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最新の研究成果に基づいて定期的に更新している、
科学的根拠に基づくがん情報の要約です。

中咽頭がんの治療(PDQ®)

  • 原文更新日 : 2016-12-21
    翻訳更新日 : 2017-02-22

Oropharyngeal Cancer (PDQ®): Treatment PDQ Adult Treatment Editorial Board

医療専門家向けの本PDQがん情報要約では、中咽頭がんの治療について、包括的な、専門家の査読を経た、そして証拠に基づいた情報を提供する。本要約は、がん患者を治療する臨床家に情報を与え支援するための情報資源として作成されている。これは医療における意思決定のための公式なガイドラインまたは推奨事項を提供しているわけではない。


本要約は編集作業において米国国立がん研究所(NCI)とは独立したPDQ Adult Treatment Editorial Boardにより定期的に見直され、随時更新される。本要約は独自の文献レビューを反映しており、NCIまたは米国国立衛生研究所(NIH)の方針声明を示すものではない。

中咽頭がん

中咽頭がんに関する一般情報

発生率および死亡率

中咽頭がんはまれで、典型的に40~60歳代の患者にかかる;男性は女性よりも3~5倍多く罹患しやすい。 [1] [2] [3]

危険因子

中咽頭扁平上皮がん(SCC)の危険因子として、以下が含まれる: [4]


  • 10 pack yearを超える喫煙歴。

  • ヒトパピローマウイルス(HPV)、特にHPV-16としても知られているHPV16型への感染。 [5] [6] [7]

頭頸部の他のがんと同様に、喫煙および過度の飲酒は、中咽頭がんの発現に対する重要な危険因子である。 [3] [8] (詳しい情報については、下咽頭がんの治療および口唇がんおよび口腔がんに関するPDQ要約を参照のこと。)

米国における喫煙率は低下しているため、HPV陰性のタバコ関連中咽頭がんが減少している一方、HPV関連中咽頭がんの発生率は増加している。Surveillance, Epidemiology, and End Results(SEER)からの組織のリポジトリデータによると、1988年から2004年までの中咽頭がんにおけるHPVの有病率は225%増加し、HPV陰性がんは50%減少している。 [9] [証拠レベル:3iii]

HPV陽性中咽頭がんはHPV感染と因果関係があり、また予後良好な別個の疾病であろう。複数の研究により、HPV陽性がん患者は有意に高い生存率を有することが示されている。 [6] [10] [11] [12] 初発ないし再発頭頸部SCCの患者253人を含むプロスペクティブ研究では、症例の25%にHPVが検出された。腫瘍悪性度が低いことと中咽頭の部位は、それぞれがHPVの存在の可能性を増加させた。 [6]

中咽頭がんの予後は、HPVの状態、喫煙歴(10 pack yearを超える喫煙歴)、腫瘍の病期、およびリンパ節転移の状態に基づく。患者の中咽頭がんが低リスク、中リスク、または高リスクであるかどうかの決定には、以下の基準が用いられ、この基準は化学放射線療法で治療されたIII期およびIV期中咽頭SCC患者を対象にした1件のランダム化試験のレトロスペクティブ解析において再帰分割分析を用いて定義されている:


  • 低リスク患者には、HPV陽性腫瘍を有し、喫煙歴が10 pack year以下であり、リンパ節転移状態がN0~N2aである患者が含まれる。

  • 中リスク患者には、HPV陽性腫瘍を有し、喫煙歴が10 pack yearを超え、リンパ節転移がN2b~N3の病変を有する患者;またはHPV陰性腫瘍を有し、喫煙歴が10 pack year以下であり、リンパ節転移がN2bまたはN3病変、あるいはT2~3の腫瘍を有する患者が含まれる。

  • 高リスク患者には、HPV陰性腫瘍を有し、喫煙歴が10 pack yearを超える患者;またはHPV陰性腫瘍を有し、喫煙歴が10 pack year以下であり、T4の病変を有する患者が含まれる。

3年全生存率(OS)は、低リスク群で93.0%(95%信頼区間[CI]、88.3-97.7)、中リスク群で70.8%(95%CI、60.7-80.8)、および高リスク群で46.2%(95%CI、34.7-57.7)であった。 [12]

上部気道消化管のがんを有する患者において、二次原発がんを発生するリスクは年間3~7%であると推定されている。 [13] [14] このリスクのために、患者には生涯にわたる監視が必要である。患者には、治療後の喫煙および飲酒の継続は気道消化管の二次原発がん発現と関連していることに関するカウンセリングが必要である。 [15] [16] [17]

1件の分析では、指標となる中咽頭SCC患者2,230人が研究され、非中咽頭部の指標となるSCC(すなわち、口腔、喉頭、および下咽頭)と比較した二次原発悪性腫瘍を発症する可能性が定められた。二次原発悪性腫瘍の発生率は、指標となる中咽頭SCC患者の方が指標となる非中咽頭がん患者よりも低かった(P < 0.001)。中咽頭SCC患者では、非喫煙者と比較して前喫煙者では二次原発悪性腫瘍のリスクが50%高く、現在喫煙者ではリスクが100%高かった(傾向性のP = 0.008)。これらのデータから、典型的なHPV表現型に適合する患者は二次原発悪性腫瘍のリスクが非常に低いことが示唆されている。 [18]

現在までのところ、中咽頭のSCCは、特異的な染色体または遺伝子の異常とは関連していない。これらのがんにおける遺伝子および染色体の異常は複雑である。 [19] [20] 特異的な遺伝子の異常が認められなくても、中咽頭の初期病変における遺伝子変化または倍数性の検査は、進行のリスクが最も高く、より根治的な治療に至る患者を同定しうる。 [21]

その他の危険因子として以下が含まれる: [4]


  • 果物および野菜が不十分な食事。 [22]

  • マテ茶(南米でよく飲まれる刺激性飲料)の消費。 [23]

  • betel quid(噛みタバコ:アジアの一部地域で一般に使用される刺激性の製剤)を噛むこと。 [24]

  • アルコール代謝によって産生される発がん物質であるアセトアルデヒドの除去障害。アルコールデヒドロゲナーゼ-2の不活性突然変異対立遺伝子を保因している個人(主に東アジアの人々)において、アルコール消費は、アセトアルデヒドの除去低下による多発性および異時性の中咽頭がんに対する感受性と関連している。 [25]

解剖学

解剖学的に、中咽頭部は上方の軟口蓋と下方の舌骨の間に位置する;前方は口腔と連続し、上方は上咽頭と、下方は声門上部および下咽頭と交通する。中咽頭は以下の部位に分けられる [26] :


  • 舌根部(咽頭喉頭蓋ヒダおよび舌喉頭蓋ヒダを含む)。

  • 扁桃部(扁桃窩、前口蓋弓および後口蓋弓を含む)。

  • 軟口蓋(口蓋垂を含む)。

  • 咽頭壁、すなわち後咽頭壁および外側咽頭壁。

頭頸部所属リンパ節の解剖学的構造は、頸静脈、副神経、および顔面動脈と平行に走行し、顎下三角に至るリンパ節を含む;この解剖学的構造および所属リンパ節の状態の理解は、頭頸部がん患者のケアにきわめて重要である。 [3] [27] 頸部の領域はリンパ節の解剖学的構造に関する情報交換を容易にするため、以下のようにレベル(I~V)で記述されている:


  • レベルIは、オトガイ下リンパ節および顎下リンパ節を含む。

  • レベルIIは、上内頸静脈リンパ節(顎二腹筋の上方)を含む。

  • レベルIIIは、中内頸静脈リンパ節(肩甲舌骨筋と顎二腹筋の間)を含む。

  • レベルIVは、下内頸静脈リンパ節を含む。

  • レベルVは、後頭リンパ節を含む。

  • 咽頭後リンパ節。

従来、咽頭後リンパ節は中咽頭がんにおけるリンパ節転移のリスクが高い;このリンパ節転移率は最近までは十分に解明されていなかった。

MD Anderson Cancer Centerからの1件の大規模レトロスペクティブ・コホートにおいて、初回治療として放射線を受けた中咽頭がん患者981人が解析された。 [28] 舌根部(47%)および扁桃(46%)は最も一般的な原発部位であった。大多数の患者がT1~T2期の原発腫瘍(64%)を有し、94%が3~4B期の病変を有した。放射線検査での咽頭後リンパ節転移率は10%で、咽頭壁が最も高く(23%)、舌根部が最も低かった(6%)。咽頭後リンパ節転移は、多変量解析で不良な5年局所制御率および不良な無再発生存率、無遠隔転移生存率、およびOS率と関連していた。 [28] [証拠レベル:3iiA証拠レベル:3iiDii]組織学的に、ほとんどすべての中咽頭がんはSCCである。 [3] この領域のその他のがんには、小唾液腺がん、リンパ腫、およびリンパ上皮腫(扁桃窩としても知られる)が含まれる。(詳しい情報については、唾液腺がんの治療成人ホジキンリンパ腫、および成人非ホジキンリンパ腫に関するPDQ要約を参照のこと。)

