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骨髄異形成症候群の治療(PDQ®)

  • 原文更新日 : 2015-04-02
    翻訳更新日 : 2015-06-24

骨髄異形成症候群(MDS)に関する一般情報

発生率および死亡率

MDSは、末梢血中の1種類以上の血球の減少を特徴とする一群の骨髄性悪性腫瘍である。米国では、毎年10,000人をわずかに上回る人がMDSと診断され、年間の年齢調整発生率は、100,000人当たり約4.4~4.6例である。 [1] 男性および白人に多くみられる。この症候群は、de novoで発生する場合もあるが、別のがんに対する化学療法および/または放射線療法による治療後、またはまれに環境での曝露後に続発する場合もある。

予後

予後は、骨髄中の芽球細胞数、特定の細胞遺伝学的異常、および末梢血中の血球減少症の程度と直接関連している。伝統的にMDSは、血液または骨髄中に芽球が20%以上認められる骨髄異形成の特徴を示す急性骨髄性白血病(AML)として再分類されている。この段階に進行するまでに細胞減少症の合併症により死亡する患者が多い。(詳しい情報については、本要約の骨髄異形成症候群に対する病理システムと予後システムのセクションを参照のこと。)急性白血病相では、化学療法に対する反応がde novo AMLより不良である。

病理

MDSは、骨髄および末梢血中の細胞形態が異常であるという特徴を示す。大球性貧血を伴う巨赤芽球様赤血球の過形成がよくみられるが、ビタミンB12および葉酸の値は正常である。血中の顆粒球は、低顆粒または高顆粒であることが多く、後天性の偽ペルガ-フエット核異常を示すことがある。骨髄中に初期の異常な骨髄系前駆細胞が確認され、その割合はさまざまである。骨髄中に異常に小さな巨核球(小型巨核球)が認められ、末梢血中に低顆粒の血小板または巨大血小板が出現することがある。

臨床的特徴

MDSは、主に高齢の患者(通常は60歳を超える患者)に発生し、診断時年齢の中央値は約70歳であるが [2] 、2歳という幼い患者にも報告されている。 [3] 一般的な初期症状は、貧血、出血、易出血性、および疲労である。(詳しい情報については、疲労に関するPDQ要約を参照のこと。)脾腫または肝脾腫が骨髄増殖性腫瘍の重複を示す場合がある。患者の約50%に細胞遺伝学的異常が検出され、5番または7番染色体の全体または一部の欠失、あるいは8トリソミーが最も多くみられる。 [4] [5] 診断時の骨髄は、一般に過形成であるが、患者の10%は低形成の骨髄を示す。 [6] 低形成性骨髄異形成患者は重度の血球減少の傾向があり、より頻繁に免疫抑制療法に反応する。

危険因子

MDS症例の約90%はde novoで発生し、特定できる原因は認められない。MDS発症で考えられる環境危険因子としては、以下の物質への曝露が含まれる: [7] [8]


  • タバコの煙。

  • 電離放射線。

  • 有機化学物質(例えば、ベンゼン、トルエン、キシレン、クロラムフェニコール)。

  • 重金属。

  • 除草剤。

  • 農薬。

  • 肥料。

  • 石および穀類の粉末。

  • 排気ガス。

  • ニトロ-有機爆発物。

  • 石油およびディーゼル派生物。

関連する要約

小児における骨髄異形成症候群に関する情報は、以下のPDQ要約に含まれている:



参考文献
  1. Ma X, Does M, Raza A, et al.: Myelodysplastic syndromes: incidence and survival in the United States. Cancer 109 (8): 1536-42, 2007.[PUBMED Abstract]

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  3. Tuncer MA, Pagliuca A, Hicsonmez G, et al.: Primary myelodysplastic syndrome in children: the clinical experience in 33 cases. Br J Haematol 82 (2): 347-53, 1992.[PUBMED Abstract]

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  6. Nand S, Godwin JE: Hypoplastic myelodysplastic syndrome. Cancer 62 (5): 958-64, 1988.[PUBMED Abstract]

  7. Du Y, Fryzek J, Sekeres MA, et al.: Smoking and alcohol intake as risk factors for myelodysplastic syndromes (MDS). Leuk Res 34 (1): 1-5, 2010.[PUBMED Abstract]

  8. Strom SS, Gu Y, Gruschkus SK, et al.: Risk factors of myelodysplastic syndromes: a case-control study. Leukemia 19 (11): 1912-8, 2005.[PUBMED Abstract]

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MDSに対する病理システムと予後システム

骨髄異形成症候群(MDS)は、細胞形態学的特徴、病因、および臨床所見に従って分類される。MDSの形態学的分類は、主として骨髄および血液中の骨髄芽球の割合、骨髄異形成の種類と程度、および環状鉄芽球の存在に基づいている。 [1] MDSの臨床分類は、病因が特定可能かどうか、および過去にMDS治療歴があるかどうかで異なる。

病理システム

表1に示すように、世界保健機構(WHO)分類 [2] が歴史的なFrench-American-British(FAB)分類 [1] に代わって使用されるようになってきている。

表1.骨髄異形成症候群:FAB分類とWHO分類の比較

FAB(1982) WHO (2008)
AML = 急性骨髄性白血病;FAB = French-American-British分類体系;MDS = 骨髄異形成症候群;WHO = 世界保健機構。

