がん情報サイト | がん情報各論：[医療専門家向け]成人急性リンパ芽球性白血病の治療(PDQ®)

ご利用について

医療専門家向けの本PDQがん情報要約では、急性リンパ芽球性白血病の治療について、包括的な、専門家の査読を経た、そして証拠に基づいた情報を提供する。本要約は、がん患者を治療する臨床家に情報を与え支援するための情報資源として作成されている。これは医療における意思決定のための公式なガイドラインまたは推奨事項を提供しているわけではない。

本要約は編集作業において米国国立がん研究所（NCI）とは独立したPDQ Adult Treatment Editorial Boardにより定期的に見直され、随時更新される。本要約は独自の文献レビューを反映しており、NCIまたは米国国立衛生研究所（NIH）の方針声明を示すものではない。

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成人急性リンパ芽球性白血病（ALL）に関する一般情報

ALL（急性リンパ性白血病とも呼ばれる）は、骨髄および末梢血中に過剰なリンパ芽球またはリンパ球が認められることを特徴とする侵攻性の白血病である。リンパ節、脾臓、肝臓、中枢神経系（CNS）に加え、その他の臓器にも拡がることがある。ALLは、治療を行わないと、急速に進行する場合が多い。

ALLの症候および症状としては、以下のものが考えられる：

ALLは、小児および成人のいずれでも発生する。ALLは小児がんの中で最も多くみられ、治療により治癒する可能性が高くなる。成人の予後は、小児ほど楽観的ではない。本要約では、成人のALLについて考察する。（小児のALLに関する詳しい情報については、小児急性リンパ芽球性白血病の治療に関するPDQ要約を参照のこと。）

発生率および死亡率

米国において、2020年に推定されるALLの新規症例数および死亡数：[ 1 ]

解剖学

ALLは、B細胞またはT細胞の前駆細胞における悪性転換から生じると推定されている。[ 2 ]ALLは小児に比較的多くみられるが、年齢を問わず発生することがある。この疾患には、骨髄中、または骨髄以外のさまざまな部位にリンパ芽球が集積するという特徴があり、高い頻度で正常な造血の抑制を伴っている。B細胞およびT細胞のリンパ芽球性白血病細胞は、それぞれの系統への進化に沿った表面抗原を発現する。前駆B細胞ALL細胞は、典型的に核の末端デオキシヌクレオチド転移酵素（TdT）と合わせて、細胞表面にCD10、CD19、およびCD34を発現しており、一方で前駆T細胞ALL細胞は、一般にCD2、CD3、CD7、CD34、およびTdTを発現している。

血液細胞の進化；血液幹細胞が赤血球、血小板、または白血球になるまでの過程を図に示す。骨髄系幹細胞は赤血球、血小板、または骨髄芽球に変化し、骨髄芽球はその後顆粒球となる（顆粒球の種類は、好酸球、好塩基球、および好中球である）。リンパ系幹細胞はリンパ芽球になり、その後Bリンパ球、Tリンパ球、またはナチュラルキラー細胞に変化する。 — 血液細胞の進化。血液幹細胞はいくつかの過程を経て赤血球、血小板、または白血球になる。

分子遺伝学

急性白血病を認める患者の一部には、細胞遺伝学的にフィラデルフィア染色体（Ph1）と区別できない細胞遺伝学的異常が存在する可能性がある。[ 3 ]Ph1は、急性骨髄性白血病（AML）患者のわずか1～2％にしか認められないが、ALL成人では約20％にみられ、ALL小児での発生率はわずかである。[ 4 ]Ph1陽性のALLを有する小児の大多数および成人の過半数における分子的異常は、Ph1陽性の慢性骨髄性白血病（CML）のものと異なる。

Ph1を特徴付けるBCR-ABL融合遺伝子の分子的証拠を有する多くの患者は、異常染色体を示す細胞遺伝学的証拠をもたない。多くのALL患者にみられる融合蛋白は、CMLでみられるものと異なる（p190 vs p210）ため、ALLのBCR-ABL融合遺伝子は、蛍光in situハイブリダイゼーション（FISH）または逆転写酵素ポリメラーゼ連鎖反応（RT-PCR）以外では検出できない場合がある。ALLで、特にがん細胞がB細胞系列の患者では、可能であれば常に、これらの検査を実施すべきである。