中咽頭がんにおいて喫煙歴に関連して発生する多発同時性原発SCCは、一部は広域発がんの概念のためである。この概念は、当初は1953年に記述され、発がん物質に長期間曝露された組織の領域内で腫瘍が多病巣性に発生するということを提唱する。 [29] 高リスクの個人から採取された組織学的に正常な組織における遺伝子変化を検出する分子研究は、広域発がんの概念を強力に支持している。 [30] [31] [32] [33] [34]

臨床的に、舌根部のがんは潜伏性である。これらのがんは、浸潤性または外方増殖性に成長することがある。舌根部には痛覚線維がないため、これらの腫瘍はかなり進行するまでしばしば症状がない。 [26]

症状

舌根部のがんの症状には以下のものがある: [3] [26]


  • 疼痛。

  • 嚥下困難。

  • 体重減少。

  • 脳神経浸潤に続発する投射性耳痛。

  • 翼突筋浸潤に続発する開口障害。

  • 舌深層の筋への浸潤による舌の固定。

  • 頸部の腫瘤。

がん性疼痛に関するPDQ要約を参照のこと、および体重減少についての詳しい情報については、がん医療における栄養に関する要約を参照のこと。)

舌根部には豊富なリンパ流があるため、リンパ節転移が一般的である。患者の約70%以上は、同側頸部リンパ節転移を有する;両側頸部リンパ節転移を有するのは患者の30%以下である。 [26] [35] 転移した頸部リンパ節には一般にレベルII、III、IV、Vのリンパ節のほか、咽頭後リンパ節が含まれる。

扁桃病変の症状には以下のものがある: [3] [26]


  • 疼痛。

  • 嚥下困難。

  • 体重減少。

  • 同側投射性耳痛。

  • 頸部の腫瘤。

前口蓋弓および扁桃は、中咽頭原発腫瘍の最も一般的な位置である。 [26] 前口蓋弓に浸潤する病変は、形成異常、炎症、または表層に拡がる病変の領域として現れることがある。これらのがんは、外側の軟口蓋、臼後三角および頬粘膜、および扁桃窩を含む広範な領域に進行しうる。 [3] [26] リンパ液は主にレベルIIのリンパ節へと流れている。

扁桃窩の病変は、外方増殖性か潰瘍性であり、前口蓋弓の病変に類似した進展パターンを有することがある。これらのがんは、口蓋弓のがんに比べしばしば進行期疾患として現れる。患者の約75%は、III期またはIV期の疾患を呈する。 [3] [26] リンパ液は主にレベルVのリンパ節へと流れている。後口蓋弓の腫瘍は、下方に進展して咽頭喉頭蓋ヒダおよび甲状軟骨後面に浸潤することがある。これらの病変はより頻繁にレベルVのリンパ節に転移する。

軟口蓋腫瘍は主に前面でみられる。 [26] この領域の病変は、表面に初期病変でとどまることがある。 [3] リンパ液は主にレベルIIのリンパ節へと流れている。

咽頭壁の腫瘍は一般的に、腫瘍が発現する無症候性の位置のために進行期に診断される。 [3] [26]

咽頭壁の腫瘍の症状には以下のものがある:


  • 疼痛。

  • 出血。

  • 体重減少。

  • 頸部の腫瘤。

これらの病変は上方の上咽頭、後方の頸筋膜椎前葉、および下方の梨状陥凹および下咽頭壁に浸潤して拡がることがある。主なリンパ液は咽頭後リンパ節およびレベルIIおよびIIIのリンパ節へと流れている。ほとんどの咽頭がんは正中線を越えて進展するため、両側頸部への転移が一般的である。

画像診断による精密検査

中咽頭がんの解剖学的な臨床病期決定には、臨床評価と画像技術の両方が含まれる。 [3] [27] 標準的な画像技術としては、造影剤を用いる頭頸部専用のコンピュータ断層撮影(CT)スキャン、ポジトロン放射断層撮影(PET)-CTスキャン、および磁気共鳴画像法がある。PET-CTスキャンでは、原発腫瘍、リンパ節病変、および遠隔転移病変の発見を評価するための形態学的データおよび代謝に関するデータが得られる;また放射線療法の計画立案の指針とするためにも使用できる。レトロスペクティブ・データにより、形態学的パラメータおよびPET-解糖系パラメータ(フッ化デオキシグルコースPET-CTで測定される)は、中咽頭がんの原発腫瘍ではHPV陽性疾患よりもHPV陰性疾患で有意に大きいことが実証されている。しかしながら、HPV陽性疾患を有する患者の所属リンパ節病変では、同じPETパラメータが比較的大きいことが多い。 [36] [証拠レベル:3iiDiv]


参考文献
  1. American Cancer Society: Cancer Facts and Figures 2004. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2004. Also available online. Last accessed July 11, 2016.[PUBMED Abstract]

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  3. Mendenhall WM, Werning JW, Pfister DG: Treatment of head and neck cancer. In: DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA: Cancer: Principles and Practice of Oncology. 9th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 2011, pp 729-80.[PUBMED Abstract]

  4. Neville BW, Day TA: Oral cancer and precancerous lesions. CA Cancer J Clin 52 (4): 195-215, 2002 Jul-Aug.[PUBMED Abstract]

  5. Mork J, Lie AK, Glattre E, et al.: Human papillomavirus infection as a risk factor for squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med 344 (15): 1125-31, 2001.[PUBMED Abstract]

  6. Gillison ML, Koch WM, Capone RB, et al.: Evidence for a causal association between human papillomavirus and a subset of head and neck cancers. J Natl Cancer Inst 92 (9): 709-20, 2000.[PUBMED Abstract]

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  8. Licitra L, Bernier J, Grandi C, et al.: Cancer of the oropharynx. Crit Rev Oncol Hematol 41 (1): 107-22, 2002.[PUBMED Abstract]

  9. Chaturvedi AK, Engels EA, Pfeiffer RM, et al.: Human papillomavirus and rising oropharyngeal cancer incidence in the United States. J Clin Oncol 29 (32): 4294-301, 2011.[PUBMED Abstract]

  10. Ringström E, Peters E, Hasegawa M, et al.: Human papillomavirus type 16 and squamous cell carcinoma of the head and neck. Clin Cancer Res 8 (10): 3187-92, 2002.[PUBMED Abstract]

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  12. Ang KK, Harris J, Wheeler R, et al.: Human papillomavirus and survival of patients with oropharyngeal cancer. N Engl J Med 363 (1): 24-35, 2010.[PUBMED Abstract]

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  14. León X, Quer M, Diez S, et al.: Second neoplasm in patients with head and neck cancer. Head Neck 21 (3): 204-10, 1999.[PUBMED Abstract]

  15. Do KA, Johnson MM, Doherty DA, et al.: Second primary tumors in patients with upper aerodigestive tract cancers: joint effects of smoking and alcohol (United States). Cancer Causes Control 14 (2): 131-8, 2003.[PUBMED Abstract]

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  20. Brieger J, Jacob R, Riazimand HS, et al.: Chromosomal aberrations in premalignant and malignant squamous epithelium. Cancer Genet Cytogenet 144 (2): 148-55, 2003.[PUBMED Abstract]

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  27. Pharynx. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 41-56.[PUBMED Abstract]

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  30. Braakhuis BJ, Tabor MP, Leemans CR, et al.: Second primary tumors and field cancerization in oral and oropharyngeal cancer: molecular techniques provide new insights and definitions. Head Neck 24 (2): 198-206, 2002.[PUBMED Abstract]

  31. Braakhuis BJ, Tabor MP, Kummer JA, et al.: A genetic explanation of Slaughter's concept of field cancerization: evidence and clinical implications. Cancer Res 63 (8): 1727-30, 2003.[PUBMED Abstract]

  32. Tabor MP, Brakenhoff RH, van Houten VM, et al.: Persistence of genetically altered fields in head and neck cancer patients: biological and clinical implications. Clin Cancer Res 7 (6): 1523-32, 2001.[PUBMED Abstract]

