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科学的根拠に基づくがん情報の要約です。

眼内(ブドウ膜)黒色腫の治療(PDQ®)

  • 原文更新日 : 2015-07-09
    翻訳更新日 : 2015-09-25

眼内(ブドウ膜)黒色腫の治療に関する一般情報

発生率および死亡率

ブドウ膜(虹彩、毛様体、および脈絡膜)黒色腫は、まれではあるが、成人において最もよくみられる眼内の原発悪性腫瘍である。米国におけるブドウ膜黒色腫の年齢調整発生率の平均値は、100万人当たり新規症例約4.3例で、緯度による明確な変動はない。男性の方が女性より発生率が高い(100万人当たり4.9例 vs 3.7例)。 [1] このがんの年齢調整発生率は少なくとも1970年代初頭以降安定している。 [1] [2] 米国の発生率は報告がある他の国の発生率(100万人当たり約5.3~10.9例と幅がある)と比べて低い。変動の一部は、組み入れ基準と計算方法に差がある結果と考えられる。 [1]

ブドウ膜黒色腫は大部分が高齢期に診断され、ほぼ70歳をピークに年齢とともに除々に増加する年齢別発生率を示す。 [3]

このがんの発生に関連する宿主の易罹患性要因としては、以下のものがある: [2] [3] [4]


  • 白人。

  • 眼の色が薄い。

  • 皮膚の色が白い。

  • 日焼けする能力。

これらの易罹患性要因を踏まえて、非常に多くの研究が日光曝露とブドウ膜黒色腫のリスクとの関係について探求を試みている。今日まで、これらの研究は弱い関連または矛盾する結果しか生み出していない。 [3] 同様に、紫外線またはその他の物質への職業的曝露がブドウ膜黒色腫の危険因子であるという一貫した証拠もない。 [3] [5]

解剖学的な位置

ブドウ膜黒色腫は、前部(虹彩)または後部(毛様体または脈絡膜)ブドウ膜に生じうる。虹彩黒色腫は最も予後良好であるが、毛様体の黒色腫は最も予後不良である。 [6] ほとんどのブドウ膜黒色腫が脈絡膜に発生する。毛様体が原発部位であることは比較的少なく、虹彩が原発部位であることは最も少ない。虹彩黒色腫の発生率が比較的低いのは、これらの腫瘍の特性に起因するが、それはすなわち、虹彩黒色腫は、後部の黒色腫に比べて、小さく、増殖が緩徐で、相対的に不活発なためである。虹彩黒色腫はめったに転移しない。 [7] 後部ブドウ膜黒色腫は一般的に、虹彩黒色腫よりも悪性の組織学的外観を有し;発見されるのが遅く;頻繁に転移する。一般的な脈絡膜黒色腫は、褐色で、隆起した、ドーム型の網膜下腫瘤である。色素沈着の程度は、暗褐色から完全なメラニン欠乏の範囲にわたる。

ほとんどのブドウ膜黒色腫は、初期には完全に無症状である。腫瘍が肥大するにつれて、腫瘍は瞳孔の変形(虹彩黒色腫)、視力障害(毛様体黒色腫)、または続発性網膜剥離による視力の著しい低下(脈絡膜黒色腫)を引き起こしうる。網膜の漿液性剥離が起こりうる。広範な網膜剥離が起こると、ときに続発性閉塞隅角緑内障が発現する。臨床的には、複数の病変がブドウ膜黒色腫と類似するが、それらには転移がん、後強膜炎、および母斑や血管腫などの良性腫瘍がある。 [8] 眼の解剖図。

診断

経験豊富な臨床家による注意深い診察が、眼内黒色腫の存在を確立するために依然として最も重要な検査である。サイズ小のブドウ膜黒色腫と母斑を区別することはできない。ブドウ膜の小さな病変は、黒色腫の診断を下すため成長していないか、しばしば観察される。黒色腫の同定に有用な臨床所見には以下のものがある: [6]


  • 腫瘍の厚さが2mmを超える。

  • 網膜下液。

  • 眼症状。

  • 腫瘍表面上のオレンジ色の色素沈着。

  • 腫瘍辺縁部が視神経乳頭に触れている。

蛍光眼底造影および超音波検査法を含む補助的診断検査が、診断の確立および/または確定においてきわめて価値があるであろう。 [9] 脈絡膜母斑を有する連続した患者2,514人を対象にした大規模レトロスペクティブ単一施設シリーズにおいて、5年、10年、15年経過時の黒色腫への進行率はそれぞれ、8.6%、12.8%、17.3%であった。 [10]

予後因子

数多くの因子が予後に影響する。最も重要な因子としては以下のものがある:


  • 細胞型。(詳しい情報については、本要約の眼内[ブドウ膜]黒色腫の細胞分類のセクションを参照のこと)。

  • 腫瘍の大きさ。

  • 腫瘍前縁の位置。

  • 毛様体浸潤の程度。

  • 眼球外への進展。

以下に示すように、いくつかの追加の顕微鏡的特徴が眼内黒色腫の予後に影響することがある:


  • 細胞分裂の活性。

  • リンパ球浸潤。

  • (場合によっては)線維血管性のループ。

細胞型は、最も一般的に用いられる、眼球摘出術後の転帰の予測因子であり、紡錘A型細胞黒色腫は最も予後良好であり、類上皮型細胞黒色腫は最も予後不良である。 [1] [4] [9] にもかかわらず、ほとんどの腫瘍では複数の細胞型が混在しており、腫瘍を混合型または類上皮型に指定する類上皮型細胞の割合に関する明確なコンセンサスは得られていない。 [6]

眼球外への進展、再発、および転移はきわめて不良な予後と関連し、長期生存は期待できない。 [11] 毛様体または脈絡膜黒色腫からの転移による5年死亡率が約30%であるのに比べ、虹彩黒色腫に対する割合は2%~3%である。 [12]


参考文献
  1. Singh AD, Topham A: Incidence of uveal melanoma in the United States: 1973-1997. Ophthalmology 110 (5): 956-61, 2003.[PUBMED Abstract]

  2. Inskip PD, Devesa SS, Fraumeni JF Jr: Trends in the incidence of ocular melanoma in the United States, 1974-1998. Cancer Causes Control 14 (3): 251-7, 2003.[PUBMED Abstract]

  3. Singh AD, Bergman L, Seregard S: Uveal melanoma: epidemiologic aspects. Ophthalmol Clin North Am 18 (1): 75-84, viii, 2005.[PUBMED Abstract]

  4. Weis E, Shah CP, Lajous M, et al.: The association between host susceptibility factors and uveal melanoma: a meta-analysis. Arch Ophthalmol 124 (1): 54-60, 2006.[PUBMED Abstract]

  5. Harris RB, Griffith K, Moon TE: Trends in the incidence of nonmelanoma skin cancers in southeastern Arizona, 1985-1996. J Am Acad Dermatol 45 (4): 528-36, 2001.[PUBMED Abstract]

  6. Malignant melanoma of the uvea. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 547-59.[PUBMED Abstract]

  7. Yap-Veloso MI, Simmons RB, Simmons RJ: Iris melanomas: diagnosis and management. Int Ophthalmol Clin 37 (4): 87-100, 1997 Fall.[PUBMED Abstract]

  8. Eye and ocular adnexa. In: Rosai J: Ackerman's Surgical Pathology. 8th ed. St. Louis, Mo: Mosby, 1996, pp 2449-2508.[PUBMED Abstract]

  9. Albert DM, Kulkarni AD: Intraocular melanoma. In: DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA: Cancer: Principles and Practice of Oncology. 9th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 2011, pp 2090-8.[PUBMED Abstract]

  10. Shields CL, Furuta M, Berman EL, et al.: Choroidal nevus transformation into melanoma: analysis of 2514 consecutive cases. Arch Ophthalmol 127 (8): 981-7, 2009.[PUBMED Abstract]

  11. Gragoudas ES, Egan KM, Seddon JM, et al.: Survival of patients with metastases from uveal melanoma. Ophthalmology 98 (3): 383-9; discussion 390, 1991.[PUBMED Abstract]

  12. Introduction to melanocytic tumors of the uvea. In: Shields JA, Shields CL: Intraocular Tumors: A Text and Atlas. Philadelphia, Pa: Saunders, 1992, pp 45-59.[PUBMED Abstract]

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眼内(ブドウ膜)黒色腫の細胞分類

原発性眼内黒色腫はブドウ膜内のメラノサイトから発生する。 [1] 以下に示す4つの異なる細胞型が眼内黒色腫において認められる(修正Callendar分類): [2]

  1. 紡錘A型細胞

    (細長い核を有し、目に見える核小体が認められない紡錘型細胞)。
  2. 紡錘B型細胞

    (より大きな核およびはっきりした核小体をもつ紡錘型細胞)。
  3. 類上皮型細胞

    (1つ以上の明瞭な核小体を有する、より大きな多形性細胞)。
  4. 中間型細胞

    (類上皮型細胞と比べて、類似しているがより小さい)。

原発性眼内黒色腫の大部分は、さまざまな割合の類上皮、紡錘A型、および紡錘B型細胞を含む(混合細胞型黒色腫)。純性の類上皮型原発性黒色腫はまれである(症例の約3%)。 [1] Collaborative Ocular Melanoma Studyでは、混合細胞型黒色腫が優勢であった(症例の86%)。 [3]


