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医療専門家向け 神経芽腫のスクリーニング(PDQ®)

ご利用について

医療専門家向けの本PDQがん情報要約では、神経芽腫のスクリーニングについて、包括的な、専門家の査読を経た、そして証拠に基づいた情報を提供する。本要約は、がん患者を治療する臨床家に情報を与え支援するための情報資源として作成されている。これは医療における意思決定のための公式なガイドラインまたは推奨事項を提供しているわけではない。

本要約は編集作業において米国国立がん研究所（NCI）とは独立したPDQ Screening and Prevention Editorial Boardにより定期的に見直され、随時更新される。本要約は独自の文献レビューを反映しており、NCIまたは米国国立衛生研究所（NIH）の方針声明を示すものではない。

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証拠の概要

注：神経芽腫の治療およびがんのスクリーニング（検診）と予防の研究に関する証拠レベルについては別のPDQ要約も参照できるようにしてある。

介入

通常生後6ヵ月時のノルエピネフリンおよびドパミンの代謝産物である、尿中バニリルマンデル酸とホモバニリン酸に対するスクリーニング。

便益

固い証拠によると、神経芽腫のスクリーニングでは死亡率の低下はもたらされない。

有害性

固い証拠によると、乳児に対する神経芽腫のスクリーニングは早期神経芽腫の発生率上昇をもたらす。スクリーニングを受けた小児における典型的に予後不良である進行期神経芽腫の発生率、または1歳を超える小児の発生率が同時に減少することはない。スクリーニングで同定された症例は、ほぼ例外なく生物学的特性が良好である。

固い証拠によると、乳児に対する神経芽腫のスクリーニングは過剰診断（マススクリーニングで発見できるものの、以後に臨床的に診断されることはなかったであろう神経芽腫の診断）をもたらす。これは不必要な診断および治療の実施につながり、結果的に、治療の合併症による死亡などの身体的および精神的罹病を来す。

意義

発生率および死亡率

15歳未満の小児にみる全悪性腫瘍の約7％が神経芽腫である。1歳未満のがんの約1/4が神経芽腫であり、乳児のがんの組織型として最も頻度が高い。[ 1 ][ 2 ]1歳未満の乳児の神経芽腫発生率は100万人当たり約35人で、年齢が高くなるにつれて急速に低下し、10～14歳では100万人当たり約1人となる。[ 3 ]男児の方が女児よりも発生頻度がいくぶん高く、女児に4症例発生するごとに男児には約5症例発生する。

スクリーニングの方法と感度

神経芽腫の危険因子および原因は確立されていないため、神経芽腫の一次予防に関する情報ないし助言を提供することはできない。一般に、神経芽腫の多くは出生時に存在し、かつ発見が可能であり、このため、フェニルケトン尿症など、がん以外の疾患の新生児スクリーニングに用いられているような一生に1回のスクリーニングテストによって、腫瘍を発見できると考えられている。スクリーニングは、ノルエピネフリンならびにドパミンの代謝産物（すなわち、バニリルマンデル酸[VMA]とホモバニリン酸[HVA]）の生化学検査により実施される。神経芽腫症例の75～90％がこれらの物質を尿中に排泄するため、尿検体で測定することができる。[ 4 ]スクリーニングの至適年齢は分かっていないが、スクリーニングを1回実施する場合の年齢として最も、検討、研究されてきたのは生後6ヵ月である。ドイツの集団ベースの研究では、生後12ヵ月時のスクリーニングに対しても評価が行われている。[ 5 ]症例の約65％は生後6ヵ月になる前に罹患している。[ 6 ]そのうえ、観察研究ではI期ならびにII期の限局性腫瘍で5cm未満のものは無治療で退縮することが明らかにされているため、スクリーニングで発見された神経芽腫の臨床的意義は疑わしい。[ 7 ]

VMAならびにHVAの検査には、液体の尿サンプルまたは濾紙に吸収させた尿サンプルを用いることが可能である。[ 8 ]尿検査によるマススクリーニングの実施が1970年代初頭に日本で初めて試みられた。[ 9 ]VMA値およびHVA値は通常、ガスクロマトグラフィ、薄層クロマトグラフィおよび/または高速液体クロマトグラフィによって測定される。

VMA検査ならびにHVA検査の陽性と陰性の間の標準カットオフ値は存在しない。1件の勧告では、VMAのカットオフ値は25μg/mgクレアチニン、HVAのカットオフ値には32μg/mgクレアチニンを用いることとされている。個々の検査施設では代替手段として、自施設の年齢別平均値 + 2 x 標準偏差の値を用いて、再分析する検体を識別している。再分析では、年齢別平均値 + 3 x 標準偏差の値を用いて、診断的評価が必要かどうかを決定している。[ 10 ]