骨髄異形成症候群

不応性貧血(RA)。 不応性貧血(RA)。
  多系列細胞異形成(multilineage dysplasia)を伴う不応性血球減少。単細胞系列異形成(unilineage dysplasia)を伴う不応性血球減少。
環状鉄芽球性不応性貧血。 環状鉄芽球性不応性貧血。
芽球増加性不応性貧血(RAEB)。 過剰芽球を伴う不応性貧血-1または-2。
  分類不可能な骨髄異形成症候群。
  del(5q)を伴う骨髄異形成症候群。
  MDSから分類し直された疾患:
移行期芽球増加性不応性貧血。 骨髄異形成症候群に続発する多系列細胞異形成(multilineage dysplasia)を伴うAMLとして識別される

急性骨髄性白血病

慢性骨髄単球性白血病。

骨髄異形成および骨髄増殖性疾患。



どの細胞分類のMDS細胞型および亜型も、造血障害の程度、急性白血病に転化する頻度および予後が異なる。

不応性貧血(RA)

RAの患者では、骨髄中の骨髄球系および巨核球系の血球は正常と考えられるが、巨赤芽球様赤血球の過形成がみられる。通常、異形成はごくわずかである。骨髄芽球は5%未満であり、末梢血中に芽球は認められない。血液中の網赤血球減少を伴う大球性貧血がみられる。急性白血病への転化はまれで、多くの研究において生存期間中央値は2~5年となっている。全MDS患者の20~30%がRAである。

環状鉄芽球性不応性貧血(RARS)

RARS患者では、骨髄中の赤血球系前駆細胞の15%以上が環状鉄芽球であることを除けば、血液像および骨髄像はRA患者と同じである。患者の約10~12%がこの病型であり、予後はRAの予後と差がない。RARSの約1~2%が急性骨髄性白血病(AML)に進展する。

芽球増加性不応性貧血(RAEB)

RAEB患者においては、赤血球系造血能の異常に加え、骨髄系造血能および巨核球系造血能に明らかな異常がある。予後に差があり明かなAMLへの進行に関係するため、この細胞分類は次の2つのカテゴリーで構成される:RAEB-1およびRAEB-2。この2つのカテゴリーを合わせると、すべてのMDS患者の約40%を占める。RAEB-1は、骨髄中の芽球が5~9%で、末梢血液中の芽球が5%未満という特徴がある。RAEB-1症例の約25%がAMLに進展する。生存期間中央値は約18ヵ月である。RAEB-2は、骨髄中の芽球が10~19%という特徴がある。RAEB-2症例の約33%がAMLに進展する。RAEB-2に対する生存期間中央値は約10ヵ月である。

多系列細胞異形成(multilineage dysplasia)を伴う不応性血球減少(RCMD)

RCMDの患者では二血球減少または汎血球減少が認められる。加えて、形成異常が2つ以上の骨髄細胞系列の10%以上の細胞においてみられる。血中に1%未満の芽球および骨髄中に5%未満の芽球が認められる。アウエル小体はみられない。血中の単球数は1×109未満である。RCMDはMDS症例の約24%を占める。急性白血病への進展の頻度は11%である。全生存期間中央値は33ヵ月である。多系列細胞異形成(multilineage dysplasia)および環状鉄芽球を伴う不応性血球減少(RCMD-RS)は、RMDSの別のカテゴリーである。RCMD-RSでは、RCMDの特徴が認められ、骨髄中の15%を超える赤血球系前駆細胞が環状鉄芽球である。RCMD-RSはMDS症例の約15%を占める。RCMD-RSにおける生存率は、原発性RCMDにおける生存率とほぼ同様である。

単細胞系異形成(unilineage dysplasia)を伴う不応性血球減少(RCMD)

RCUDの患者では1種類の血球の減少がみられ、それに関与するのは、赤血球、好中球、血小板のいずれかである。加えて、形成異常が2つ以上の骨髄細胞系列の10%以上の細胞においてみられる。血中に1%未満の芽球および骨髄中に5%未満の芽球が認められる。アウエル小体はみられない。血中の単球数は1×109未満である。

分類不可能な骨髄異形成症候群(MDS-U)

MDS-Uの細胞亜型では、RA、RARS、RCMD、またはRAEBとしての分類に適切な所見が認められない。血中または骨髄中の芽球は増加していない。

del(5q)単独の染色体異常を伴う骨髄異形成症候群

このMDS細胞亜型である5q-症候群は、del(5q)単独の細胞遺伝学的異常と関連している。血中および骨髄中のいずれの芽球も5%未満である。この亜型は長期生存と関連している。核型変化はまれである。細胞遺伝学的異常がさらに認められると、より侵攻性のMDS細胞亜型と関連する場合も、AMLに進展する場合もある。

治療と関係する骨髄性新生物

WHO病理学的分類システムの最新版では、治療と関係するMDSまたはAMLの患者を特定し、「治療と関係する骨髄性新生物」と同一カテゴリーに分類している。この疾患グループは、別のがんに対して化学療法または放射線療法による治療を過去に受けたことがあり、その過去の治療によって骨髄性新生物が生じたのではないかという臨床的な疑いがある患者で進展したものである。これらの疾患に関係する古典的な化学療法薬には、アルキル化剤、トポイソメラーゼII阻害薬、およびプリンヌクレオシドアナログがある。