参考文献
  1. Klintworth GK, Scroggs MW: The eye and ocular adnexa. In: Sternberg SS, ed.: Diagnostic Surgical Pathology. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 1999, pp 994-6.[PUBMED Abstract]

  2. Grossniklaus HE, Green WR: Uveal tumors. In: Garner A, Klintworth GK, eds.: Pathobiology of Ocular Disease: A Dynamic Approach. 2nd ed. New York, NY: M. Dekker, 1994, pp 1423-77.[PUBMED Abstract]

  3. Histopathologic characteristics of uveal melanomas in eyes enucleated from the Collaborative Ocular Melanoma Study. COMS report no. 6. Am J Ophthalmol 125 (6): 745-66, 1998.[PUBMED Abstract]

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眼内(ブドウ膜)黒色腫の分類および病期情報

腫瘍の大きさ

ブドウ膜黒色腫は最もしばしば、結節性またはドーム型の構造を呈するが、ときに腫瘍は平坦またはびまん性であり、ほとんど厚みを認めず広範な領域のブドウ膜を冒す。

Collaborative Ocular Melanoma Study(COMS)で用いられる境界線に従った腫瘍の大きさの分類は以下の通りである: [1]

  1. :先端の高さが1.0~3.0mmの範囲にわたり、基底部最大径は5.0~16.0mmの範囲にわたる。 [1]
  2. :先端の高さが3.1~8.0mmの範囲にわたり、基底部の直径が16.0mm以下である。 [2]
  3. :先端の高さが8.0mmを超えるか、または先端の高さが少なくとも2.0mm以上の場合に基底部の直径が16.0mmを超えるもの。

ほとんどの眼黒色腫は隆起した形状を有するが、約5%は予後的意義を有することもあるびまん性に増殖する。腫瘍は水平、平坦な増殖パターンを示し、腫瘍の厚さは基底部最大径の約20%以下である。ブドウ膜黒色腫のこのまれな種類は、特に直径が大きく腫瘍辺縁部の境界がはっきりしない場合に、より不良な予後を有するようである。 [3]

実地臨床では、腫瘍基底部は平均視神経乳頭直径(1dd = 1.5mm)から推定できる。平均の厚さは、屈折率(3diopter = 1mm)で推定される。さらに正確な測定値を得るには、超音波検査法などその他の手技が用いられるべきである。

眼用超音波検査法の重要な機能は強膜外進展の検出である。 [4] [5] 厚さが2mm以上の強膜外進展は、眼内腫瘍、強膜、および隣接眼窩脂肪が容易に画像化される眼球赤道部より後方に位置する場合に証明される。 [6] 脈絡膜黒色腫の眼窩眼球外への進展が、サイズ中および大の腫瘍を有する眼球において認められことがあるが、それはサイズ小の黒色腫を有する眼球では非常にまれである。

転移性疾患

原発性眼黒色腫の診断時に全身転移が明らかになるのは患者のわずか1%~4%である。 [7] ブドウ膜はリンパ管を持たない血管構造であるため、腫瘍拡大は主に、局所進展および血流からの播種により起こる。リンパ行性転移はまれであるが、結膜およびそのリンパ管への局所進展後に起こりうる。 [8] リンパ節転移はまれであるため、病期分類手技の一環として臨床的に関連のないリンパ節に対するセンチネルリンパ節生検は実施されない。 [7]

全身転移は一般に血行性に始まり、同定される最初の部位は通常、肝である。 [9] 肺、骨、および皮下にもまた好発する。 [9] COMS試験において、追跡期間または死亡時に報告された転移をもつ患者のうちの46%は、肝転移だけが検出可能であった;43%は肝と他の部位において転移が診断された。 [9] 眼黒色腫の既往歴があり、原発不明の肝転移を発症している患者では、転移黒色腫が鑑別診断において検討されるべきである。

どの大きさの脈絡膜黒色腫も視神経またはその髄膜に浸潤することは、特にまれである。 [10] 脈絡膜黒色腫の対側脈絡膜への転移もまた、まれである。 [9] [11]

病期分類

TNMの定義

ブドウ膜黒色腫に対する米国がん合同委員会の病期分類システムが開発されている。 [7]

表1.原発腫瘍(T)a、 b

aAJCCから許諾を得て転載:Malignant melanoma of the uvea.In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual.7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 547-59.
bこれらの定義は臨床的病期分類および病理学的病期分類の両方に適用される。 [12] 注:実地臨床では、腫瘍基底部最大径は視神経乳頭直径(dd、平均:1dd = 1.5mm)で推定される。腫瘍の厚さは、屈折率(平均:2.5diopter = 1mm)で推定される。しかしながら、超音波検査法や眼底撮影法などの技術を用いると、より正確な測定値が得られる。毛様体浸潤は、細隙灯、検眼鏡検査、ゴニオスコピー、および徹照法により評価可能である。しかしながら、より正確な評価には高周波超音波検査(超音波生体顕微鏡)が用いられる。強膜を越える進展は術前および術中には目視で評価されるほか、超音波検査、コンピュータ断層撮影、または磁気共鳴画像法で評価される。注:固定化後に組織病理学が記録される場合、腫瘍径および厚さは組織退縮により過小評価される場合がある。
c虹彩黒色腫はブドウ膜のこの領域から発生し、主にこの領域に位置している。虹彩に存在する腫瘍が腫瘍容積の半分未満であれば、腫瘍は毛様体から発現した可能性があり、それ相当に腫瘍の分類を検討すべきである。
d原発性毛様体および脈絡膜黒色腫は腫瘍径に応じて4つのカテゴリーに分類される。
TX 原発腫瘍の評価が不可能。
T0 原発腫瘍を認めない。

虹彩 c

T1 虹彩に限局する腫瘍。
T1a 虹彩に限局し、大きさが3時間を超えない腫瘍。
T1b 虹彩に限局し、大きさが3時間を超える腫瘍。
T1c 虹彩に限局し、続発緑内障を伴う腫瘍。
T2 毛様体、脈絡膜、またはその両方と融合またはこれらまで進展している腫瘍。
T2a 毛様体、脈絡膜、またはその両方と融合またはこれらまで進展しており、続発緑内障を伴う腫瘍。
T3 毛様体、脈絡膜、またはその両方と融合またはこれらまで進展しており、強膜への進展がみられる腫瘍。
T3a 毛様体、脈絡膜、またはその両方と融合またはこれらまで進展しており、強膜への進展および続発緑内障を伴う腫瘍。
T4 強膜外進展を伴う腫瘍。
T4a 直径5mm以下の強膜外進展を伴う腫瘍。
T4b 直径5mm超の強膜外進展を伴う腫瘍。

毛様体および脈絡膜d

T1 腫瘍径カテゴリー1。
T1a 腫瘍径カテゴリー1で、毛様体浸潤および眼球外への進展を認めない。
T1b 腫瘍径カテゴリー1で、毛様体浸潤を認める。
T1c 腫瘍径カテゴリー1で、毛様体浸潤は認めないが、直径5mm以下の眼球外への進展を認める。
T1d 腫瘍径カテゴリー1で、毛様体浸潤および直径5mm以下の眼球外への進展を認める。
T2 腫瘍径カテゴリー2。
T2a 腫瘍径カテゴリー2で、毛様体浸潤および眼球外への進展を認めない。
T2b 腫瘍径カテゴリー2で、毛様体浸潤を認める。
T2c 腫瘍径カテゴリー2で、毛様体浸潤は認めないが、直径5mm以下の眼球外への進展を認める。
T2d 腫瘍径カテゴリー2で、毛様体浸潤および直径5mm以下の眼球外への進展を認める。
T3 腫瘍径カテゴリー3。
T3a 腫瘍径カテゴリー3で、毛様体浸潤および眼球外への進展を認めない。
T3b 腫瘍径カテゴリー3で、毛様体浸潤を認める。
T3c 腫瘍径カテゴリー3で、毛様体浸潤は認めないが、直径5mm以下の眼球外への進展を認める。
T3d 腫瘍径カテゴリー3で、毛様体浸潤および直径5mm以下の眼球外への進展を認める。
T4 腫瘍径カテゴリー4。
T4a 腫瘍径カテゴリー4で、毛様体浸潤および眼球外への進展を認めない。
T4b 腫瘍径カテゴリー4で、毛様体浸潤を認める。
T4c 腫瘍径カテゴリー4で、毛様体浸潤は認めないが、直径5mm以下の眼球外への進展を認める。
T4d 腫瘍径カテゴリー4で、毛様体浸潤および直径5mm以下の眼球外への進展を認める。
T4e 腫瘍径カテゴリーに関係なく、直径5mm超の眼球外への進展を伴う腫瘍。


表2.所属リンパ節(N)a

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NX 所属リンパ節の評価が不可能。
N0 所属リンパ節に転移を認めない。
N1 所属リンパ節に転移を認める。


表3.遠隔転移(M)a

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M0 遠隔転移を認めない。
M1 遠隔転移を認める。
M1a 最大転移巣の最大径が3cm以下。
M1b 最大転移巣の最大径が3.1-8.0cm。
M1c 最大転移巣の最大径が8cm以上。


表4.解剖学的病期/予後グループa

病期 T N M
aAJCCから許諾を得て転載:Malignant melanoma of the uvea.In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual.7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 547-59.
I T1a N0 M0
IIA T1b–d N0 M0
T2a N0 M0
IIB T2b N0 M0
T3a N0 M0
IIIA T2c–d N0 M0
T3b–c N0 M0
T4a N0 M0
IIIB T3d N0 M0
T4b–c N0 M0
IIIC T4d–e N0 M0
IV すべてのT N1 M0
すべてのT すべてのN M1a-c