このスクリーニング方法の感度は研究によって、40～80％までと幅がある。[ 10 ][ 11 ][ 12 ][ 13 ]偽陽性はバナナ、バニラなどの食品により生じるが[ 14 ]、ガスクロマトグラフィのような定量法ではまれである（特異度は99.9％に近い）。[ 12 ][ 15 ]神経芽腫の有病率は低いため、このスクリーニング検査の特異度がきわめて高かったQuebec Neuroblastoma Screening Projectでも、陽性適中率は52％にすぎず[ 11 ]、つまり、スクリーニングにより神経芽腫の可能性が高いとされた小児2人に対して、実際に罹患していたのは1人のみであった。German Neuroblastoma Screening Projectでは、陽性適中率はわずか8.4％と報告されている。[ 5 ]偽陽性が生じると一般に、一連の非侵襲的検査が長期化し、がんを除外する確定診断を両親に申し渡すことができるのが遅くなる。[ 16 ]

参考文献
  1. Gurney JG, Severson RK, Davis S, et al.: Incidence of cancer in children in the United States. Sex-, race-, and 1-year age-specific rates by histologic type. Cancer 75 (8): 2186-95, 1995.[PUBMED Abstract]
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  3. Stiller CA, Parkin DM: International variations in the incidence of neuroblastoma. Int J Cancer 52 (4): 538-43, 1992.[PUBMED Abstract]
  4. Williams CM, Greer M: Homovanillic acid and vanilmandelic acid in diagnosis of neuroblastoma. JAMA 183: 836-40, 1963.[PUBMED Abstract]
  5. Schilling FH, Spix C, Berthold F, et al.: Children may not benefit from neuroblastoma screening at 1 year of age. Updated results of the population based controlled trial in Germany. Cancer Lett 197 (1-2): 19-28, 2003.[PUBMED Abstract]
  6. Parker L, Craft AW: Neuroblastoma screening: more questions than answers? Eur J Cancer 27 (6): 682-3, 1991.[PUBMED Abstract]
  7. Yamamoto K, Hanada R, Kikuchi A, et al.: Spontaneous regression of localized neuroblastoma detected by mass screening. J Clin Oncol 16 (4): 1265-9, 1998.[PUBMED Abstract]
  8. Tuchman M, Auray-Blais C, Ramnaraine ML, et al.: Determination of urinary homovanillic and vanillylmandelic acids from dried filter paper samples: assessment of potential methods for neuroblastoma screening. Clin Biochem 20 (3): 173-7, 1987.[PUBMED Abstract]
  9. Sawada T: Past and future of neuroblastoma screening in Japan. Am J Pediatr Hematol Oncol 14 (4): 320-6, 1992.[PUBMED Abstract]
  10. Chamberlain J: Screening for neuroblastoma: a review of the evidence. J Med Screen 1 (3): 169-75, 1994.[PUBMED Abstract]
  11. Woods WG, Tuchman M, Robison LL, et al.: A population-based study of the usefulness of screening for neuroblastoma. Lancet 348 (9043): 1682-7, 1996 Dec 21-28.[PUBMED Abstract]
  12. Nishi M, Miyake H, Takeda T, et al.: Mass screening for neuroblastoma and estimation of costs. Acta Paediatr Scand 80 (8-9): 812-7, 1991 Aug-Sep.[PUBMED Abstract]
  13. Chamberlain J: Neuroblastoma. In: Chamberlain J, Moss S, eds.: Evaluation of Cancer Screening. London: Springer, 1996, pp 145-149.[PUBMED Abstract]
  14. Woods WG, Tuchman M: Neuroblastoma: the case for screening infants in North America. Pediatrics 79 (6): 869-73, 1987.[PUBMED Abstract]
  15. Scriver CR, Gregory D, Bernstein M, et al.: Feasibility of chemical screening of urine for neuroblastoma case finding in infancy in Quebec. CMAJ 136 (9): 952-6, 1987.[PUBMED Abstract]
  16. Bernstein ML, Woods WG: Screening for neuroblastoma. In: Miller AB, ed.: Advances in Cancer Screening. Boston, Mass: Kluwer Academic Publishers, 1996, pp 149-163.[PUBMED Abstract]
有益性の証拠

日本の地域規模および国家規模の記述的研究、ヨーロッパおよび米国の多数の地域での対照群のないパイロット研究のほか、カナダおよびドイツにおける集団ベースの研究から、スクリーニングの影響を示す証拠が得られている。[ 1 ][ 2 ][ 3 ][ 4 ][ 5 ][ 6 ][ 7 ]

