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最新の研究成果に基づいて定期的に更新している、
科学的根拠に基づくがん情報の要約です。

原発不明がんの治療(PDQ®)

  • 原文更新日 : 2015-07-08
    翻訳更新日 : 2015-09-25

原発不明がん(CUP)に関する一般情報

組織学的にがんであることが裏づけられても、約3%の患者では、その原発部位が臨床的に確認できないと言った、こうした状況は、CUPまたは潜在性原発悪性腫瘍と呼ばれることが多い。 [1] [2] [3] [4] [5] [6]

予後および生存率

CUPの定義は研究によって異なるが、しかしながら、この決定にあたっては、最低でも腫瘍組織の生検のほか徹底的な病歴聴取および身体診察を完全に行うべきであり、こうした検査には、頭頸部、直腸、骨盤および乳房の検査のほか、胸部X線、全血球計算、尿検査および便潜血検査が挙げられる。このほかのX線検査の重要性については、病期情報の項で考察する。以上の検査結果によっても原発巣である可能性のある病変を示す指標が明らかにならず、かつ生検した組織の像が生検部位に発生する原発腫瘍の像に一致しない場合には、CUPを考えなくてはならない。CUPの大半は腺がんまたは未分化腫瘍であり、これよりは頻度が低いものとして、原発不明の扁平上皮がん、黒色腫、肉腫および神経内分泌腫瘍も考えられる。患者の約15~25%においては、原発部位が剖検によっても同定できない。 [7]

CUP患者の予後は不良である。グループとしては、生存期間中央値は約3~4ヵ月であり、1年生存率は25%未満、5年生存率は10%未満である。CUPは、いずれの患者もまず先に転移巣が発見されるという不均一な疾患グループを指す。大半は比較的全身治療抵抗性であるが、CUPにはより良好な予後をもたらす一定の臨床呈示がある。いずれの場合にも、治癒が期待できるような適切な管理を考慮する必要のある臨床的かつ病理的詳細がある。 [7] [8] [9] [10]

一連のCUP患者657人(このほかの270人は原発性悪性腫瘍、がん以外の細胞型、または悪性所見を示さないことが同定された結果除外された)のレトロスペクティブ調査において、多変量解析による同定が行われ、予後を占うのに重要な変数が複数報告された。 [11] リンパ節転移および神経内分泌組織像はより長い生存期間と関連していたが、男性、転移のみられる臓器数が多いこと、腺がんの組織像および肝への転移がみられることは、不良な予後を示す因子であった。副腎への転移も、不良な予後を示す所見であることが認められている。 [12]

診断と転移パターン

CUPとは概念的に、転移の有無にかかわらず、その原発腫瘍が明らかであるという一般的な呈示よりも、早期の播種性がより強い腫瘍である。

CUPという結果になる可能性がある原発部位の分布は、Surveillance, Epidemiology, and End Results データに報告されているように、主要な原発性腺がんの分布とは対照的である。大半の大規模研究からは、肺がんおよび膵がんはまず先にCUPとして現れるがんのうち最もよくみられる原発巣であることが示されている。大腸がん、乳がんおよび前立腺がんなどのこのほかのよくみられる悪性腫瘍は、CUPとして現れることはまれである。 [7] [8] [9] [10]

診断時のCUPの拡がりのパターンからは、原発部位が横隔膜の上部にあるかまたは下部にあるかに関する可能性に対する手がかりが得られる。肺転移は、最終的に原発部位が横隔膜上部にあることがわかったものの頻度が2倍である。肝転移は、横隔膜下部にある原発がん由来であることがさらに多い。CUPとして現れるがんに由来する転移のパターンは、通常の転移様式から予測されるものとはきわめて異なる。例えば、CUPとして現れる膵がんでは、骨転移の頻度は約3倍であり、一方、肺がんからの骨転移の頻度は、これがCUPとして現れる場合には、通常の転移様式と比較して約10倍低い。転移様式、転移率および転移パターンにおけるこのような差に関する生物学的基礎はよくわかっていない。 [7]

治癒が期待できるかまたはかなりの症状緩和の便益があると思われる患者はほんの少数であるが、特殊な診断病理学を適切に用い、かつ選択された放射線学的検査を行えば、治療によって反応が得られる可能性が最も高い患者を同定できる。


参考文献
  1. Pavlidis N, Briasoulis E, Hainsworth J, et al.: Diagnostic and therapeutic management of cancer of an unknown primary. Eur J Cancer 39 (14): 1990-2005, 2003.[PUBMED Abstract]

  2. McCredie M, Coates M, Churches T, et al.: Cancer incidence in New South Wales, Australia. Eur J Cancer 27 (7): 928-31, 1991.[PUBMED Abstract]

  3. Muir C, Weiland L: Upper aerodigestive tract cancers. Cancer 75 (1 Suppl): 147-53, 1995.[PUBMED Abstract]

  4. Parkin DM, Whelan SL, Ferlay J, et al., eds.: Cancer Incidence in Five Continents. Volume VII. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer, 1997.[PUBMED Abstract]