このほか、AJCC病期分類システムには含まれていないが、予後推定の改善に役立つと考えられるさまざまな因子がある。 [7]

予後的特徴

病期分類のアルゴリズムに含まれていなくても、ブドウ膜の悪性黒色腫には収集すべき多くの重要な予後的特徴がある。それには以下のものがある: [7]

分子的特徴

  1. 染色体の変化。
    1. 3番染色体の状態(欠失しているかどうか;完全か部分的か)。
    2. 染色体6pの状態(増加しているかどうか)。
    3. 染色体8qの状態(増加しているかどうか)。

      以下を示す:


      • 染色体の状態の評価に用いられる技術には以下のものがある:
          核型分析。
          蛍光in situハイブリダイゼーション法。
          比較ゲノムハイブリダイゼーション法。
          DNA多型解析(例、一塩基多型、マイクロサテライト)を用いたヘテロ接合性の消失。
          その他。

      • 標本の採取方法には以下のものがある:
          眼球摘出術。
          局所切除術。
          生検。
          穿刺吸引生検。

      • 針生検については、腫瘍細胞の存在を確認するための細胞病理学的評価を実施したかどうか。

  2. 遺伝子発現プロファイル:クラス1またはクラス2。

    以下を示す:


    • 遺伝子発現プロファイリングに用いられる技術(例、マイクロアレイ、病理的完全奏効)。

    • 標本の採取方法(例、眼球摘出術、局所切除術、生検、穿刺吸引生検)。

    • 針生検については、腫瘍細胞の存在を確認するための細胞病理学的評価を実施したかどうか。

臨床的および組織病理学的特徴

  1. 臨床的特徴。
    1. ポジトロン放射断層撮影/コンピュータ断層撮影。
      • 18-フッ素標識2-デオキシ-2-フルオロ-D-グルコース標準摂取率(原発腫瘍における摂取率が高くなるほど、生存期間が短くなる)。

    2. 共焦点インドシアニングリーン血管造影。
      • 複雑な単一循環パターンの同定(すなわち、ループ、ネットワーク、枝分れのある弧、架橋結合との並行、またはこれらのパターンの組み合わせがみられると、生存期間が短くなる)。

  2. 組織病理学的特徴。
    1. 細胞分裂数。
      • 高倍率40視野当たりの分裂像数(典型的な視野面積、0.15~0.19mm2、分裂像数が高いほど、生存期間が短くなる)。

    2. 最も大きな核小体10個の平均直径。
      • 核小体長径の平均(MLN)は、銀染色後に例えば中央に5mm長の細片を沿わせて測定する(測定値が大きくなるほど、生存期間が短くなる)。

    3. 血管外基質パターンの存在。
      • ループ
          なし。
          あり(より短い生存期間)。

      • ネットワークを形成するループ。
          なし。
          あり(より短い生存期間)。

      • 他の複雑なパターン(枝分れのある弧、架橋結合との並行;なしまたはあり)。

        パターンは、対比染色なしの過ヨウ素酸シッフで染色後、ダークグリーンフィルター下で光学顕微鏡を用いて評価される。


    4. 微小血管密度。
      • 最も高密度の血管新生領域において、血管内皮細胞に対するマーカー(例、CD34エピトープ、第VIII因子関連抗原)で標識した免疫陽性要素の数(典型的な視野面積、0.31mm2、数が多いほど、生存期間が短くなる)。

    5. インスリン様増殖因子1受容体(IGF1-R)。
      • 免疫陽性腫瘍細胞の割合(高い発現は短期の生存期間と関連する)。

    6. 腫瘍浸潤リンパ球。
      • 少数(生存期間が最長)。

      • 中等度の数。

      • 多数(生存期間が最短)。

    7. 腫瘍浸潤マクロファージ。
      • 少数(生存期間が最長)。

      • 中等度の数。

      • 多数(生存期間が最短)。

        マクロファージ数は標準写真と比較される。


    8. HLA Class I発現。
      • 免疫陽性腫瘍細胞の割合(低い発現は長期の生存期間と関連する)。


参考文献
  1. Factors predictive of growth and treatment of small choroidal melanoma: COMS Report No. 5. The Collaborative Ocular Melanoma Study Group. Arch Ophthalmol 115 (12): 1537-44, 1997.[PUBMED Abstract]

  2. Diener-West M, Earle JD, Fine SL, et al.: The COMS randomized trial of iodine 125 brachytherapy for choroidal melanoma, II: characteristics of patients enrolled and not enrolled. COMS Report No. 17. Arch Ophthalmol 119 (7): 951-65, 2001.[PUBMED Abstract]

  3. Shields CL, Shields JA, De Potter P, et al.: Diffuse choroidal melanoma. Clinical features predictive of metastasis. Arch Ophthalmol 114 (8): 956-63, 1996.[PUBMED Abstract]

  4. Scott IU, Murray TG, Hughes JR: Evaluation of imaging techniques for detection of extraocular extension of choroidal melanoma. Arch Ophthalmol 116 (7): 897-9, 1998.[PUBMED Abstract]

  5. Romero JM, Finger PT, Iezzi R, et al.: Three-dimensional ultrasonography of choroidal melanoma: extrascleral extension. Am J Ophthalmol 126 (6): 842-4, 1998.[PUBMED Abstract]

  6. Echography (ultrasound) procedures for the Collaborative Ocular Melanoma Study (COMS), Report no. 12, Part I. J Ophthalmic Nurs Technol 18 (4): 143-9, 1999 Jul-Aug.[PUBMED Abstract]

  7. Malignant melanoma of the uvea. In: Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010, pp 547-59.[PUBMED Abstract]

  8. Dithmar S, Diaz CE, Grossniklaus HE: Intraocular melanoma spread to regional lymph nodes: report of two cases. Retina 20 (1): 76-9, 2000.[PUBMED Abstract]

  9. Diener-West M, Reynolds SM, Agugliaro DJ, et al.: Development of metastatic disease after enrollment in the COMS trials for treatment of choroidal melanoma: Collaborative Ocular Melanoma Study Group Report No. 26. Arch Ophthalmol 123 (12): 1639-43, 2005.[PUBMED Abstract]

  10. Shields CL, Santos MC, Shields JA, et al.: Extraocular extension of unrecognized choroidal melanoma simulating a primary optic nerve tumor: report of two cases. Ophthalmology 106 (7): 1349-52, 1999.[PUBMED Abstract]

  11. Singh AD, Shields JA, Shields CL, et al.: Choroidal melanoma metastatic to the contralateral choroid. Am J Ophthalmol 132 (6): 941-3, 2001.[PUBMED Abstract]

  12. Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. New York, NY: Springer, 2010.[PUBMED Abstract]

  13. Mäkitie T, Summanen P, Tarkkanen A, et al.: Tumor-infiltrating macrophages (CD68(+) cells) and prognosis in malignant uveal melanoma. Invest Ophthalmol Vis Sci 42 (7): 1414-21, 2001.[PUBMED Abstract]

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治療法選択肢の概要

経過観察の役割

虹彩黒色腫は比較的良好な治療成績を有し、5年生存率は95%を超える。虹彩黒色腫は主に紡錘型で、通常はより早期に発見されるため後部黒色腫よりもサイズが小さい。一般に可能な限り温存治療が推奨されるが、最初の検査で明確な腫瘍の増殖または広範囲にわたる黒色腫が認められれば外科的治療が必要となる。

サイズ小の脈絡膜黒色腫の管理については見解が一致しておらず、小さな腫瘍を治療することにより転移を予防できるかどうかは不明である。 [1] サイズ小の脈絡膜黒色腫の自然史はあまり理解されていない。小さな、色素沈着性脈絡膜病変は、診察で常に確実に鑑別できるわけではない。増殖は、悪性化の可能性の推定的な指標である。 [2] 診断時から治療が正当化される腫瘍増殖時までの増悪を示す特徴については、十分に解明されていない。眼科医によっては経過観察を提唱する者もいる。これは、正しい診断の確立における困難さ、眼球温存治療に対する実証された効力の欠如、および重度の治療関連罹病に関する問題など、いくつかの根拠により正当化されている。より早期の治療的介入を支持する者もいる。 [1] [3] [4]

サイズ小の脈絡膜腫瘍と診断された患者は、Collaborative Ocular Melanoma Study(COMS)への参加には不適格であったが、これらの患者は、小さな病変の自然史を評価するためのプロスペクティブ追跡研究への参加を提案された。それぞれ21%と31%の2年および5年推定腫瘍増殖率が報告された。 [5] 腫瘍増殖に関連した臨床的危険因子には、以下のものがあった: [3] [5]


  • 腫瘍が分厚いこと。

  • 網膜下液の存在。

  • オレンジ色の色素沈着。

  • ドルーゼンの消失。

  • 網膜色素の消失。

  • 視神経乳頭における腫瘍縁。

  • 腫瘍周囲の上皮の変化。

手術の役割

治療の選択は以下の因子に左右される:


  • 原発部位(脈絡膜、毛様体、または虹彩)。

  • 病変の大きさと位置。

  • 患者の年齢。

  • 眼球外への浸潤、再発、または転移の発生。

眼球摘出術

以前は眼球摘出術(眼球除去)が原発性脈絡膜黒色腫に対する標準治療法であったが、サイズ大の腫瘍に対しては依然として用いられている。しかしながら、眼球摘出術は罹患した眼球を温存するための放射線療法(すなわち、放射性核種封入剤による近接照射療法;または遠隔照射、荷電粒子放射線療法)におおむね取って代わられている。 [6] [7]

眼球摘出前の外照射療法(EBRT)

眼球摘出術が必要と判断されたサイズ大の脈絡膜黒色腫の症例において、眼球摘出前のEBRTの役割がランダム化試験で検証されたが、全生存(OS)への影響は認められなかった。 [8] [9] [証拠レベル:1iiA]1件のCOMS試験では、サイズ大の脈絡膜黒色腫(高さが2mm以上で直径が16mm以上、または直径に関係なく高さが10mm以上、または高さが8mm以上で視神経乳頭から境界までが2mm未満)を有するが、既知の転移は認められない患者1,003人が、眼球摘出術単独またはコバルト60あるいは加速器から眼窩および眼球への術前外部光子線(5回の毎日分割で20Gy)照射後に眼球摘出術を受ける群にランダムに割り付けられた。 [8] [9] 10年間の追跡後、両治療群の生存期間中央値は約7年で、10年全原因死亡率は両治療群で61%であった(死亡に対する相対リスク、1.00;95%CI、0.85–1.18)。また、無転移生存率は実質的に両治療群で同じであった。

経強膜局所切除術

眼球温存経強膜局所切除術がブドウ膜黒色腫の管理において果たす役割は非常に限られている。経強膜局所切除術は、サイズ大の脈絡膜および毛様体腫瘍を有しており、放射線療法の候補とならないが、眼球の温存に非常に意欲的な患者に用いられる。 [10] [11] [12] この手技には高度な技術が必要とされ、一般的にはこの手術での専門技術を備えた施設でのみ実施される。網膜剥離、眼内出血のほか、出血リスクの低下に用いる麻酔によって誘発される低血圧に関連した合併症のリスクが実質的に高い。補助的近接照射療法または術前陽子線治療がしばしば実施される。この手技の経験は、単一施設によるレトロスペクティブ・ケースシリーズに限られている。 [10] [11] [12] [証拠レベル:3iiiDiv]

転移の外科的切除

眼黒色腫からの転移の外科的切除が、高度に選択された患者のケースシリーズで報告されており、ときに良好な治療成績が得られている。 [13] [14] しかしながら、良好な治療成績は強力な患者選択因子の結果であると考えられ、この設定における切除の役割は不明である。 [13] [14] [証拠レベル:3iiiDiv]

放射線療法の役割

小さな放射性“シード”を含む封入剤を用いる上強膜近接照射療法は、眼内黒色腫の管理に最も頻繁に用いられる放射線療法である。ヨウ素125(125I)、コバルト60(60Co)、パラジウム103(103Pd)、イリジウム192(192Ir)、およびルテニウム106(106Ru)が、近接照射療法の封入剤に用いられる放射性同位元素の例である。フォトンエミッションおよび電子放出が比較的低い同位元素(125I、103Pd、および106Ru)は、隣接正常組織への放射線曝露を低下させるための遮蔽が容易で、125Iはおそらく最も一般的に用いられる放射性同位元素である。 [15] 封入剤による放射線療法により眼球の温存が可能であるが、視力は時間の経過とともに失われることが多い。

ブドウ膜黒色腫を封入剤による放射線療法で治療され、最初の視力が少なくとも20/100以上であった患者1,106人のケースシリーズにおいて、68%が10年以内に視力低下を起こした(すなわち、20/200以下)。 [16]

視力の不良な転帰に関連する因子には、以下のものがある: [16]


  • 60歳を超える年齢。

  • ベースライン時の視力の低さ。

  • 糖尿病。

  • 腫瘍が大きく、厚いこと。

  • 中心窩または視神経乳頭に近い位置。

  • 同位元素(106Ru、60Co、または192Ir vs 125I)。

125I近接照射療法は、サイズ中の黒色腫に対して眼球摘出術と同等の全生存率および黒色腫の転移特異的生存率をもたらす。 [17] [証拠レベル:1iiA]ランダム化COMS Medium Tumor Trialでは、サイズ中の脈絡膜腫瘍(腫瘍の高さが2.5mm~10.0mm、腫瘍径が16.0mm以下で、視神経乳頭に隣接していないもの)を有する患者1,317人において、125Iを封入した上強膜近接照射療法(0.42~1.06Gy/時間で85Gy)と眼球摘出術が比較された。 [17] 125I近接照射療法で治療された患者のうち、85%が5年以上眼球を維持し、このうち37%が治療後5年時点で、照射された眼において20/200よりも良好な視力を有した。 [17] すべての原因による死亡を考慮した場合も、組織病理学的に黒色腫の転移と認定された死亡を考慮した場合も、12年間の追跡後この2つの研究群間の死亡率に統計的有意差は観察されなかった。 [18] 5年および10年全原因死亡率は両群で19%および35%であった;12年経過時の累積全原因死亡率は125I群で43% vs 眼球摘出術群で41%であった(RR、1.04;95%CI、0.86–1.24)。転移特異的5年死亡率は両群で13%であった;10年経過時の割合は21%および22%(12年経過時までの転移特異的死亡に対するRR、1.07;95%CI、0.81–1.41)であった。

COMS内で同時に行われた研究では、209人の患者が最初の5年間の追跡中におけるQOLについてプロスペクティブに評価された。 [19] 両研究群とも、時間の経過とともに視覚に関する日々の活動で困難さが増していることおよび眼痛を報告した。2群間の視機能に関するほとんどの測定値はほぼ同じであったが、治療後最初の1年間の運転での快適性および治療後最初の2年間の周辺視野の報告については、近接照射療法群を支持する統計的有意差が得られた。これらの差は追跡5年目までに消滅した。 [19] [証拠レベル:1iiC]

(陽子、炭素イオン、またはヘリウムイオンを用いる)荷電粒子EBRTは、眼黒色腫の管理に用いられるもう1つの主要な放射線療法である。 [20] [21] [22] [23] この型の放射線療法は、特定の施設でのみ利用可能な高性能な設備を必要とし、荷電粒子EBRTは治療中に患者の協力を要する(例、腫瘍が放射線ビーム内に正確に配置されるよう、眼を特定の点に自発的に固定する)。近接照射療法後と比較して荷電粒子EBRT後では、早期および晩期の放射線療法による局所制御失敗のリスクが低いと報告されているが、これはおそらく2つの技術で線量分布に差がある結果であろう。 [20] [証拠レベル:1iiDivおよび証拠レベル:3iiiDiv]

単一施設の1人の外科医による研究において、直径15mm未満、厚さ10mm未満のブドウ膜黒色腫の患者184人が、125I近接照射療法 vs ヘリウムイオン照射(各群とも7~11日にわたって推定で70Gy相当を5分割照射)を受ける群にランダムに割り付けられた。 [24] 4年目までの腫瘍の局所再増殖率は近接照射療法群で13.3% vs ヘリウムイオン照射群で0%(P < 0.001)であった。しかしながら、転移率、転移による死亡、および全死亡率は両治療群間で非常に類似していた。 [24] [証拠レベル:1iiDiv]

荷電粒子照射は封入剤による近接照射療法と比べて、その線量分布のために比較的大きな腫瘍や中心窩または視神経乳頭に近い腫瘍の治療に用いることができる。陽子線治療で治療された患者2,069人を対象にした単一施設の1人の外科医による大規模シリーズにおいて、15年経過時の生命表法局所制御率は95%(95%CI、93%–96%)であった。累積眼球摘出率は16%(95%CI、13%–20%)であったが、最も高頻度な理由は血管新生緑内障、失明した目の不快、または局所再発(眼球摘出の46%、31%、23%)であった。封入剤による放射線療法と同様に、荷電粒子照射後の視力悪化に対する危険因子は、腫瘍径、中心窩または視神経乳頭に近い位置、ベースライン時の視力、基礎にある糖尿病であった。 [21]

同様に、陽子線治療で治療された患者886人を対象にした別の単一施設の1人の外科医による大規模連続シリーズの報告において、10年経過時の局所制御率は92.1%(95%CI、89.8%–94.6%)および目の温存率は87.3%(95%CI、83.9%–90.9%)であった。 [22] [証拠レベル:3iiDiv]10年時の生命表法OS率は64.1%(95%CI、59.5%–69.0%)であった。

炭素イオン線照射で治療され、中央値で26ヵ月間追跡された評価可能な患者57人の単一施設の第I/II相研究では、26人の患者が血管新生緑内障の発症または眼圧上昇による重度の眼痛を発症し、3人の患者が眼球摘出術を受けた。1人の患者では腫瘍が局所再発した。 [23]

合併症の発生率を低下させ、機能的転帰を改善すべく、線量を低下させた50コバルトGy相当(CGE)が70CGEの陽子線と比較されている(それぞれ5分割で通常7日以内で照射)。直径が15mm未満、高さが5mm未満で視神経乳頭または黄斑付近に位置する腫瘍を有する患者(n = 188)が、二重盲検研究デザインで2つの線量にランダムに割り付けられた。5年経過時の腫瘍の局所制御、転移率、視力、合併症の発生率に関して、統計的有意差は認められなかった。しかしながら、視野については50CGE群の方が優れていた。 [25] [証拠レベル:1iDiv]