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  34. Ha PK, Califano JA: The molecular biology of mucosal field cancerization of the head and neck. Crit Rev Oral Biol Med 14 (5): 363-9, 2003.[PUBMED Abstract]

  35. Lindberg R: Distribution of cervical lymph node metastases from squamous cell carcinoma of the upper respiratory and digestive tracts. Cancer 29 (6): 1446-9, 1972.[PUBMED Abstract]

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中咽頭がんの細胞分類

ほとんどの中咽頭がんは扁平上皮がん(SCC)である。 [1] [2] その他の中咽頭がんには以下のものがある:


  • 小唾液腺腫瘍。

  • リンパ腫。

  • リンパ上皮腫(例えば、扁桃窩)。

(詳しい情報については、唾液腺がんの治療成人ホジキンリンパ腫、および成人非ホジキンリンパ腫に関するPDQ要約を参照のこと。)

SCCは非浸潤性の場合もあれば、浸潤性の場合もある。非浸潤性のSCCには、上皮内がんという用語が使用される。組織学的に浸潤がんは、高分化、中分化、低分化、または未分化のいずれかとなる。SCCは通常、中分化または低分化である。 [2] SCCの深部浸潤縁(すなわち、浸潤先端)での悪性度分類は、腫瘍全体の悪性度分類よりも優れた予後に関する情報を提供しうる。 [3]

増殖抗原の生物マーカーKi-67の発現に対する組織の免疫組織化学的評価は、組織学的悪性度分類を補完するであろう。中咽頭における上皮形成異常の分子指標として、Ki-67の発現は腫瘍細胞におけるヘテロ接合性の消失(LOH)とよく相関しているようである。25人の患者からの43の組織標本を含むレトロスペクティブ研究において、Ki-67を用いた増殖の評価は、組織学的悪性度分類よりも優れたLOHの代替であることが明らかにされた。 [4]

白斑症は、擦っても除去できない白い斑点を認めることを意味する臨床記述用語としてのみ使用されるべきであり、その重要性は組織学的所見によって決まる。 [5] 白板症は、過角化から実際の早期浸潤がんまでの範囲に及び、単なる真菌症、扁平苔癬をはじめとする良性の口腔疾患の場合もある。(詳しい情報については、本要約の中咽頭がんに関する一般情報のセクションを参照のこと。)


参考文献
  1. Mendenhall WM, Werning JW, Pfister DG: Treatment of head and neck cancer. In: DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA: Cancer: Principles and Practice of Oncology. 9th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 2011, pp 729-80.[PUBMED Abstract]

  2. Oral cavity and oropharynx. In: Rosai J, ed.: Rosai and Ackerman's Surgical Pathology. Vol. 1. 10th ed. New York, NY: Mosby Elsevier, 2011, pp. 237-264.[PUBMED Abstract]

  3. Bryne M, Boysen M, Alfsen CG, et al.: The invasive front of carcinomas. The most important area for tumour prognosis? Anticancer Res 18 (6B): 4757-64, 1998 Nov-Dec.[PUBMED Abstract]

  4. Tabor MP, Braakhuis BJ, van der Wal JE, et al.: Comparative molecular and histological grading of epithelial dysplasia of the oral cavity and the oropharynx. J Pathol 199 (3): 354-60, 2003.[PUBMED Abstract]

  5. Neville BW, Day TA: Oral cancer and precancerous lesions. CA Cancer J Clin 52 (4): 195-215, 2002 Jul-Aug.[PUBMED Abstract]

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中咽頭がんの病期情報

中咽頭がんの病期分類システムはすべて臨床病期分類であり、治療前に疾患の進展度をできる限り評価したものに基づいている。原発腫瘍は、可能であれば視診および触診に基づいて評価するほか、間接鏡検査によって評価する。考えられるリンパ流領域は、注意深く触診する。

腫瘍は組織学的に確定する必要がある。生検によって得られたあらゆる病理学的データと追加の放射線検査が含まれる。診察の補助として、磁気共鳴画像法が、軟組織における疾患の範囲を評価するために用いられる;コンピュータ断層撮影は下顎骨および上顎骨を評価するために用いられる。 [1] ポジトロン放射断層撮影が、再発中咽頭がんに対する画像法として研究されている。 [2]

腫瘍表面の範囲を正確に評価するための病期分類検査が終了した後には、筋への浸潤がないか触診により深部病変を評価し、生検を促進するため、一般的には全身麻酔下で徹底的な内視鏡検査が実施される。同時に発現する多発性原発がんの発生のために、上部気道消化管のその他の原発腫瘍を注意深く探す必要がある。 [3]

TNMの定義

米国がん合同委員会は、中咽頭がんの定義にTNM分類による病期判定を指定している。 [3] リンパ組織、軟組織、骨、および軟骨由来などの非上皮性腫瘍には、ここには収載していない。

表1.原発腫瘍(T)a

aAJCCから許諾を得て転載:Pharynx.In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual.7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 41-56.
b舌根部および喉頭蓋谷の原発腫瘍から喉頭蓋の舌面への粘膜進展は咽頭浸潤を意味しない。
TX 原発腫瘍が評価できない。
T0 原発腫瘍を認めない。
Tis 上皮内(in situ)。
T1 最大径が2cm以下の腫瘍。
T2 最大径が2cmを超えるが4cm以下の腫瘍。
T3 最大径が4cmを超えるか、または喉頭蓋の舌面への進展を認める腫瘍。
T4a 中等度に進行した局所病変。喉頭、外舌筋、内側翼突筋、硬口蓋、または下顎骨に浸潤する腫瘍。b
T4b かなり進行した局所病変。外側翼突筋、翼状突起骨板、外側上咽頭、または頭蓋底に浸潤する腫瘍、または頸動脈を包み込む腫瘍。


表2.所属リンパ節(N)a, b

aAJCCから許諾を得て転載:Pharynx.In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual.7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 41-56.
bレベルVIIでの転移は、所属リンパ節転移とみなす。
NX 所属リンパ節が評価できない。
N0 所属リンパ節に転移を認めない。
N1 同側の単発性リンパ節転移で最大径が3cm以下。
N2 同側の単発性リンパ節転移で最大径が3cmを超えるが6cm以下、または同側の多発リンパ節転移で最大径が6cm以下、または両側あるいは対側のリンパ節転移で最大径が6cm以下。
N2a 同側の単発性リンパ節転移で最大径が3cmを超えるが6cm以下。
N2b 同側の多発リンパ節転移で最大径が6cm以下。
N2c 両側あるいは対側リンパ節転移で最大径が6cm以下。
N3 最大径が6cmを超えるリンパ節転移。


表3.遠隔転移(M)a

aAJCCから許諾を得て転載:Pharynx.In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual.7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 41-56.
M0 遠隔転移を認めない。
M1 遠隔転移を認める。


表4.解剖学的病期/予後グループa

病期 T N M
aAJCCから許諾を得て転載:Pharynx.In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual.7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 41-56.
0 Tis N0 M0
I T1 N0 M0
II T2 N0 M0
III T3 N0 M0
T1 N1 M0
T2 N1 M0
T3 N1 M0
IVA T4a N0 M0
T4a N1 M0
T1 N2 M0
T2 N2 M0
T3 N2 M0
T4a N2 M0
IVB T4b すべてのN M0
すべてのT N3 M0
IVC すべてのT すべてのN M1



参考文献
  1. Weber AL, Romo L, Hashmi S: Malignant tumors of the oral cavity and oropharynx: clinical, pathologic, and radiologic evaluation. Neuroimaging Clin N Am 13 (3): 443-64, 2003.[PUBMED Abstract]

  2. Wong RJ, Lin DT, Schöder H, et al.: Diagnostic and prognostic value of [(18)F]fluorodeoxyglucose positron emission tomography for recurrent head and neck squamous cell carcinoma. J Clin Oncol 20 (20): 4199-208, 2002.[PUBMED Abstract]

  3. Pharynx. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 41-56.[PUBMED Abstract]

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治療法選択肢の概要

中咽頭への至適治療法を容易に明らかにすることはできないが、それは生存率が他のレジメンを上回る明らかに優れた単一の治療レジメンが存在しないためである。文献は、さまざまな治療法選択肢を強調する報告で埋まっているが、治療法選択肢について説得力のある比較研究を示している報告はない。最終的にどの治療法を選択するかは、個々の症例の慎重な評価、腫瘍の病期決定、患者の全身の健康状態、患者の感情面、医療チームの経験、および利用できる医療設備に注目することによって決まる。