  5. Briasoulis E, Pavlidis N: Cancer of Unknown Primary Origin. Oncologist 2 (3): 142-152, 1997.[PUBMED Abstract]

  6. Hainsworth JD, Greco FA: Treatment of patients with cancer of an unknown primary site. N Engl J Med 329 (4): 257-63, 1993.[PUBMED Abstract]

  7. Neumann KH, Nystrom JS: Metastatic cancer of unknown origin: nonsquamous cell type. Semin Oncol 9 (4): 427-34, 1982.[PUBMED Abstract]

  8. Moertel CG, Reitemeier RJ, Schutt AJ, et al.: Treatment of the patient with adenocarcinoma of unknown origin. Cancer 30 (6): 1469-72, 1972.[PUBMED Abstract]

  9. Altman E, Cadman E: An analysis of 1539 patients with cancer of unknown primary site. Cancer 57 (1): 120-4, 1986.[PUBMED Abstract]

  10. Ringenberg QS: Tumors of unknown origin. Med Pediatr Oncol 13 (5): 301-6, 1985.[PUBMED Abstract]

  11. Abbruzzese JL, Abbruzzese MC, Hess KR, et al.: Unknown primary carcinoma: natural history and prognostic factors in 657 consecutive patients. J Clin Oncol 12 (6): 1272-80, 1994.[PUBMED Abstract]

  12. Hess KR, Abbruzzese MC, Lenzi R, et al.: Classification and regression tree analysis of 1000 consecutive patients with unknown primary carcinoma. Clin Cancer Res 5 (11): 3403-10, 1999.[PUBMED Abstract]

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CUPの細胞分類

病理医は原発不明がん(CUP)の評価に中心的役割を担っている。組織学的、免疫組織化学的、および適切な場合には、電子顕微鏡的な評価のための適切な標本の徹底的な評価が、おそらくCUP診断上の難問に対する最も重要な手がかりとなる。病理学的評価によって、適切な臨床評価のためのガイダンスが得られる。病理医が役割を果たした後、次になされるべきことは、病理医、腫瘍医およびプライマリー医の3者間における非常に重要な相互作用である。 [1]

病理学的評価の複雑度は、腫瘍の分化度と逆比例する傾向にある。高分化腫瘍または中分化腫瘍では、上皮性のがんと、例えばリンパ腫、肉腫、黒色腫または胚細胞腫瘍とを鑑別するための病理診断は容易であることが多い。ムシカルミンまたはジアスターゼ感受性過ヨウ素酸シッフなどのよく用いられる組織染色は、消化管または腎が原発巣である一定の腫瘍の確定診断に重要である。

特殊な検査が低分化である腫瘍の鑑別に役立つ; [2] [3] 上皮、造血、または神経外胚葉由来(すなわち黒色腫)の低分化腫瘍の一般的な鑑別が重要となる。頸部リンパ節における遺伝子変異を判定するのにミクロサテライト解析が用いられている。このような変異は、粘膜組織像が正常でかつ悪性の結節がみられる患者18人において同一であり、原発性腫瘍の発生部位を示唆している。 [4]

その他の診断テスト:


  • 免疫組織化学的解析:

    このような広汎な鑑別をするのに複数の検査が重要となりうる;特に、ケラチン、白血球共通抗原ならびに黒色腫に発現される神経外胚葉性抗原であるS-100に対する染色を評価する検査が重要となる。 [5]

  • 遺伝子発現プロファイリング:

    免疫組織化学のパネルを用いる遺伝子発現プロファイリングによって、原発不明の腺がん患者における潜在的原発部位を同定することが可能となりうる。1件の研究では、22人の患者の内14人で、潜在的原発部位の同定が報告された。 [6] この方法は、ゴールドスタンダードに対しての確認が行われておらず、プロスペクティブ研究も行われていない。

  • 前立腺特異抗原(PSA)分析:

    この組織化学的試験により、前立腺由来の腫瘍とそれ以外の臓器由来のがんとを正確に鑑別できる。前立腺がんは、直腸指診によって最もしばしば発見される。CUPの約3%が最終的には前立腺がんであることが示される。上述のように、このようながんは、前立腺がんに一般にみられる圧倒的な骨転移とは異なる分布を示すようである。原発病変が前立腺から発生したことが疑われる場合、原発性前立腺がんの診断を除外するためには前立腺がん特異的検査を実施すべきである。 [7]

  • ヒト絨毛性ゴナドトロピン(HCG)およびα-フェトプロテイン(AFP)分析:

    この2つのタンパクには免疫組織化学的染色が利用できる。いずれのタンパクも胚細胞腫瘍に絶対的特異性はなく、AFPは肝がんに特異的ではないが、胚細胞腫瘍は多剤併用化学療法によって効果的に治療されるため、これらのタンパクは重要であり;適切な治療は治癒につながりうる。 [8] 遺伝子解析による胚細胞腫瘍の発見はシスプラチン療法に対する高い奏効率に関連するので、それ以外の方法では分類できない未分化腫瘍を同定するのに分子検査または細胞遺伝学的検査が有用であることが示唆される。 [9]

  • ポリメラーゼ連鎖反応(PCR)による分析:

    鼻咽頭がんが疑われる患者では、細針穿刺吸引生検により得られた組織を用いて、診断にエプスタイン=バーウイルス(EBV)ゲノムのDNA増幅を利用できる。原発不明腫瘍からの転移巣にEBVが存在すれば、顕性鼻咽頭がんの進展が示唆される。 [10] 1件の研究では、正中線上に発生した胚細胞腫瘍が疑われる患者には、診断の手段としてi(12p)マーカー染色体が用いられることが示されている。 [11]

    別の研究では、肺、乳房、結腸、卵巣、膵臓、および前立腺から生じる腫瘍を検出するために、逆転写酵素PCRという量的技術を用いて、組織タイプ特異的な10種類の遺伝子マーカーを評価する分子アッセイを使用した。患者の約60%で推定原発部位が同定され、特異的な治療を行うことが可能となった。 [12] [13]


  • 電顕による分析:

    時に、CUPの診断に電顕(EM)による評価が助けになる。特に、デスモソームおよびトノフィラメント束が認められるのが扁平上皮がんの特徴である。原発部位不明の低分化神経内分泌腫瘍には、神経内分泌由来の指標となるコア顆粒の存在が認められる。 [14]

    腺房腔および微腺房腔は腺がんにみられる。神経外胚葉由来の腫瘍には、高電子密度分泌顆粒がみられる。メラニン欠乏性黒色腫の大半に、プレメラノソームをみることができる。


    上に言及した特徴は一般に、ある特定のラインに沿った分化と因果関係がある。しばしば、低分化腫瘍はそのような特徴を示さず、EM評価もほとんど役に立たない。EMによって鑑別できるのは、光学顕微鏡検査で診断がつかない原発巣の約10%と見積もられている。 [15] [16] [17] 免疫組織化学的染色法の進歩によって、EMはほとんど必要とされない。



参考文献
  1. Haskell CM, Cochran AJ, Barsky SH, et al.: Metastasis of unknown origin. Curr Probl Cancer 12 (1): 5-58, 1988 Jan-Feb.[PUBMED Abstract]

  2. Ruddon RW, Norton SE: Use of biological markers in the diagnosis of cancers of unknown primary tumor. Semin Oncol 20 (3): 251-60, 1993.[PUBMED Abstract]

  3. Mackay B, Ordonez NG: Pathological evaluation of neoplasms with unknown primary tumor site. Semin Oncol 20 (3): 206-28, 1993.[PUBMED Abstract]

  4. Califano J, Westra WH, Koch W, et al.: Unknown primary head and neck squamous cell carcinoma: molecular identification of the site of origin. J Natl Cancer Inst 91 (7): 599-604, 1999.[PUBMED Abstract]

  5. Battifora H: Recent progress in the immunohistochemistry of solid tumors. Semin Diagn Pathol 1 (4): 251-71, 1984.[PUBMED Abstract]

  6. Horlings HM, van Laar RK, Kerst JM, et al.: Gene expression profiling to identify the histogenetic origin of metastatic adenocarcinomas of unknown primary. J Clin Oncol 26 (27): 4435-41, 2008.[PUBMED Abstract]

  7. Yam LT, Winkler CF, Janckila AJ, et al.: Prostatic cancer presenting as metastatic adenocarcinoma of undetermined origin. Immunodiagnosis by prostatic acid phosphatase. Cancer 51 (2): 283-7, 1983.[PUBMED Abstract]

  8. Greco FA, Hainsworth JD: Cancer of unknown primary site. In: DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA: Cancer: Principles and Practice of Oncology. 9th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 2011, pp 2033-51.[PUBMED Abstract]

  9. Motzer RJ, Rodriguez E, Reuter VE, et al.: Molecular and cytogenetic studies in the diagnosis of patients with poorly differentiated carcinomas of unknown primary site. J Clin Oncol 13 (1): 274-82, 1995.[PUBMED Abstract]

  10. Feinmesser R, Miyazaki I, Cheung R, et al.: Diagnosis of nasopharyngeal carcinoma by DNA amplification of tissue obtained by fine-needle aspiration. N Engl J Med 326 (1): 17-21, 1992.[PUBMED Abstract]

  11. Bosl GJ, Ilson DH, Rodriguez E, et al.: Clinical relevance of the i(12p) marker chromosome in germ cell tumors. J Natl Cancer Inst 86 (5): 349-55, 1994.[PUBMED Abstract]

  12. Varadhachary GR, Talantov D, Raber MN, et al.: Molecular profiling of carcinoma of unknown primary and correlation with clinical evaluation. J Clin Oncol 26 (27): 4442-8, 2008.[PUBMED Abstract]

  13. Hainsworth JD, Rubin MS, Spigel DR, et al.: Molecular gene expression profiling to predict the tissue of origin and direct site-specific therapy in patients with carcinoma of unknown primary site: a prospective trial of the Sarah Cannon research institute. J Clin Oncol 31 (2): 217-23, 2013.[PUBMED Abstract]

  14. Hainsworth JD, Johnson DH, Greco FA: Poorly differentiated neuroendocrine carcinoma of unknown primary site. A newly recognized clinicopathologic entity. Ann Intern Med 109 (5): 364-71, 1988.[PUBMED Abstract]