本要約の治療法選択肢の概要のセクションの手術の役割サブセクションで述べているように、眼球摘出による治療が必要なサイズ大の脈絡膜黒色腫の症例において、眼球摘出前の外部光子線照射療法の役割がランダム化試験で検証されているが、OSへの影響は示されていない。 [8] [9]

後部ブドウ膜黒色腫、特に腫瘍が大きすぎるか、視神経乳頭または黄斑に近すぎるために近接照射療法による治療を行えない腫瘍に対する近接照射療法または荷電ビーム放射線の代替として、単回照射のガンマナイフ定位放射線手術 [26] または多分割定位的放射線治療 [27] [28] による外部光子線(γ線)照射療法が研究されている。放射線送達の線量率は荷電粒子を用いる場合よりも遅いため、眼球を不動化する [26] または眼球が動いているか閉じている間は光子を送達させないように特殊な技術が用いられる。 [28] 近接照射療法または荷電粒子EBRTと比べて外部光子線照射療法の経験はさらに限られており、近接照射療法または荷電粒子EBRTのどちらかとの対照をおいた比較はなされていない。単一施設シリーズの初期の結果は、腫瘍の局所制御率および眼球保存の割合についてはほぼ同じであると示唆しているが、患者選択因子が何らかの役割を果たしている可能性がある。 [28] [証拠レベル:3iiiDiv]

経瞳孔温熱療法の役割

経瞳孔温熱療法(TTT)では、通常810nmの波長の赤外線レーザーを1回以上散大した瞳孔からブドウ膜黒色腫に当てて熱壊死を誘発させる。この治療法は理論上、腫瘍組織を直視して高精度に破壊できるという利点を有する。しかしながら、TTTはその使用が非常に限られた状況に制限されるという重大な限界がある。 [1] [29] 厚い腫瘍を貫通させるにはTTTに十分なエネルギーが不足していることから、その使用はサイズ小の黒色腫、または眼科医によっては初回治療を行わずに経過観察を推奨するような大きさの腫瘍に限定される。(詳しい情報については、本要約の治療法選択肢の概要のセクションの経過観察の役割サブセクションを参照のこと。)初回治療として用いる場合、局所再発率および網膜血管障害率が比較的高くなる。腫瘍が視神経に隣接し、視神経乳頭に張り出している場合は、特に再発率が高い。 [1] [証拠レベル:3iiiDiv]

単一施設の研究において、サイズ小の脈絡膜黒色腫(直径10mm未満、厚さ3.5mm未満)を有する患者95人がTTT vs 125I近接照射療法(100Gy)を受ける群にランダムに割り付けられた。 [30] TTTおよび125I治療群における腫瘍縮小率は、それぞれ92%および98%(P = 0.4)であった。平均追跡期間56.2ヵ月で、TTT群では4例の再発が認められたのに対し、125I群での再発は1例であった。しかしながら、研究規模が小さすぎるため、効力の差に関する明確な情報は得られていない。

TTTはまた、陽子線治療を用いる初回治療の補助として評価段階にある。サイズ大のブドウ膜黒色腫では、陽子線治療は眼球摘出術が必要となる滲出性、炎症性、および緑内障の合併症と関連する。1件の単一施設試験において、厚さ7mm以上または直径15mm以上のブドウ膜黒色腫患者151人が、陽子線治療(4回の毎日分割で60CGE)にTTT(治療後1、6、12ヵ月経過時に810nmの波長)を併用または非併用にランダムに割り付けられ、中央値にして38ヵ月間観察された。 [31] 黄斑症、視神経乳頭症、または緑内障について2群間で差は認められなかった。眼球摘出術を受けた割合はTTT群の方が低かった(5年経過時に約2% vs 18%、P = 0.02)。しかしながら、研究では盲検化が行われておらず、研究の反復が重要である。

すべての病期の眼内黒色腫の至適管理について不確かさがある。医師は進行中の臨床試験への登録の機会について適格な患者と話し合うべきである。現在実施中の臨床試験に関する情報は、NCIウェブサイトから入手することができる。


参考文献
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  2. Augsburger JJ: Is observation really appropriate for small choroidal melanomas. Trans Am Ophthalmol Soc 91: 147-68; discussion 169-75, 1993.[PUBMED Abstract]

  3. Shields CL, Cater J, Shields JA, et al.: Combination of clinical factors predictive of growth of small choroidal melanocytic tumors. Arch Ophthalmol 118 (3): 360-4, 2000.[PUBMED Abstract]

  4. Robertson DM, Buettner H, Bennett SR: Transpupillary thermotherapy as primary treatment for small choroidal melanomas. Arch Ophthalmol 117 (11): 1512-9, 1999.[PUBMED Abstract]

  5. Factors predictive of growth and treatment of small choroidal melanoma: COMS Report No. 5. The Collaborative Ocular Melanoma Study Group. Arch Ophthalmol 115 (12): 1537-44, 1997.[PUBMED Abstract]

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  8. The Collaborative Ocular Melanoma Study (COMS) randomized trial of pre-enucleation radiation of large choroidal melanoma II: initial mortality findings. COMS report no. 10. Am J Ophthalmol 125 (6): 779-96, 1998.[PUBMED Abstract]

  9. Hawkins BS; Collaborative Ocular Melanoma Study Group: The Collaborative Ocular Melanoma Study (COMS) randomized trial of pre-enucleation radiation of large choroidal melanoma: IV. Ten-year mortality findings and prognostic factors. COMS report number 24. Am J Ophthalmol 138 (6): 936-51, 2004.[PUBMED Abstract]

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  12. Bechrakis NE, Petousis V, Willerding G, et al.: Ten-year results of transscleral resection of large uveal melanomas: local tumour control and metastatic rate. Br J Ophthalmol 94 (4): 460-6, 2010.[PUBMED Abstract]

  13. Hsueh EC, Essner R, Foshag LJ, et al.: Prolonged survival after complete resection of metastases from intraocular melanoma. Cancer 100 (1): 122-9, 2004.[PUBMED Abstract]

  14. Pawlik TM, Zorzi D, Abdalla EK, et al.: Hepatic resection for metastatic melanoma: distinct patterns of recurrence and prognosis for ocular versus cutaneous disease. Ann Surg Oncol 13 (5): 712-20, 2006.[PUBMED Abstract]

  15. Albert DM, Kulkarni AD: Intraocular melanoma. In: DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA: Cancer: Principles and Practice of Oncology. 9th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 2011, pp 2090-8.[PUBMED Abstract]

  16. Shields CL, Shields JA, Cater J, et al.: Plaque radiotherapy for uveal melanoma: long-term visual outcome in 1106 consecutive patients. Arch Ophthalmol 118 (9): 1219-28, 2000.[PUBMED Abstract]

  17. Diener-West M, Earle JD, Fine SL, et al.: The COMS randomized trial of iodine 125 brachytherapy for choroidal melanoma, III: initial mortality findings. COMS Report No. 18. Arch Ophthalmol 119 (7): 969-82, 2001.[PUBMED Abstract]

  18. Collaborative Ocular Melanoma Study Group: The COMS randomized trial of iodine 125 brachytherapy for choroidal melanoma: V. Twelve-year mortality rates and prognostic factors: COMS report No. 28. Arch Ophthalmol 124 (12): 1684-93, 2006.[PUBMED Abstract]

  19. Melia M, Moy CS, Reynolds SM, et al.: Quality of life after iodine 125 brachytherapy vs enucleation for choroidal melanoma: 5-year results from the Collaborative Ocular Melanoma Study: COMS QOLS Report No. 3. Arch Ophthalmol 124 (2): 226-38, 2006.[PUBMED Abstract]

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  30. Pilotto E, Vujosevic S, De Belvis V, et al.: Long-term choroidal vascular changes after iodine brachytherapy versus transpupillary thermotherapy for choroidal melanoma. Eur J Ophthalmol 19 (4): 646-53, 2009 Jul-Aug.[PUBMED Abstract]

  31. Desjardins L, Lumbroso-Le Rouic L, Levy-Gabriel C, et al.: Combined proton beam radiotherapy and transpupillary thermotherapy for large uveal melanomas: a randomized study of 151 patients. Ophthalmic Res 38 (5): 255-60, 2006.[PUBMED Abstract]

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虹彩黒色腫

虹彩のメラノサイトの間質増殖および母斑は最も一般的な虹彩の腫瘍であるが、黒色腫はまれである。 [1] [2] 虹彩母斑と黒色腫の臨床的鑑別は、ときとして困難であり、場合によっては不可能である。 虹彩の黒色腫は通常は小さい孤立性病変であるが、場合によってはびまん性で浸潤し、多発性で、そして虹彩異色症、慢性ブドウ膜炎、または前眼房への自発性出血(前房出血)を来しうる。隅角周囲の66%超に浸潤する虹彩黒色腫は、続発緑内障と関連する。 [3]

虹彩黒色腫のルーチンの評価には、ゴニオスコピー、眼球の徹照法、および360度の強膜圧迫法による倒像眼底検査がある。写真記録は、大きさにおける増悪、すなわち腫瘍の増殖を実証するために不可欠である。 [4] 病変の血管を造影するためには、前部蛍光眼底血管造影が有用であるが、診断用には用いない。高解像度超音波生体鏡検査は、小さな病変を測定し(基底部の寸法および厚さ)、前部毛様体、隅角、および上に重なる強膜への腫瘍浸潤を評価するために使用されることがある。 [5] この技術に関する主な欠点は、大きな病巣への不十分な透過である。これらの症例では、通常の超音波検査の方が正確である。