慢性骨髄単球性白血病(CMML)

CMMLは、過去に骨髄異形成症候群に分類されていたが、現在は重複した一群の骨髄異形成/骨髄増殖性新生物に割り当てられている。(詳しい情報については、骨髄異形成/骨髄増殖性腫瘍の治療に関するPDQ要約を参照のこと。)

予後採点システム

MDS患者の全生存率およびMDSからAMLへの進展を予測するため、さまざまな病理システムおよびリスク分類システムが開発されている。主要な予後分類システムには、International Prognostic Scoring System(IPSS)でIPSS-Rとして改訂されたもの [3] 、WHO Prognostic Scoring System(WPSS)、およびMD Anderson Cancer Center Prognostic Scoring Systemsがある。 [4] [5] これらのシステムの臨床的な評価項目には、骨髄および血液中の骨髄芽球の割合、特定の血球減少、輸血の必要性、年齢、パフォーマンスステータス、および骨髄の細胞遺伝学的異常が含まれている。

IPSS

IPSSでは、骨髄中の骨髄芽球の割合、末梢血中で血球減少を示す血球数、および細胞遺伝学的なリスクグループを組み入れている。

IPSS-R

IPSS-Rは、IPSSと比べて更新されており、細胞遺伝学的異常および細胞減少症の重症度に対してより重点を置いている一方で、芽球の割合に対する重みづけを見直している。 [3]

WPSS

診断時にしか適用できないIPSSおよびIPSS-Rとは対照的に、WPSSは動的に対応でき、例えば、患者の疾患進行時にカテゴリー割り付けを見直すことができる。

MD Anderson

MD Anderson Cancer Centerは、2つの採点システムを公表しており、その1つは比較的低リスクの患者を対象としたものである。 [4] [5]


参考文献
  1. Bennett JM, Catovsky D, Daniel MT, et al.: Proposals for the classification of the myelodysplastic syndromes. Br J Haematol 51 (2): 189-99, 1982.[PUBMED Abstract]

  2. Vardiman JW, Thiele J, Arber DA, et al.: The 2008 revision of the World Health Organization (WHO) classification of myeloid neoplasms and acute leukemia: rationale and important changes. Blood 114 (5): 937-51, 2009.[PUBMED Abstract]

  3. Greenberg PL, Tuechler H, Schanz J, et al.: Revised international prognostic scoring system for myelodysplastic syndromes. Blood 120 (12): 2454-65, 2012.[PUBMED Abstract]

  4. Garcia-Manero G, Shan J, Faderl S, et al.: A prognostic score for patients with lower risk myelodysplastic syndrome. Leukemia 22 (3): 538-43, 2008.[PUBMED Abstract]

  5. Kantarjian H, O'Brien S, Ravandi F, et al.: Proposal for a new risk model in myelodysplastic syndrome that accounts for events not considered in the original International Prognostic Scoring System. Cancer 113 (6): 1351-61, 2008.[PUBMED Abstract]

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骨髄異形成症候群の治療

骨髄異形成症候群(MDS)の治療は、生存予想が短い患者または臨床的に重大な血球減少症を伴う患者で開始される。ほとんどのMDS治療で、生存への効果は依然として証明されていない。

標準治療法の選択肢:


支持療法

MDSに対する治療の基本は、伝統的に支持療法となっており、特に症候性の血球減少症の患者または感染や出血のリスクが高い患者に使用される。 [1] [2] 輸血は出血が続いている場合の治療に用意されている;多くの施設では、血小板数が10,000 /mm3を下回る患者に対して予防的に血小板輸血を実施している。貧血では、症状を回避するために赤血球輸血により治療すべきである。(貧血に関する詳しい情報については、疲労に関するPDQ要約を参照のこと。)

無症候性の好中球減少症のMDS患者に対する骨髄増殖因子の予防的投与の有益性を実証したプロスペクティブ試験はない。同様に、このような患者に対する予防的な抗生物質投与の有益性も明かではない。発熱がみられる患者に対する抗生物質の適切な使用が標準の臨床診療であるが、このような状況における骨髄増殖因子の有益性は不明である。

赤血球新生刺激薬(ESA)を使用することで、貧血が改善する場合がある。外因性エリスロポエチン投与に対して反応する可能性は、治療前の血清エリスロポエチン濃度およびベースラインの輸血の必要性に左右される。

17件の研究から得たMDS患者205人のエリスロポエチンに関するデータをまとめたメタアナリシスでは、貧血ではあるがまだ輸血を必要としていない患者、環状鉄芽球がみられない患者、および血清エリスロポエチン濃度が200 u/L未満の患者において、反応の可能性が最も高かった。 [3] 効果的な治療には、エリスロポエチンの用量を他の適応症に用いられている値よりかなり高くする必要がある;研究された最低有効用量は、1週間当たり60,000 IUである。 [4] 高用量のダルベポエチン(毎週1回300 µgまたは2~3週ごとに1回500 µg)の使用により、内因性エリスロポエチン濃度が500 µ/mL未満の患者では約50%という大きな赤血球奏効率(major erythroid response rate)が得られたことが報告されている。 [5] [6] ほとんどの研究では、治療の3~4ヵ月後でも血液学的改善がみられない患者に対するESAを中止した。平均的な奏効持続期間は約2年である。 [7]