  15. Hanna W, Kahn HJ: The ultrastructure of metastatic adenocarcinoma in serous fluids. An aid in identification of the primary site of the neoplasm. Acta Cytol 29 (3): 202-10, 1985 May-Jun.[PUBMED Abstract]

  16. Herrera GA, Reimann BE: Electron microscopy in determining origin of metastatic adenocarcinomas. South Med J 77 (12): 1557-66, 1984.[PUBMED Abstract]

  17. Mackay B, Ordonez NG: The role of the pathologist in the evaluation of poorly differentiated tumors. Semin Oncol 9 (4): 396-415, 1982.[PUBMED Abstract]

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CUPの病期情報

原発不明がん(CUP)を呈する患者の原発腫瘍を明らかにするために実施されるべき評価の価値と程度に関しては、意見が多岐にわたっている。治療が奏効する可能性がある腫瘍(例えば、リンパ腫、胚細胞腫瘍、乳がんまたは卵巣腫瘍)を見分けるための臨床的検査および病理学的検査が実施される。

一般医療では、胸部単純撮影はほとんどルーチンに行われる手技となっている。胸部単純撮影はルーチンに実施されるものの、CUPという状況では、胸部内で転移巣から原発巣を明らかに見分ける特徴はない。CUPの経過においては、膵がんであることがことのほか多いため、腹部コンピュータ断層撮影(CT)スキャンは原発部位を明らかにする上でしばしば有用でありうる唯一の放射線診断である。 [1] しかしながら、卵巣がんを除いては、CTスキャンによって治療可能な原発がんが同定できることはまれである。 [2] [3]

CUPの臨床生物学、最もよくみられる腫瘍のタイプおよびガイドのない放射線検査の不精確性の高いレベルによって、診断のために実施する積極的な精密検査に対する対費用効果の問題が生じている。2件の研究では、ガイドのない積極的臨床評価に対して大きな負の費用/効果比があることを示しており、このうちの1件の研究では200~800万ドルの費用で1年生存率が9.5%増大するとしている。最も合理的なアプローチは、CUP患者が呈する様式に関する包括的な知識を発展させることであり、この呈示が、きわめて大きなばらつきが生じる結果に関連していることを念頭に置くことである。 [4] [5] [6] [7] [8] [9]

頸部リンパ節

頸部リンパ節における転移がんの組織診断には、上気道の綿密な検査が必要である。組織学的には、このような腫瘍は通常扁平上皮がんであるが、腺がん、黒色腫、または未分化腫瘍の場合もある。転移性の腺がんであれば、一般に予後は不良である。頭頸部領域の原発性扁平上皮がん患者の約2~5%は、最初の疾患呈示として頸部リンパ節腫脹を呈し、このうちの約10%は、両側リンパ節腫脹を呈する。扁平上皮性または未分化な腫瘍のある患者が、根治的な放射線療法および外科手術またはそのいずれかによる治療を受けた場合、3年生存率は35~59%である。 [10] [11] [12]

低分化がん

研究者たちは、治癒が期待できる患者のサブグループを定義しており、次に示す特徴を1つ以上もつ患者がこれに当てはまる:


  • 年齢が50歳未満。

  • 腫瘍が正中線上に分布していること、肺の多発性結節性病変またはリンパ節性病変をもつこと、ヒト絨毛性ゴナドトロピン(HCG)またはα-フェトプロテイン(AFP)の血清レベルが高いこと。

  • 免疫組織化学的染色によってβ-HCGまたはAFP陽性細胞が認められること。

  • 神経内分泌顆粒が存在すること。

  • 急速な腫瘍増殖が臨床的に明らかであること。

  • 化学療法または放射線療法に著効を示す腫瘍であること。

レトロスペクティブな調査では、化学療法に完全奏効した患者を含め、これらの患者の多くが、胚細胞腫瘍の組織病理学的な特徴を何も持たなかった。 [13] [14] [15] 1件の研究では、正中線上に発生した胚細胞腫瘍が疑われる患者には、診断の手段としてi(12p)マーカー染色体が用いられることが示されている。 [16]

単一リンパ節部位への転移性黒色腫

悪性黒色腫患者の約5%では、原発部位が明らかにされない。特殊染色および電顕は、診断を確定するのに重要である。II期の黒色腫患者のように、この診断を受けた患者は、根治的リンパ節郭清術を行うべきである。生存率は、原発部位が明らかにされたII期の黒色腫患者よりも実際にはわずかに良い。 [5] [17] [18] [19] (詳しい情報については、 黒色腫の治療に関するPDQ要約を参照のこと。)