一般的に、虹彩黒色腫の治療成績は比較的良好である。虹彩黒色腫のうち、5年以内に転移を来すのは約3%のみである。 [1] 虹彩黒色腫は主に紡錘型で、通常は後部黒色腫よりもサイズが小さい。腫瘍による顕著な血管分布、急速な増殖、および異質性の色素沈着を伴う臨床像は、類上皮型細胞の成分と関連する。 [6] 前房隅角への浸潤は、頻繁に毛様体浸潤と関連している。 [6]

虹彩黒色腫はまれで予後良好であるため、十分な威力のある試験が実用的である。したがって、治療経験は主にケースシリーズと症例報告に基づいている。一般に可能な限り温存治療が推奨されるが、最初の検査で明確な腫瘍の増殖および広範囲にわたる黒色腫が認められれば外科的治療が必要となる。

標準治療法の選択肢

  1. 慎重な追跡による経過観察

    :病変が安定している無症状の患者の場合;追跡には定期的写真撮影を含む。 [3]
  2. 局所切除術

    :進行性および明白な増殖が実証される場合。 [2]
  3. 眼球摘出術

    :腫瘍に局所切除術を適用できない場合(虹彩のびまん性浸潤、虹彩および前房隅角の50%を超えて拡がる病変、難治性緑内障、および眼球外への進展)。 [7]
  4. 封入剤による放射線療法

    :虹彩の大きな、びまん性の、外科的に切除不可能な病変に対する代替手段として提供される。 [8]

最新の臨床試験

虹彩黒色腫患者を現在受け入れているNCIのがん臨床試験リストの米国内臨床試験を参照のこと(なお、このサイトは日本語検索に対応していない。日本語でのタイトル検索は、こちらから)。臨床試験のリストは、場所、薬物、介入、他の基準によりさらに絞り込むことができる。

臨床試験に関する一般情報は、NCIウェブサイトからも入手することができる。


参考文献
  1. Albert DM, Kulkarni AD: Intraocular melanoma. In: DeVita VT Jr, Lawrence TS, Rosenberg SA: Cancer: Principles and Practice of Oncology. 9th ed. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 2011, pp 2090-8.[PUBMED Abstract]

  2. Starr OD, Patel DV, Allen JP, et al.: Iris melanoma: pathology, prognosis and surgical intervention. Clin Experiment Ophthalmol 32 (3): 294-6, 2004.[PUBMED Abstract]

  3. Marcus DM, Sahel JA, Jakobiec FA, et al.: Pigmented tumors of the iris. In: Albert DM, Jakobiec FA, eds.: Principles and Practice of Ophthalmology. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co., 1994, pp 3198-3208.[PUBMED Abstract]

  4. Yap-Veloso MI, Simmons RB, Simmons RJ: Iris melanomas: diagnosis and management. Int Ophthalmol Clin 37 (4): 87-100, 1997 Fall.[PUBMED Abstract]

  5. Pavlin CJ, McWhae JA, McGowan HD, et al.: Ultrasound biomicroscopy of anterior segment tumors. Ophthalmology 99 (8): 1220-8, 1992.[PUBMED Abstract]

  6. Conway RM, Chua WC, Qureshi C, et al.: Primary iris melanoma: diagnostic features and outcome of conservative surgical treatment. Br J Ophthalmol 85 (7): 848-54, 2001.[PUBMED Abstract]

  7. Melanocytic tumors of the iris stroma. In: Shields JA: Diagnosis and Management of Intraocular Tumors. Saint Louis, Mo: C.V. Mosby Company, 1983, pp 83-121.[PUBMED Abstract]

  8. Shields CL, Shields JA, De Potter P, et al.: Treatment of non-resectable malignant iris tumours with custom designed plaque radiotherapy. Br J Ophthalmol 79 (4): 306-12, 1995.[PUBMED Abstract]

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毛様体黒色腫

毛様体を冒す黒色腫は、予後不良なまれな腫瘍である。一部の症例おいては、他の眼の疾患と類似しているため診断が困難な場合がある。一側性色素性緑内障および慢性ブドウ膜炎の症例においては、毛様体黒色腫の鑑別診断が検討されるべきである。 [1]

超音波生体鏡検査は、腫瘍の形状、厚さ、縁、反射率、および局所浸潤を評価するために使用されることがある。 [2] [3] 厚さが7mmを超える腫瘍を有する患者は、より薄い腫瘍を有する患者に比べて、転移疾患および黒色腫関連死亡のリスクが高い。 [4]

標準治療法の選択肢

毛様体黒色腫の管理にはいくつかの選択肢がある。これらはいずれもケースシリーズから報告されたものである。[証拠レベル:3iiiDiv]しかしながら、治療法の選択は多くの因子に左右される。

  1. 封入剤による放射線療法

    :局所制御率は高いが、治療は続発性白内障の高い発生と関連している。 [4] [5]
  2. 遠隔照射、荷電粒子放射線療法

    :このアプローチは、専門の照会センターで提供される。このアプローチは注視を自発的に固定する患者の注意深い協力を必要とする。 [6] [7] [8]
  3. 局所腫瘍切除術

    :この選択肢は主に、比較的小さな基底部の寸法および厚みのある、選択された毛様体または前部脈絡膜腫瘍に適している。 [9] [10]
  4. 眼球摘出術

    :この選択肢は一般的に、通常の視力を取り戻す見込みがないサイズ大の黒色腫にのみ用いられる。難治性の続発緑内障および眼球外への進展が存在する場合にも適応とされる。 [5] [8]

最新の臨床試験

サイズ小の毛様体および脈絡膜黒色腫患者を現在受け入れているNCIのがん臨床試験リストの米国内臨床試験を参照のこと(なお、このサイトは日本語検索に対応していない。日本語でのタイトル検索は、こちらから)。臨床試験のリストは、場所、薬物、介入、他の基準によりさらに絞り込むことができる。

臨床試験に関する一般情報は、NCIウェブサイトからも入手することができる。


参考文献
  1. Nguyen QD, Foster CS: Ciliary body melanoma masquerading as chronic uveitis. Ocul Immunol Inflamm 6 (4): 253-6, 1998.[PUBMED Abstract]

  2. Marigo FA, Finger PT, McCormick SA, et al.: Iris and ciliary body melanomas: ultrasound biomicroscopy with histopathologic correlation. Arch Ophthalmol 118 (11): 1515-21, 2000.[PUBMED Abstract]

  3. Daftari I, Barash D, Lin S, et al.: Use of high-frequency ultrasound imaging to improve delineation of anterior uveal melanoma for proton irradiation. Phys Med Biol 46 (2): 579-90, 2001.[PUBMED Abstract]

  4. Gündüz K, Shields CL, Shields JA, et al.: Plaque radiotherapy of uveal melanoma with predominant ciliary body involvement. Arch Ophthalmol 117 (2): 170-7, 1999.[PUBMED Abstract]

  5. Finger PT: Plaque radiation therapy for malignant melanoma of the iris and ciliary body. Am J Ophthalmol 132 (3): 328-35, 2001.[PUBMED Abstract]

  6. Munzenrider JE: Uveal melanomas. Conservation treatment. Hematol Oncol Clin North Am 15 (2): 389-402, 2001.[PUBMED Abstract]

  7. Char DH, Kroll SM, Castro J: Ten-year follow-up of helium ion therapy for uveal melanoma. Am J Ophthalmol 125 (1): 81-9, 1998.[PUBMED Abstract]

  8. De Potter P: [Choroidal melanoma: current therapeutic approaches] J Fr Ophtalmol 25 (2): 203-11, 2002.[PUBMED Abstract]

  9. De Potter P, Shields CL, Shields JA: New treatment modalities for uveal melanoma. Curr Opin Ophthalmol 7 (3): 27-32, 1996.[PUBMED Abstract]

  10. Char DH, Miller T, Crawford JB: Uveal tumour resection. Br J Ophthalmol 85 (10): 1213-9, 2001.[PUBMED Abstract]

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サイズ小の脈絡膜黒色腫

サイズ小の脈絡膜黒色腫に対して治療を受けた患者における5年死亡率には幅があり、平均約16%であると報告されている。 [1] [2] 複数の研究が、死亡を予測する2つの最も重要な臨床的因子は、より大きな腫瘍の大きさ(治療時における)および腫瘍増殖の実証であることを示している。 [3]

サイズ小の脈絡膜黒色腫の管理に関しては、見解の一致をみていない。診断時から治療が正当化される増殖までの増悪を示す特徴については、十分に解明されていない。多くの眼科医が最初は経過観察すること提唱している。この最初の管理戦略は、正しい診断を確定する困難さ、眼球温存治療に対する実証された効力の欠如、および重度の治療関連罹病に関する問題など、複数の根拠により正当化されている。より早期の治療的介入を支持する者もいる。 [4] [5] [6]

標準治療法の選択肢

  1. 経過観察

    :この戦略は診断が不確実、または腫瘍増殖が実証されていない患者において重要である。経過観察はまた、病変が安定している無症状の患者(特に高齢または衰弱した患者)や、唯一有用な眼に腫瘍が認められる患者にも用いられる。 [2]
  2. 封入剤による放射線療法