L3のALは、c-mycがん原遺伝子の免疫グロブリン遺伝子座への転座：t（2;8）、t（8;12）、およびt（8;22）を含む多様な転座と関係している。

診断

ALL患者では、汎血球減少症から白血球数増加症に及ぶ、さまざまな血液学的異常を認める場合がある。病歴聴取および身体診察に加えて、最初の精密検査には、以下のものを含めるべきである：

T細胞ALLであっても、骨髄浸潤の程度を判定するために、骨髄生検および骨髄穿刺をルーチンで実施する。得られた悪性細胞は、Ph1 t（9;22）、myc遺伝子再構成（バーキットリンパ腫で）、およびMLL遺伝子再構成が認められれば重要な予後情報がさらに得られるため、従来の細胞遺伝学検査へ回すべきである。系統を決定付ける抗原発現の特徴を明らかにし、具体的なALLサブタイプを確定できるように、フローサイトメトリーを実施すべきである。さらに、悪性細胞がB細胞系の場合は、BCR-ABL融合遺伝子の証拠を得るために、RT-PCRおよびFISHを用いて解析すべきである。Ph1陽性ALLの時宜を得た診断により、治療アプローチが大きく変更されることになるため、最後に述べたポイントはきわめて重要である。

AML、有毛細胞白血病、および悪性リンパ腫と診断が混同されることは珍しくない。ALLとAMLでは、予後と治療法に違いあるため、正確な診断がきわめて重要である。ミエロペルオキシダーゼを発現していない白血病として、M0のAML、M7のAML、およびALLが含まれるため、免疫表現型分析は必須である。

骨髄穿刺液および/または生検標本の検査は、一般染色標本と特殊染色標本の解釈ができる経験豊富な腫瘍学専門医、血液学専門医、血液病理医、または一般病理医が実施すべきである。

予後および生存率

ALL患者の予後に関連する因子には以下のものがある：

年齢：年齢は小児ALLおよび小児AMLでは重要な因子であり、成人ALLでも重要な予後因子となる可能性がある。ある研究によれば、全体的に25歳未満の患者では予後が良好であった；別の研究によれば、35歳未満の患者では予後が良好であった。これらの知見の一部は、高齢のALL患者では予後不良に関連したサブグループとして、Ph1の発生率が高いことに関係している可能性がある。[ 5 ][ 6 ]
CNS浸潤：小児ALLと同様に、成人ALL患者でも、病気の進行過程でCNS浸潤が発生するリスクがある。これは特にL3（バーキット型）形態の患者に当てはまる。[ 7 ]この合併症により治療法および予後のいずれも影響を受ける。
細胞形態：完了したCancer and Leukemia Group Bの研究（CLB-9251[NCT00002494]）で明らかになったように、L3形態の患者では、規定の治療アルゴリズムに従って治療を行えば転帰が改善する。[ 8 ][ 9 ]この研究によれば、L3の白血病は、積極的で治療サイクルを早めたリンパ腫向けと類似した化学療法レジメンにより治癒可能であった。[ 8 ][ 10 ][ 11 ]
染色体異常：異数性および転座などの染色体異常が報告されており、予後と関連している可能性がある。[ 12 ]特に、Ph1陽性のt（9;22）を認めるALL患者は予後不良で、成人症例に占める割合は30％を超えている。BCR-ABLの再構成を認める白血病は、古典的なPh1を示すものではないが、Ph1陽性の白血病と同様に予後不良である。Ph1陽性のALL患者が化学療法により治癒することはまれであるが、それでも、このような患者に対して化学療法とBCR-ABLチロシンキナーゼ阻害薬の併用療法により治療した場合の長期生存が、今ではごく普通に報告されている。
不良な予後を伴う他の2つの染色体異常にはt（4;11）とt（9;22）があり、t（4;11）の特徴としてMLL遺伝子の再構成が認められ、細胞遺伝学的には正常であるにも関わらず再構成がみられる場合がある。t（4;11）およびt（9;22）の他にも、7番染色体の欠失または8トリソミーの患者は、核型が正常な患者に比べて5年時点で生存している確率が低いことが報告されている。[ 13 ]多変量解析によると、核型は無病生存に関して最も重要な予測因子であった。[ 13 ][証拠レベル：3iiDii]

