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医療専門家向け 結腸がんの治療(PDQ®)

ご利用について

医療専門家向けの本PDQがん情報要約では、結腸がんの治療について、包括的な、専門家の査読を経た、そして証拠に基づいた情報を提供する。本要約は、がん患者を治療する臨床家に情報を与え支援するための情報資源として作成されている。これは医療における意思決定のための公式なガイドラインまたは推奨事項を提供しているわけではない。

本要約は編集作業において米国国立がん研究所（NCI）とは独立したPDQ Adult Treatment Editorial Boardにより定期的に見直され、随時更新される。本要約は独自の文献レビューを反映しており、NCIまたは米国国立衛生研究所（NIH）の方針声明を示すものではない。

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結腸がんに関する一般情報

結腸がんは腸に限局している場合、十分治療可能で、根治率が高い。手術が第一の治療形式であり、これにより患者の約50％で治癒が得られる。手術後の再発は重要な問題で、最終的な死亡原因であることが多い。

発生率および死亡率

米国において、2020年に推定される結腸および直腸がんの新規症例数および死亡数：[ 1 ]

消化管間質腫瘍が結腸に起こる可能性がある。（詳しい情報については、消化管間質腫瘍の治療（成人）に関するPDQ要約を参照のこと。）

解剖図

胃腸（消化器）系の解剖図；食道、肝臓、胃、結腸、小腸、直腸、および肛門を示す。

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下部消化器系の解剖図。

危険因子

加齢はほとんどのがんの最も重要な危険因子である。大腸がんのその他の危険因子には以下のものがある：

スクリーニング

疾患の発生頻度が高いこと、高リスク群の同定が可能なこと、原発巣の増殖が緩徐であること、早期患者の生存が良好であること、ならびに結腸がんスクリーニングが比較的簡便で高精度であることから、健康管理の一環として50歳から結腸がんスクリーニングが開始されるべきであり、特に、第一度近親者に大腸がん患者が存在する場合はより重要である。（詳しい情報については、大腸がんのスクリーニングに関するPDQ要約を参照のこと。）

予後因子

結腸がん患者の予後は以下の因子に明らかに関係している：

この3つの因子は、本疾患用に考案されたすべての病期分類システムの基本となっている。

その他の予後因子には以下のものがある：

他の多くの予後マーカーが、結腸がん患者についてレトロスペクティブに評価されているが、染色体18qの対立遺伝子の欠損またはチミジル酸シンターゼ発現をはじめとして、大部分はその妥当性についてプロスペクティブな確認が行われていない。[ 15 ][ 16 ][ 17 ][ 18 ][ 19 ][ 20 ][ 21 ][ 22 ][ 23 ][ 24 ]またHNPCCに関連するマイクロサテライト不安定性も、50歳未満の大腸がん患者607人を対象とした集団ベースシリーズにおいて、腫瘍の病期とは関係なく、生存率の改善と関連している。[ 25 ]病期で層別化された生存率解析では、HNPCC患者の方が散発性大腸がんの患者よりも予後が良好であると報告されているが、この研究が後向きであることと選択因子の可能性があることから、この観察の解釈は難しくなっている。[ 26 ]

治療の決定は、患者の年齢よりもむしろ、医師および患者の好み、疾患の病期などの因子に左右される。[ 27 ][ 28 ][ 29 ]

補助療法後の全生存（OS）率では人種による差が観察されているが、無病生存率では差が認められないことから、種々の患者集団において共存する状況が生存転帰に影響を与えていることが示唆される。[ 30 ]

追跡と生存

外科的切除および補助療法後の患者の生存および管理に関して、患者および医師の指針となるデータは限られており、レベル1のエビデンスはない。米国臨床腫瘍学会およびNational Comprehensive Cancer Networkは、具体的な生存および追跡の戦略を提案している。[ 31 ][ 32 ]

結腸がんの治療後、定期的な検査により再発がんの早期同定と管理が可能となる。[ 33 ][ 34 ][ 35 ][ 36 ]しかしながら、限局性で治癒の可能性がある転移がんが見つかる患者の割合が比較的少ないことから、このようなモニタリングが再発結腸がん患者の全死亡率に与える影響には限界がある。これまでのところ、標準的な術後モニタリングプログラムでOSの優位性を示している大規模ランダム化試験はない。[ 37 ][ 38 ][ 39 ][ 40 ][ 41 ]

CEAは血清糖蛋白であり、結腸がん患者の管理において高頻度に使用されている。この腫瘍マーカーの使用に関するレビューにより以下のことが示唆されている：[ 42 ]

患者の生存率に対する影響は明らかにされておらず、データの質も良くないことから、至適なレジメンや追跡診察の実施間隔については十分に定まっていない。[ 39 ][ 40 ][ 41 ]

再発関連因子

食事と運動

特定の食事または運動レジメンにより転帰の改善を示しているプロスペクティブ・ランダム化試験はないが、食事または運動レジメンにより転帰が改善する可能性がコホート研究で示唆されている。これらのコホート研究には、意図していないバイアスをもたらす多くの可能性が含まれており、これらの研究データを使用するには注意が必要である。

III期の結腸がん患者を対象に補助化学療法を評価する試験であったCancer and Leukemia Group B（CALGB-89803[NCT00003835]試験）に登録された患者を対象に、2件のプロスペクティブ観察研究が実施された。[ 43 ][ 44 ]この試験では、西部の食事パターンの五分位最下位群の患者が五分位最上位群の患者と比較され、調整後ハザード比（HR）は、無病生存で3.25（95％信頼区間[CI]、2.04-5.19；P < 0.001）、OSで2.32（95％CI、1.36-3.96；P < 0.001）であった。さらに、食事血糖負荷が五分位最上位群のIII期結腸がんの患者では、五分位最下位群の患者と比較してOSの調整後HRが1.76（95％CI、1.22-2.54；P < 0.001）であった。その後、Cancer Prevention Study II Nutrition Cohortで、大腸がんと診断された被験者2,315人のうち、診断前の赤身肉および加工肉の摂取程度は、高い死亡リスク（相対リスク [RR]、1.29；95％CI、1.05-1.59；P = 0.03）と関連していたが、診断後の赤身肉の摂取は全死亡率と関連していなかった。[ 45 ][証拠レベル：3iiA]

大腸がんの診断前後における身体活動について評価した7件のプロスペクティブ・コホート研究のメタアナリシスによると、診断前にある程度の身体活動に参加していた患者では、身体活動に全く参加しなかった患者と比べて、大腸がん特異的死亡のRRが0.75（95％CI、0.65-0.87；P < 0.001）であった。[ 46 ]診断前に高度の身体活動に参加した患者では（低度に対して）、RRが0.70（95％CI、0.56-0.87；P = 0.002）であった。診断後にある程度の身体活動に参加した患者では（全く参加しなかった場合と比べて）、大腸がん特異的死亡のRRが0.74（95％CI、0.58-0.95；P = 0.02）であった。診断後に高度の身体活動に参加した患者では（低度に対して）、RRが0.65（95％CI、0.47-0.92；P = 0.01）であった。[ 46 ][証拠レベル：3iiB]

アスピリン

プロスペクティブ・コホート研究で、大腸がん診断後のアスピリン使用について検討された。[ 47 ]大腸がん診断後にアスピリンを常用していた患者では、結腸がん特異的死亡のHRが0.71（95％CI、0.65-0.97）、OSのHRが0.79（95％CI、0.65-0.97）であった。[ 47 ][証拠レベル：3iiA]Nurse's Health StudyおよびHealth Professional Follow-up Studyから、直腸がんまたは結腸がんの患者964人を評価した研究が1件ある。[ 48 ]PI3K突然変異を有する大腸がん患者では、アスピリンの常用に伴ってOSのHRが0.54（95％CI、0.31-0.94；P = 0.01）となった。[ 48 ][証拠レベル：3iiiA]

関連する要約

結腸がんに関する情報を含む他のPDQ要約には、以下のものがある：

参考文献
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  37. Safi F, Link KH, Beger HG: Is follow-up of colorectal cancer patients worthwhile? Dis Colon Rectum 36 (7): 636-43; discussion 643-4, 1993.[PUBMED Abstract]
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  40. Desch CE, Benson AB, Smith TJ, et al.: Recommended colorectal cancer surveillance guidelines by the American Society of Clinical Oncology. J Clin Oncol 17 (4): 1312, 1999.[PUBMED Abstract]
  41. Benson AB, Desch CE, Flynn PJ, et al.: 2000 update of American Society of Clinical Oncology colorectal cancer surveillance guidelines. J Clin Oncol 18 (20): 3586-8, 2000.[PUBMED Abstract]
  42. Clinical practice guidelines for the use of tumor markers in breast and colorectal cancer. Adopted on May 17, 1996 by the American Society of Clinical Oncology. J Clin Oncol 14 (10): 2843-77, 1996.[PUBMED Abstract]
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  47. Chan AT, Ogino S, Fuchs CS: Aspirin use and survival after diagnosis of colorectal cancer. JAMA 302 (6): 649-58, 2009.[PUBMED Abstract]
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結腸がんの細胞分類

結腸がんの組織型は以下を含む：

参考文献
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結腸がんの病期情報

治療法の決定は、旧Dukes分類または修正版Astler-Coller分類法ではなく、TNM（腫瘍、リンパ節、転移）分類[ 1 ]を参考にして行うことができる。

AJCCおよび米国国立がん研究所後援による委員会は、腫瘍によるリンパ節転移の有無を確認するため、少なくとも12個のリンパ節が結腸がんおよび直腸がん患者を対象に検査されるべきであると勧告した。[ 1 ][ 2 ][ 3 ]この勧告は、検査されたリンパ節の数が、外科的切除および標本の結節の病理学的同定の際の腸間膜リンパ節血管郭清の侵襲性を反映するものであることを考慮に入れたものである。複数のレトロスペクティブ試験では、結腸および直腸切除術において検査されたリンパ節の数が患者の転帰に関連しうることが示された。[ 4 ][ 5 ][ 6 ][ 7 ]

AJCC病期分類とTNMの定義

AJCCは、結腸がんを定義するためにTNM分類による病期判定を指定している。[ 1 ]臨床的病期分類および病理学的病期分類の両方に同じ分類が用いられる。[ 1 ]

表1．TNM分類における0期の定義a
病期 TNM 記述 図解
T = 原発腫瘍；N = 所属リンパ節；M = 遠隔転移。
aAJCCから許諾を得て転載：Colon and rectum.In: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual.8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp 251-74.
上付き文字bおよびcの説明は表5の下部に示している。
0 Tis、N0、M0 Tis = 上皮内（in situ）がん、粘膜内がん（粘膜筋板を貫通していない粘膜固有層への浸潤）。  
0期の上皮内大腸がん；図は結腸/直腸の断面を示している。差し込み図は結腸/直腸の壁層を示しており、粘膜層に異常細胞がみられる。粘膜下層、筋層、漿膜、血管、およびリンパ節も示されている。