治療の概要

中咽頭がんの治療には、伝統的に手術と放射線療法が標準で用いられている。手術、放射線療法、または併用療法を比較したランダム化試験のデータは得られていない。

1970年から2000年の間に舌根部中咽頭がんに対する治療を受けた51件の報告されたシリーズの患者6,400人を対象にしたプール解析で、局所制御率は79%(手術±放射線)および76%(放射線)(P = 0.087);局所領域制御率は60% vs 69%(P = 0.009);5年生存率は放射線療法を併用するまたは併用しない手術で49% vs 頸部郭清術を併用するまたは併用しない放射線療法で52%(P = 0.2)であったことが示された。 [1] 重度の合併症は、手術群で32% vs 放射線療法群で3.8%(P < 0.001)に発生し;致死的合併症は手術群で3.5% vs 放射線療法群で0.4%(P < 0.001)に発生した。扁桃がんについても手術群と放射線療法群で同様の所見から同等の全生存率と原因特異的生存率が示された;しかしながら、手術群では重度の合併症に対する全生存率および原因特異的生存率が23%であったのに対し、放射線療法群での全生存率および原因特異的生存率は6%であった(P < 0.001)。

早期疾患の患者では、単一手段による治療(通常は放射線療法単独)が好まれる;しかしながら、経口的手術および経口的ロボット手術など、新たに出現した外科技術が現在進歩を遂げている。非ランダム化比較により、侵襲性を最低限に抑えた外科技術での優れたQOLが示唆されている。 [2] 歴史的には、侵襲性の比較的高い外科技術はQOLが劣り、罹病率が高かった。

歴史的には、舌根部に原発腫瘍が発生した患者の治療後のパフォーマンスステータスは、放射線療法後の方が手術後よりも良好であったようである。局所制御率および生存率はどちらの治療選択肢でもほぼ同じである。 [3] [4] ECOG-3311(NCT01898494)など、経口的手術アプローチと根治的放射線療法または化学放射線療法を比較する多施設プロスペクティブ試験が現在進行中である。

根治的放射線療法

頭頸部がんにおける根治的放射線療法の公表された臨床結果のレビューにより、放射線療法が長期にわたれば重大な局所制御不能に陥ることが示唆されている;したがって、標準治療計画を長引かせるのは有益ではない。 [5] [6] 放射線療法期間に喫煙する患者は、喫煙しない患者より治療の奏効率が低く、生存期間が短くなるようである [7] ;このことから、放射線療法を開始する前に禁煙するように患者に忠告することは有益である。

強度変調放射線療法(IMRT)は過去10年間で発展し、頭頸部放射線療法の標準技術となっている。IMRTは、1分割当たりわずかに2Gyを超える線量で標的体積内同時ブースト法(SIB)としても知られる線量ペインティング技術の使用を可能にし、これにより、全治療期間のわずかな短縮と腫瘍に対する生物学的等価線量の増加が可能となる。

T1-2期、N0-1、M0の中咽頭がんで、化学療法を併用しない初回放射線療法で治療された患者69人を対象にした第II相試験(RTOG-0022[NCT00006360])でIMRTが検討された。 [8] 追跡期間中央値は2.8年であった。原発腫瘍および転移リンパ節に対して規定された計画標的体積(PTV)-線量は、6週間で1分割当たり2.2Gyの66Gyであった。無症状のPTVに対して、SIB技術を用いて1分割当たり1.8~2.0Gyで54~60Gyが同時に照射された。2年局所領域制御失敗率の推定値は9%であった。線量過少に大きく逸脱した4人中2人の患者(50%)が局所領域制御に失敗したのに対し、このような逸脱のなかった患者における局所領域制御失敗は49人中3人(6%)であった(P = 0.04)。悪性度2以上の晩期毒性の最大値は、皮膚(12%)、粘膜(24%)、唾液(67%)、食道(19%)、および放射線骨壊死(6%)であった。

長期にわたる追跡で、すべてのカテゴリーの晩期毒性が減少したことが明らかにされた。グレード2以上の口腔乾燥は6ヵ月経過時に55%の患者で観察されたが、12ヵ月経過時には25%の患者に、24ヵ月経過時には16%の患者にと減少した。RTOG-0022研究により、複数施設での高い制御率およびIMRTの実施可能性が示された;この研究ではまた、以前のRTOG研究と比較して腫瘍制御率が高くなっていることおよび唾液関連毒性が減少していることが示された。しかしながら、標的線量が過少に大きく逸脱した場合は、所属領域制御失敗率が高くなった。咽喉頭のT2N0、T2N1、または喉頭のT3N0扁平上皮がんに対してIMRTと併用する分割線量を2.3~2.5Gyの範囲で増加させる同様の非ランダム化多施設研究は、同時化学療法と併用せずに実施する場合に安全である。異なる線量増加群間で毒性の差は観察されなかった。 [9] [10] [11] [12] [13]

従来の三次元原体照射療法とIMRTを比較するために英国で実施された1件のランダム化試験(PARSPORT[NCT00081029])において、IMRT群では従来の照射群と比較して口腔乾燥の発生率が有意に低かった。 [14] [証拠レベル:1iiA]疲労の有病率はIMRT群の方が高かった。24ヵ月経過時に、口腔乾燥以外の晩期毒性、局所領域制御率、または全生存率(OS)における有意差は認められなかった。

口蓋または舌根部への進展が限定的な扁桃のT1またはT2原発腫瘍など、明らかに一側性の中咽頭がん患者について、同側リンパ節への選択的治療を検討することで、対側頸部への失敗のリスクがごくわずかになる。 [15] 正中線上または正中線近くのT3およびT4腫瘍に対しては、両側リンパ節の治療が検討される。咽頭後リンパ節もまた、頸部リンパ節鎖に加えて選択的リンパ節治療に包含される場合がある。

放射線療法による他の晩期障害としては、全甲状腺に外照射療法を受けたことのある患者の30~40%における甲状腺機能低下症が挙げられる。治療開始前、および治療後追跡の一環として、患者の甲状腺機能検査を検討すべきである。 [16] [17]

化学放射線療法

局所進行中咽頭がんに対する同時化学放射線療法アプローチは、放射線療法単独よりも優れている。 [18] この治療アプローチでは器官の温存および機能性が強調されている。 [19] [20]

標的薬物と併用する同時放射線療法

局所進行頭頸部がん患者を対象にした1件のランダム化試験において、治癒目的の放射線療法単独(213人の患者)が放射線療法 + 週1回のセツキシマブ(211人の患者)と比較された。 [21] 初回用量は放射線療法開始1週間前に体表面積1m2当たり400mgで、その後、放射線療法期間中は1m2当たり週1回250mgであった。追跡期間中央値54ヵ月時点で、セツキシマブおよび放射線療法で治療された患者は、有意に高い無増悪生存を示した(疾患増悪または死亡のハザード比、0.70;P = 0.006)。セツキシマブ群の患者はざ瘡様の発疹および輸注反応を経験する割合が高かったが、粘膜炎などの他のグレード3以上の毒性作用の発生率は2群間で有意差は認められなかった。この研究により、分割方法変更レジメンが両群で使用できるようになった。 [21] [22] [証拠レベル:1iiA]

化学療法を併用するまたは併用しない術後放射線療法(PORT)

初回手術後の病理所見に応じて、以下に示す組織学的所見に対する補助療法の設定でPORTまたは術後化学放射線療法が用いられる:


  • T4病変。

  • 神経周囲への浸潤。

  • リンパ血管性浸潤。

  • 切除断端陽性または切除断端が5mm未満。

  • リンパ節の被膜外進展。

  • 2箇所以上のリンパ節転移。

シスプラチンを用いた術後化学放射線療法でOSに対する有益性が実証されている;OSの有益性はまた、切除断端陽性および被膜外進展に対しても示されている。 [23] [24] [25] [26] [証拠レベル:1iiA]他の病理学的危険因子について、放射線療法に化学療法を追加する場合の有益性は不明である。1件の術後ランダム化試験(RTOG-0920 [NCT00956007])で、術後の設定における補助放射線療法とセツキシマブの併用が評価されている。 [23] [24] [25] [26] [証拠レベル:1iiA]


参考文献
  1. Parsons JT, Mendenhall WM, Stringer SP, et al.: Squamous cell carcinoma of the oropharynx: surgery, radiation therapy, or both. Cancer 94 (11): 2967-80, 2002.[PUBMED Abstract]

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  3. Harrison LB, Zelefsky MJ, Armstrong JG, et al.: Performance status after treatment for squamous cell cancer of the base of tongue--a comparison of primary radiation therapy versus primary surgery. Int J Radiat Oncol Biol Phys 30 (4): 953-7, 1994.[PUBMED Abstract]