1つの決定モデルにより、増殖因子が奏効する可能性は、血清エリスロポエチン濃度が低く(濃度が500 /µL未満と定義される)、輸血の必要性が低い(毎月の濃厚赤血球が2単位未満と定義される)患者において高くなるが、エリスロポエチン濃度が高く、輸血の必要性が高い患者では、増殖因子の効果がまれにしかみられないことが明らかにされた。 [8] エリスロポエチン単独に対しては奏効が不良な一部の患者では、低用量(0.5~1.0 µg/kg/日)の顆粒球コロニー刺激因子(G-CSF)の追加により奏効が改善する場合がある。 [9] [10] [11] この併用療法の奏効率は、分類によって異なり、不応性環状鉄芽球性貧血(RARS)患者では奏効する可能性が高く、過剰芽球を伴う患者では奏効する可能性が低かった。 [7] RARS患者がエリスロポエチン単独療法に反応することはまれである。 [3]

経口鉄キレート剤のデフェラシロクスが利用可能になったことで、MDS患者における広範な使用につながっている。輸血の必要性が継続しており、かなり多くの輸血歴がある患者では、予防的な鉄キレート化をいくつかのコンセンサス・パネルが推奨しているが、生存および病勢進行に対する鉄キレート化の効果は不明である。 [12]

疾患修飾性薬

低リスク患者(伝統的にInternational Prognostic Scoring System[IPSS]で低リスクおよび中間-1リスクのグループと定義される)で、ESAに奏効していないか、奏効が中断している場合は、いくつかの疾患修飾性薬のいずれかを用いて治療することがある。低リスクの患者で、この治療を実施することによる生存への効果は不明である。これらの薬をESA無効の後に使用すべきか、最初の治療として使用すべきかについては、まだ確定していない。対照的に高リスクの患者では、アザシチジンにより生存が改善することが示されている。(詳しい情報については、本要約のDNAメチルトランスフェラーゼ阻害薬のセクションを参照のこと。)

レナリドミド

レナリドミドは、del(5q)の細胞遺伝学的異常を有する低リスクの輸血依存性MDS患者に対してFDA承認が得られている。del(5q)の細胞遺伝学的異常(単独、または他の異常を伴う)を認める輸血依存性の低リスクおよび中間-1リスク患者148人を対象とした第II相登録研究で、レナリドミドにより、67%が輸血依存性から脱却し、奏効までの時間の中央値は4~5週間であった。 [13] 追跡期間中央値が104週間となった後も、輸血非依存性期間は中央値に達していない。評価可能な患者62人中、38人が細胞遺伝学的完全寛解となった。

レナリドミド投与には、用量を制限する好中球減少症および血小板減少症により限度がある。 [14] [証拠レベル:3iiiDiv]治療に伴う血小板減少症は、細胞遺伝学的寛解とも関係していたことから、意味のある奏効を達成するには、レナリドミドによるdel(5q)クローンの抑制を達成する重要性が強く示唆される。 [15]

その後の第III相研究では、低リスクのdel(5q)を認めるMDS患者を対象に、プラセボを投与する群またはレナリドミドを5mgの用量で28日間毎日または10mgの用量で21日間毎日投与して、これを28日ごとに繰り返す群にランダムに割り付けた。 [16] 輸血非依存が6ヵ月より長く続いた奏効は、レナリドミド群で治療を受けた被験者の43~52%にみられたのに対して、対照群では6%であった。細胞遺伝学的奏効率は、実薬による治療群で25~50%、3年AML転化リスクは25%であった。

低リスクの赤血球輸血依存性MDSで、del(5q)の欠失を有しない患者では、レナリドミドの有効性は限られている。この登録研究と同様なデザインの第II相研究で、患者215人中56人(26%)が輸血非依存を達成した。 [17] 奏効持続期間の中央値は、41週間(範囲、8~136週間)であった。グレート3または4の骨髄抑制は、患者の20~25%のみにみられ、del(5q)の患者とは異なり、その後の治療に対する輸血非依存性奏効の達成との関連はみられなかった。

免疫抑制療法

抗胸腺細胞グロブリン(ATG)は、いくつかの小規模シリーズのMDS患者において活性を示している。National Heart, Lung, and Blood Instituteは、芽球が20%未満のMDS患者25人を含む第II相試験を実施した。研究対象の全患者のうち、11人(すなわち44%)がATG投与後に奏効(完全奏効3人、部分奏効6人、および低度奏効2人)を示し、輸血非依存となった。 [18] 多変量解析では、ATGへの反応の予測因子としてHLA-DR-15(表現型)発現、赤血球輸血依存期間が短いこと、若い年齢であることを同定した。 [19] 低リスクのMDS患者で前もって厳選した集団の治療にアレムツズマブを用いた研究が1件あり、その患者における奏効率は80%であった。 [20]

DNAメチルトランスフェラーゼ阻害薬

ヌクレオシドの5-アザシチジンおよびデシタビンは、DNAメチルトランスフェラーゼの阻害薬である。両薬とも、有益性が認められるまで、投与を継続する必要がある。5-アザシチジンに対する最初の血液学的奏効がみられるまでに必要なサイクル数は、中央値で3サイクルであった;奏効した患者の90%が6サイクルまでに反応を示した;また、デシタビンに対する最初の奏効がみられるまでに必要なサイクル数は、中央値で2.2サイクルであった。 [21] アザシチジンは、生存について研究するようデザインされていないランダム化試験の結果を基にFDA承認を受けた。 [22]