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N0 = 所属リンパ節に転移を認めない。
M0 = 画像検査などで遠隔転移を認めない；遠隔部位または臓器に腫瘍を認めない。（このカテゴリーは病理医によって割り当てられない。）
表2．TNM分類におけるI期の定義a
病期 TNM 記述 図解
T = 原発腫瘍；N = 所属リンパ節；M = 遠隔転移。
aAJCCから許諾を得て転載：Colon and rectum.In: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual.8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp 251-74.
上付き文字bおよびcの説明は表5の下部に示している。
I T1-T2、N0、M0 T1 = 腫瘍が粘膜下層に浸潤している（粘膜筋板を越えているが固有筋層には浸潤していない）。  
I期の大腸がん；図は結腸/直腸の断面を示している。差し込み図は結腸/直腸の壁層を示しており、粘膜層および粘膜下層にがんがみられる。筋層、漿膜、血管、およびリンパ節も示されている。

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T2 = 腫瘍が固有筋層に浸潤している。
N0 = 所属リンパ節に転移を認めない。
M0 = 画像検査などで遠隔転移を認めない；遠隔部位または臓器に腫瘍を認めない。（このカテゴリーは病理医によって割り当てられない。）
表3．TNM分類におけるIIA期、IIB期、およびIIC期の定義a
病期 TNM 記述 図解
T = 原発腫瘍；N = 所属リンパ節；M = 遠隔転移。
aAJCCから許諾を得て転載：Colon and rectum.In: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual.8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp 251-74.
上付き文字bおよびcの説明は表5の下部に示している。
IIA T3、N0、M0 T3 = 腫瘍が固有筋層を越えて大腸周囲組織に浸潤している。  
II期の大腸がん；図は結腸/直腸の断面と3枚の差し込み図を示している。各差し込み図には、結腸/直腸の壁層：粘膜層、粘膜下層、筋層と漿膜が示されている。血管およびリンパ節も示されている。1枚目の差し込み図はIIA期を示し、がんが粘膜層、粘膜下層、筋層、および漿膜にみられる。2枚目の差し込み図はIIB期を示し、がんがすべての壁層にみられ、漿膜を越えて臓側腹膜に拡がっている。3枚目の差し込み図はIIC期を示し、がんがすべての壁層にみられ、漿膜を越えて隣接臓器に拡がっている。

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N0 = 所属リンパ節に転移を認めない。
M0 = 画像検査などで遠隔転移を認めない；遠隔部位または臓器に腫瘍を認めない。（このカテゴリーは病理医によって割り当てられない。）
IIB T4a、N0、M0 T4a = 腫瘍が臓側腹膜を越えて浸潤している（腫瘍による肉眼的な腸穿孔および炎症領域を越えて臓側腹膜の表面への腫瘍の連続的な浸潤を含む）。
N0 = 所属リンパ節に転移を認めない。
M0 = 画像検査などで遠隔転移を認めない；遠隔部位または臓器に腫瘍を認めない。（このカテゴリーは病理医によって割り当てられない。）
IIC T4b、N0、M0 T4b = 腫瘍が隣接臓器または組織に直接浸潤または癒着している。
N0 = 所属リンパ節に転移を認めない。
M0 = 画像検査などで遠隔転移を認めない；遠隔部位または臓器に腫瘍を認めない。（このカテゴリーは病理医によって割り当てられない。）
表4．TNM分類におけるIIIA期、IIIB期、およびIIIC期の定義a
病期 TNM 記述 図解
T = 原発腫瘍；N = 所属リンパ節；M = 遠隔転移。
aAJCCから許諾を得て転載：Colon and rectum.In: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual.8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp 251-74.
上付き文字bおよびcの説明は表5の下部に示している。
IIIA T1、N2a、M0 T1 = 腫瘍が粘膜下層に浸潤している（粘膜筋板を越えているが固有筋層には浸潤していない）。  
IIIA期の大腸がん；図は結腸/直腸の断面と2枚の差し込み図を示している。各差し込み図には、結腸/直腸の壁層：粘膜層、粘膜下層、筋層と漿膜が示されている。血管およびリンパ節も示されている。1枚目の差し込み図では、がんが粘膜層、粘膜下層、筋層、および2つのリンパ節にみられる。2枚目の差し込み図では、がんが粘膜層と粘膜下層、および5つのリンパ節にみられる。

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N2a = 4～6個の所属リンパ節に転移を認める。
M0 = 画像検査などで遠隔転移を認めない；遠隔部位または臓器に腫瘍を認めない。（このカテゴリーは病理医によって割り当てられない。）
T1-2、N1/N1c、M0 T1 = 腫瘍が粘膜下層に浸潤している（粘膜筋板を越えているが固有筋層には浸潤していない）。
T2 = 腫瘍が固有筋層に浸潤している。
N1 = 1～3個の所属リンパ節（リンパ節内の腫瘍は0.2mm以上）に転移を認めるか、または数にかかわらず、がん小胞巣を認め、認識可能なリンパ節にはいずれも転移を認めない。
-N1c = 所属リンパ節への転移を認めないが、漿膜下層、腸間膜、または腹膜に覆われていない結腸周囲または直腸周囲/直腸間膜組織内にがん小胞巣を認める。
M0 = 画像検査などで遠隔転移を認めない；遠隔部位または臓器に腫瘍を認めない。（このカテゴリーは病理医によって割り当てられない。）
IIIB T1-T2、N2b、M0 T1 = 腫瘍が粘膜下層に浸潤している（粘膜筋板を越えているが固有筋層には浸潤していない）。  
IIIB期の大腸がん；図は結腸/直腸の断面と3枚の差し込み図を示している。各差し込み図には、結腸/直腸の壁層：粘膜層、粘膜下層、筋層と漿膜が示されている。血管およびリンパ節も示されている。1枚目の差し込み図では、がんがすべての壁層、3つの隣接リンパ節、および臓側腹膜にみられる。2枚目の差し込み図では、がんがすべての壁層および5つの隣接リンパ節にみられる。3枚目の差し込み図では、がんが粘膜層、粘膜下層、筋層、および7つの隣接リンパ節にみられる。

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T2 = 腫瘍が固有筋層に浸潤している。
N2b = 7個以上の所属リンパ節に転移を認める。
M0 = 画像検査などで遠隔転移を認めない；遠隔部位または臓器に腫瘍を認めない。（このカテゴリーは病理医によって割り当てられない。）
T2-T3、N2a、M0 T2 = 腫瘍が固有筋層に浸潤している。
T3 = 腫瘍が固有筋層を越えて大腸周囲組織に浸潤している。
N2a = 4～6個の所属リンパ節に転移を認める。
M0 = 画像検査などで遠隔転移を認めない；遠隔部位または臓器に腫瘍を認めない。（このカテゴリーは病理医によって割り当てられない。）
T3-T4a、N1/N1c、M0 T3 = 腫瘍が固有筋層を越えて大腸周囲組織に浸潤している。
T4 = 腫瘍が臓側腹膜に浸潤しているか、または隣接臓器または組織に浸潤または癒着している。
-T4a = 腫瘍が臓側腹膜を越えて浸潤している（腫瘍による肉眼的な腸穿孔および炎症領域を越えて臓側腹膜の表面への腫瘍の連続的な浸潤を含む）。
N1 = 1～3個の所属リンパ節（リンパ節内の腫瘍は0.2mm以上）に転移を認めるか、または数にかかわらず、がん小胞巣を認め、認識可能なリンパ節にはいずれも転移を認めない。
-N1c = 所属リンパ節への転移を認めないが、漿膜下層、腸間膜、または腹膜に覆われていない結腸周囲または直腸周囲/直腸間膜組織内にがん小胞巣を認める。
M0 = 画像検査などで遠隔転移を認めない；遠隔部位または臓器に腫瘍を認めない。（このカテゴリーは病理医によって割り当てられない。）
IIIC T3-T4a、N2b、M0 T3 = 腫瘍が固有筋層を越えて大腸周囲組織に浸潤している。  
IIIC期の大腸がん；図は結腸/直腸の断面と3枚の差し込み図を示している。各差し込み図には、結腸/直腸の壁層：粘膜層、粘膜下層、筋層と漿膜が示されている。血管およびリンパ節も示されている。1枚目の差し込み図では、がんがすべての壁層、4つのリンパ節、および臓側腹膜にみられる。2枚目の差し込み図では、がんがすべての壁層および7つのリンパ節にみられる。3枚目の差し込み図では、がんがすべての壁層および2つのリンパ節にみられ、隣接臓器に拡がっている。

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T4 = 腫瘍が臓側腹膜に浸潤しているか、または隣接臓器または組織に浸潤または癒着している。
-T4a = 腫瘍が臓側腹膜を越えて浸潤している（腫瘍による肉眼的な腸穿孔および炎症領域を越えて臓側腹膜の表面への腫瘍の連続的な浸潤を含む）。
N2b = 7個以上の所属リンパ節に転移を認める。
M0 = 画像検査などで遠隔転移を認めない；遠隔部位または臓器に腫瘍を認めない。（このカテゴリーは病理医によって割り当てられない。）
T4a、N2a、M0 T4a = 腫瘍が臓側腹膜を越えて浸潤している（腫瘍による肉眼的な腸穿孔および炎症領域を越えて臓側腹膜の表面への腫瘍の連続的な浸潤を含む）。
N2a = 4～6個の所属リンパ節に転移を認める。
M0 = 画像検査などで遠隔転移を認めない；遠隔部位または臓器に腫瘍を認めない。（このカテゴリーは病理医によって割り当てられない。）
T4b、N1-N2、M0 T4b = 腫瘍が隣接臓器または組織に直接浸潤または癒着している。
N1 = 1～3個の所属リンパ節（リンパ節内の腫瘍は0.2mm以上）に転移を認めるか、または数にかかわらず、がん小胞巣を認め、認識可能なリンパ節にはいずれも転移を認めない。
-N1a = 1個の所属リンパ節に転移を認める。
-N1b = 2～3個の所属リンパ節に転移を認める。
-N1c = 所属リンパ節への転移を認めないが、漿膜下層、腸間膜、または腹膜に覆われていない結腸周囲または直腸周囲/直腸間膜組織内にがん小胞巣を認める。
N2 = 4個以上の所属リンパ節に転移を認める。
-N2a = 4～6個の所属リンパ節に転移を認める。
-N2b = 7個以上の所属リンパ節に転移を認める。
M0 = 画像検査などで遠隔転移を認めない；遠隔部位または臓器に腫瘍を認めない。（このカテゴリーは病理医によって割り当てられない。）
表5．TNM分類におけるIVA期、IVB期、およびIVC期の定義a
病期 TNM 定義 図解
T = 原発腫瘍；N = 所属リンパ節；M = 遠隔転移。
aAJCCから許諾を得て転載：Colon and rectum.In: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual.8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp 251-74.
bT4における直接浸潤には、顕微鏡検査で確認される漿膜を貫通する直接進展の結果、他の臓器や大腸の他の部位に及ぶ浸潤（例、盲腸がんのS状結腸への浸潤）、または後腹膜または腹膜下のがんについては、固有筋層を越えた進展による他の臓器や組織への直接浸潤（すなわち、それぞれ、左腎または外側腹壁に浸潤した下行結腸後壁の腫瘍；または前立腺、精嚢、子宮頸部、または膣への浸潤を伴う中部または遠位直腸がん）が含まれる。
c肉眼的に他の臓器または組織に癒着する腫瘍は、cT4bと分類される。しかしながら、癒着部に顕微鏡的に腫瘍が認められない場合は、分類は壁浸潤の解剖学的深度に応じてpT1-4aとすべきである。VおよびL分類は、血管浸潤またはリンパ管浸潤の有無を同定するために使用すべきである一方、PN予後因子は神経周囲への浸潤に用いるべきである。
IVA すべてのT、すべてのN、M1a TX = 原発腫瘍の評価が不可能。  
IV期結腸がん；図は遠隔リンパ節、肺、肝臓、腹壁、卵巣など、結腸がんが転移しうる身体の他の部位を示している。差し込み図は、がん細胞が結腸から血液やリンパ系を介して身体の別の部位に拡がり、そこで転移がんが形成されている様子を示す。