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  5. Fowler JF, Lindstrom MJ: Loss of local control with prolongation in radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 23 (2): 457-67, 1992.[PUBMED Abstract]

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  17. Constine LS: What else don't we know about the late effects of radiation in patients treated for head and neck cancer? Int J Radiat Oncol Biol Phys 31 (2): 427-9, 1995.[PUBMED Abstract]

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  20. Adelstein DJ: Oropharyngeal cancer: the role of chemotherapy. Curr Treat Options Oncol 4 (1): 3-13, 2003.[PUBMED Abstract]

  21. Bonner JA, Harari PM, Giralt J, et al.: Radiotherapy plus cetuximab for squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med 354 (6): 567-78, 2006.[PUBMED Abstract]

  22. Curran D, Giralt J, Harari PM, et al.: Quality of life in head and neck cancer patients after treatment with high-dose radiotherapy alone or in combination with cetuximab. J Clin Oncol 25 (16): 2191-7, 2007.[PUBMED Abstract]

  23. Bernier J, Cooper JS, Pajak TF, et al.: Defining risk levels in locally advanced head and neck cancers: a comparative analysis of concurrent postoperative radiation plus chemotherapy trials of the EORTC (#22931) and RTOG (# 9501). Head Neck 27 (10): 843-50, 2005.[PUBMED Abstract]

  24. Cooper JS, Zhang Q, Pajak TF, et al.: Long-term follow-up of the RTOG 9501/intergroup phase III trial: postoperative concurrent radiation therapy and chemotherapy in high-risk squamous cell carcinoma of the head and neck. Int J Radiat Oncol Biol Phys 84 (5): 1198-205, 2012.[PUBMED Abstract]

  25. Cooper JS, Pajak TF, Forastiere AA, et al.: Postoperative concurrent radiotherapy and chemotherapy for high-risk squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med 350 (19): 1937-44, 2004.[PUBMED Abstract]

  26. Bernier J, Domenge C, Ozsahin M, et al.: Postoperative irradiation with or without concomitant chemotherapy for locally advanced head and neck cancer. N Engl J Med 350 (19): 1945-52, 2004.[PUBMED Abstract]

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I期およびII期の中咽頭がん

I期およびII期の中咽頭がんを制御する成功率は、手術または放射線療法で同等である。

標準治療法の選択肢:

  1. 標準分割照射法を用いる放射線療法。
  2. 手術。

放射線を照射する場合、頭頸部がんの管理に熟達した放射腺腫瘍医による放射線照射法の注意深い選択が必須である。治療の選択は、治療法の選択肢から予測される機能的結果および審美的結果のほか、外科医および放射線治療医が対応可能な専門技術により決定される。治療はそれぞれの患者に個別化される。

最新の臨床試験

I期の中咽頭がんおよびII期の中咽頭がん患者を現在受け入れているNCI支援のがん臨床試験のリストを参照のこと(なお、このサイトは日本語検索に対応していない。日本語でのタイトル検索は、こちらから)。臨床試験のリストは、場所、薬物、介入、他の基準によりさらに絞り込むことができる。

臨床試験に関する一般情報は、NCIウェブサイトからも入手することができる。

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III期の中咽頭がん

III期の中咽頭がんの管理は複雑で、至適治療の確立には集学的考えが必要である。

標準治療法の選択肢:

  1. 手術と術後放射線療法(PORT)との併用、または選択された高リスク患者には術後化学放射線療法。 [1] [2] [3] [4] [証拠レベル:1iiA]
  2. III期の中咽頭がん患者のみでは、線量分割放射線療法が標準分割照射法より高い制御率および生存率を得ることができる。 [5] [6] [7] [8] [9] [証拠レベル:1iiA]
  3. 標的薬物と併用する同時放射線療法。 [10] [11] [証拠レベル:1iiA]
  4. 同時化学放射線療法。 [12] [13] [14] [15] [証拠レベル:1iiA]

ここ7~10年の間に発達した切除および再建の新しい手術法が到達手段とともに機能温存をもたらしたことで、手術選択肢の範囲が拡がった。PORTは病理学的危険因子に基づいて適応とされる。切除断端陽性やリンパ節の被膜外進展といった高リスクの特徴には、同時併用化学療法の追加で局所領域制御および生存の利益が新たに得られることが示されている。 [1] [2] [3] [4] [証拠レベル:1iiA]これらの患者はみな、ネオアジュバント化学療法試験への登録が検討されるであろう。

この領域にはさまざまな外科的アプローチがあり、頸部郭清術変法の役割に関する意見には開きがあり、同じ結果に至る多数の再建法があるため、特定の手術法およびその変法は、ここでは明確に記載していない。このグループの患者は、応用可能な多数の方法に熟達し、積極的かつ頻繁に患者のケアに関わる頭頸部外科医が管理すべきである。

手術とその後のPORTまたは化学放射線療法

リンパ節の被膜外進展(ECE)や切除断端陽性が認められる中咽頭扁平上皮がん患者では、術後化学放射線療法は放射線療法単独と比較して局所領域制御および生存の利益をもたらすことを示している。 [1] [2] [3] [4] [証拠レベル:1iiA]

T3およびT4病変(またはIII期およびIV期疾患)、神経周囲浸潤、血管塞栓、および口腔または中咽頭に発生した腫瘍に続発するレベルIVまたはレベルVリンパ節の臨床的腫脹;ECEを伴わない2つ以上の組織病理学的なリンパ節転移;および5mm未満の接近した切除断端を有する患者に対して、PORTと同時に投与するシスプラチン化学療法を追加した場合の有益性は不明である。1件のランダム化試験(RTOG-0920 [NCT00956007])で、これらの危険因子について術後の設定で放射線療法へのセツキシマブの追加が検証されている。

分割方法の変更

化学療法の候補とならない局所進行中咽頭がん患者には、分割方法を変更した放射線療法単独が用いられる場合がある。III期およびIV期の中咽頭がん患者には、分割方法を変更した放射線療法により、標準分割照射法より高い局所領域制御率を得ることができる。ランダム化試験、RTOG-9003 (NCT00771641)の長期解析には、以下の4つの放射線療法照射群が含まれた:

  1. 標準分割法(SFX)、7週間にわたって1日1回35回分割で70Gy。
  2. 多分割照射法(HFX)、7週間にわたって1日2回68回分割で81.6Gy。
  3. 加速照射法(AFX-S)、6週間にわたって42回分割で67.2Gy、38.4Gy照射後に2週間の休止。
  4. 加速連日照射法(AFX-C)、6週間にわたって42回分割で72Gy。

3つの実験群がSFXと比較された。SFX群よりも5年経過時の局所領域制御および生存率が優れていたのはHFX群のみであった(ハザード比[HR]、0.79;95%信頼区間[CI]、0.62-1.00;P = 0.05)。AFX-CではSFXと比較して晩期毒性が増加した。 [5] [6] [7] [8] [9] [16] [証拠レベル:1iiA]

III期およびIV期中咽頭がん患者に対するHFXまたはAFX-Sを評価するため、計6,515人の患者を対象に中央値で6年間追跡した15件のランダム化試験のメタアナリシスにおいて、分割方法を変更した放射線療法で有意な生存利益が認められ、5年経過時の絶対的有益性は3.4%であった(HR、0.92;95%CI、0.86-0.97;P = 0.003)。分割方法を変更した放射線療法により局所領域制御が改善され、その有益性は比較的若年の患者で高くなる。HFXの方が生存利益(5年経過時に8%)はAFX-S(5年経過時に総線量の縮小を伴わない加速照射法で2%、総線量の縮小を伴う場合1.7%、P = 0.02)よりも大きいことが実証された。 [17] [証拠レベル:1iiA]

標的薬物と併用する同時放射線療法

局所進行頭頸部がん患者を対象にした1件のランダム化試験において、治癒目的の放射線療法単独(213人の患者)が放射線療法 + 週1回のセツキシマブ(211人の患者)と比較された。 [10] 初回用量は放射線療法開始1週間前に体表面積1m2当たり400mgで、その後、放射線療法期間中は1m2当たり週1回250mgであった。追跡期間中央値54ヵ月時点で、セツキシマブおよび放射線療法で治療された患者は、有意に高い無増悪生存を示した(疾患増悪または死亡のHR、0.70;P = 0.006)。セツキシマブ群の患者はざ瘡様の発疹および輸注反応を経験する割合が高かったが、粘膜炎などの他のグレード3以上の毒性作用の発生率は2群間で有意差は認められなかった。この研究により、分割方法変更レジメンが両群で使用できるようになった。 [10] [11] [証拠レベル:1iiA]