アザシチジンに対して、その他の低用量シタラビン、AMLタイプの寛解導入化学療法、または最適な支持療法といったレジメンと比較する第III相ランダム化比較試験(AZA PH GL 2003 CL 001 [NCT00071799])は、高リスクのMDS亜型(IPSS中間-2リスクおよび高リスク)の患者に限定された。 [17] 全生存(OS)期間中央値および2年全生存率は、アザシチジン群の方が良好で、それぞれ24ヵ月 vs 16ヵ月(P=0.0001)および51% vs 26%(P < 0.0001)であった。 [17] [証拠レベル:1iiA]この試験で用いられたFDA承認のアザシチジンの用法(1日当たり75mg/m2を7日間連続)は、一部の開業医に都合が悪いことが明らかになっている。コミュニティベース研究では、代替用法で同様な血液学的有益性が得られる可能性が示唆されている;しかしながら、このような用法の生存に対する影響は不明である。 [23]

アザシチジンの同属であるデシタビンは、第II相試験において同様の活性を示したが、デシタビンと支持療法を比較した2件のランダム化試験では、生存利益が示されなかった。 [21] [24] デシタビンの両研究とも、FDA承認の用法(15mg/m2を8時間ごとに9回投与)を採用した。欧州の高リスク患者を対象とした第III相研究では、OS中央値のエンドポイント、およびOSとAML転化遅延を合わせた複合エンドポイントは、デシタビン群と最善の支持療法群のいずれの患者でも同程度で、OSではそれぞれ10.1ヵ月 vs 8.5ヵ月(P = 0.38)、複合エンドポイントではそれぞれ8.8ヵ月 vs 6.1ヵ月(P = 0.24)であった。 [25] [証拠レベル:1iiA]

デシタビンは、最初の添付文書の用法とは異なる用量で、静注または皮下注により毎日投与でき、血液学的奏効率は第III相研究と同程度と考えられる。 [26] [27]

これら薬は、いずれも不応性貧血、RARS(好中球減少または血小板減少を伴う場合、あるいは輸血が必要な場合)、過剰芽球を伴う不応性貧血、および移行期芽球増加性不応性貧血に対して承認されているが、最高の奏効率および最高レベルの証拠は、高リスク(IPSSリスクグループで中間-2リスクまたは高リスク)のMDS患者を治療している試験で得られたものである。 [28] 低リスク患者における奏効率は高リスク患者と同程度と考えられるが、生存利益は不明である。これらの薬を低リスク患者に使用することで、その後の進行時点での使用が妨げられる可能性がある。

レナリドミド [29] およびボリノスタット [30] とのアザシチジン併用療法は、国内ランダム化第II相試験(S1117 [NCT01522976])でアザシチジン単剤療法と比較された。

AMLの寛解導入療法タイプの化学療法

AMLの治療に典型的に使用されている寛解導入療法は、過剰芽球を伴う高リスクMDS患者の治療に使用できる。 [31] 低用量のシタラビンは、一部の患者に有益である;しかしながら、ランダム化試験における観察群と比較した場合、この治療は高い感染率を伴っていた。低用量のシタラビンを投与した患者または支持療法を実施した患者では、進展までの期間またはOSに差は観察されなかった。

同種造血幹細胞移植(HSCT)

同種HSCTは、MDSで唯一治癒の可能性がある治療法である。レトロスペクティブなデータによると、選択された患者における治癒率は30~60%の範囲であることが示唆される;転帰は、移植時のIPSSスコアにより異なり、IPSSスコアが高い患者では、生存不良である。 [32] [証拠レベル:3iiiDiv]HSCT前に芽球比率を低下させる腫瘍細胞縮小療法の役割は、依然として明らかになっていない。治療に伴うMDS患者では、転帰が良好とはいえない(5年無病生存率が8~30%)。 [33]

HSCTは唯一治癒の可能性がある治療法の代表格であるが、このアプローチの比較的高い合併症発生率および死亡率が、その使用を制限している。年齢中央値が50歳未満の患者を対象としてアザシチジン承認前に実施された決定解析によると、低リスク患者に対しては病勢進行まで移植を遅らせるが、高リスク患者では診断後すぐに移植を実施する場合に最適な生存が示唆された。 [34]

強度縮小前処置(RIC)による同種幹細胞移植は、高齢患者の治療が可能な治療法として移植の適応を拡大している。 [35] MDSに対してHLA適合の同胞ドナーおよび非血縁ドナーによる同種移植を受けた50歳以上(中央値56歳)の患者1,333人を対象としたレトロスペクティブ解析では、患者の62%がRITでHSCTを受け、残りの患者が標準用量でHSCTを受けた。多変量解析で、RICの使用および移植時の進行した病期が、高い再燃率と関係していた(ハザード比[HR]は、それぞれ1.44および1.51)。 [35] [証拠レベル:3iiiDiv]非再発死亡の予測因子は、進行した病期(HR、1.43)、非血縁ドナーの利用、および標準用量でのHSCT(HR、1.27)であった。4年OSは両群で同程度であった(骨髄破壊的前処置後で30% vs RIC後で32%)。 [35]