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T0 = 原発腫瘍を認めない。
Tis = 上皮内（in situ）がん、粘膜内がん（粘膜筋板を貫通していない粘膜固有層への浸潤）。
T1 = 腫瘍が粘膜下層に浸潤している（粘膜筋板を越えているが固有筋層には浸潤していない）。
T2 = 腫瘍が固有筋層に浸潤している。
T3 = 腫瘍が固有筋層を越えて大腸周囲組織に浸潤している。
T4 = 腫瘍が臓側腹膜に浸潤しているか、または隣接臓器または組織に浸潤または癒着している。
-T4a = 腫瘍が臓側腹膜を越えて浸潤している（腫瘍による肉眼的な腸穿孔および炎症領域を越えて臓側腹膜の表面への腫瘍の連続的な浸潤を含む）。
-T4b = 腫瘍が隣接臓器または組織に直接浸潤または癒着している。
NX = 所属リンパ節の評価が不可能。
N0 = 所属リンパ節に転移を認めない。
N1 = 1～3個の所属リンパ節（リンパ節内の腫瘍は0.2mm以上）に転移を認めるか、または数にかかわらず、がん小胞巣を認め、認識可能なリンパ節にはいずれも転移を認めない。
-N1a = 1個の所属リンパ節に転移を認める。
-N1b = 2～3個の所属リンパ節に転移を認める。
-N1c = 所属リンパ節への転移を認めないが、漿膜下層、腸間膜、または腹膜に覆われていない結腸周囲または直腸周囲/直腸間膜組織内にがん小胞巣を認める。
N2 = 4個以上の所属リンパ節に転移を認める。
-N2a = 4～6個の所属リンパ節に転移を認める。
-N2b = 7個以上の所属リンパ節に転移を認める。
M1a = 腹膜転移を伴わず1つの部位または臓器への転移が確認される。
IVB すべてのT、すべてのN、M1b すべてのT = 上述のすべてのT、すべてのN、M1aのTNM病期グループのTの説明を参照のこと。
すべてのN = 上述のすべてのT、すべてのN、M1aのTNM病期グループのNの説明を参照のこと。
M1b = 腹膜転移を伴わず2つ以上の部位または臓器への転移が確認される。
IVC すべてのT、すべてのN、M1c すべてのT = 上述のすべてのT、すべてのN、M1aのTNM病期グループのTの説明を参照のこと。
すべてのN = 上述のすべてのT、すべてのN、M1aのTNM病期グループのNの説明を参照のこと。
M1c = 腹膜表面への転移が単独で、あるいは他の部位または臓器への転移とともに確認される。
参考文献
  1. Jessup J, Benson A, Chen V: Colon and Rectum. In: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp 251–74.[PUBMED Abstract]
  2. Compton CC, Greene FL: The staging of colorectal cancer: 2004 and beyond. CA Cancer J Clin 54 (6): 295-308, 2004 Nov-Dec.[PUBMED Abstract]
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  7. Tepper JE, O'Connell MJ, Niedzwiecki D, et al.: Impact of number of nodes retrieved on outcome in patients with rectal cancer. J Clin Oncol 19 (1): 157-63, 2001.[PUBMED Abstract]
結腸がんに対する治療法選択肢の概要
表6．0～III期結腸がんに対する標準治療法の選択肢
標準治療法の選択肢
0期の結腸がん 手術
I期の結腸がん 手術
II期の結腸がん 手術
III期の結腸がん 手術
補助化学療法
表7．IV期および再発結腸がんに対する治療法の選択肢
治療法の選択肢
肝転移の治療 手術
術前補助化学療法
局所アブレーション
補助化学療法
肝動注化学療法
IV期および再発結腸がんの治療 手術
化学療法および標的療法

一次治療としての外科療法

結腸がん患者の標準治療法は、限局性疾患としての所属リンパ節と原発巣を切除する開腹手術である。

結腸がん治療における腹腔鏡下手術の役割が[ 1 ][ 2 ][ 3 ][ 4 ]2つの研究で評価されている。

証拠（腹腔鏡下手術）：

  1. 多施設プロスペクティブ・ランダム化非劣性試験（NCCTG-934653[NCT00002575]）では、872人の患者を対象に腹腔鏡下結腸切除術（LAC）と開腹結腸切除術が比較された。
  2. 患者219人の単一施設小規模ランダム化研究では、多変量解析を行ったところ、LAC法は腫瘍再発率の減少と独立して関連していた。[ 7 ][証拠レベル：1iiB]

切除可能な肝および肺転移を来している厳選した患者の25～40％は、手術により根治する。外科技術の向上と術前画像法の進歩により、切除対象となる患者のより適切な選択が可能となった。

補助化学療法

II期結腸がん患者に対する補助化学療法の潜在的な価値については見解が一致していない。複数のプール解析およびメタアナリシスにより、フルオロウラシル（5-FU）をベースとした補助療法で治療された患者では観察群と比較してOSに2～4％の改善が示唆されている。[ 8 ][ 9 ][ 10 ]（詳しい情報については、本要約のII期の結腸がんの治療のセクションを参照のこと。）

西暦2000年以前は、III期結腸がん患者に対する補助療法の設定において5-FUが唯一の有用な細胞毒性化学療法であった。2000年以降、5-FUおよびロイコボリン（5-FU/LV）と等価な代替としてカペシタビンが確立されている。5-FU/LVへのオキサリプラチンの追加により、5-FU/LVの単独使用と比較してOSを改善することが示されている。（詳しい情報については、本要約のIII期の結腸がんの治療のセクションを参照のこと。）

化学療法レジメン

表8は結腸がんの治療に用いられる化学療法レジメンについて記述している。

表8．結腸がんの治療に用いられる薬物の組み合わせ
レジメン名 薬物の組み合わせ 用量
5-FU = フルオロウラシル；AIO = Arbeitsgemeinschaft Internistische Onkologie；bid = 1日2回；IV = 静脈内；LV = ロイコボリン。
AIO、つまりドイツAIO 葉酸、5-FU、およびイリノテカン 1日目にイリノテカン（100mg/m2）およびLV（500mg/m2）を2時間点滴静注、その後5-FU（2,000mg/m2）IVボーラス、携帯型ポンプを用いて24時間かけて週1回X4回を1年（52週）投与。
CAPOX カペシタビンおよびオキサリプラチン 1～14日目にカペシタビン（1,000mg/m2）を1日2回 + 3週間ごとの1日目と8日目にオキサリプラチン（70mg/m2）を投与。
Douillard 葉酸、5-FU、およびイリノテカン 1日目にイリノテカン（180mg/m2）を2時間点滴静注し、1日目および2日目にLV（200mg/m2）を2時間点滴静注し、その後負荷用量の5-FU（400mg/m2）IVボーラス、続いて2週間ごとの1日目と2日目に5-FU（600mg/m2）を携帯型ポンプを用いて22時間かけて投与。
FOLFIRI LV、5-FU、およびイリノテカン 1日目にイリノテカン（180mg/m2）およびLV（400mg/m2）を2時間点滴静注、その後1日目に負荷用量の5-FU（400mg/m2）IVボーラス投与、続いて2週間ごとに5-FU（2,400～3,000mg/m2）を携帯型ポンプを用いて46時間かけて投与。
FOLFOX-4 オキサリプラチン、LV、および5-FU 1日目にオキサリプラチン（85mg/m2）を2時間点滴静注、1日目および2日目にLV（200mg/m2）を2時間点滴静注、その後負荷用量の5-FU（400mg/m2）IVボーラス、続いて2週間ごとの1日目と2日目に5-FU（600mg/m2）を携帯型ポンプを用いて22時間かけて投与。
FOLFOX-6 オキサリプラチン、LV、および5-FU 1日目にオキサリプラチン（85～100mg/m2）およびLV（400mg/m2）を2時間点滴静注、その後1日目に負荷用量の5-FU（400mg/m2）IVボーラス投与、続いて2週間ごとに5-FU（2,400～3,000mg/m2）を携帯型ポンプを用いて46時間かけて投与。
FOLFOXIRI イリノテカン、オキサリプラチン、LV、5-FU イリノテカン（165mg/m2）を60分間点滴静注し、続いてオキサリプラチン（85mg/m2）およびLV（200mg/m2）を120分間点滴静注した後、5-FU（3,200mg/m2）を48時間持続注入。
FUFOX 5-FU、LV、およびオキサリプラチン 36日ごとの1日目、8日目、22日目、および29日目に、オキサリプラチン（50mg/m2） + LV（500mg/m2） + 5-FU（2,000mg/m2）を22時間持続注入。
FUOX 5-FU + オキサリプラチン 6週間ごとの1日目、8日目、15日目、22日目、29日目、および36日目に5-FU（2,250mg/m2）を48時間持続注入 + 6週間ごとの1日目、15日目、および29日目にオキサリプラチン（85mg/m2）を投与。
IFL（またはSaltz） イリノテカン、5-FU、およびLV 6週間のうちの4週間にイリノテカン（125mg/m2）、5-FU（500mg/m2）IVボーラス、およびLV（20mg/m2）IVボーラスを週1回投与。
XELOX カペシタビン + オキサリプラチン 経口カペシタビン（1,000mg/m2）を14日間1日2回 + 3週間ごとの1日目にオキサリプラチン（130mg/m2）を投与。