同時化学放射線療法

同時化学放射線療法は局所進行(III期およびIV期)中咽頭がんに対する標準治療法の選択肢である。1965年から2000年にかけて発表された93件の頭頸部がんに関するランダム化プロスペクティブ試験のメタアナリシスは、化学療法と放射線療法を受けている患者のサブセットで、4.5%の絶対生存優位性を示した。 [15] [証拠レベル:2A]同時併用化学療法を受けた患者の方が、導入化学療法を受けた患者よりも生存利益が大きかった。

臨床評価段階にある治療法の選択肢:

  1. 臨床試験で投与されているようなネオアジュバント化学療法は、腫瘍を縮小させるために用いられており、手術または放射線療法のいずれかを用いる腫瘍の治療をさらに確実なものにする。化学療法は他の治療法に先んじて実施され、このため、放射線を用いた根治治療後、根治治療中または術後に実施される標準アジュバント療法と区別してネオアジュバントという名称が使用されている。ネオアジュバント化学療法では多剤併用が用いられている。 [18] [19] [20] [21] [22]
  2. ドセタキセルシスプラチン、およびフルオロウラシル(TPF)によるネオアジュバント化学療法とその後の同時化学放射線療法のランダム化研究(PARADIGM[NCT00095875])では、ネオアジュバント化学療法群が標準化学放射線を上回る生存優位性は実証されなかった。この研究ではヒトパピローマウイルスの感染状態に関する層別化は行われておらず、同時化学放射線療法前に実施されたネオアジュバント化学療法の役割は依然として解明されていない。 [23]

最新の臨床試験

III期の中咽頭がん患者を現在受け入れているNCI支援のがん臨床試験のリストを参照のこと(なお、このサイトは日本語検索に対応していない。日本語でのタイトル検索は、こちらから)。臨床試験のリストは、場所、薬物、介入、他の基準によりさらに絞り込むことができる。

臨床試験に関する一般情報は、NCIウェブサイトからも入手することができる。


参考文献
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  2. Cooper JS, Zhang Q, Pajak TF, et al.: Long-term follow-up of the RTOG 9501/intergroup phase III trial: postoperative concurrent radiation therapy and chemotherapy in high-risk squamous cell carcinoma of the head and neck. Int J Radiat Oncol Biol Phys 84 (5): 1198-205, 2012.[PUBMED Abstract]

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  12. Denis F, Garaud P, Bardet E, et al.: Final results of the 94-01 French Head and Neck Oncology and Radiotherapy Group randomized trial comparing radiotherapy alone with concomitant radiochemotherapy in advanced-stage oropharynx carcinoma. J Clin Oncol 22 (1): 69-76, 2004.[PUBMED Abstract]

  13. Olmi P, Crispino S, Fallai C, et al.: Locoregionally advanced carcinoma of the oropharynx: conventional radiotherapy vs. accelerated hyperfractionated radiotherapy vs. concomitant radiotherapy and chemotherapy--a multicenter randomized trial. Int J Radiat Oncol Biol Phys 55 (1): 78-92, 2003.[PUBMED Abstract]

  14. Semrau R, Mueller RP, Stuetzer H, et al.: Efficacy of intensified hyperfractionated and accelerated radiotherapy and concurrent chemotherapy with carboplatin and 5-fluorouracil: updated results of a randomized multicentric trial in advanced head-and-neck cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 64 (5): 1308-16, 2006.[PUBMED Abstract]

  15. Pignon JP, le Maître A, Maillard E, et al.: Meta-analysis of chemotherapy in head and neck cancer (MACH-NC): an update on 93 randomised trials and 17,346 patients. Radiother Oncol 92 (1): 4-14, 2009.[PUBMED Abstract]

  16. Beitler JJ, Zhang Q, Fu KK, et al.: Final results of local-regional control and late toxicity of RTOG 9003: a randomized trial of altered fractionation radiation for locally advanced head and neck cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 89 (1): 13-20, 2014.[PUBMED Abstract]

  17. Baujat B, Bourhis J, Blanchard P, et al.: Hyperfractionated or accelerated radiotherapy for head and neck cancer. Cochrane Database Syst Rev (12): CD002026, 2010.[PUBMED Abstract]

  18. Al-Kourainy K, Kish J, Ensley J, et al.: Achievement of superior survival for histologically negative versus histologically positive clinically complete responders to cisplatin combination in patients with locally advanced head and neck cancer. Cancer 59 (2): 233-8, 1987.[PUBMED Abstract]

  19. Stupp R, Weichselbaum RR, Vokes EE: Combined modality therapy of head and neck cancer. Semin Oncol 21 (3): 349-58, 1994.[PUBMED Abstract]

  20. Ensley J, Crissman J, Kish J, et al.: The impact of conventional morphologic analysis on response rates and survival in patients with advanced head and neck cancers treated initially with cisplatin-containing combination chemotherapy. Cancer 57 (4): 711-7, 1986.[PUBMED Abstract]

  21. Pfister DG, Harrison LB, Strong EW, et al.: Organ-function preservation in advanced oropharynx cancer: results with induction chemotherapy and radiation. J Clin Oncol 13 (3): 671-80, 1995.[PUBMED Abstract]

  22. Dimery IW, Hong WK: Overview of combined modality therapies for head and neck cancer. J Natl Cancer Inst 85 (2): 95-111, 1993.[PUBMED Abstract]

  23. Haddad R, O'Neill A, Rabinowits G, et al.: Induction chemotherapy followed by concurrent chemoradiotherapy (sequential chemoradiotherapy) versus concurrent chemoradiotherapy alone in locally advanced head and neck cancer (PARADIGM): a randomised phase 3 trial. Lancet Oncol 14 (3): 257-64, 2013.[PUBMED Abstract]

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IV期の中咽頭がん

IV期の中咽頭がんの管理は複雑で、至適治療の確立には集学的考えが必要である。

標準治療法の選択肢:

  1. 手術と術後放射線療法(PORT)との併用、または選択された高リスク患者には術後化学放射線療法。 [1] [2] [3] [4] [証拠レベル:1iiA]
  2. 同時化学放射線療法。 [5]
  3. 標的薬物と併用する同時放射線療法。 [6] [7] [証拠レベル:1iiA]
  4. ネオアジュバント化学療法とその後の同時化学放射線療法。 [8]
  5. 化学療法の候補とならない患者に対する(分割方法を変更した)放射線療法単独。 [9] [10] IV期の中咽頭がん患者では、線量分割放射線療法が標準分割照射法(SFX)より高い制御率および生存率を得ることができる。 [9] [10] [11] [12] [13] [拠レベル:1iiA]

ここ7~10年の間に発達した切除および再建の新しい手術法が到達手段とともに機能温存をもたらしたことで、手術選択肢の範囲が拡がった。PORTは病理学的危険因子に基づいて適応とされる。切除断端陽性やリンパ節の被膜外進展といった高リスクの特徴には、同時併用化学療法の追加で局所領域制御および生存の利益が新たに得られることが示されている。 [1] [2] [3] [4] [証拠レベル:1iiA]

この領域にはさまざまな外科的アプローチがあり、頸部郭清術変法の役割に関する意見には開きがあり、同じ結果に至る多数の再建法があるため、特定の手術法およびその変法は、ここでは明確に記載していない。このグループの患者は、応用可能な多数の方法に熟達し、積極的かつ頻繁に患者のケアに関わる頭頸部外科医が管理すべきである。

手術とその後のPORTまたは化学放射線療法

リンパ節の被膜外進展(ECE)や切除断端陽性が認められる中咽頭扁平上皮がん患者では、術後化学放射線療法は放射線療法単独と比較して局所領域制御および生存の利益をもたらすことを示している。 [1] [2] [3] [4] [証拠レベル:1iiA]

T3およびT4病変(またはIII期およびIV期疾患)、神経周囲浸潤、血管塞栓、および口腔または中咽頭に発生した腫瘍に続発するレベルIVまたはレベルVリンパ節の臨床的腫脹;ECEを伴わない2つ以上の組織病理学的なリンパ節転移;および5mm未満の接近した切除断端を有する患者に対して、PORTと同時に投与するシスプラチン化学療法を追加した場合の有益性は不明である。1件のランダム化試験(RTOG-0920 [NCT00956007])で、これらの危険因子について術後の設定で放射線療法へのセツキシマブの追加が検証されている。