治療と関係する骨髄性新生物

プロスペクティブなデータがないため、治療と関係する骨髄性新生物では、de novo のMDSと同様な治療が行われる。

最新の臨床試験

成人骨髄異形成症候群患者を現在受け入れているNCIのがん臨床試験リストの米国内臨床試験を参照のこと(なお、このサイトは日本語検索に対応していない。日本語でのタイトル検索は、こちらから)。臨床試験のリストは、場所、薬物、介入、他の基準によりさらに絞り込むことができる。

臨床試験に関する一般情報は、NCIウェブサイトからも入手することができる。


参考文献
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  6. Gabrilove J, Paquette R, Lyons RM, et al.: Phase 2, single-arm trial to evaluate the effectiveness of darbepoetin alfa for correcting anaemia in patients with myelodysplastic syndromes. Br J Haematol 142 (3): 379-93, 2008.[PUBMED Abstract]

  7. Jädersten M, Montgomery SM, Dybedal I, et al.: Long-term outcome of treatment of anemia in MDS with erythropoietin and G-CSF. Blood 106 (3): 803-11, 2005.[PUBMED Abstract]

  8. Hellström-Lindberg E, Gulbrandsen N, Lindberg G, et al.: A validated decision model for treating the anaemia of myelodysplastic syndromes with erythropoietin + granulocyte colony-stimulating factor: significant effects on quality of life. Br J Haematol 120 (6): 1037-46, 2003.[PUBMED Abstract]

  9. Hellström-Lindberg E, Ahlgren T, Beguin Y, et al.: Treatment of anemia in myelodysplastic syndromes with granulocyte colony-stimulating factor plus erythropoietin: results from a randomized phase II study and long-term follow-up of 71 patients. Blood 92 (1): 68-75, 1998.[PUBMED Abstract]

  10. Hellström-Lindberg E, Kanter-Lewensohn L, Ost A: Morphological changes and apoptosis in bone marrow from patients with myelodysplastic syndromes treated with granulocyte-CSF and erythropoietin. Leuk Res 21 (5): 415-25, 1997.[PUBMED Abstract]

  11. Negrin RS, Stein R, Doherty K, et al.: Maintenance treatment of the anemia of myelodysplastic syndromes with recombinant human granulocyte colony-stimulating factor and erythropoietin: evidence for in vivo synergy. Blood 87 (10): 4076-81, 1996.[PUBMED Abstract]

  12. Greenberg PL, Rigsby CK, Stone RM, et al.: NCCN Task Force: Transfusion and iron overload in patients with myelodysplastic syndromes. J Natl Compr Canc Netw 7 (Suppl 9): S1-16, 2009.[PUBMED Abstract]

  13. List A, Dewald G, Bennett J, et al.: Lenalidomide in the myelodysplastic syndrome with chromosome 5q deletion. N Engl J Med 355 (14): 1456-65, 2006.[PUBMED Abstract]

  14. List A, Kurtin S, Roe DJ, et al.: Efficacy of lenalidomide in myelodysplastic syndromes. N Engl J Med 352 (6): 549-57, 2005.[PUBMED Abstract]

  15. Sekeres MA, Maciejewski JP, Giagounidis AA, et al.: Relationship of treatment-related cytopenias and response to lenalidomide in patients with lower-risk myelodysplastic syndromes. J Clin Oncol 26 (36): 5943-9, 2008.[PUBMED Abstract]

  16. Fenaux P, Giagounidis A, Selleslag D, et al.: RBC transfusion independence and safety profile of lenalidomide 5 or 10 mg in pts with low- or int-1-risk MDS with Del5q: results from a randomized phase III trial (MDS-004). [Abstract] Blood 114 (22): A-944, 2009.[PUBMED Abstract]

  17. Fenaux P, Mufti GJ, Hellstrom-Lindberg E, et al.: Efficacy of azacitidine compared with that of conventional care regimens in the treatment of higher-risk myelodysplastic syndromes: a randomised, open-label, phase III study. Lancet Oncol 10 (3): 223-32, 2009.[PUBMED Abstract]

  18. Molldrem JJ, Caples M, Mavroudis D, et al.: Antithymocyte globulin for patients with myelodysplastic syndrome. Br J Haematol 99 (3): 699-705, 1997.[PUBMED Abstract]

  19. Saunthararajah Y, Nakamura R, Nam JM, et al.: HLA-DR15 (DR2) is overrepresented in myelodysplastic syndrome and aplastic anemia and predicts a response to immunosuppression in myelodysplastic syndrome. Blood 100 (5): 1570-4, 2002.[PUBMED Abstract]

  20. Sloand EM, Olnes MJ, Shenoy A, et al.: Alemtuzumab treatment of intermediate-1 myelodysplasia patients is associated with sustained improvement in blood counts and cytogenetic remissions. J Clin Oncol 28 (35): 5166-73, 2010.[PUBMED Abstract]

  21. Kantarjian H, Issa JP, Rosenfeld CS, et al.: Decitabine improves patient outcomes in myelodysplastic syndromes: results of a phase III randomized study. Cancer 106 (8): 1794-803, 2006.[PUBMED Abstract]