成人ALLに対する治療の晩期合併症（晩期障害）

寛解期のALL患者30人を10年以上にわたり長期追跡した結果では、10症例に二次悪性腫瘍が認められている。ALLまたはAMLの長期生存者で40歳未満の女性31人のうち26人において、治療完了後に正常な月経再開がみられた。生存者の存命子孫36人の中で、先天性障害が2件発生した。[ 14 ]

表1．急性リンパ芽球性白血病（ALL）細胞サブタイプの頻度
細胞サブタイプ	概算頻度
幼若なB細胞系列	80%
T細胞	10%–15%
表面免疫グロブリンを有するB細胞	<5%

未治療の成人ALL

新たにALLと診断され、まだ治療を受けていない患者に対して、未治療の成人急性リンパ芽球性白血病（ALL）は、以下に従って定義される：

寛解期の成人ALL

ALLに対する寛解導入療法を受けた患者で、以下の基準のすべてを満たせば、寛解期である：

ALLに対する治療法選択肢の概要

急性リンパ芽球性白血病（ALL）の治療の成功は、骨髄と全身性疾患の管理、および聖域とされる部位とりわけ中枢神経系（CNS）の治療（または予防）にかかっている。[ 1 ][ 2 ]この戦略の要には、全身的に施される併用化学療法とCNS予防療法の組み合わせが含まれる。CNS予防は、化学療法（髄腔内および/または高用量の全身治療）と、場合によっては頭蓋放射線療法により達成される。

治療は以下の3段階に分かれる：

ALLに対する平均治療期間は、白血病細胞集団を根絶する治療で1.5年から3年である。比較的若いALL患者は、選ばれた小児ALLの臨床試験に参加できる場合もある。（詳しい情報については、小児急性リンパ芽球性白血病の治療に関するPDQ要約のALLの青年および若年成人のセクションを参照のこと。）

患者に適切な治療を保証するとともに、反応は良好だが通常は致死的なこの疾患の治療から最大限の情報検索を確保するためには、臨床試験への参加が強く望まれる。

表2．成人急性リンパ芽球性白血病（ALL）に対する標準治療法の選択肢
	標準治療法の選択肢
CNS = 中枢神経系。
未治療ALL	寛解導入療法
未治療ALL	CNS予防療法
寛解期ALL	寛解後療法
寛解期ALL	CNS予防療法
再発ALL	再導入化学療法の後に、同種骨髄移植（同種BMT）
	ブリナツモマブの後に同種BMT
	イノツズマブ　オゾガマイシンの後に同種BMT
	症状緩和目的の放射線療法
	ダサチニブ

参考文献

Clarkson BD, Gee T, Arlin ZA, et al.: Current status of treatment of acute leukemia in adults: an overview of the Memorial experience and review of literature. Crit Rev Oncol Hematol 4 (3): 221-48, 1986.[PUBMED Abstract]
Hoelzer D, Gale RP: Acute lymphoblastic leukemia in adults: recent progress, future directions. Semin Hematol 24 (1): 27-39, 1987.[PUBMED Abstract]

未治療成人ALLに対する治療

未治療成人ALLに対する標準治療法の選択肢

未治療成人急性リンパ芽球性白血病（ALL）に対する標準治療法の選択肢には以下のものがある：

以下を含む寛解導入療法：
- 併用化学療法。
- メシル酸イマチニブ（適応はフィラデルフィア染色体[Ph1]陽性のALL患者）。
- メシル酸イマチニブと併用化学療法との併用（適応はPh1陽性のALL患者）。
- 支持療法。
以下を含む中枢神経系（CNS）予防療法：
- 頭蓋放射線療法 + 髄腔内（IT）メトトレキサート。
- 高用量全身メトトレキサートおよび髄腔内メトトレキサートで、頭蓋放射線療法は実施しない。
- 髄腔内化学療法単独。