孤立性腋窩リンパ節転移

横隔膜上部にリンパ節転移を呈する大半の患者には、最終的に最もよくみられる横隔膜上部原発性悪性腫瘍である肺がんがあることが明らかにされている。しかしながら、女性に孤立性腋窩リンパ節転移がある場合には、別の可能性が浮上してくる。少数の患者に関する数件の研究から、腺がんの孤立性腋窩リンパ節転移を呈する患者の約50%には、最終的には乳がんがあることが示される。このような患者のなかには、初期評価後にマンモグラムで陽性所見を示すものもいるが、約50%は陽性を示さない。このような患者が局所切除による治療を受けるかまたは原発性乳がんがあるとして局所切除を受ける場合、患者の約50%に2~10年の生存期間が得られる。エストロゲンレセプター(ER)およびプロゲステロンレセプター(PR)測定が利用できることは、この診断の助けであり、これらの検査はこの状況で実施されるべきである。臨床状況が乳がんに一致し、かつER値および/またはPR値が高い場合には、この分布を示すCUP患者は乳がんであるとして治療を受けるべきである。 [1] [4] [20] (詳しい情報については、乳がん治療に関するPDQ要約を参照のこと。)

鼡径リンパ節転移

鼡径リンパ節に認められる扁平上皮がんは、ほぼ間違いなく生殖器または肛門/直腸部からの転移である。女性では、外陰部、膣および子宮頸部の綿密な検査が適応とされ、疑わしい部位をいずれも生検する。包皮切除していない男性の陰茎は、綿密に検査するべきである。男女とも、肛門直腸部については、疑わしい部位の生検をはじめ、綿密に検査する必要がある。孤立性転移は、中枢神経系、肝および泌尿生殖器にみられる。これらの呈示に関する情報は、その管理について特に詳しく記載されているPDQ要約にみられる。

上に示した状況に加えて、場合によってはCUP患者にかなりの症状緩和が得られる。乳がん、前立腺がん、卵巣がんおよび甲状腺がんは、転移が認められる場合でも、いずれも治療可能な悪性腫瘍であり、全CUP腫瘍の約15%に相当する。それ以外のCUP呈示患者のように、このような悪性腫瘍の拡がりのパターンは、いくらか非定型的である。例えば、CUPを呈する前立腺がん患者は、肺(75%)、肝(50%)および脳(25%)などの骨以外の部位への転移率がことのほか高い。CUPとして現れる甲状腺がんでは、骨転移はまた、肺転移よりも頻度が低い。


参考文献
  1. Copeland EM, McBride CM: Axillary metastases from unknown primary sites. Ann Surg 178 (1): 25-7, 1973.[PUBMED Abstract]

  2. Abbruzzese JL, Abbruzzese MC, Lenzi R, et al.: Analysis of a diagnostic strategy for patients with suspected tumors of unknown origin. J Clin Oncol 13 (8): 2094-103, 1995.[PUBMED Abstract]

  3. Karsell PR, Sheedy PF 2nd, O'Connell MJ: Computed tomography in search of cancer of unknown origin. JAMA 248 (3): 340-3, 1982.[PUBMED Abstract]

  4. Patel J, Nemoto T, Rosner D, et al.: Axillary lymph node metastasis from an occult breast cancer. Cancer 47 (12): 2923-7, 1981.[PUBMED Abstract]

  5. Klausner JM, Gutman M, Inbar M, et al.: Unknown primary melanoma. J Surg Oncol 24 (2): 129-31, 1983.[PUBMED Abstract]

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  7. Levine MN, Drummond MF, Labelle RJ: Cost-effectiveness in the diagnosis and treatment of carcinoma of unknown primary origin. CMAJ 133 (10): 977-87, 1985.[PUBMED Abstract]

  8. Maisey MN, Ellam SV: Investigating the adenocarcinoma of unknown origin (ACUP): a cost benefit analysis. Rev Epidemiol Sante Publique 32 (1): 57-61, 1984.[PUBMED Abstract]

  9. Schwartz SC, Klein J, Peters WP: Carcinoma of unknown primary site. In: Stein JH, ed.: Internal Medicine. St. Louis, Mo: Mosby, 1998, pp 729-733.[PUBMED Abstract]

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  11. Muraki AS, Mancuso AA, Harnsberger HR: Metastatic cervical adenopathy from tumors of unknown origin: the role of CT. Radiology 152 (3): 749-53, 1984.[PUBMED Abstract]

  12. Silverman C, Marks JE: Metastatic cancer of unknown origin: epidermoid and undifferentiated carcinomas. Semin Oncol 9 (4): 435-41, 1982.[PUBMED Abstract]

  13. Greco FA, Vaughn WK, Hainsworth JD: Advanced poorly differentiated carcinoma of unknown primary site: recognition of a treatable syndrome. Ann Intern Med 104 (4): 547-53, 1986.[PUBMED Abstract]

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新たに診断されたCUP

原発不明がん(CUP)を呈する患者の圧倒的多数は、比較的化学療法抵抗性である播種性のがんを有する。しかしながら、治癒が期待できる治療がいくつかの状況において実施されうる。

頸部リンパ節

いずれの患者も、頭頸部の冠状断のコンピュータ断層撮影および/または磁気共鳴画像のほか、上咽頭および舌根の直接生検をはじめとする頭頸部および肺の綿密な検査を受ける必要がある。扁平上皮がんまたは未分化がん患者には、扁桃摘出術が推奨されており、以前に扁桃が摘出されていない場合にはこれが検討されるべきである。 [1] フルオロデオキシグルコースF18を用いたポジトロン放出断層撮影スキャンにより、頭頸部の不明原発部位が同定されうる。 [2] [3] 特定できる原発部位がない場合には、次に示すアプローチを検討する必要がある:


  • 頸部リンパ節および原発の可能性のある部位への治癒を目的とした根治的な放射線療法。 [4] 強度変調放射線療法(IMRT)は、従来の放射線療法に比べ、口腔乾燥、急性の嚥下困難、皮膚線維症の観点から、短期的および長期的な毒性が低い可能性がある。 [5] [6] [7]

  • 術前に放射線治療を実施したのちに、根治的頸部リンパ節郭清術を行うこと。

  • 根治的頸部リンパ節郭清術。

  • 根治的頸部リンパ節郭清術を実施したのちに、原発の可能性のある部位に対し術後の放射線治療を行うこと。 [8]

(詳しい情報については、原発不明転移性扁平上皮性頸部がんの治療に関するPDQ要約を参照のこと。)

低分化がん

ヒト絨毛性ゴナドトロピンまたはαフェトプロテインが、血清学的あるいは組織学的証拠を伴うあるいは伴わない低分化がん患者は、播種性胚細胞腫瘍の治療に用いられているような積極的化学療法による治療を受けるべきである。

良好な全身状態(PS)を示す一連の患者220人以上が、多剤併用化学療法による積極的な治療を受けた。この化学療法は一般に、ビンブラスチンブレオマイシンおよびシスプラチンを用いたものであった;ただし、一部の患者については、このレジメンの変法であるドキソルビシンを含む化学療法を受けており、ビンブラスチンの代わりにエトポシドを用いた患者もいた。奏効率は63%であり、完全奏効率は26%、長期無病生存率は16%であった。 [9] カルボプラチンが含まれるレジメンは、同一の活性をもつことがわかった。 [10] パクリタキセルをベースにした併用療法は、さまざまな組織型を示す原発不明がん患者71人に48%の奏効率をもたらした。 [11]

低分化神経内分泌がん

低分化神経内分泌がんの患者29人のシリーズにおいて、19人がシスプラチンベースの積極的な併用化学療法を受け、6人はドキソルビシン併用療法を受けた。患者6人に完全奏効し、そのうちの4人が診断後19~100ヵ月間生存していた。 [12]

がん性腹膜炎

腺がんの漿液性組織型をもつがん性腹膜炎を来たした女性は、化学療法に良好に反応し、予後も改善される。このような患者の奏効率および生存率は卵巣がん患者のものとほぼ同じであり、卵巣がんに対する適切な治療が用いられるべきである。 [13] [14] (詳しい情報については、上皮性卵巣がん、卵管がん、原発性腹膜がんの治療に関するPDQ要約を参照のこと。)

孤立性腋窩リンパ節転移

孤立性の腋窩転移の最も一般的な原発部位は乳房である。孤立性腋窩リンパ節転移がみられる患者のいずれにもマンモグラフィが実施されるべきである。原発部位でないことを確認するために乳房および肺を十分に検査したのちに、次に示す治療法の選択を検討する必要がある。


  • 根治目的の、乳房切除または乳房への放射線療法を伴うまたは伴わない、リンパ節郭清術。 [15]

  • 根治目的の、乳房切除または乳房への放射線療法を伴うまたは伴わないリンパ節郭清術+乳がんで受け入れられているアジュバント治療アプローチであるアジュバント化学療法を実施。特に、乳がんであることがわかるか、または別のリンパ節が腺がんを示している場合には、この選択肢を検討する必要がある。 [16]

鼡径リンパ節転移

患者の約1~3.5%には、原発不明がんの鼡径リンパ節転移がみられる。原発巣を見つけ出すことができない場合には、診断のために鼡径リンパ節の切除生検が実施されるべきである。この場合に最もよくみられる病理診断は、ホジキンリンパ腫または非ホジキンリンパ腫であり、CUPでは頻度が低い。

治療法の選択肢:


  • 表在性鼡径部郭清術による単独療法。

  • 局所切除生検に放射線照射、鼡径リンパ節郭清術または化学療法を伴うか伴わない。

患者のうちの少数は、局所切除による単独療法で十分である。放射線による初期療法によって、良好な成績が得られる患者もいるが、これは病気の拡がりおよび個々の患者の背景に左右される。孤立性の転移はこのほか、中枢神経系、肝および泌尿生殖路にもみられる。 [17] さらに詳しい情報については、このような悪性腫瘍に関するPDQ要約に記載されている。

単一リンパ節部位で発生した黒色腫(メラニン性または非メラニン性)

患者の約5%には原発巣を見つけることができない。

治療法の選択肢:


  • 根治的リンパ節郭清術。単一リンパ節部位の転移を呈する患者については、この治療法によって従来のII期の黒色腫より若干優れた生存が得られる。

多発病巣

患者が広範囲に転移したがんを呈し、標準全身療法が可能な原発らしき腫瘍が特殊検査によって明らかにされる場合には、そのような治療を実施すべきである。これには、前立腺がんおよび乳がんに対するホルモン療法、甲状腺がんに対するI131、またはホルモン耐性の乳がんおよび卵巣がんに対する細胞毒性薬剤単独または多剤併用化学療法が含まれる。そのようながんに対する標準アプローチは、それぞれの診断に関する特定のPDQ要約に記載されている。