スクリーニングによってより早期でより治癒可能性の高い病期の神経芽腫が発見されているならば、スクリーニングで発見された症例の生存率は高くなるであろう。スクリーニング開始後の生存率の改善が報告されているが[ 8 ][ 9 ]、この改善がリードタイムバイアス、レングスバイアス、および自然退縮したであろう症例のスクリーニングによる同定の結果である可能性も残るため、これらの観察結果は慎重に検討するべきである。

スクリーニングは、早期神経芽腫の発生率上昇に帰着する。スクリーニングで発見された症例は、ほぼ例外なく生物学的特性が良好で（N-mycがん遺伝子の増幅がみられず、近三倍体で組織学的に良好である）、このタイプの良好な特性を有する神経芽腫はスクリーニングで発見されたものでも臨床的に発見されたものでも生存率が高い。[ 1 ][ 6 ][ 7 ][ 10 ][ 11 ][ 12 ][ 13 ][ 14 ][ 15 ][ 16 ][ 17 ]腫瘍の中には、無治療で自然に退縮するものがあることを示す証拠がある。[ 18 ][ 19 ][ 20 ][ 21 ]

一部の著者からは、日本での経験から、スクリーニング開始以来の神経芽腫と診断された1歳以上の小児の減少[ 22 ]、その期間の全死亡率の低下が示されている[ 12 ][ 23 ]という主張もある。神経芽腫の真の死亡率低下は治療効力の改善、およびより早期段階での治療の便益を反映しているであろう。スクリーニングが実施されていない他の国でも、死亡率は低下している。[ 24 ]地域間の比較を行った別のある研究では、1985年にスクリーニングが開始された大阪とスクリーニングが行われていなかった英国の間で、罹患率が比較された。[ 25 ]どちらの地域においてもこの期間に累積死亡率に変化はわずかしかみられなかった；大阪では1970年から1979年と1991年から1994年でそれぞれ百万人当たり52人と57.5人、対して英国では同一の期間でそれぞれ78.6人と70.1人であった。いずれにしても、生後6ヵ月時のスクリーニングで検出された症例の大多数は、病期とは関係なく生物学的に予後良好と思われる。[ 1 ][ 26 ][ 27 ][ 28 ][ 29 ]また、スクリーニングで検出された症例とルーチンに検出された症例の間に病期分布のシフトが認められるにもかかわらず、日本での経験にみられる進行神経芽腫の発生率低下を示す証拠には異論がある[ 3 ][ 11 ][ 30 ]；Quebec Projectにおいては後述するように同様の低下は認められていない。[ 1 ]

神経芽腫について日本で実施された全国的なマススクリーニングプログラム前後の死亡率の傾向に関する研究で、1980年から2006年の年齢特異的死亡率が解析された。スクリーニングは1980年代半ばに開始され、2003年に休止された。死亡率は5～9歳および10～14歳の年齢集団について全期間を通じて安定していたか、または1歳未満および1～4歳の年齢集団についてスクリーニング開始前に低下し、2006年まで低下し続けた。解析された最近の死亡年は2006年であったため、2003年のマススクリーニングの休止に伴って、1歳未満または1～4歳の小児において年齢特異的死亡率の増加が起こるものと予想されていた。そのような増加は観察されなかった。これは、スクリーニングが死亡率に影響せず、スクリーニングの停止により有害な影響が生じなかったという証拠を提供した最初のスクリーニング後の解析である。[ 31 ]

1件の研究で、日本における3つのコホート：1980年から1983年のスクリーニング以前に出生した小児、1986年から1989年のスクリーニング、および1990年から1998年のスクリーニング中に出生した小児の神経芽腫の発生率および死亡率が比較された。[ 32 ]スクリーニングを受けたコホート（100,000出生当たり21.56-29.80例）では、スクリーニング以前のコホート（11.56例）と比較して累積発生率が高かった。スクリーニングを受けたコホートでは、スクリーニング以前のコホートと比較して累積死亡率が低かった（100,000出生当たりの死亡数：2.83-3.90 vs 5.38）。治療法の変更により、これらの割合に影響が及ぶかどうかは不明である。