寛解導入療法

通常は適切な導入療法の後に、ALL成人の60～80％が完全寛解状態を達成する。適切な初期治療は、通常、アスパラギナーゼを併用または非併用の、ビンクリスチン、プレドニゾン、およびアントラサイクリンの併用療法を含むレジメンからなり、80％までの完全奏効率が得られる。Ph1陽性のALL患者における寛解率は、標準寛解導入レジメンにBCR-ABLチロシンキナーゼ阻害薬を併用した場合は一般に90％を超える。現在までに公表されているPh1陽性のALL患者を対象とした最大規模の研究によると、成人ALL患者1,913人の5年全生存（OS）率は39％であった。[ 1 ]

寛解後に再燃がみられた患者は、第二完全寛解を達成したとしても、通常1年以内に死亡する。適当なドナーが得られ、患者が55歳未満であれば、この疾患の管理に骨髄移植を検討してもよい。[ 2 ]年間移植回数が5回以下の移植センターの成績は、通常大規模の移植センターより劣る。[ 3 ]同種移植を検討する場合、ドナーになりうる人からの血液製剤を用いた輸血は可能であれば避けるように推奨される。[ 4 ][ 5 ][ 6 ][ 7 ][ 8 ][ 9 ][ 10 ]

併用化学療法

成人ALL患者に対して最も普及している導入レジメンには、プレドニゾン、ビンクリスチン、およびアントラサイクリンによる併用化学療法が含まれる。Cancer and Leukemia Group B（CALGB）研究（CLB-8811）で用いられたレジメンを含めて、アスパラギナーゼまたはシクロホスファミドなどの他の薬物を加えたレジメンもいくつかある。現在の多剤併用導入レジメンの完全奏効率の幅は60％から90％である。[ 1 ][ 4 ][ 5 ][ 11 ][ 12 ]

メシル酸イマチニブ

メシル酸イマチニブはしばしば、Ph1陽性ALL患者に対する治療計画に組み込まれる。メシル酸イマチニブは経口投与が可能なBCR-ABLチロシンキナーゼ阻害薬で、Ph1陽性ALLでは単剤として臨床活性を有することが示されている。[ 13 ][ 14 ][証拠レベル：3iiiDiv]イマチニブは、特に若年の患者では、さらに広範囲に併用化学療法レジメンに組み入れられている。公表されている単一群研究がいくつかあり、完全奏効率および生存率が歴史的対照と比較されている。

証拠（メシル酸イマチニブ）：

従来の併用化学療法の寛解導入レジメンにイマチニブを追加することで、歴史的対照より高い完全奏効率、イベントフリー生存率、およびOS率が得られることが数件の研究で示唆されている。[ 15 ][ 16 ][ 17 ] 現時点では、至適なイマチニブの用量またはスケジュールに関する結論は出せていない。