大多数の患者は、特定できる原発巣をもたない。そうした患者については、さまざまな多剤併用化学療法によるアプローチが試され、その結果ほとんど効果を認めない。現在、標準と考えられる治療法はない。このため、そのような患者には、試みることのできる臨床試験を検討するべきである。現在実施中の臨床試験に関する情報は、NCIウェブサイトから入手することができる。

最新の臨床試験

新たに診断された原発不明がん患者を現在受け入れているNCIのがん臨床試験リストの米国内臨床試験を参照のこと(なお、このサイトは日本語検索に対応していない。日本語でのタイトル検索は、こちらから)。臨床試験のリストは、場所、薬物、介入、他の基準によりさらに絞り込むことができる。

臨床試験に関する一般情報は、NCIウェブサイトからも入手することができる。


参考文献
  1. Righi PD, Sofferman RA: Screening unilateral tonsillectomy in the unknown primary. Laryngoscope 105 (5 Pt 1): 548-50, 1995.[PUBMED Abstract]

  2. Lassen U, Daugaard G, Eigtved A, et al.: 18F-FDG whole body positron emission tomography (PET) in patients with unknown primary tumours (UPT). Eur J Cancer 35 (7): 1076-82, 1999.[PUBMED Abstract]

  3. Rades D, Kühnel G, Wildfang I, et al.: Localised disease in cancer of unknown primary (CUP): the value of positron emission tomography (PET) for individual therapeutic management. Ann Oncol 12 (11): 1605-9, 2001.[PUBMED Abstract]

  4. Beldì D, Jereczek-Fossa BA, D'Onofrio A, et al.: Role of radiotherapy in the treatment of cervical lymph node metastases from an unknown primary site: retrospective analysis of 113 patients. Int J Radiat Oncol Biol Phys 69 (4): 1051-8, 2007.[PUBMED Abstract]

  5. Madani I, Vakaet L, Bonte K, et al.: Intensity-modulated radiotherapy for cervical lymph node metastases from unknown primary cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 71 (4): 1158-66, 2008.[PUBMED Abstract]

  6. Sher DJ, Balboni TA, Haddad RI, et al.: Efficacy and toxicity of chemoradiotherapy using intensity-modulated radiotherapy for unknown primary of head and neck. Int J Radiat Oncol Biol Phys 80 (5): 1405-11, 2011.[PUBMED Abstract]

  7. Villeneuve H, Després P, Fortin B, et al.: Cervical lymph node metastases from unknown primary cancer: a single-institution experience with intensity-modulated radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 82 (5): 1866-71, 2012.[PUBMED Abstract]

  8. Davidson BJ, Spiro RH, Patel S, et al.: Cervical metastases of occult origin: the impact of combined modality therapy. Am J Surg 168 (5): 395-9, 1994.[PUBMED Abstract]

  9. Hainsworth JD, Johnson DH, Greco FA: Cisplatin-based combination chemotherapy in the treatment of poorly differentiated carcinoma and poorly differentiated adenocarcinoma of unknown primary site: results of a 12-year experience. J Clin Oncol 10 (6): 912-22, 1992.[PUBMED Abstract]

  10. Pavlidis N, Kosmidis P, Skarlos D, et al.: Subsets of tumors responsive to cisplatin or carboplatin combinations in patients with carcinoma of unknown primary site. A Hellenic Cooperative Oncology Group Study. Ann Oncol 3 (8): 631-4, 1992.[PUBMED Abstract]

  11. Greco FA, Burris HA 3rd, Erland JB, et al.: Carcinoma of unknown primary site. Cancer 89 (12): 2655-60, 2000.[PUBMED Abstract]

  12. Garrow GC, Greco FA, Hainsworth JD: Poorly differentiated neuroendocrine carcinoma of unknown primary tumor site. Semin Oncol 20 (3): 287-91, 1993.[PUBMED Abstract]

  13. Strnad CM, Grosh WW, Baxter J, et al.: Peritoneal carcinomatosis of unknown primary site in women. A distinctive subset of adenocarcinoma. Ann Intern Med 111 (3): 213-7, 1989.[PUBMED Abstract]

  14. Dalrymple JC, Bannatyne P, Russell P, et al.: Extraovarian peritoneal serous papillary carcinoma. A clinicopathologic study of 31 cases. Cancer 64 (1): 110-5, 1989.[PUBMED Abstract]

  15. Merson M, Andreola S, Galimberti V, et al.: Breast carcinoma presenting as axillary metastases without evidence of a primary tumor. Cancer 70 (2): 504-8, 1992.[PUBMED Abstract]

  16. Ellerbroek N, Holmes F, Singletary E, et al.: Treatment of patients with isolated axillary nodal metastases from an occult primary carcinoma consistent with breast origin. Cancer 66 (7): 1461-7, 1990.[PUBMED Abstract]