補助放射線療法

化学療法と放射線療法を併用する集学的治療は、直腸がん（腹膜反転部の下方）患者の管理において重要な役割を果たしているが、結腸がん（腹膜反転部の上方）患者に対する補助放射線療法の役割は十分に定義されていない。Patterns-of-Care分析および単一施設レトロスペクティブレビューにより、結腸がん患者の特定の高リスクサブセット（例、T4、不動性部位に位置する腫瘍、局所穿孔、閉塞、および切除後の残存病変）における放射線療法の役割が示唆されている。[ 11 ][ 12 ][ 13 ][ 14 ][ 15 ][ 16 ]

証拠（補助放射線療法）：

  1. こうした観察の結果を受けて、選択された高リスク結腸がん患者（例、T4；またはT3、N1-N2の上行および/または下行結腸）を対象として手術 + 5-FU-レバミゾール化学療法に放射線療法を追加した場合の有益性を検証するための第III相ランダム化グループ間共同研究が計画されるに至った。[ 17 ]

補助放射線療法は、治癒的切除後の結腸がん患者の管理において現在標準となる役割はもたないが、残存腫瘍を有する患者に対しては役割を有する可能性がある。

参考文献
  1. Bokey EL, Moore JW, Chapuis PH, et al.: Morbidity and mortality following laparoscopic-assisted right hemicolectomy for cancer. Dis Colon Rectum 39 (10 Suppl): S24-8, 1996.[PUBMED Abstract]
  2. Franklin ME, Rosenthal D, Abrego-Medina D, et al.: Prospective comparison of open vs. laparoscopic colon surgery for carcinoma. Five-year results. Dis Colon Rectum 39 (10 Suppl): S35-46, 1996.[PUBMED Abstract]
  3. Fleshman JW, Nelson H, Peters WR, et al.: Early results of laparoscopic surgery for colorectal cancer. Retrospective analysis of 372 patients treated by Clinical Outcomes of Surgical Therapy (COST) Study Group. Dis Colon Rectum 39 (10 Suppl): S53-8, 1996.[PUBMED Abstract]
  4. Schwenk W, Böhm B, Müller JM: Postoperative pain and fatigue after laparoscopic or conventional colorectal resections. A prospective randomized trial. Surg Endosc 12 (9): 1131-6, 1998.[PUBMED Abstract]
  5. Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group: A comparison of laparoscopically assisted and open colectomy for colon cancer. N Engl J Med 350 (20): 2050-9, 2004.[PUBMED Abstract]
  6. Weeks JC, Nelson H, Gelber S, et al.: Short-term quality-of-life outcomes following laparoscopic-assisted colectomy vs open colectomy for colon cancer: a randomized trial. JAMA 287 (3): 321-8, 2002.[PUBMED Abstract]
  7. Lacy AM, García-Valdecasas JC, Delgado S, et al.: Laparoscopy-assisted colectomy versus open colectomy for treatment of non-metastatic colon cancer: a randomised trial. Lancet 359 (9325): 2224-9, 2002.[PUBMED Abstract]
  8. Efficacy of adjuvant fluorouracil and folinic acid in B2 colon cancer. International Multicentre Pooled Analysis of B2 Colon Cancer Trials (IMPACT B2) Investigators. J Clin Oncol 17 (5): 1356-63, 1999.[PUBMED Abstract]
  9. Gill S, Loprinzi CL, Sargent DJ, et al.: Pooled analysis of fluorouracil-based adjuvant therapy for stage II and III colon cancer: who benefits and by how much? J Clin Oncol 22 (10): 1797-806, 2004.[PUBMED Abstract]
  10. Mamounas E, Wieand S, Wolmark N, et al.: Comparative efficacy of adjuvant chemotherapy in patients with Dukes' B versus Dukes' C colon cancer: results from four National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project adjuvant studies (C-01, C-02, C-03, and C-04) J Clin Oncol 17 (5): 1349-55, 1999.[PUBMED Abstract]
  11. Willett C, Tepper JE, Cohen A, et al.: Local failure following curative resection of colonic adenocarcinoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 10 (5): 645-51, 1984.[PUBMED Abstract]
  12. Willett C, Tepper JE, Cohen A, et al.: Obstructive and perforative colonic carcinoma: patterns of failure. J Clin Oncol 3 (3): 379-84, 1985.[PUBMED Abstract]
  13. Gunderson LL, Sosin H, Levitt S: Extrapelvic colon--areas of failure in a reoperation series: implications for adjuvant therapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 11 (4): 731-41, 1985.[PUBMED Abstract]
  14. Willett CG, Fung CY, Kaufman DS, et al.: Postoperative radiation therapy for high-risk colon carcinoma. J Clin Oncol 11 (6): 1112-7, 1993.[PUBMED Abstract]
  15. Willett CG, Goldberg S, Shellito PC, et al.: Does postoperative irradiation play a role in the adjuvant therapy of stage T4 colon cancer? Cancer J Sci Am 5 (4): 242-7, 1999 Jul-Aug.[PUBMED Abstract]
  16. Schild SE, Gunderson LL, Haddock MG, et al.: The treatment of locally advanced colon cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 37 (1): 51-8, 1997.[PUBMED Abstract]
  17. Martenson JA, Willett CG, Sargent DJ, et al.: Phase III study of adjuvant chemotherapy and radiation therapy compared with chemotherapy alone in the surgical adjuvant treatment of colon cancer: results of intergroup protocol 0130. J Clin Oncol 22 (16): 3277-83, 2004.[PUBMED Abstract]
0期の結腸がんの治療

0期の結腸がんは全病変の中で最も表在性のもので、粘膜に限局し、粘膜固有層への浸潤を認めない。表在性という特性から、外科的手技は限られる。

0期の結腸がんに対する標準治療法の選択肢

手術

0期の結腸がんに対する標準治療法の選択肢には以下のものがある：

  1. 断端が陰性となるような局所切除術または単純ポリペクトミー。
  2. 局所切除術できない大きな病変では結腸切除術。

最新の臨床試験

NCIが支援しているがん臨床試験で現在患者登録中の試験を検索するには、臨床試験アドバンスト・サーチを使用のこと（なお、このサイトは日本語検索に対応していない。）。このサーチでは、試験の場所、治療の種類、薬物名やその他の基準による絞り込みが可能である。臨床試験に関する一般情報も入手することができる。

I期の結腸がんの治療

限局性の特性から、I期結腸がんの治癒率は高い。

I期の結腸がんに対する標準治療法の選択肢

手術

I期の結腸がんに対する標準治療法の選択肢には以下のものがある：

  1. 広範囲の外科的切除および吻合。

証拠（腹腔鏡下手術）：

結腸がん治療における腹腔鏡下手術の役割[ 1 ][ 2 ][ 3 ][ 4 ]が、腹腔鏡下結腸切除術（LAC）と開腹結腸切除術を比較する多施設プロスペクティブ・ランダム化試験（NCCTG-934653 [NCT00002575]）で検討された。

最新の臨床試験

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参考文献
  1. Bokey EL, Moore JW, Chapuis PH, et al.: Morbidity and mortality following laparoscopic-assisted right hemicolectomy for cancer. Dis Colon Rectum 39 (10 Suppl): S24-8, 1996.[PUBMED Abstract]
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  4. Schwenk W, Böhm B, Müller JM: Postoperative pain and fatigue after laparoscopic or conventional colorectal resections. A prospective randomized trial. Surg Endosc 12 (9): 1131-6, 1998.[PUBMED Abstract]
  5. Weeks JC, Nelson H, Gelber S, et al.: Short-term quality-of-life outcomes following laparoscopic-assisted colectomy vs open colectomy for colon cancer: a randomized trial. JAMA 287 (3): 321-8, 2002.[PUBMED Abstract]
II期の結腸がんの治療

II期の結腸がんに対する標準治療法の選択肢

手術

II期の結腸がんに対する標準治療法の選択肢には以下のものがある：

  1. 広範囲の外科的切除および吻合。

証拠（腹腔鏡下手術）：

結腸がん治療における腹腔鏡下手術の役割[ 1 ][ 2 ][ 3 ][ 4 ]が、腹腔鏡下結腸切除術（LAC）と開腹結腸切除術を比較する多施設プロスペクティブ・ランダム化試験（NCCTG-934653 [NCT00002575]）で検討された。

臨床評価段階にある治療法の選択肢

補助化学療法

II期の結腸がん患者に対する補助化学療法の潜在的な価値は、依然として見解の一致がみられていない。II期結腸がん患者の亜群（隣接臓器への腫瘍の癒着、穿孔および完全閉塞などの解剖学的特徴のある患者が含まれる）では再発リスクが平均より高くなるが[ 5 ][ 6 ][ 7 ]、5-フルオロウラシル（5-FU）をベースとした補助化学療法によってOSが手術単独の場合から改善されるか否かについて一貫した証拠は存在しない。[ 8 ]

再発リスクが高いII期結腸がん患者における特徴としては、以下の因子が挙げられる：

II期結腸がん患者に対し補助化学療法を使用する決定は複雑で、患者と医師の双方に熟慮が必要である。臨床試験に登録されていない限り、補助療法はほとんどの患者で適応とされていない。

証拠（補助化学療法）：

  1. GRECCR-03（NCT00046995）およびNCRI-QUASAR1（NCT00005586）試験では、全身または局所化学療法、あるいは生物学的治療の使用が評価された。手術後の患者では、注意深く対照群と比較する臨床試験への参加が検討できる。
  2. National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Projectの研究者らは、補助療法によるII期患者の再発リスクの減少には補助療法を受けたIII期患者における有益性とほぼ同等のものであるが、全生存率に関する有利性は確立されていないことを示した。[ 9 ]
  3. 一連の試験からの結果を統合し、II期の患者1,000人を対象としたメタアナリシスでは、5-FU/ロイコボリンによる補助療法を受けた患者では、非治療対照群に比して、5年無病生存率が2％高いことを示している。[ 10 ][証拠レベル：1iiDii]；[ 11 ]
  4. Cancer Care Ontario Practice Guideline Initiative Gastrointestinal Cancer Disease Site Groupが、II期結腸がん患者において補助化学療法と観察を比較したランダム化試験で構成される公表済み英語文献のメタアナリシスに着手した。

これらのデータに基づいて、米国臨床腫瘍学会では、「ランダム化比較試験による直接の証拠はII期結腸がん患者に対する補助化学療法のルーチンの使用を支持していない」とするガイドラインを発表した。[ 13 ]

最新の臨床試験

NCIが支援しているがん臨床試験で現在患者登録中の試験を検索するには、臨床試験アドバンスト・サーチを使用のこと（なお、このサイトは日本語検索に対応していない。）。このサーチでは、試験の場所、治療の種類、薬物名やその他の基準による絞り込みが可能である。臨床試験に関する一般情報も入手することができる。