  22. Silverman LR, Demakos EP, Peterson BL, et al.: Randomized controlled trial of azacitidine in patients with the myelodysplastic syndrome: a study of the cancer and leukemia group B. J Clin Oncol 20 (10): 2429-40, 2002.[PUBMED Abstract]

  23. Lyons RM, Cosgriff TM, Modi SS, et al.: Hematologic response to three alternative dosing schedules of azacitidine in patients with myelodysplastic syndromes. J Clin Oncol 27 (11): 1850-6, 2009.[PUBMED Abstract]

  24. Wijermans P, Lübbert M, Verhoef G, et al.: Low-dose 5-aza-2'-deoxycytidine, a DNA hypomethylating agent, for the treatment of high-risk myelodysplastic syndrome: a multicenter phase II study in elderly patients. J Clin Oncol 18 (5): 956-62, 2000.[PUBMED Abstract]

  25. Lübbert M, Suciu S, Baila L, et al.: Low-dose decitabine versus best supportive care in elderly patients with intermediate- or high-risk myelodysplastic syndrome (MDS) ineligible for intensive chemotherapy: final results of the randomized phase III study of the European Organisation for Research and Treatment of Cancer Leukemia Group and the German MDS Study Group. J Clin Oncol 29 (15): 1987-96, 2011.[PUBMED Abstract]

  26. Issa JP, Garcia-Manero G, Giles FJ, et al.: Phase 1 study of low-dose prolonged exposure schedules of the hypomethylating agent 5-aza-2'-deoxycytidine (decitabine) in hematopoietic malignancies. Blood 103 (5): 1635-40, 2004.[PUBMED Abstract]

  27. Kantarjian H, Oki Y, Garcia-Manero G, et al.: Results of a randomized study of 3 schedules of low-dose decitabine in higher-risk myelodysplastic syndrome and chronic myelomonocytic leukemia. Blood 109 (1): 52-7, 2007.[PUBMED Abstract]

  28. Kaminskas E, Farrell A, Abraham S, et al.: Approval summary: azacitidine for treatment of myelodysplastic syndrome subtypes. Clin Cancer Res 11 (10): 3604-8, 2005.[PUBMED Abstract]

  29. Sekeres MA, List AF, Cuthbertson D, et al.: Phase I combination trial of lenalidomide and azacitidine in patients with higher-risk myelodysplastic syndromes. J Clin Oncol 28 (13): 2253-8, 2010.[PUBMED Abstract]

  30. Garcia-Manero G, Estey EH, Jabbour E, et al.: Final report of a phase II study of 5-azacitidine and vorinostat in patients with newly diagnosed myelodysplastic syndrome or acute myelogenous leukemia not eligible for clinical trials because poor performance and presence of other comorbidities. [Abstract] Blood 118 (21): A-608, 2011.[PUBMED Abstract]

  31. de Witte T, Suciu S, Verhoef G, et al.: Intensive chemotherapy followed by allogeneic or autologous stem cell transplantation for patients with myelodysplastic syndromes (MDSs) and acute myeloid leukemia following MDS. Blood 98 (8): 2326-31, 2001.[PUBMED Abstract]

  32. Deeg HJ, Storer B, Slattery JT, et al.: Conditioning with targeted busulfan and cyclophosphamide for hemopoietic stem cell transplantation from related and unrelated donors in patients with myelodysplastic syndrome. Blood 100 (4): 1201-7, 2002.[PUBMED Abstract]

  33. Witherspoon RP, Deeg HJ, Storer B, et al.: Hematopoietic stem-cell transplantation for treatment-related leukemia or myelodysplasia. J Clin Oncol 19 (8): 2134-41, 2001.[PUBMED Abstract]

  34. Cutler CS, Lee SJ, Greenberg P, et al.: A decision analysis of allogeneic bone marrow transplantation for the myelodysplastic syndromes: delayed transplantation for low-risk myelodysplasia is associated with improved outcome. Blood 104 (2): 579-85, 2004.[PUBMED Abstract]

  35. Schetelig J, van Biezen A, Brand R, et al.: Allogeneic hematopoietic stem-cell transplantation for chronic lymphocytic leukemia with 17p deletion: a retrospective European Group for Blood and Marrow Transplantation analysis. J Clin Oncol 26 (31): 5094-100, 2008.[PUBMED Abstract]

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再燃または難治性のMDS

赤血球新生刺激薬の投与後に反応がみられないか、進行を示す病態が再燃または難治性の骨髄異形成症候群(MDS)とみなされるわけではない。

5番染色体に異常を認める低リスク患者に対するレナリドミド使用を除いて、特定のMDS亜型の患者に対する現在の治療法の適切な選択に関する情報が得られる臨床試験は存在しない。ある治療法に対する反応が中断しているか、反応がみられない患者では、しばしば上のセクションに記述した治療法とは別の治療法が実施される。レトロスペクティブなデータによると、DNAメチルトランスフェラーゼ阻害薬に対して反応がみられないか、反応が中断している患者の生存期間中央値は、わずか4~6ヵ月であることが示唆される。 [1] [2] 再燃した患者には臨床試験への登録を検討すべきである。

最新の臨床試験

成人骨髄異形成症候群患者を現在受け入れているNCIのがん臨床試験リストの米国内臨床試験を参照のこと(なお、このサイトは日本語検索に対応していない。日本語でのタイトル検索は、こちらから)。臨床試験のリストは、場所、薬物、介入、他の基準によりさらに絞り込むことができる。