  17. Guarischi A, Keane TJ, Elhakim T: Metastatic inguinal nodes from an unknown primary neoplasm. A review of 56 cases. Cancer 59 (3): 572-7, 1987.[PUBMED Abstract]

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再発CUP

進行性、反復性または再発性のがん患者については、いずれの治療を実施しても、細胞型または病期に関係なく予後不良である。さらなる治療の決断は、がん種、先行治療、再発部位のほか各患者の考慮事項をはじめとする多くの因子に依存する。臨床評価段階にある治療は適切で、可能であれば検討すべきである。現在実施中の臨床試験に関する情報は、NCIウェブサイトから入手することができる。

最新の臨床試験

再発原発不明がん患者を現在受け入れているNCIのがん臨床試験リストの米国内臨床試験を参照のこと(なお、このサイトは日本語検索に対応していない。日本語でのタイトル検索は、こちらから)。臨床試験のリストは、場所、薬物、介入、他の基準によりさらに絞り込むことができる。

臨床試験に関する一般情報は、NCIウェブサイトからも入手することができる。

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本要約の変更点(07/08/2015)

PDQがん情報要約は定期的に見直され、新情報が利用可能になり次第更新される。本セクションでは、上記の日付における本要約最新変更点を記述する。

本要約には編集上の変更がなされた。

本要約はPDQ Adult Treatment Editorial Boardが作成と内容の更新を行っており、編集に関してはNCIから独立している。本要約は独自の文献レビューを反映しており、NCIまたはNIHの方針声明を示すものではない。 PDQ要約の更新におけるPDQ編集委員会の役割および要約の方針に関する詳しい情報については、本PDQ要約についておよびPDQ NCI's Comprehensive Cancer Databaseを参照のこと。

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本PDQ要約について

本要約の目的

医療専門家向けの本PDQがん情報要約では、原発不明がんの治療について包括的な、専門家の査読を経た、そして証拠に基づいた情報を提供する。本要約は、がん患者を治療する臨床家に情報を与え支援するための情報資源として作成されている。これは医療における意思決定のための公式なガイドラインまたは推奨事項を提供しているわけではない。

査読者および更新情報

本要約は、編集作業において米国国立がん研究所(NCI)とは独立したPDQ Adult Treatment Editorial Boardにより定期的に見直され、随時更新される。本要約は独自の文献レビューを反映しており、NCIまたは米国国立衛生研究所(NIH)の方針声明を示すものではない。

委員会のメンバーは毎月、最近発表された記事を見直し、記事に対して以下を行うべきか決定する:


  • 会議での議論、

  • 本文の引用、または

  • 既に引用されている既存の記事との入れ替え、または既存の記事の更新。

要約の変更は、発表された記事の証拠の強さを委員会のメンバーが評価し、記事を本要約にどのように組み入れるべきかを決定するコンセンサス過程を経て行われる。

本要約の内容に関するコメントまたは質問は、ウェブサイトのContact FormからCancer.govまで送信のこと。要約に関する質問またはコメントについて委員会のメンバー個人に連絡することを禁じる。委員会のメンバーは個別の問い合わせには対応しない。

証拠レベル

本要約で引用される文献の中には証拠レベルの指定が記載されているものがある。これらの指定は、特定の介入やアプローチの使用を支持する証拠の強さを読者が査定する際、助けとなるよう意図されている。PDQ Adult Treatment Editorial Boardは、証拠レベルの指定を展開する際に公式順位分類を使用している。

本要約の使用許可

PDQは登録商標である。PDQ文書の内容は本文として自由に使用できるが、完全な形で記し定期的に更新しなければ、NCI PDQがん情報要約とすることはできない。しかし、著者は“NCI's PDQ cancer information summary about breast cancer prevention states the risks succinctly: 【本要約からの抜粋を含める】.”のような一文を記述してもよい。

本PDQ要約の好ましい引用は以下の通りである:

National Cancer Institute: PDQ® Carcinoma of Unknown Primary Treatment.Bethesda, MD: National Cancer Institute.Date last modified <MM/DD/YYYY>.Available at: http://www.cancer.gov/types/unknown-primary/hp/unknown-primary-treatment-pdq.Accessed <MM/DD/YYYY>.

本要約内の画像は、PDQ要約内での使用に限って著者、イラストレーター、および/または出版社の許可を得て使用されている。PDQ情報以外での画像の使用許可は、所有者から得る必要があり、米国国立がん研究所(National Cancer Institute)が付与できるものではない。本要約内のイラストの使用に関する情報は、多くの他のがん関連画像とともにVisuals Online(2,000以上の科学画像を収蔵)で入手できる。

免責条項

入手可能な証拠の強さに基づき、治療選択肢は「標準」または「臨床評価段階にある」のいずれかで記載される場合がある。これらの分類は、保険払い戻しの決定基準として使用されるべきものではない。保険の適用範囲に関する詳しい情報については、Cancer.govのCoping with Cancer: Financial, Insurance, and Legal Informationページで入手できる。

お問い合わせ

Cancer.govウェブサイトについての問い合わせまたはヘルプの利用に関する詳しい情報は、Contact Us for Helpページに掲載されている。質問はウェブサイトのContact FormからもCancer.govに送信可能である。

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