同時化学放射線療法

同時化学放射線療法は局所進行(III期およびIV期)中咽頭がんに対する標準治療法の選択肢である。1965年から2000年にかけて発表された93件の頭頸部がんに関するランダム化プロスペクティブ試験のメタアナリシスは、化学療法と放射線療法を受けている患者のサブセットで、4.5%の絶対生存優位性を示した。 [5] [証拠レベル:2A]同時併用化学療法を受けた患者の方が、導入化学療法を受けた患者よりも生存利益が大きかった。

標的薬物と併用する同時放射線療法

局所進行頭頸部がん患者を対象にした1件のランダム化試験において、治癒目的の放射線療法単独(213人の患者)が放射線療法 + 週1回のセツキシマブ(211人の患者)と比較された。 [6] 初回用量は放射線療法開始1週間前に体表面積1m2当たり400mgで、その後、放射線療法期間中は1m2当たり週1回250mgであった。追跡期間中央値54ヵ月時点で、セツキシマブおよび放射線療法で治療された患者は、有意に高い無増悪生存を示した(疾患増悪または死亡のハザード比[HR]、0.70;P = 0.006)。セツキシマブ群の患者はざ瘡様の発疹および輸注反応を経験する割合が高かったが、粘膜炎などの他のグレード3以上の毒性作用の発生率は2群間で有意差は認められなかった。この研究により、分割方法変更レジメンが両群で使用できるようになった。 [6] [7] [証拠レベル:1iiA]

導入化学療法とその後の同時化学放射線療法

局所進行中咽頭がんに対して同時化学放射線療法と、導入化学療法とその後の同時化学放射線療法を比較した2件の発表されたランダム化試験では、導入化学療法レジメンの生存優位性を示すことができなかった。 [8] [14] しかしながら、これらの研究ではヒトパピローマウイルスの感染状態に関する層別化は行われておらず、導入化学療法レジメンの役割は依然として解明されていない。

分割方法の変更

化学療法の候補とならない局所進行中咽頭がん患者には、分割方法を変更した放射線療法単独が用いられる場合がある。III期およびIV期の中咽頭がん患者には、分割方法を変更した放射線療法により、SFXより高い局所領域制御率を得ることができる。ランダム化試験、RTOG-9003 (NCT00771641)の長期解析には、以下の4つの放射線療法照射群が含まれた:

  1. 標準分割法(SFX)、7週間にわたって1日1回35回分割で70Gy。
  2. 多分割照射法(HFX)、7週間にわたって1日2回68回分割で81.6Gy。
  3. 加速照射法、6週間にわたって42回分割で67.2Gy、38.4Gy照射後に2週間の休止。
  4. 加速連日照射法(AFX-C)、6週間にわたって42回分割で72Gy。

3つの実験群がSFXと比較された。SFX群よりも5年経過時の局所領域制御および生存率が優れていたのはHFX群のみであった(HR、0.79;95%信頼区間、0.62-1.00;P = 0.05)。AFX-CではSFXと比較して晩期毒性が増加した。 [9] [10] [11] [12] [13] [15] [16] [証拠レベル:1iiA]

治療後の追跡:


  • 治療後最初の1年は6~12週間ごとに、治療後2年目は3ヵ月ごとに、治療後3年目は3~4ヵ月ごとに、それ以降は6ヵ月ごとに、頭頸部の綿密な検査を患者に実施することで、医師は再発がないか調べることができる。

臨床評価段階にある治療法の選択肢:


  • 手術前のネオアジュバント化学療法。

最新の臨床試験

IV期の中咽頭がん患者を現在受け入れているNCI支援のがん臨床試験のリストを参照のこと(なお、このサイトは日本語検索に対応していない。日本語でのタイトル検索は、こちらから)。臨床試験のリストは、場所、薬物、介入、他の基準によりさらに絞り込むことができる。

臨床試験に関する一般情報は、NCIウェブサイトからも入手することができる。


参考文献
  1. Bernier J, Cooper JS, Pajak TF, et al.: Defining risk levels in locally advanced head and neck cancers: a comparative analysis of concurrent postoperative radiation plus chemotherapy trials of the EORTC (#22931) and RTOG (# 9501). Head Neck 27 (10): 843-50, 2005.[PUBMED Abstract]

  2. Cooper JS, Zhang Q, Pajak TF, et al.: Long-term follow-up of the RTOG 9501/intergroup phase III trial: postoperative concurrent radiation therapy and chemotherapy in high-risk squamous cell carcinoma of the head and neck. Int J Radiat Oncol Biol Phys 84 (5): 1198-205, 2012.[PUBMED Abstract]

  3. Cooper JS, Pajak TF, Forastiere AA, et al.: Postoperative concurrent radiotherapy and chemotherapy for high-risk squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med 350 (19): 1937-44, 2004.[PUBMED Abstract]

  4. Bernier J, Domenge C, Ozsahin M, et al.: Postoperative irradiation with or without concomitant chemotherapy for locally advanced head and neck cancer. N Engl J Med 350 (19): 1945-52, 2004.[PUBMED Abstract]

  5. Pignon JP, le Maître A, Maillard E, et al.: Meta-analysis of chemotherapy in head and neck cancer (MACH-NC): an update on 93 randomised trials and 17,346 patients. Radiother Oncol 92 (1): 4-14, 2009.[PUBMED Abstract]

  6. Bonner JA, Harari PM, Giralt J, et al.: Radiotherapy plus cetuximab for squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med 354 (6): 567-78, 2006.[PUBMED Abstract]

  7. Curran D, Giralt J, Harari PM, et al.: Quality of life in head and neck cancer patients after treatment with high-dose radiotherapy alone or in combination with cetuximab. J Clin Oncol 25 (16): 2191-7, 2007.[PUBMED Abstract]

  8. Haddad R, O'Neill A, Rabinowits G, et al.: Induction chemotherapy followed by concurrent chemoradiotherapy (sequential chemoradiotherapy) versus concurrent chemoradiotherapy alone in locally advanced head and neck cancer (PARADIGM): a randomised phase 3 trial. Lancet Oncol 14 (3): 257-64, 2013.[PUBMED Abstract]

  9. Overgaard J, Hansen HS, Specht L, et al.: Five compared with six fractions per week of conventional radiotherapy of squamous-cell carcinoma of head and neck: DAHANCA 6 and 7 randomised controlled trial. Lancet 362 (9388): 933-40, 2003.[PUBMED Abstract]

  10. Overgaard J, Mohanti BK, Begum N, et al.: Five versus six fractions of radiotherapy per week for squamous-cell carcinoma of the head and neck (IAEA-ACC study): a randomised, multicentre trial. Lancet Oncol 11 (6): 553-60, 2010.[PUBMED Abstract]

  11. Fu KK, Pajak TF, Trotti A, et al.: A Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) phase III randomized study to compare hyperfractionation and two variants of accelerated fractionation to standard fractionation radiotherapy for head and neck squamous cell carcinomas: first report of RTOG 9003. Int J Radiat Oncol Biol Phys 48 (1): 7-16, 2000.[PUBMED Abstract]

  12. Horiot JC, Le Fur R, N'Guyen T, et al.: Hyperfractionation versus conventional fractionation in oropharyngeal carcinoma: final analysis of a randomized trial of the EORTC cooperative group of radiotherapy. Radiother Oncol 25 (4): 231-41, 1992.[PUBMED Abstract]

  13. Bourhis J, Lapeyre M, Tortochaux J, et al.: Phase III randomized trial of very accelerated radiation therapy compared with conventional radiation therapy in squamous cell head and neck cancer: a GORTEC trial. J Clin Oncol 24 (18): 2873-8, 2006.[PUBMED Abstract]

  14. Hitt R, Grau JJ, López-Pousa A, et al.: A randomized phase III trial comparing induction chemotherapy followed by chemoradiotherapy versus chemoradiotherapy alone as treatment of unresectable head and neck cancer. Ann Oncol 25 (1): 216-25, 2014.[PUBMED Abstract]

  15. Beitler JJ, Zhang Q, Fu KK, et al.: Final results of local-regional control and late toxicity of RTOG 9003: a randomized trial of altered fractionation radiation for locally advanced head and neck cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 89 (1): 13-20, 2014.[PUBMED Abstract]

  16. Baujat B, Bourhis J, Blanchard P, et al.: Hyperfractionated or accelerated radiotherapy for head and neck cancer. Cochrane Database Syst Rev (12): CD002026, 2010.[PUBMED Abstract]

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再発および転移性中咽頭がん

標準治療法の選択肢:

  1. 放射線療法が失敗し、技術的に施行可能であれば外科的切除を施行する。 [1]
  2. 手術が失敗した場合、以前に継続治療を妨げる治癒線量を照射していなければ、放射線療法。 [2]
  3. 手術が失敗し、技術的に可能な場合は外科的救助療法を施行する。 [1]
  4. 転移性または切除不能な局所領域で再発した疾患に対する化学療法。
  5. 従来の分割照射法、また多分割照射法(HFX)と同時併用化学療法の併用を用いた再照射療法。 [3]

臨床評価段階にある治療法の選択肢:

  1. 化学療法と抗上皮増殖因子受容体-モノクローナル抗体標的療法の併用を評価する臨床試験を検討すべきである。 [4] [5] [6] [7] [8] [9]
  2. HFXと同時併用化学療法、ターゲット療法、または体幹部定位放射線治療とを併用する再照射療法を評価する臨床試験。 [10]

治療後の追跡:


  • 治療後最初の1年は1ヵ月に1回、治療後2年目は2ヵ月ごとに、治療後3年目は3ヵ月ごとに、それ以降は6ヵ月ごとに、綿密な頭頸部の検査を実施することで、医師は再発がないか調べることができる。既に手術または放射線療法が適用できない転移性疾患または局所再発のある患者には、次に化学療法を検討すべきである。

最新の臨床試験

再発中咽頭がん患者を現在受け入れているNCI支援のがん臨床試験のリストを参照のこと(なお、このサイトは日本語検索に対応していない。日本語でのタイトル検索は、こちらから)。臨床試験のリストは、場所、薬物、介入、他の基準によりさらに絞り込むことができる。

臨床試験に関する一般情報は、NCIウェブサイトからも入手することができる。


参考文献
  1. Wong LY, Wei WI, Lam LK, et al.: Salvage of recurrent head and neck squamous cell carcinoma after primary curative surgery. Head Neck 25 (11): 953-9, 2003.[PUBMED Abstract]

  2. Vikram B, Strong EW, Shah JP, et al.: Intraoperative radiotherapy in patients with recurrent head and neck cancer. Am J Surg 150 (4): 485-7, 1985.[PUBMED Abstract]

  3. Spencer SA, Harris J, Wheeler RH, et al.: RTOG 96-10: reirradiation with concurrent hydroxyurea and 5-fluorouracil in patients with squamous cell cancer of the head and neck. Int J Radiat Oncol Biol Phys 51 (5): 1299-304, 2001.[PUBMED Abstract]

  4. Hong WK, Bromer R: Chemotherapy in head and neck cancer. N Engl J Med 308 (2): 75-9, 1983.[PUBMED Abstract]

  5. Kish JA, Ensley JF, Jacobs J, et al.: A randomized trial of cisplatin (CACP) + 5-fluorouracil (5-FU) infusion and CACP + 5-FU bolus for recurrent and advanced squamous cell carcinoma of the head and neck. Cancer 56 (12): 2740-4, 1985.[PUBMED Abstract]

  6. Vogl SE, Schoenfeld DA, Kaplan BH, et al.: A randomized prospective comparison of methotrexate with a combination of methotrexate, bleomycin, and cisplatin in head and neck cancer. Cancer 56 (3): 432-42, 1985.[PUBMED Abstract]

  7. Jacobs C, Lyman G, Velez-García E, et al.: A phase III randomized study comparing cisplatin and fluorouracil as single agents and in combination for advanced squamous cell carcinoma of the head and neck. J Clin Oncol 10 (2): 257-63, 1992.[PUBMED Abstract]

  8. Vermorken JB, Mesia R, Rivera F, et al.: Platinum-based chemotherapy plus cetuximab in head and neck cancer. N Engl J Med 359 (11): 1116-27, 2008.[PUBMED Abstract]

  9. Vermorken JB, Stöhlmacher-Williams J, Davidenko I, et al.: Cisplatin and fluorouracil with or without panitumumab in patients with recurrent or metastatic squamous-cell carcinoma of the head and neck (SPECTRUM): an open-label phase 3 randomised trial. Lancet Oncol 14 (8): 697-710, 2013.[PUBMED Abstract]

  10. Tortochaux J, Tao Y, Tournay E, et al.: Randomized phase III trial (GORTEC 98-03) comparing re-irradiation plus chemotherapy versus methotrexate in patients with recurrent or a second primary head and neck squamous cell carcinoma, treated with a palliative intent. Radiother Oncol 100 (1): 70-5, 2011.[PUBMED Abstract]

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本要約の変更点(12/21/2016)

PDQがん情報要約は定期的に見直され、新情報が利用可能になり次第更新される。本セクションでは、上記の日付における本要約最新変更点を記述する。

中咽頭がんに関する一般情報

本セクションには編集上の変更がなされた。

本要約はPDQ Adult Treatment Editorial Boardが作成と内容の更新を行っており、編集に関してはNCIから独立している。本要約は独自の文献レビューを反映しており、NCIまたはNIHの方針声明を示すものではない。PDQ要約の更新におけるPDQ編集委員会の役割および要約の方針に関する詳しい情報については、本PDQ要約についておよびPDQ® - NCI's Comprehensive Cancer Databaseを参照のこと。

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本PDQ要約について

本要約の目的

医療専門家向けの本PDQがん情報要約では、中咽頭がんの治療について、包括的な、専門家の査読を経た、そして証拠に基づいた情報を提供する。本要約は、がん患者を治療する臨床家に情報を与え支援するための情報資源として作成されている。これは医療における意思決定のための公式なガイドラインまたは推奨事項を提供しているわけではない。

査読者および更新情報

本要約は編集作業において米国国立がん研究所(NCI)とは独立したPDQ Adult Treatment Editorial Boardにより定期的に見直され、随時更新される。本要約は独自の文献レビューを反映しており、NCIまたは米国国立衛生研究所(NIH)の方針声明を示すものではない。

委員会のメンバーは毎月、最近発表された記事を見直し、記事に対して以下を行うべきか決定する:


  • 会議での議論、

  • 本文の引用、または

  • 既に引用されている既存の記事との入れ替え、または既存の記事の更新。

要約の変更は、発表された記事の証拠の強さを委員会のメンバーが評価し、記事を本要約にどのように組み入れるべきかを決定するコンセンサス過程を経て行われる。

中咽頭がんの治療に対する主要な査読者は以下の通りである:


    本要約の内容に関するコメントまたは質問は、ウェブサイトのEmail UsからCancer.govまで送信のこと。要約に関する質問またはコメントについて委員会のメンバー個人に連絡することを禁じる。委員会のメンバーは個別の問い合わせには対応しない。

    証拠レベル

    本要約で引用される文献の中には証拠レベルの指定が記載されているものがある。これらの指定は、特定の介入やアプローチの使用を支持する証拠の強さを読者が査定する際、助けとなるよう意図されている。PDQ Adult Treatment Editorial Boardは、証拠レベルの指定を展開する際に公式順位分類を使用している。

    本要約の使用許可

    PDQは登録商標である。PDQ文書の内容は本文として自由に使用できるが、完全な形で記し定期的に更新しなければ、NCI PDQがん情報要約とすることはできない。しかし、著者は“NCI's PDQ cancer information summary about breast cancer prevention states the risks succinctly: 【本要約からの抜粋を含める】.”のような一文を記述してもよい。

    本PDQ要約の好ましい引用は以下の通りである:

    PDQ® Adult Treatment Editorial Board.PDQ Oropharyngeal Cancer Treatment.Bethesda, MD: National Cancer Institute.Updated <MM/DD/YYYY>.Available at: http://www.cancer.gov/types/head-and-neck/hp/oropharyngeal-treatment-pdq.Accessed <MM/DD/YYYY>.[PMID: 26389168 ]

    本要約内の画像は、PDQ要約内での使用に限って著者、イラストレーター、および/または出版社の許可を得て使用されている。PDQ情報以外での画像の使用許可は、所有者から得る必要があり、米国国立がん研究所(National Cancer Institute)が付与できるものではない。本要約内のイラストの使用に関する情報は、多くの他のがん関連画像とともにVisuals Online(2,000以上の科学画像を収蔵)で入手できる。

    免責条項

    入手可能な証拠の強さに基づき、治療選択肢は「標準」または「臨床評価段階にある」のいずれかで記載される場合がある。これらの分類は、保険払い戻しの決定基準として使用されるべきものではない。保険の適用範囲に関する詳しい情報については、Cancer.govのManaging Cancer Careページで入手できる。

    お問い合わせ

    Cancer.govウェブサイトについての問い合わせまたはヘルプの利用に関する詳しい情報は、Contact Us for Helpページに掲載されている。質問はウェブサイトのEmail UsからもCancer.govに送信可能である。

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