    :この治療は、サイズ小または中のブドウ膜黒色腫、メラニン欠乏性腫瘍、または視神経乳頭周囲の3時間分を超えて視神経乳頭に触れている腫瘍に用いられる。 [7] [8]
  3. 遠隔照射、荷電粒子放射線療法

    :このアプローチは、専門の照会センターで提供される。このアプローチは注視を自発的に固定する患者の注意深い協力を必要とする。 [7] [8] [9] [10]
  4. ガンマナイフ放射線手術

    :この治療はサイズ小から中の黒色腫に対して実施可能な選択肢になりうる。 [11] [12] [13]
  5. 経瞳孔温熱療法

    :上述のように、このアプローチの使用は非常に限られているが、初回治療として、または封入剤による放射線療法に対する補助的方法として使用できる。 [5] [6] [14] [15] [16] [17] [18] (詳しい情報については、本要約の治療法選択肢の概要のセクションの経瞳孔温熱療法の役割サブセクションを参照のこと。)
  6. 局所腫瘍切除術

    :この戦略は主に、比較的小さな基底部の寸法および厚みのある、選択された毛様体または前部脈絡膜腫瘍に対して使用される。 [19]
  7. 眼球摘出術

    :このアプローチは重度の眼圧上昇が要因である場合に用いられる。眼球摘出術はまた、視神経組織に浸潤しているサイズ小および中の黒色腫において検討してもよい。 [20]

最新の臨床試験

サイズ小の毛様体および脈絡膜黒色腫患者を現在受け入れているNCIのがん臨床試験リストの米国内臨床試験を参照のこと(なお、このサイトは日本語検索に対応していない。日本語でのタイトル検索は、こちらから)。臨床試験のリストは、場所、薬物、介入、他の基準によりさらに絞り込むことができる。

臨床試験に関する一般情報は、NCIウェブサイトからも入手することができる。


参考文献
  1. Diener-West M, Hawkins BS, Markowitz JA, et al.: A review of mortality from choroidal melanoma. II. A meta-analysis of 5-year mortality rates following enucleation, 1966 through 1988. Arch Ophthalmol 110 (2): 245-50, 1992.[PUBMED Abstract]

  2. Mortality in patients with small choroidal melanoma. COMS report no. 4. The Collaborative Ocular Melanoma Study Group. Arch Ophthalmol 115 (7): 886-93, 1997.[PUBMED Abstract]

  3. Shields CL, Shields JA, Kiratli H, et al.: Risk factors for growth and metastasis of small choroidal melanocytic lesions. Ophthalmology 102 (9): 1351-61, 1995.[PUBMED Abstract]

  4. Shields CL, Cater J, Shields JA, et al.: Combination of clinical factors predictive of growth of small choroidal melanocytic tumors. Arch Ophthalmol 118 (3): 360-4, 2000.[PUBMED Abstract]

  5. Shields CL, Shields JA, Perez N, et al.: Primary transpupillary thermotherapy for small choroidal melanoma in 256 consecutive cases: outcomes and limitations. Ophthalmology 109 (2): 225-34, 2002.[PUBMED Abstract]

  6. Robertson DM, Buettner H, Bennett SR: Transpupillary thermotherapy as primary treatment for small choroidal melanomas. Arch Ophthalmol 117 (11): 1512-9, 1999.[PUBMED Abstract]

  7. Shields CL, Shields JA, Gündüz K, et al.: Radiation therapy for uveal malignant melanoma. Ophthalmic Surg Lasers 29 (5): 397-409, 1998.[PUBMED Abstract]

  8. Finger PT: Radiation therapy for choroidal melanoma. Surv Ophthalmol 42 (3): 215-32, 1997 Nov-Dec.[PUBMED Abstract]

  9. Munzenrider JE: Uveal melanomas. Conservation treatment. Hematol Oncol Clin North Am 15 (2): 389-402, 2001.[PUBMED Abstract]

  10. Char DH, Kroll SM, Castro J: Ten-year follow-up of helium ion therapy for uveal melanoma. Am J Ophthalmol 125 (1): 81-9, 1998.[PUBMED Abstract]

  11. Woodburn R, Danis R, Timmerman R, et al.: Preliminary experience in the treatment of choroidal melanoma with gamma knife radiosurgery. J Neurosurg 93 (Suppl 3): 177-9, 2000.[PUBMED Abstract]

  12. Modorati G, Miserocchi E, Galli L, et al.: Gamma knife radiosurgery for uveal melanoma: 12 years of experience. Br J Ophthalmol 93 (1): 40-4, 2009.[PUBMED Abstract]

  13. Muller K, Nowak PJ, de Pan C, et al.: Effectiveness of fractionated stereotactic radiotherapy for uveal melanoma. Int J Radiat Oncol Biol Phys 63 (1): 116-22, 2005.[PUBMED Abstract]

  14. Shields CL, Shields JA: Transpupillary thermotherapy for choroidal melanoma. Curr Opin Ophthalmol 10 (3): 197-203, 1999.[PUBMED Abstract]

  15. Godfrey DG, Waldron RG, Capone A Jr: Transpupillary thermotherapy for small choroidal melanoma. Am J Ophthalmol 128 (1): 88-93, 1999.[PUBMED Abstract]

  16. Bartlema YM, Oosterhuis JA, Journée-De Korver JG, et al.: Combined plaque radiotherapy and transpupillary thermotherapy in choroidal melanoma: 5 years' experience. Br J Ophthalmol 87 (11): 1370-3, 2003.[PUBMED Abstract]

  17. Harbour JW, Meredith TA, Thompson PA, et al.: Transpupillary thermotherapy versus plaque radiotherapy for suspected choroidal melanomas. Ophthalmology 110 (11): 2207-14; discussion 2215, 2003.[PUBMED Abstract]

  18. Pilotto E, Vujosevic S, De Belvis V, et al.: Long-term choroidal vascular changes after iodine brachytherapy versus transpupillary thermotherapy for choroidal melanoma. Eur J Ophthalmol 19 (4): 646-53, 2009 Jul-Aug.[PUBMED Abstract]

  19. Char DH, Miller T, Crawford JB: Uveal tumour resection. Br J Ophthalmol 85 (10): 1213-9, 2001.[PUBMED Abstract]

  20. Shields JA, Shields CL: Atlas of Intraocular Tumors. Philadelphia, Pa: Lippincott Williams & Wilkins, 1999.[PUBMED Abstract]

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サイズ中および大の脈絡膜黒色腫

封入剤による近接照射療法または体外照射による眼球温存放射線療法は、サイズ中の脈絡膜黒色腫患者のほとんどに好ましい選択肢である。サイズ大の脈絡膜黒色腫および重度の緑内障を引き起こす黒色腫または視神経に浸潤する黒色腫に対しては、依然として眼球摘出術が標準治療法である。

標準治療法の選択肢

腫瘍増殖パターンは治療法の決定における因子である。びまん性黒色腫、または眼球外への進展が認められる場合、眼球摘出術が検討されるべきであるが、進展範囲が比較的小さい病変には放射線療法が実施可能である。

サイズ中の脈絡膜黒色腫
  1. 封入剤による放射線療法。

    [1] [2] [3] [4]
  2. 遠隔照射、荷電粒子放射線療法

    :このアプローチは、専門の照会センターで提供される。このアプローチは注視を自発的に固定する患者の注意深い協力を必要とする。 [5] [6] [7]
  3. 局所の眼球壁切除術。

    [8] [9]
  4. 封入剤による治療を補うために外科的レーザー凝固術または経瞳孔温熱療法を伴う併用療法。

    [10] [11]
  5. 眼球摘出術。

    このアプローチはびまん性黒色腫、または眼球外への進展が認められる場合、第一に考慮される;放射線合併症または腫瘍再発により、眼球摘出術がときに必要になる。 [10]
サイズ大の脈絡膜黒色腫
  1. 腫瘍が大きすぎて眼球温存アプローチを行えないと判断された場合の眼球摘出術

最新の臨床試験

サイズ中および大の毛様体および脈絡膜黒色腫患者を現在受け入れているNCIのがん臨床試験リストの米国内臨床試験を参照のこと(なお、このサイトは日本語検索に対応していない。日本語でのタイトル検索は、こちらから)。臨床試験のリストは、場所、薬物、介入、他の基準によりさらに絞り込むことができる。

臨床試験に関する一般情報は、NCIウェブサイトからも入手することができる。


参考文献
  1. Karvat A, Duzenli C, Ma R, et al.: The treatment of choroidal melanoma with 198 Au plaque brachytherapy. Radiother Oncol 59 (2): 153-6, 2001.[PUBMED Abstract]

  2. Tabandeh H, Chaudhry NA, Murray TG, et al.: Intraoperative echographic localization of iodine-125 episcleral plaque for brachytherapy of choroidal melanoma. Am J Ophthalmol 129 (2): 199-204, 2000.[PUBMED Abstract]

  3. Diener-West M, Earle JD, Fine SL, et al.: The COMS randomized trial of iodine 125 brachytherapy for choroidal melanoma, III: initial mortality findings. COMS Report No. 18. Arch Ophthalmol 119 (7): 969-82, 2001.[PUBMED Abstract]

  4. Melia BM, Abramson DH, Albert DM, et al.: Collaborative ocular melanoma study (COMS) randomized trial of I-125 brachytherapy for medium choroidal melanoma. I. Visual acuity after 3 years COMS report no. 16. Ophthalmology 108 (2): 348-66, 2001.[PUBMED Abstract]