参考文献
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  2. Franklin ME, Rosenthal D, Abrego-Medina D, et al.: Prospective comparison of open vs. laparoscopic colon surgery for carcinoma. Five-year results. Dis Colon Rectum 39 (10 Suppl): S35-46, 1996.[PUBMED Abstract]
  3. Fleshman JW, Nelson H, Peters WR, et al.: Early results of laparoscopic surgery for colorectal cancer. Retrospective analysis of 372 patients treated by Clinical Outcomes of Surgical Therapy (COST) Study Group. Dis Colon Rectum 39 (10 Suppl): S53-8, 1996.[PUBMED Abstract]
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III期の結腸がんの治療

III期の結腸がんは、リンパ節転移を示すものである。諸研究から、転移リンパ節の数が予後に影響することが示されている；1～3個のリンパ節に転移がみられる患者では、4個以上のリンパ節に転移がある患者と比べて、生存率が有意に良好である。

III期の結腸がんに対する標準治療法の選択肢

III期の結腸がんに対する標準治療法の選択肢には以下のものがある：

  1. 手術。
  2. 補助化学療法。

手術

III期の結腸がんに対する手術では、広範囲の外科的切除および吻合が行われる。

証拠（腹腔鏡下手術）：

結腸がん治療における腹腔鏡下手術の役割[ 1 ][ 2 ][ 3 ][ 4 ]が、腹腔鏡下結腸切除術（LAC）と開腹結腸切除術を比較する多施設プロスペクティブ・ランダム化試験（NCCTG-934653 [NCT00002575]）で検討された。

補助化学療法

2000年より前の化学療法レジメン

2000年より前は、III期結腸がん患者に対する補助療法の設定において、5-フルオロウラシル（5-FU）が唯一有用な細胞毒性化学療法であった。補助療法の設定で5-FUの初期ランダム化研究の多くが、患者の生存における有意な改善を示せなかった。[ 6 ][ 7 ][ 8 ][ 9 ]これらの試験では、5-FU単独または5-FU/セムスチンの併用が用いられた。

証拠（5-FU単独および5-FU/セムスチン）：

  1. North Central Cancer Treatment Groupはランダム化試験を実施し、外科的切除術単独と術後レバミゾールまたはレバミゾール/5-FUを比較した。[ 10 ][証拠レベル：1iiA]
  2. ある大規模なグループ間共同研究確認試験では、III期の結腸がん患者が対象となり、レバミゾール/5-FUを投与された患者では、術後補助療法を受けなかった患者と比較してDFS期間とOS期間の延長が認められた。[ 11 ][証拠レベル：1iiA]レバミゾール単独では、これらの有益性は得られなかった。
  3. その後の研究で、結腸がんを切除された患者の補助治療において5-FU/ロイコボリン（5-FU/LV）の併用が検証された。
  4. 完了したIntergroup試験0089（INT-0089[NCT00201331]）では高リスクのII期またはIII期結腸がん患者3,794人を以下の4つの治療群のいずれかにランダムに割り付けた：[ 15 ]

    結果：

  5. INT-0089に加えて、複数の研究が補助療法の設定における5-FU/LVの使用を改良しており、以下のように要約できる：

西暦2000年以降の化学療法レジメン

カペシタビン

カペシタビンは酵素が媒介する3段階の変化により5-FUとなるフルオロピリミジン経口薬で、その最終段階は腫瘍細胞の内部で起こる。転移性結腸がん患者においては、2件の研究によってカペシタビンの5-FU/LVに対する同等性が実証されている。[ 22 ][ 23 ]

III期結腸がん患者においては、カペシタビンは静脈内5-FU/LVと同等の治療成績をもたらす。

証拠（カペシタビン）：

  1. 1件のヨーロッパの多施設研究では、III期の結腸がん患者を対象に、カペシタビン（1,250mg/m2）1日2回、1～14日目までの投与と21日ごとの8サイクルの投与を、Mayo Clinicのスケジュールである5-FUと低用量のLV投与とが比較された。[ 24 ]

オキサリプラチン

転移性大腸がん患者において、オキサリプラチンは5-FU/LVと併用する場合に有意な活性を有する。

証拠（オキサリプラチン）：

  1. 完了した結腸がん補助療法におけるオキサリプラチン/5-フルオロウラシル/ロイコボリンの国際多施設研究（MOSAIC[NCT00275210]）では、II期またはIII期の結腸がんを切除された患者2,246人において6ヵ月間投与されたFOLFOX-4（オキサリプラチン/LV/5-FU）レジメンの毒性作用および効力が同じ5-FU/LVレジメンでオキサリプラチンを併用しない場合と比較された。[ 25 ]MOSAIC試験からの結果に基づいて、III期結腸がん患者では、補助FOLFOX-4により、オキサリプラチンを併用しない5-FU/LVによる治療を受けた患者と比べてOSが延長することが実証された。[ 26 ]
  2. ランダム化第III相研究（NSABP C-07 [NCT00004931]）では、II期またはIII期の結腸がん患者2,407人が補助5-FU/LVまたはフルオロウラシル・ロイコボリン・オキサリプラチン（FLOX）（6週間サイクルで、週1回の5-FU/LVと1、3、5週目のオキサリプラチン投与）にランダムに割り付けられた。この研究の主要エンドポイントはDFSであった。[ 27 ]

ほとんどの医師は、週1回のFLOXに伴う毒性を懸念して、標準医療としてFOLFOXを採用している。FOLFOXは、III期結腸がん患者を対象とした次世代の臨床試験のための参照基準となっている。[ 26 ]

カペシタビンおよびオキサリプラチン

転移性大腸がん患者では、カペシタビンとオキサリプラチンの併用療法（CAPOX）が受け入れられる標準療法である。

証拠（CAPOX）：

  1. CAPOXは、切除後のIII期結腸がん患者に対する補助療法の設定で評価された（カペシタビン1,000mg/m2を21日ごとの1～14日目に1日2回投与およびオキサリプラチン130mg/m2を21日ごとに投与、計8サイクル）。[ 28 ]ランダム化第III相試験（NO16968 [NCT00069121]）では、III期結腸がん患者1,886人がCAPOX投与または5FU-LVボーラス投与（Roswell ParkまたはMayo Clinicスケジュール）にランダムに割り付けられた。

この試験に基づいて、CAPOXは、III期結腸がん患者に対する許容可能な標準療法となっている。

オキサリプラチンによる治療期間

生活に支障を来す神経障害の発生率が高いことを考慮すると、オキサリプラチンによる補助療法の期間が未解決の問題となった。

証拠（オキサリプラチンによる治療期間）：

  1. International Duration Evaluation of Adjuvant Therapy（IDEA）共同研究は、6つの個別のランダム化試験から構成され、オキサリプラチンをベースとした補助化学療法の6ヵ月 vs 3ヵ月レジメンが用いられた。IDEA研究は、これらの同時に実施されている研究のプロスペクティブな事前に予定した併合解析であり、FOLFOXまたはCAPOXの6ヵ月 vs 3ヵ月投与による補助療法の非劣性が評価された。HRの両側95％CIの上限が1.12を超える場合に非劣性と判定できる。[ 29 ]

    2007年6月から2015年12月にかけて、III期結腸がん患者13,025人が同時に実施されている6つの第III相試験に登録された。これらの患者のうち、12,834人の患者がintention-to-treat解析の基準に適合した。追跡期間中央値41.8ヵ月で、3ヵ月 vs 6ヵ月の非劣性は、修正intention-to-treat集団で確認されなかった（3ヵ月の非劣性のHR、1.07；95％CI、1.00-1.15；P = 0.11）。

    1. 3年DFS率は、3ヵ月群で74.6％、6ヵ月群で75.5％であった。
    2. グレード2以上の神経障害は、3ヵ月群（FOLFOXを受けた患者で16.6％、CAPOXを受けた患者で14.2％）の方が6ヵ月群（FOLFOXを受けた患者で47.7％、CAPOXを受けた患者で44.9％）より少なかった。さらに、他のすべての毒性は、治療3ヵ月群の方が6ヵ月群より大幅に低かった。
    3. サブグループ解析で以下が観察された：

このIDEA研究では、至適な治療期間に関する多くの論争が生じている。患者および医師は、3ヵ月の治療で可能性のある有効性低下の利点と欠点について、毒性のリスク、特に神経障害と比較検討することが推奨される。補助療法の設定で、CAPOXの有効性はFOLFOXよりわずかに高いと考えられる。

臨床評価段階にある治療法の選択肢

適格な患者では、さまざまな術後化学療法レジメンについて注意深く対照群と比較する臨床試験への参加が考慮できる。[ 30 ]

最新の臨床試験

NCIが支援しているがん臨床試験で現在患者登録中の試験を検索するには、臨床試験アドバンスト・サーチを使用のこと（なお、このサイトは日本語検索に対応していない。）。このサーチでは、試験の場所、治療の種類、薬物名やその他の基準による絞り込みが可能である。臨床試験に関する一般情報も入手することができる。

参考文献
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IV期および再発結腸がんの治療

IV期の結腸がんは遠隔転移を認める疾患である。再発結腸がんの治療は、身体診察および/または放射線検査で明らかにされる再発病変の部位により決定する。標準的な放射線手技に加え、放射免疫シンチグラフィが管理に影響を与える臨床情報を追加することがある。[ 1 ]こうしたアプローチは、未だ生存などの長期治療成績の測定値の向上には至っていない。

IV期および再発結腸がんに対する治療法の選択肢

IV期および再発結腸がんに対する治療法の選択肢には以下のものがある：

  1. 局所再発がんの外科的切除。
  2. 選択された転移症例における閉塞または出血を伴う原発巣の外科的切除および吻合あるいはバイパス術。
  3. 選択された転移患者における肝転移の切除（単発性または併発転移の切除の5年治癒率は20％を上回る）または選択された患者におけるアブレーション治療。[ 2 ][ 3 ][ 4 ][ 5 ][ 6 ][ 7 ][ 8 ][ 9 ][ 10 ][ 11 ]
  4. 選択された患者における孤立性の肺転移巣または卵巣転移巣の切除。[ 12 ]
  5. 症状緩和目的の放射線療法。
  6. 症状緩和目的の化学療法。
  7. 標的療法。
  8. 新しい薬物および生物学的治療を評価する臨床試験。
  9. 種々の化学療法レジメンと生物学的治療を単独または併用で比較する臨床試験。

肝転移の治療

結腸がん患者の約50％は、初発時に、または疾患再発の結果として肝転移と診断される。肝転移を認める患者のうち外科的切除の候補となる割合はごくわずかであるが、腫瘍アブレーション治療技術の進歩と化学療法薬の局所および全身投与法の進歩により、いくつかの治療法選択肢が提供されている。これらには以下のものがある：

手術

以下の因子に基づいて、肝転移は切除可能と判断される：[ 5 ][ 7 ][ 13 ][ 14 ][ 15 ][ 16 ]