2003年の日本におけるマススクリーニングプログラムの休止前後に、神経芽腫の発生率および死亡率に関する別の研究が5つの県（発生率）および全国（死亡率）で実施された。この研究はスクリーニング休止後、以前の発表で報告されていたよりも数年間追跡を延長した。[ 33 ]スクリーニングを受けた年齢集団である1歳未満の乳児に対する発生率はスクリーニング休止後に顕著に低下した一方、より年齢の高い小児に対する発生率は同様のままであった。各年齢集団における死亡率は、研究された全期間（1993～2014年）にわたって非常によく似ていた。また、小児は、スクリーニングの休止以前（2003年以前）に出生したコホートと2004年以後に出生したコホートの2つの出生コホートに分けられた。5歳までの累積発生率はスクリーニング休止後の方が低かったが、死亡率における大きな変化は認められなかった。日本におけるマススクリーニングプログラムの結果は、神経芽腫の死亡率に効果がみられないことと一致しており、このプログラムによりかなりの過剰診断が発生し、埋め合わせの有益性を伴わなかったことを示している。[ 33 ]

Quebec Neuroblastoma Screening Projectでは、神経芽腫の発生率および死亡率について、ケベック州（生後3週および6ヵ月時に尿スクリーニングが実施された[全体のコンプライアンスは92％]）のある5年間の出生コホート（n = 476,603）と、スクリーニングを受けていなかった種々の北米出生コホートとの比較が行われた。この研究では、スクリーニング受診集団では1歳未満の小児における早期神経芽腫発生率は予想の2倍以上であった；これに対し、対照集団では予想された値とほぼ同じで（ケベック州での標準化発生比、3.03；95％信頼区間[CI]、2.30-3.86）、ミネソタ州（95％CI、0.41-1.38）およびオンタリオ州（95％CI、0.53-1.17）での標準化発生比は0.82であった。[ 1 ]ケベック州のより年長の小児における進行期神経芽腫（III期およびIV期）の発生率は、統計的に有意ではないものの、予想された値を超える高値を示した（標準化発生比、1.52；95％CI、0.95-2.23）。[ 1 ]約8年間の追跡（6年から11年の範囲）後、スクリーニング受診集団とスクリーニング非受診集団における神経芽腫による死亡率には、有意な差が認められなかった（オンタリオ州の小児に対するケベック州コホートの標準化死亡比、1.11[95％CI、0.64-1.92]）。[ 7 ]ドイツの神経芽腫の研究でも、同様の知見が得られている。[ 34 ]最終的な死亡率が得られるのは2008年であるが、暫定的解析によれば神経芽腫による死亡率はスクリーニング集団と対照集団で同様との結果が示されている（小児100,000人に対する死亡、1.6対1.9）。 オーストリアのある研究で、スクリーニング施行時期は生後7～12ヵ月と異なるものの、同様の結論が得られている。スクリーニング受診コホートでは、神経芽腫の発生率がスクリーニング非受診の小児集団よりも統計的有意に高くなっていたが（出生100,000当たり18.2対11.2）、死亡率には統計的有意差は認められなかった（出生100,000当たり0.96対1.57）。[ 35 ]

対照研究またはランダム化試験からスクリーニングに関係した死亡率の低下を示す証拠は得られていない。

参考文献
  1. Woods WG, Tuchman M, Robison LL, et al.: A population-based study of the usefulness of screening for neuroblastoma. Lancet 348 (9043): 1682-7, 1996 Dec 21-28.[PUBMED Abstract]
  2. Parker L, Craft AW, Dale G, et al.: Screening for neuroblastoma in the north of England. BMJ 305 (6864): 1260-3, 1992.[PUBMED Abstract]
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  6. Schilling FH, Spix C, Berthold F, et al.: Neuroblastoma screening at one year of age. N Engl J Med 346 (14): 1047-53, 2002.[PUBMED Abstract]
  7. Woods WG, Gao RN, Shuster JJ, et al.: Screening of infants and mortality due to neuroblastoma. N Engl J Med 346 (14): 1041-6, 2002.[PUBMED Abstract]
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  9. Nishi M, Miyake H, Takeda T, et al.: Effects of the mass screening of neuroblastoma in Sapporo City. Cancer 60 (3): 433-6, 1987.[PUBMED Abstract]
  10. Bernstein ML, Woods WG: Screening for neuroblastoma. In: Miller AB, ed.: Advances in Cancer Screening. Boston, Mass: Kluwer Academic Publishers, 1996, pp 149-163.[PUBMED Abstract]
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  18. Yamamoto K, Hanada R, Kikuchi A, et al.: Spontaneous regression of localized neuroblastoma detected by mass screening. J Clin Oncol 16 (4): 1265-9, 1998.[PUBMED Abstract]
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  22. Sawada T: Past and future of neuroblastoma screening in Japan. Am J Pediatr Hematol Oncol 14 (4): 320-6, 1992.[PUBMED Abstract]
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  30. Bessho F: Effects of mass screening on age-specific incidence of neuroblastoma. Int J Cancer 67 (4): 520-2, 1996.[PUBMED Abstract]
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  33. Shinagawa T, Kitamura T, Katanoda K, et al.: The incidence and mortality rates of neuroblastoma cases before and after the cessation of the mass screening program in Japan: A descriptive study. Int J Cancer 140 (3): 618-625, 2017.[PUBMED Abstract]
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本要約の変更点（06/16/2017）