  5. Char DH, Quivey JM, Castro JR, et al.: Helium ions versus iodine 125 brachytherapy in the management of uveal melanoma. A prospective, randomized, dynamically balanced trial. Ophthalmology 100 (10): 1547-54, 1993.[PUBMED Abstract]

  6. Fuss M, Loredo LN, Blacharski PA, et al.: Proton radiation therapy for medium and large choroidal melanoma: preservation of the eye and its functionality. Int J Radiat Oncol Biol Phys 49 (4): 1053-9, 2001.[PUBMED Abstract]

  7. Char DH, Kroll SM, Castro J: Ten-year follow-up of helium ion therapy for uveal melanoma. Am J Ophthalmol 125 (1): 81-9, 1998.[PUBMED Abstract]

  8. Char DH, Miller T, Crawford JB: Uveal tumour resection. Br J Ophthalmol 85 (10): 1213-9, 2001.[PUBMED Abstract]

  9. Peyman GA, Juarez CP, Diamond JG, et al.: Ten years experience with eye wall resection for uveal malignant melanomas. Ophthalmology 91 (12): 1720-5, 1984.[PUBMED Abstract]

  10. Seregard S, Landau I: Transpupillary thermotherapy as an adjunct to ruthenium plaque radiotherapy for choroidal melanoma. Acta Ophthalmol Scand 79 (1): 19-22, 2001.[PUBMED Abstract]

  11. Shields JA: The expanding role of laser photocoagulation for intraocular tumors. The 1993 H. Christian Zweng Memorial Lecture. Retina 14 (4): 310-22, 1994.[PUBMED Abstract]

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眼球外進展および転移性眼内黒色腫

強膜外進展は予後不良である。眼窩に大きな腫瘍浸潤を有する患者の治療には、眼窩内容除去術が必要である。しかしながら、そのような根治的手術で寿命が延長されるという証拠はない。限局性の眼球外進展または被膜内の眼球外進展がある患者のほとんどには眼窩内容除去術は施行されない。この問題に関しては見解の一致をみていない。 [1] [2] [3] [4] [5]

転移性の眼黒色腫を有する患者に対して、全身治療の有効な方法は同定されていない。これらの患者に対する選択肢として、利用可能な臨床試験を検討すべきである。

最新の臨床試験

眼球外進展黒色腫および転移性眼内黒色腫患者を現在受け入れているNCIのがん臨床試験リストの米国内臨床試験を参照のこと(なお、このサイトは日本語検索に対応していない。日本語でのタイトル検索は、こちらから)。臨床試験のリストは、場所、薬物、介入、他の基準によりさらに絞り込むことができる。

臨床試験に関する一般情報は、NCIウェブサイトからも入手することができる。


参考文献
  1. Shammas HF, Blodi FC: Prognostic factors in choroidal and ciliary body melanomas. Arch Ophthalmol 95 (1): 63-9, 1977.[PUBMED Abstract]

  2. Pach JM, Robertson DM, Taney BS, et al.: Prognostic factors in choroidal and ciliary body melanomas with extrascleral extension. Am J Ophthalmol 101 (3): 325-31, 1986.[PUBMED Abstract]

  3. Kersten RC, Tse DT, Anderson RL, et al.: The role of orbital exenteration in choroidal melanoma with extrascleral extension. Ophthalmology 92 (3): 436-43, 1985.[PUBMED Abstract]

  4. Hykin PG, McCartney AC, Plowman PN, et al.: Postenucleation orbital radiotherapy for the treatment of malignant melanoma of the choroid with extrascleral extension. Br J Ophthalmol 74 (1): 36-9, 1990.[PUBMED Abstract]

  5. Gündüz K, Shields CL, Shields JA, et al.: Plaque radiotherapy for management of ciliary body and choroidal melanoma with extraocular extension. Am J Ophthalmol 130 (1): 97-102, 2000.[PUBMED Abstract]

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再発眼内黒色腫

黒色腫の再発または再燃をみた患者はいずれも、細胞型および病期に関係なく、予後は不良である。さらに治療を実施するかどうか、どの方法を選択するのかは、病変の範囲、患者の年齢および健康状態、以前の治療法、再発部位のほか、個々の患者の考慮事項など多くの因子に左右される。厳選された患者を対象にした単一施設のケースシリーズで眼黒色腫の初回管理後に診断された転移の外科的切除について報告されている。良好な転帰がときに得られるが、その結果がどの程度強力な選択因子によるものであるかは不明であるため、このアプローチを標準治療と考えることはできない。 [1]

臨床試験が適切であり、適格な患者には可能な限り試験への参加を検討するよう助言すべきである。

最新の臨床試験

再発眼内黒色腫患者を現在受け入れているNCIのがん臨床試験リストの米国内臨床試験を参照のこと(なお、このサイトは日本語検索に対応していない。日本語でのタイトル検索は、こちらから)。臨床試験のリストは、場所、薬物、介入、他の基準によりさらに絞り込むことができる。

臨床試験に関する一般情報は、NCIウェブサイトからも入手することができる。


参考文献
  1. Hsueh EC, Essner R, Foshag LJ, et al.: Prolonged survival after complete resection of metastases from intraocular melanoma. Cancer 100 (1): 122-9, 2004.[PUBMED Abstract]

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本要約の変更点(07/09/2015)

PDQがん情報要約は定期的に見直され、新情報が利用可能になり次第更新される。本セクションでは、上記の日付における本要約最新変更点を記述する。

治療法選択肢の概要

本セクションには編集上の変更がなされた。

本要約はPDQ Adult Treatment Editorial Boardが作成と内容の更新を行っており、編集に関してはNCIから独立している。本要約は独自の文献レビューを反映しており、NCIまたはNIHの方針声明を示すものではない。PDQ要約の更新におけるPDQ編集委員会の役割および要約の方針に関する詳しい情報については、本PDQ要約についておよびPDQ NCI's Comprehensive Cancer Databaseを参照のこと。

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本PDQ要約について

本要約の目的

医療専門家向けの本PDQがん情報要約では、眼内黒色腫の治療について包括的な、専門家の査読を経た、そして証拠に基づいた情報を提供する。本要約は、がん患者を治療する臨床家に情報を与え支援するための情報資源として作成されている。これは医療における意思決定のための公式なガイドラインまたは推奨事項を提供しているわけではない。

査読者および更新情報

本要約は編集作業において米国国立がん研究所(NCI)とは独立したPDQ Adult Treatment Editorial Boardにより定期的に見直され、随時更新される。本要約は独自の文献レビューを反映しており、NCIまたは米国国立衛生研究所(NIH)の方針声明を示すものではない。

委員会のメンバーは毎月、最近発表された記事を見直し、記事に対して以下を行うべきか決定する:


  • 会議での議論、

  • 本文の引用、または

  • 既に引用されている既存の記事との入れ替え、または既存の記事の更新。

要約の変更は、発表された記事の証拠の強さを委員会のメンバーが評価し、記事を本要約にどのように組み入れるべきかを決定するコンセンサス過程を経て行われる。

眼内(ブドウ膜)黒色腫の治療に対する主要な査読者は以下の通りである:


    本要約の内容に関するコメントまたは質問は、ウェブサイトのContact FormからCancer.gov まで送信のこと。要約に関する質問またはコメントについて委員会のメンバー個人に連絡することを禁じる。委員会のメンバーは個別の問い合わせには対応しない。

    証拠レベル

    本要約で引用される文献の中には証拠レベルの指定が記載されているものがある。これらの指定は、特定の介入やアプローチの使用を支持する証拠の強さを読者が査定する際、助けとなるよう意図されている。PDQ Adult Treatment Editorial Boardは、証拠レベルの指定を展開する際に公式順位分類を使用している。

    本要約の使用許可

    PDQは登録商標である。PDQ文書の内容は本文として自由に使用できるが、完全な形で記し定期的に更新しなければ、NCI PDQがん情報要約とすることはできない。しかし、著者は“NCI's PDQ cancer information summary about breast cancer prevention states the risks succinctly: 【本要約からの抜粋を含める】.”のような一文を記述してもよい。

    本PDQ要約の好ましい引用は以下の通りである:

    National Cancer Institute: PDQ® Intraocular (Uveal) Melanoma Treatment.Bethesda, MD: National Cancer Institute.Date last modified <MM/DD/YYYY>.Available at: http://www.cancer.gov/types/eye/hp/intraocular-melanoma-treatment-pdq.Accessed <MM/DD/YYYY>.

    本要約内の画像は、PDQ要約内での使用に限って著者、イラストレーター、および/または出版社の許可を得て使用されている。PDQ情報以外での画像の使用許可は、所有者から得る必要があり、米国国立がん研究所(National Cancer Institute)が付与できるものではない。本要約内のイラストの使用に関する情報は、多くの他のがん関連画像とともにVisuals Online(2,000以上の科学画像を収蔵)で入手できる。

    免責条項

    入手可能な証拠の強さに基づき、治療選択肢は「標準」または「臨床評価段階にある」のいずれかで記載される場合がある。これらの分類は、保険払い戻しの決定基準として使用されるべきものではない。保険の適用範囲に関する詳しい情報については、Cancer.govのCoping with Cancer: Financial, Insurance, and Legal Informationページで入手できる。

    お問い合わせ

    Cancer.govウェブサイトについての問い合わせまたはヘルプの利用に関する詳しい情報は、Contact Us for Helpページに掲載されている。質問はウェブサイトのContact FormからもCancer.govに送信可能である。

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