切除可能と判断された肝転移患者では、切除断端が陰性の場合、North Central Cancer Treatment Group試験（NCCTG-934653[NCT00002575]）など、ほとんどの非ランダム化研究において25～40％の5年生存率がもたらされた。[ 5 ][ 7 ][ 13 ][ 14 ][ 15 ][ 16 ][証拠レベル：3iiiDiv]外科技術と術前画像法の進歩により、切除対象となる患者の選択が向上している。さらに、多剤化学療法を用いた複数の研究によって、歴史的に切除不能と考えられていた肝に孤立した転移病変を認める患者は化学療法実施後、ときに切除可能となることが実証されている。[ 17 ]

切除不能な肝転移に対する術前補助化学療法

切除不能と考えられる肝転移を有する患者でも、化学療法への反応が良好な場合には、ときに切除の候補となりうる。これらの患者の5年生存率は、最初に切除可能疾患が認められた患者とほぼ同じである。[ 17 ]切除不能な孤立性肝転移を切除可能な肝転移に転換するために使用する最良のレジメンに関して、コンセンサスは得られていない。

局所アブレーション

長期の腫瘍制御をもたらしうる安全な治療法（重篤な合併症の発生率2％、死亡率1％未満）としてラジオ波焼灼術が登場している。[ 18 ][ 19 ][ 20 ][ 21 ][ 22 ][ 23 ][ 24 ]ラジオ波焼灼術と凍結切除術（cryosurgical ablation）[ 25 ][ 26 ][ 27 ][ 28 ]は依然として、切除不能の腫瘍を有する患者および肝切除の候補ではない患者に対する治療法選択肢となっている。

肝転移治療に使用されてきた他のアブレーション治療には、塞栓療法および組織内放射線療法がある。[ 29 ][ 30 ]限局的な肺転移を認める患者、および肺と肝の両方に転移が認められる患者も、外科切除を考慮することができ、特に選択された患者では、5年生存も期待できる。[ 12 ][ 31 ][ 32 ]

切除可能な肝転移に対する補助化学療法または術前補助化学療法

肝転移巣に対する治癒的切除後の補助化学療法の役割は明らかにされていない。

証拠（切除可能な肝転移に対する補助化学療法または術前補助化学療法）：

FOLFOX（フォリン酸[LV]、5-フルオロウラシル[5-FU]、オキサリプラチン）およびFOLFIRI（5-FU/ロイコボリン[LV]/イリノテカン）が使用されるようになる前の時代に、肝転移切除後の患者を5-FU群または観察群にランダムに割り付けた2件の試験が試みられたが、いずれの試験も登録が伸び悩み、早期に中止された。

  1. FFCD-9902 [NCT00304135] 試験では、173人（200人を予定）の患者をMayo Clinicレジメンであるプロスペクティブ5-FU/LV群または観察群にランダムに割り付けた。[ 33 ]
  2. European Organization for Research and Treatment of Cancer/National Cancer Institute of Canada/Gruppo Interdisciplinare Valutazione Interventi in Oncologia（EORTC/NCIC/GIVIO） International 試験では、肝転移の外科的切除後の患者を対象に同様なランダム化割り付けが試みられた。この研究は、登録が伸び悩んだため中止され、代わりに、この研究とFFCD-9902研究を併合した解析が実施された。この併合解析には、278人の患者（このうち138人が化学療法を受け、14人が手術のみを受けた）が含まれた。[ 34 ]

多剤併用化学療法の時代に、その後の2件の研究で、大腸がんによる肝転移の切除後における補助療法の設定での多剤併用化学療法の役割が評価された。

  1. 第III相研究では、肝転移切除後の患者306人を5-FU/LV群またはFOLFIRI群にランダムに割り付けた。[ 35 ]
  2. EORTC（EORTC-40983[NCT00006479]）試験では、最大4つの切除可能な肝転移を有する患者364人を周術期FOLFOX群（手術前に6サイクル、手術後に6サイクル）または手術単独群にランダムに割り付けた。[ 36 ]

肝転移の切除を受けた患者で周術期または術後化学療法によりOSが改善することを示すレベル1のエビデンスはない。それでも、EORTC研究の事後サブセット解析を基にして、この設定では周術期または手術後療法が妥当であると考えている医師もいる。

肝切除後の肝動注化学療法

肝転移に対するフロクスウリジン肝動注化学療法は、全身化学療法と比較して全奏効率は高いが、生存率では一定した改善が得られていない。[ 2 ][ 37 ][ 38 ][ 39 ][ 40 ][ 41 ]ランダム化研究（いずれも全身療法としてフルオロピリミジンしか利用できなかった時代に実施された）のあるメタアナリシスでは、肝動注化学療法による生存の優位性は実証されなかった。[ 42 ]

証拠（肝切除後の肝動注化学療法）：

肝切除後の補助療法の設定でフロクスウリジン肝動注を評価した試験が2件ある。

  1. フロクスウリジン肝動注とデキサメタゾン + 全身5-FU/LVの試験（全身5-FU/LV単独と比較）では、併用療法群患者について2年PFS率（57％ vs 42％、P = 0.07）およびOS率（86％ vs 72％、P = 0.03）に改善がみられたが、全身5-FU/LV療法単独と比べて生存期間中央値に統計的有意差は認められないことが示された。[ 43 ][証拠レベル：1iiA]
  2. 第二の試験では、切除可能と考えられる大腸がん肝転移が1～3ヵ所に認められる患者109人を対象に、術後治療なしの群またはフロクスウリジン肝動注 + 5-FU全身投与による術後治療の群のいずれかに手術施行前にランダムに割り付けた。[ 44 ]ランダムに割り付けた患者のうち、27％が手術時に適格でないとみなされ、残された75人のみが再発および生存について評価可能であった。

この治療アプローチを評価し、より効果的な全身併用化学療法単独により、肝動注療法 + 全身治療と同程度の効果が得られる可能性があるかどうか判断するには、さらに研究が必要である。

いくつかの研究では、肝動注療法において肝機能障害および致命的な硬化性胆管炎をはじめとする局所的毒性の増大が示されている。

IV期および再発結腸がんの治療

手術

再発または進行結腸がん患者の治療はがんの位置に左右される。局所再発および/または肝のみへの転移病変および/または肺のみへの転移病変を認める患者に対しては、実行可能であれば外科的切除が唯一治癒の可能性がある治療である。

化学療法および標的療法

転移性大腸がんに活性を有し、それらの患者に対して単独で使用または他の薬剤と併用される、米国食品医薬品局（FDA）承認済みの薬物には以下ものがある：

5-FU

5-FUが活性を有する唯一の化学療法薬であったときには、局所的進行、切除不能、または転移性病変を有する患者の試験では、部分奏効および病状増悪までの時間（TTP）の延長が実証されており[ 45 ][ 46 ]、また、最適な支持療法よりも化学療法を受けた患者において、生存率および生活の質の改善も認められていた。[ 47 ][ 48 ][ 49 ]いくつかの試験では、異なる投与量と投与スケジュールを用いて種々の5-FU/LVレジメンの活性と毒性作用が解析され、生存期間中央値について約12ヵ月間と本質的に同等な複数の結果が明らかにされている。[ 50 ]

カペシタビン

多剤化学療法の出現前の2件のランダム化研究では、カペシタビンが5-FU/LVのMayo Clinicレジメンと比較して同等の効力をもたらしたことが実証された。[ 51 ][ 52 ][証拠レベル：1iiA]

イリノテカン

3件のランダム化研究により、イリノテカンまたはオキサリプラチンを5-FU/LVと併用した際に、奏効率、PFS期間、およびOS期間の改善が実証された。[ 53 ][ 54 ][ 55 ]

証拠（イリノテカン）：

  1. グループ間共同研究（NCCTG-N9741[NCT00003594]）では、転移性大腸がん患者に対する第一選択治療についてイリノテカン/5-FU/LV（IFL）とオキサリプラチン/LV/5-FU（FOLFOX-4）が比較された。
  2. その後、2件の研究でFOLFOXとFOLFIRIが比較され、患者はそれぞれの第一選択治療で増悪した場合にはもう一方のレジメンへのクロスオーバーが許可された。[ 56 ][ 57 ][証拠レベル：1iiDiii]
  3. Bolus, Infusional, or Capecitabine with Camptosar-Celecoxib（BICC-C[NCT00094965]）試験では、未治療の転移性大腸がん患者を対象に、FOLFIRI、イリノテカン + ボーラス5-FU/LV（mIFL）、カペシタビン/イリノテカン（CAPIRI）など、イリノテカンをベースにしたいくつかの異なるレジメンが評価された。[ 58 ][証拠レベル：1iiA]

これらの研究の発表以来、FOLFOXまたはFOLFIRIのいずれかの使用は、転移性大腸がん患者に対する第一選択治療として許容可能と考えられている。

転移性大腸がんの第一選択治療としてイリノテカンをベースにしたレジメンを用いる場合には、FOLFIRIが好ましい。[ 58 ][証拠レベル：1iiDiii]

オキサリプラチン

複数の第III相ランダム化試験で、5-FU点滴静注の代替としてのカペシタビンの同等性が検討されている。2件の第III相研究では5-FU/オキサリプラチン（FUOX）vs カペシタビン/オキサリプラチン（CAPOX）が評価されている。[ 59 ][ 60 ]

証拠（オキサリプラチン）：

  1. AIO Colorectal Study Groupでは474人の患者を5-FU/LV/オキサリプラチン（FUFOX）またはCAPOXのいずれかにランダムに割り付けた。
  2. Spanish Cooperative Groupでは348人の患者をCAPOXまたはFUOXにランダムに割り付けた。[ 59 ][証拠レベル：1iiDiii]

転移性大腸がんの第一選択治療としてオキサリプラチンをベースにしたレジメンを用いる場合には、CAPOXレジメンはFUOXレジメンに対して劣っていない。

第二選択治療としてセツキシマブ、パニツムマブ、ベバシズマブ、およびアフリベルセプトが利用可能になる前に、第一選択化学療法として5-FU/LVによる治療を受けた患者に対するイリノテカンによる第二選択化学療法では、5-FU点滴静注または支持療法のいずれかと比較してOSの改善が実証された。[ 61 ][ 62 ][ 63 ][ 64 ]

同様に、第III相試験では、イリノテカンと5-FU/LVの併用を受けて増悪した患者を対象に、5-FU/LVの急速静注および点滴静注（LV5FU2）、オキサリプラチン単剤、またはFOLFOX-4のいずれかにランダムに割り付けた。FOLFOX-4 vs LV5FU2のTTP中央値は、4.6ヵ月 vs 2.7ヵ月（層別ログランク検定、両側でP < 0.001）であった。[ 65 ][証拠レベル：1iiDiii]

