる。

本要約の内容に関するコメントまたは質問は、NCIウェブサイトのEmail UsからCancer.govまで送信のこと。要約に関する質問またはコメントについて委員会のメンバー個人に連絡することを禁じる。委員会のメンバーは個別の問い合わせには対応しない。

証拠レベル

本要約で引用される文献の中には証拠レベルの指定が記載されているものがある。これらの指定は、特定の介入やアプローチの使用を支持する証拠の強さを読者が査定する際、助けとなるよう意図されている。PDQ Pediatric Treatment Editorial Boardは、証拠レベルの指定を展開する際に公式順位分類を使用している。

本要約の使用許可

PDQは登録商標である。PDQ文書の内容は本文として自由に使用できるが、完全な形で記し定期的に更新しなければ、NCI PDQがん情報要約とすることはできない。しかし、著者は“NCI's PDQ cancer information summary about breast cancer prevention states the risks succinctly: 【本要約からの抜粋を含める】.”のような一文を記述してもよい。

本PDQ要約の好ましい引用は以下の通りである：

PDQ® Pediatric Treatment Editorial Board.PDQ Ewing Sarcoma Treatment.Bethesda, MD: National Cancer Institute.Updated <MM/DD/YYYY>.Available at: https://www.cancer.gov/types/bone/hp/ewing-treatment-pdq.Accessed <MM/DD/YYYY>.[PMID: 26389480]

本要約内の画像は、PDQ要約内での使用に限って著者、イラストレーター、および/または出版社の許可を得て使用されている。PDQ情報以外での画像の使用許可は、所有者から得る必要があり、米国国立がん研究所（National Cancer Institute）が付与できるものではない。本要約内のイラストの使用に関する情報は、多くの他のがん関連画像とともにVisuals Online（2,000以上の科学画像を収蔵）で入手できる。

免責条項

入手可能な証拠の強さに基づき、治療選択肢は「標準」または「臨床評価段階にある」のいずれかで記載される場合がある。これらの分類は、保険払い戻しの決定基準として使用されるべきものではない。保険の適用範囲に関する詳しい情報については、Cancer.govのManaging Cancer Careページで入手できる。

お問い合わせ

Cancer.govウェブサイトについての問い合わせまたはヘルプの利用に関する詳しい情報は、Contact Us for Helpページに掲載されている。質問はウェブサイトのEmail UsからもCancer.govに送信可能である。