PDQがん情報要約は定期的に見直され、新情報が利用可能になり次第更新される。本セクションでは、上記の日付における本要約最新変更点を記述する。

有益性の証拠

本文に、2003年の日本におけるマススクリーニングプログラムの休止後、以前の発表で報告されていたよりも追跡を延長した神経芽腫の発生率および死亡率に関する別の研究に関する記述が追加された；日本におけるマススクリーニングプログラムの結果は、神経芽腫の死亡率に効果がみられないことと一致しており、このプログラムによりかなりの過剰診断が発生し、埋め合わせの有益性を伴わなかったことを示している（引用、参考文献33としてShinagawa et al.）。

本要約はPDQ Screening and Prevention Editorial Boardが作成と内容の更新を行っており、編集に関してはNCIから独立している。本要約は独自の文献レビューを反映しており、NCIまたはNIHの方針声明を示すものではない。PDQ要約の更新におけるPDQ編集委員会の役割および要約の方針に関する詳しい情報については、本PDQ要約についておよびPDQ® - NCI's Comprehensive Cancer Databaseを参照のこと。

本PDQ要約について

本要約の目的

医療専門家向けの本PDQがん情報要約では、神経芽腫のスクリーニングについて、包括的な、専門家の査読を経た、そして証拠に基づいた情報を提供する。本要約は、がん患者を治療する臨床家に情報を与え支援するための情報資源として作成されている。これは医療における意思決定のための公式なガイドラインまたは推奨事項を提供しているわけではない。

査読者および更新情報

本要約は編集作業において米国国立がん研究所（NCI）とは独立したPDQ Screening and Prevention Editorial Boardにより定期的に見直され、随時更新される。本要約は独自の文献レビューを反映しており、NCIまたは米国国立衛生研究所（NIH）の方針声明を示すものではない。

委員会のメンバーは毎月、最近発表された記事を見直し、記事に対して以下を行うべきか決定する：

要約の変更は、発表された記事の証拠の強さを委員会のメンバーが評価し、記事を本要約にどのように組み入れるべきかを決定するコンセンサス過程を経て行われる。

本要約の内容に関するコメントまたは質問は、NCIウェブサイトのEmail UsからCancer.govまで送信のこと。要約に関する質問またはコメントについて委員会のメンバー個人に連絡することを禁じる。委員会のメンバーは個別の問い合わせには対応しない。

証拠レベル

本要約で引用される文献の中には証拠レベルの指定が記載されているものがある。これらの指定は、特定の介入やアプローチの使用を支持する証拠の強さを読者が査定する際、助けとなるよう意図されている。PDQ Screening and Prevention Editorial Boardは、証拠レベルの指定を展開する際に公式順位分類を使用している。

本要約の使用許可

PDQは登録商標である。PDQ文書の内容は本文として自由に使用できるが、完全な形で記し定期的に更新しなければ、NCI PDQがん情報要約として特定することはできない。しかし、著者は“NCI's PDQ cancer information summary about breast cancer prevention states the risks succinctly: 【本要約からの抜粋を含める】.”のような一文を記述してもよい。

本PDQ要約の好ましい引用は以下の通りである：

PDQ® Screening and Prevention Editorial Board.PDQ Neuroblastoma Screening.Bethesda, MD: National Cancer Institute.Updated <MM/DD/YYYY>.Available at: https://www.cancer.gov/types/neuroblastoma/hp/neuroblastoma-screening-pdq.Accessed <MM/DD/YYYY>.[PMID: 26389460]

本要約内の画像は、PDQ要約内での使用に限って著者、イラストレーター、および/または出版社の許可を得て使用されている。PDQ情報以外での画像の使用許可は、所有者から得る必要があり、米国国立がん研究所（National Cancer Institute）が付与できるものではない。本要約内のイラストの使用に関する情報は、多くの他のがん関連画像とともにVisuals Online（2,000以上の科学画像を収蔵）で入手できる。

免責条項

これらの要約内の情報は、保険払い戻しの決定基準として使用されるべきものではない。保険の適用範囲に関する詳しい情報については、Cancer.govのManaging Cancer Careページで入手できる。

お問い合わせ

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