ベバシズマブ

ベバシズマブは、VEGFに結合する部分的にヒト化されたモノクローナル抗体である。ベバシズマブは転移性大腸がんの第一選択治療を受ける患者に対し、FOLFIRIまたはFOLFOXの両方に無理なく追加できる。

証拠（ベバシズマブ）：

  1. ベバシズマブの承認後、BICC-C試験が修正され、追加で117人の患者がFOLFIRI/ベバシズマブまたはmIFL/ベバシズマブを受ける群にランダムに割り付けられた。
  2. 未治療の転移性大腸がん患者がIFLまたはIFL/ベバシズマブのいずれかにランダムに割り付けられた。[ 66 ][証拠レベル：1iiA]
  3. 直接的なデータが欠けているにもかかわらず、標準的医療では、NCCTG-N9741試験の結果を基に、標準的な第一選択レジメンとしてベバシズマブがFOLFOXに加えられた。[ 67 ]その後、ランダム化第III相研究で、未治療のIV期大腸がん患者を、CAPOX vs FOLFOX-4の次にベバシズマブ vs プラセボに分ける2×2要因デザインでランダムに割り付けた。PFSが主要エンドポイントであった。
  4. Eastern Cooperative Oncology Groupの研究者らは、5-FU/ロイコボリンとイリノテカンの併用で増悪した患者をFOLFOXまたはFOLFOX/ベバシズマブのいずれかにランダムに割り付けた。

これらの研究に基づいて、ベバシズマブは転移性大腸がんの第一選択治療を受ける患者に対し、FOLFIRIまたはFOLFOXの両方に無理なく追加できる。主要な問題は、ベバシズマブが第一選択治療の一構成要素として用いられた場合に、第一選択治療後にベバシズマブの使用が妥当であるかどうかであった。2012年の米国臨床腫瘍学会（ASCO）の年次総会において、1件のランダム化比較試験からのデータが発表された。[ 71 ]この試験では、転移性大腸がん患者820人がベバシズマブを含む第一選択化学療法で増悪した後に、ベバシズマブを併用しない化学療法またはベバシズマブを併用する化学療法にランダムに割り付けられた。ベバシズマブを投与された患者では、ベバシズマブを投与されなかった患者と比較してOSが改善された。OS期間中央値は、ベバシズマブ/化学療法を投与された患者で11.2ヵ月、ベバシズマブを併用しない化学療法を投与された患者で9.8ヵ月であった（HR、0.81；95％CI、0.69-0.94；非層別化ログランク検定、P = 0.0062）。PFS期間中央値は、ベバシズマブ/化学療法を投与された患者で5.7ヵ月、ベバシズマブを併用しない化学療法を投与された患者で4.1ヵ月であった（HR、0.68；95％CI、0.59-0.78；非層別化ログランク検定、P < 0.0001）。[ 71 ][証拠レベル：1iiA]

FOLFOXIRI

証拠（FOLFOXIRI）：

  1. 未治療の転移性大腸がん患者508人を対象にした第III相ランダム化研究において、FOLFOXIRIとベバシズマブの併用がFOLFIRIとベバシズマブの併用と比較された。[ 72 ][証拠レベル：1iiDiii]

セツキシマブ

セツキシマブはEGFRに対する部分的にヒト化されたモノクローナル抗体である。セツキシマブは細胞膜表面でチロシンキナーゼシグナル伝達に作用するため、KRAS突然変異など、EGFRの下流経路を活性化させる突然変異を有する腫瘍はセツキシマブの効果に対する感受性が低い。KRAS突然変異を有さない（すなわち、KRAS野生型）結腸がんの患者では、多剤化学療法へのセツキシマブの追加によって生存が改善する。重要なことに、KRAS突然変異腫瘍を有する患者では、ベバシズマブを含む多剤化学療法レジメンにセツキシマブを追加すると、治療成績がより不良となる場合がある。

証拠（セツキシマブ）：

  1. イリノテカンを含むレジメンで増悪した患者を対象にしたランダム化第II相研究が、セツキシマブまたはイリノテカンとセツキシマブのいずれかについて実施された。[ 73 ][証拠レベル：3iiiDiv]
  2. Crystal Study（EMR 62202-013[NCT00154102]）では、IV期大腸がん患者1,198人がセツキシマブを併用するまたは併用しないFOLFIRIにランダムに割り付けられた。[ 74 ][証拠レベル：1iiDii]
  3. 1件のランダム化試験において、転移性大腸がん患者がセツキシマブを併用するまたは併用しないカペシタビン/オキサリプラチン/ベバシズマブを受けた。[ 75 ][証拠レベル：1iiDiii]
  4. 英国医学研究審議会（MRC）（COIN[NCT00182715]試験）では、重要なKRAS野生型腫瘍の患者に対する第一選択治療においてフルオロピリミジンとオキサリプラチンを用いる多剤併用化学療法にセツキシマブを追加すると有益であるかどうかという疑問に対する答えが探求された。[ 76 ][ 77 ]
  5. OPUS研究では、EGFR発現を認める転移性大腸がん患者を対象にしたオープンラベルの第II相多施設ランダム化研究におけるFOLFOXレジメンを用いた第一選択治療にセツキシマブを追加した場合の効果の評価が試みられた。[ 78 ]

アフリベルセプト

アフリベルセプトは新たな抗VEGF分子で、転移性大腸がん患者における第二選択療法の一構成要素として評価されている。

証拠（アフリベルセプト）：

  1. 1件の試験において、1,226人の患者がFOLFIRIと併用する2週間ごとのアフリベルセプト（4mg/kg IV）投与またはプラセボ投与にランダムに割り付けられた。[ 79 ][証拠レベル：1A]

ラムシルマブ

ラムシルマブは、血管内皮増殖因子受容体-2に結合する完全ヒト化モノクローナル抗体である。

証拠（ラムシルマブ）：

  1. ランダム化非盲検第III相RAISE（NCT01183780）研究では、IV期大腸がんで第一選択化学療法中に進行した患者1,072人が、ラムシルマブ（8mg/kg）を併用するまたは併用しないFOLFIRIにランダムに割り付けられた。[ 80 ][証拠レベル：1iiA]

パニツムマブ

パニツムマブはEGFRに対する、完全にヒト化されたモノクローナル抗体である。FDAは化学療法抵抗性の転移性大腸がん患者におけるパニツムマブの使用を承認した。[ 81 ]複数の臨床試験で、パニツムマブは単剤または併用療法における効力を実証しており、PFSおよびOSに対する効果はセツキシマブと一致していた。一貫したクラス効果があるように思われる。

証拠（パニツムマブ）：

  1. 1件の第III相試験において、化学療法抵抗性大腸がん患者がパニツムマブまたは最適な支持療法にランダムに割り付けられた。[ 81 ][証拠レベル：1iiDiii]
  2. Panitumumab Randomized Trial in Combination With Chemotherapy for Metastatic Colorectal Cancer to Determine Efficacy（PRIME[NCT00364013]）研究では、1,183人の患者を対象に、転移性大腸がんに対する第一選択治療として、FOLFOX-4にパニツムマブを併用する群または併用しない群にランダムに割り付けた。この研究はサンプルサイズを拡大し、KRAS野生型腫瘍の患者とKRAS突然変異腫瘍の患者を分けて評価するように修正された。[ 82 ][証拠レベル：1iiDiii]
    1. KRAS野生型腫瘍の患者では、PFSに統計的に有意な改善が、FOLFOX-4のみを投与した患者に比べてパニツムマブ/FOLFOX-4を投与した患者に認められた（HR、0.80；95％CI、0.66-0.97；P = 0.02、層別ログランク検定）。
    2. PFS期間中央値は、パニツムマブ/FOLFOX-4を投与した患者で9.6ヵ月（95％CI、9.2ヵ月-11.1ヵ月）、FOLFOX-4のみを投与した患者で8.0ヵ月（95％CI、7.5ヵ月-9.3ヵ月）であった。治療群間でOSにおける有意差は認められなかった（HR、0.83；95％CI、0.67-1.02；P = 0.072）。
    3. KRAS突然変異腫瘍の患者では、パニツムマブの追加によりPFSが悪化した（HR、1.29；95％CI、1.04-1.62；P = 0.02、層別ログランク検定）。
    4. その後のレトロスペクティブ解析では、他のKRASおよびBRAF突然変異に対して、KRASのエクソン2の状態が野生型の患者が評価された。[ 83 ][証拠レベル：3iiiA]
  3. 同様に、KRAS突然変異で選別されていない転移性結腸がん患者では、FOLFOX/ベバシズマブのレジメンへのパニツムマブの追加により、FOLFOX/ベバシズマブのみのレジメンと比較してPFSが不良（11.4ヵ月 vs 10.0ヵ月、HR、1.27；95％CI、1.06-1.52）で、毒性が高い結果が得られた。[ 84 ][証拠レベル：1iiDiii]
  4. 別の研究（NCT00339183）では、既にフルオロピリミジンのレジメンによる治療を受けた転移性大腸がん患者をFOLFIRIまたはFOLFIRI/パニツムマブのいずれかにランダムに割り付けた。[ 85 ][証拠レベル：1iiDiii]
    1. 事後解析では、KRAS野生型腫瘍の患者に、統計的に有意なPFSの延長が認められた（HR、0.73；95％CI、0.59-0.90；P = 0.004、層別ログランク検定）。
    2. OSに有意差は認められなかった。KRAS突然変異腫瘍の患者には、パニツムマブの追加による有益性は認められなかった。

第一選択化学療法と併用する抗EGFR抗体 vs 抗VEGF抗体

IV期大腸がん患者の管理において、KRAS野生型のがんを有する患者が抗EGFR抗体と化学療法または抗VEGF抗体と化学療法を受けるべきかどうかは不明である。2件の研究でこの問題の解明が試みられた。[ 86 ][ 87 ]

証拠（第一選択化学療法と併用する抗EGFR抗体 vs 抗VEGF抗体）：

  1. FIRE-3[NCT00433927]研究では、KRASのエクソン2が野生型の腫瘍を有する未治療患者592人がFOLFIRI/セツキシマブ（297人の患者）またはFOLFIRI/ベバシズマブ（295人の患者）のいずれかにランダムに割り付けられた。この研究の主要エンドポイントは客観的奏効率であった。[ 86 ][証拠レベル：1iiA]
  2. 2014年にASCOの会合でCancer and Leukemia Group BによるIntergroup study 80405[NCT00265850]が発表された。この研究ではKRAS野生型のがんを有する未治療患者2,334人が化学療法（FOLFOXまたはFOLFIRI） + ベバシズマブまたは化学療法 + セツキシマブのいずれかにランダムに割り付けられた。OSが主要エンドポイントであった。[ 87 ][証拠レベル：1iiDiii]

これら2件の研究に基づくと、KRAS野生型転移性大腸がん患者における化学療法/ベバシズマブまたは化学療法/セツキシマブの開始に関して、明らかな有意差は認められない。しかしながら、KRAS野生型がん患者では、管理していく過程で抗EGFR抗体を投与すると、OSが改善する。