臨床試験に関する一般情報は、NCIウェブサイトからも入手することができる。


参考文献
  1. Prébet T, Gore SD, Esterni B, et al.: Outcome of high-risk myelodysplastic syndrome after azacitidine treatment failure. J Clin Oncol 29 (24): 3322-7, 2011.[PUBMED Abstract]

  2. Jabbour E, Garcia-Manero G, Batty N, et al.: Outcome of patients with myelodysplastic syndrome after failure of decitabine therapy. Cancer 116 (16): 3830-4, 2010.[PUBMED Abstract]

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最新の臨床試験

骨髄異形成症候群患者を現在受け入れているNCIのがん臨床試験リストの米国内臨床試験を参照のこと(なお、このサイトは日本語検索に対応していない。日本語でのタイトル検索は、こちらから)。臨床試験のリストは、場所、薬物、介入、他の基準によりさらに絞り込むことができる。

臨床試験に関する一般情報は、NCIウェブサイトからも入手することができる。

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本要約の変更点(04/02/2015)

PDQがん情報要約は定期的に見直され、新情報が利用可能になり次第更新される。本セクションでは、上記の日付における本要約最新変更点を記述する。

本要約には編集上の変更がなされた。

本要約はPDQ Adult Treatment Editorial Boardが作成と内容の更新を行っており、編集に関してはNCIから独立している。本要約は独自の文献レビューを反映しており、NCIまたはNIHの方針声明を示すものではない。PDQ要約の更新におけるPDQ編集委員会の役割および要約の方針に関する詳しい情報については、本PDQ要約についておよびPDQ NCI's Comprehensive Cancer Databaseを参照のこと。

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本PDQ要約について

本要約の目的

医療専門家向けの本PDQがん情報要約では、骨髄異形成症候群の治療について包括的な、専門家の査読を経た、そして証拠に基づいた情報を提供する。本要約は、がん患者を治療する臨床家に情報を与え支援するための情報資源として作成されている。これは医療における意思決定のための公式なガイドラインまたは推奨事項を提供しているわけではない。

査読者および更新情報

本要約は編集作業において米国国立がん研究所(NCI)とは独立したPDQ Adult Treatment Editorial Boardにより定期的に見直され、随時更新される。本要約は独自の文献レビューを反映しており、NCIまたは米国国立衛生研究所(NIH)の方針声明を示すものではない。

委員会のメンバーは毎月、最近発表された記事を見直し、記事に対して以下を行うべきか決定する:


  • 会議での議論、

  • 本文の引用、または

  • 既に引用されている既存の記事との入れ替え、または既存の記事の更新。

要約の変更は、発表された記事の証拠の強さを委員会のメンバーが評価し、記事を本要約にどのように組み入れるべきかを決定するコンセンサス過程を経て行われる。

骨髄異形成症候群の治療に対する主要な査読者は以下の通りである:


    本要約の内容に関するコメントまたは質問は、ウェブサイトのContact FormからCancer.govまで送信のこと。要約に関する質問またはコメントについて委員会のメンバー個人に連絡することを禁じる。委員会のメンバーは個別の問い合わせには対応しない。

    証拠レベル

    本要約で引用される文献の中には証拠レベルの指定が記載されているものがある。これらの指定は、特定の介入やアプローチの使用を支持する証拠の強さを読者が査定する際、助けとなるよう意図されている。PDQ Adult Treatment Editorial Boardは、証拠レベルの指定を展開する際に公式順位分類を使用している。

    本要約の使用許可

    PDQは登録商標である。PDQ文書の内容は本文として自由に使用できるが、完全な形で記し定期的に更新しなければ、NCI PDQがん情報要約とすることはできない。しかし、著者は“NCI's PDQ cancer information summary about breast cancer prevention states the risks succinctly: [本要約からの抜粋を含める].”のような一文を記述してもよい。

    本PDQ要約の好ましい引用は以下の通りである:

    National Cancer Institute: PDQ® Myelodysplastic Syndromes Treatment.Bethesda, MD: National Cancer Institute.Date last modified <MM/DD/YYYY>.Available at: http://cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/myelodysplastic/HealthProfessional.Accessed <MM/DD/YYYY>.

    本要約内の画像は、PDQ要約内での使用に限って著者、イラストレーター、および/または出版社の許可を得て使用されている。PDQ情報以外での画像の使用許可は、所有者から得る必要があり、米国国立がん研究所(National Cancer Institute)が付与できるものではない。本要約内のイラストの使用に関する情報は、多くの他のがん関連画像とともにVisuals Online(2,000以上の科学画像を収蔵)で入手できる。

    免責条項

    入手可能な証拠の強さに基づき、治療選択肢は「標準」または「臨床評価段階にある」のいずれかで記載される場合がある。これらの分類は、保険払い戻しの決定基準として使用されるべきものではない。保険の適用範囲に関する詳しい情報については、Cancer.govのCoping with Cancer: Financial, Insurance, and Legal Informationページで入手できる。

    お問い合わせ

    Cancer.govウェブサイトについての問い合わせまたはヘルプの利用に関する詳しい情報は、Contact Us for Helpページに掲載されている。質問はウェブサイトのContact FormからもCancer.govに送信可能である。

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