レゴラフェニブ

レゴラフェニブは、VEGFを含む複数のチロシンキナーゼ経路の阻害剤である。2012年9月に、FDAは、先行治療で進行した患者におけるレゴラフェニブの使用を承認した。

証拠（レゴラフェニブ）：

  1. レゴラフェニブの安全性および有効性は、治療歴のある転移性大腸がん患者760人を対象にした単一の臨床研究で評価された。患者は最適な支持療法に加えて、レゴラフェニブまたはプラセボを投与する群に2：1の比率でランダムに割り付けられた。[ 90 ][ 91 ]

TAS-102

TAS-102（Lonsurf）はチミジンベースの核酸アナログであるトリフルリジンとチミジンホスホリラーゼ阻害剤の塩酸チピラシルとを併用する経口投与剤である。トリフルリジンは三リン酸塩の形態で、チミジル酸合成酵素を阻害する；したがって、トリフルリジンは、この形態で抗腫瘍効果を有する。塩酸チピラシルは、トリフルリジンを活発に分解するチミジンホスホリラーゼの強力な阻害剤である。トリフルリジンとチピラシルとを併用することにより、トリフルリジンの血漿濃度を十分に高くすることができる。

証拠（TAS-102）：

  1. 1件の第III相二重盲検研究（RECOURSE[NCT01607957]）では、以前に受けた2つの治療法に抵抗性であったIV期大腸がん患者800人がランダムに割り付けられた。患者は、5-FU、オキサリプラチン、イリノテカン、ベバシズマブ、およびKRAS野生型がんを有する患者ではセツキシマブまたはパニツムマブを投与されている必要があった。患者は2：1の比率で、最適な支持療法 + TAS-102（n = 534）またはプラセボ（n = 266）を受ける群にランダムに割り付けられた。患者の年齢中央値は63歳で、大部分の患者（60～63％）が以前に4ライン以上の治療を受けていた。すべての患者が以前にフルオロピリミジン、イリノテカン、オキサリプラチン、およびベバシズマブを受けており、52％の患者がEGFR阻害剤を受けていた。患者の約20％がレゴラフェニブによる治療を以前に受けていた。[ 92 ][証拠レベル：1iiA]

TAS-102は、RECOURSE試験の結果を受けて、転移性大腸がん患者を治療するためにFDAにより承認された。

ペムブロリズマブ

IV期大腸がん患者の約4％がマイクロサテライト不安定性の腫瘍を有する；この指定は、マイクロサテライト高不安定性（MSI-H）としても知られる。MSI-H表現型は、MLH1、MSH2、MSH6、およびPMS2遺伝子における生殖細胞欠損と関連し、遺伝性非ポリポーシス大腸がん（HNPCC）またはリンチ症候群患者の腫瘍に観察される第一位の表現型である。患者はまた、これらの遺伝子の1つがDNAメチル化と呼ばれる過程を経てサイレンス化されているためにMSI-H表現型を有することもある。マイクロサテライト不安定性に対する検査は分子遺伝学的検査により実施でき、この検査では腫瘍組織におけるマイクロサテライト不安定性を検索し、ミスマッチ修復蛋白の消失を検索する免疫組織化学検査が併用される場合もある。

2017年5月に、FDAは、マイクロサテライト不安定性腫瘍を有する患者におけるプログラム細胞死蛋白1（PD-L1）抗体、ペムブロリズマブの使用を承認した。

  1. 承認は、5件の対照のない、マルチコホート、多施設、単一群臨床試験に登録したMSI-HまたはDNAミスマッチ修復が認められるがん患者149人のデータに基づいていた。90人の患者が大腸がんで、59人の患者は14種類の他のがんの1つを診断されていた。患者は、ペムブロリズマブを3週間ごと、200mgまたはペムブロリズマブを2週間ごと、10mg/kgの用量で投与された。治療は、許容できない毒性作用の発生または疾患進行まで継続された。主な効力アウトカムの測定は客観的奏効率で、Response Evaluation Criteria in Solid Tumors（RECIST） 1.1および奏効期間に従って、盲検化された独立した中央の放射線科医のレビューにより評価された。

臨床評価段階にある治療法の選択肢

IV期および再発結腸がんに対して臨床評価段階にある治療法の選択肢には以下のものがある：

  1. 新しい薬物および生物学的治療を評価する臨床試験。
  2. 種々の化学療法レジメンと生物学的治療を単独または併用で比較する臨床試験。

最新の臨床試験

NCIが支援しているがん臨床試験で現在患者登録中の試験を検索するには、臨床試験アドバンスト・サーチを使用のこと（なお、このサイトは日本語検索に対応していない。）。このサーチでは、試験の場所、治療の種類、薬物名やその他の基準による絞り込みが可能である。臨床試験に関する一般情報も入手することができる。

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  86. Heinemann V, von Weikersthal LF, Decker T, et al.: FOLFIRI plus cetuximab versus FOLFIRI plus bevacizumab as first-line treatment for patients with metastatic colorectal cancer (FIRE-3): a randomised, open-label, phase 3 trial. Lancet Oncol 15 (10): 1065-75, 2014.[PUBMED Abstract]
  87. Venook AP, Niedzwiecki D, Lenz HJ, et al.: CALGB/SWOG 80405: Phase III trial of irinotecan/5-FU/leucovorin (FOLFIRI) or oxaliplatin/5-FU/leucovorin (mFOLFOX6) with bevacizumab (BV) or cetuximab (CET) for patients (pts) with KRAS wild-type (wt) untreated metastatic adenocarcinoma of the colon or rectum (MCRC). [Abstract] J Clin Oncol 32 (Suppl 5): A-LBA3, 2014.[PUBMED Abstract]
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  89. Modest DP, Stintzing S, von Weikersthal LF, et al.: Impact of Subsequent Therapies on Outcome of the FIRE-3/AIO KRK0306 Trial: First-Line Therapy With FOLFIRI Plus Cetuximab or Bevacizumab in Patients With KRAS Wild-Type Tumors in Metastatic Colorectal Cancer. J Clin Oncol 33 (32): 3718-26, 2015.[PUBMED Abstract]
  90. Grothey A, Sobrero AF, Siena S, et al.: Results of a phase III randomized, double-blind, placebo-controlled, multicenter trial (CORRECT) of regorafenib plus best supportive care (BSC) versus placebo plus BSC in patients (pts) with metastatic colorectal cancer (mCRC) who have progressed after standard therapies. [Abstract] J Clin Oncol 30 (Suppl 4): A-LBA385, 2012.[PUBMED Abstract]
  91. Grothey A, Van Cutsem E, Sobrero A, et al.: Regorafenib monotherapy for previously treated metastatic colorectal cancer (CORRECT): an international, multicentre, randomised, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet 381 (9863): 303-12, 2013.[PUBMED Abstract]
  92. Mayer RJ, Van Cutsem E, Falcone A, et al.: Randomized trial of TAS-102 for refractory metastatic colorectal cancer. N Engl J Med 372 (20): 1909-19, 2015.[PUBMED Abstract]
本要約の変更点（05/07/2020）

PDQがん情報要約は定期的に見直され、新情報が利用可能になり次第更新される。本セクションでは、上記の日付における本要約最新変更点を記述する。

本要約には編集上の変更がなされた。

本要約はPDQ Adult Treatment Editorial Boardが作成と内容の更新を行っており、編集に関してはNCIから独立している。本要約は独自の文献レビューを反映しており、NCIまたはNIHの方針声明を示すものではない。PDQ要約の更新におけるPDQ編集委員会の役割および要約の方針に関する詳しい情報については、本PDQ要約についておよびPDQ® - NCI's Comprehensive Cancer Databaseを参照のこと。

本PDQ要約について

本要約の目的

医療専門家向けの本PDQがん情報要約では、結腸がんの治療について、包括的な、専門家の査読を経た、そして証拠に基づいた情報を提供する。本要約は、がん患者を治療する臨床家に情報を与え支援するための情報資源として作成されている。これは医療における意思決定のための公式なガイドラインまたは推奨事項を提供しているわけではない。

査読者および更新情報

本要約は編集作業において米国国立がん研究所（NCI）とは独立したPDQ Adult Treatment Editorial Boardにより定期的に見直され、随時更新される。本要約は独自の文献レビューを反映しており、NCIまたは米国国立衛生研究所（NIH）の方針声明を示すものではない。

委員会のメンバーは毎月、最近発表された記事を見直し、記事に対して以下を行うべきか決定する：

要約の変更は、発表された記事の証拠の強さを委員会のメンバーが評価し、記事を本要約にどのように組み入れるべきかを決定するコンセンサス過程を経て行われる。

本要約の内容に関するコメントまたは質問は、NCIウェブサイトのEmail UsからCancer.govまで送信のこと。要約に関する質問またはコメントについて委員会のメンバー個人に連絡することを禁じる。委員会のメンバーは個別の問い合わせには対応しない。

証拠レベル

本要約で引用される文献の中には証拠レベルの指定が記載されているものがある。これらの指定は、特定の介入やアプローチの使用を支持する証拠の強さを読者が査定する際、助けとなるよう意図されている。PDQ Adult Treatment Editorial Boardは、証拠レベルの指定を展開する際に公式順位分類を使用している。

本要約の使用許可

PDQは登録商標である。PDQ文書の内容は本文として自由に使用できるが、完全な形で記し定期的に更新しなければ、NCI PDQがん情報要約とすることはできない。しかし、著者は“NCI's PDQ cancer information summary about breast cancer prevention states the risks succinctly: 【本要約からの抜粋を含める】.”のような一文を記述してもよい。

本PDQ要約の好ましい引用は以下の通りである：

PDQ® Adult Treatment Editorial Board.PDQ Colon Cancer Treatment.Bethesda, MD: National Cancer Institute.Updated <MM/DD/YYYY>.Available at: https://www.cancer.gov/types/colorectal/hp/colon-treatment-pdq.Accessed <MM/DD/YYYY>.[PMID: 26389297]

本要約内の画像は、PDQ要約内での使用に限って著者、イラストレーター、および/または出版社の許可を得て使用されている。PDQ情報以外での画像の使用許可は、所有者から得る必要があり、米国国立がん研究所（National Cancer Institute）が付与できるものではない。本要約内のイラストの使用に関する情報は、多くの他のがん関連画像とともにVisuals Online（2,000以上の科学画像を収蔵）で入手できる。

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入手可能な証拠の強さに基づき、治療選択肢は「標準」または「臨床評価段階にある」のいずれかで記載される場合がある。これらの分類は、保険払い戻しの決定基準として使用されるべきものではない。保険の適用範囲に関する詳しい情報については、Cancer.govのManaging Cancer Careページで入手できる。

お問い合わせ

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