化学療法にイマチニブを併用したNorthern Italy Leukemia Groupによる研究では、新たにPh1陽性ALLと診断された未治療患者に対して、イダルビシン、ビンクリスチン、プレドニゾン、およびL-アスパラギナーゼを含む導入療法レジメンを用いた治療が行われた。[ 18 ]この研究は、最初のコホートが登録された後にイマチニブ（600mg/日を15～21日目に投与）を使用する群を含めるよう修正された。地固め療法では、化学療法の各コースを開始する3日前からイマチニブ（600mg/日を7日間）が患者に投与された。
- 寛解が得られたすべての患者についてHLA適合ドナーが確認できた場合には、同種移植を実施することが意図されていた。ドナーが得られない患者は自家移植を受けた。化学療法および移植が完了した後に、すべての患者がイマチニブによる維持療法を受け、忍容性を示す限り継続した。イマチニブ群に20人の患者が登録された後に、毒性のため両群ともL-アスパラギナーゼが導入療法から省略された。
- 35人の（イマチニブ治療を受けなかった）患者からなる最初のコホートの結果が、59人の（イマチニブ治療を受けた）患者からなるその後のコホートの結果と比較された。イマチニブ治療を受けた患者では、5年OSの推定値が38％（中央値で3.1年）であったのに対して、イマチニブ治療を受けなかった患者では23％（中央値で1.1年；P = 0.009）であった。[ 18 ][証拠レベル：3iii]
- この非ランダム化研究の欠点は、サンプルサイズが小さいこと（全患者で94人）、および研究の中途で治療レジメンが変更されたこと（L-アスパラギナーゼの省略）であった。しかしながら、この結果は、新たにPh1陽性ALLと診断された成人患者に対する比較的標準的なレジメンにイマチニブを組み込むことで、有意な延命効果が得られる可能性があることを示唆している。
別の研究で、Ph1陽性のALL患者10人およびリンパ性急性転化を起こした慢性骨髄性白血病患者10人を対象に、イマチニブ用量を300～1,000mg/日の範囲として治療が実施された。[ 13 ]これら20人の患者のうち、4人が血液学的完全寛解を示し、10人に骨髄反応が認められた。反応は短期間であり、これらの患者のほとんどで治療開始後、中央値にして58日で再燃を来した。
別の研究では、Ph1陽性ALLの患者48人が、400mg～800mg/日のイマチニブで治療された。[ 14 ]全奏効率は60％であり、患者48人中9人（19％）が完全寛解を達成した。ここでも反応は短期間であり、奏効期間中央値は2.2ヵ月であった。

これらの各研究で共通の毒性は、吐き気および肝酵素の異常で、イマチニブの中断および/または用量減量が必要となった。[ 13 ][ 14 ]（詳しい情報については、がん治療に関連した吐き気と嘔吐に関するPDQ要約を参照のこと。）イマチニブの治療レジメンへの追加は、その後の同種移植に悪影響を及ぼさないようである。

イマチニブは、単剤療法試験で奏効が観察されたことから、Ph-1陽性のALL患者の治療に広く組み込まれている。従来のALL化学療法の臨床試験によると寛解期間が一般に短いため、適当なドナーが見込める場合は同種骨髄移植を考慮すべきである。

支持療法

白血病および化学療法による治療のいずれでも、結果として骨髄抑制が予想されることから、寛解導入療法中は、患者を厳重にモニターしなければならない。血液学的サポートおよび感染合併症の治療のための設備が利用可能でなければならない。

寛解導入療法中の支持療法として、適切な場合は赤血球および血小板の輸血をルーチンで実施すべきである。[ 19 ][ 20 ]

証拠（支持療法）：

予防的に血小板輸血を実施した患者では、血小板数が20,000/mm³ではなく、むしろ10,000/mm³で実施しても結果は同様なことがランダム化試験で示されている。[ 21 ]
血小板同種免疫の発生は、任意のドナーから以下のいずれかを受けるようにランダムに割り付けられたグループ間で同程度であった：[ 22 ]
- プール濃縮血小板。
- 濾過済みプール濃縮血小板。
- 紫外線B-照射処理済みプール濃縮血小板。
- アフェレーシスで採取した濾過済み血小板。

好中球減少が重度の発熱患者には、経験的広域スペクトラム抗菌療法が必須である。[ 23 ][ 24 ]どのような患者でも、個人衛生および歯科治療を丁寧に指導し、感染の初期徴候を見分けるよう細かく教育することが適切である。空気浄化、無菌食、腸管内菌叢殺菌などを含めた高度の隔離施設は、ルーチンで必要とされるわけではないが、移植患者には有益な場合がある。[ 25 ][ 26 ]

骨髄除去を迅速に行いその結果骨髄再生が早まれば、罹病率および死亡率が減少する。抗生物質に反応しない重度の感染症を起こしている骨髄形成不全のような特定の患者では、白血球輸血が有益となる可能性がある。[ 27 ]さらなる研究が必要とされるものの、重度の顆粒球減少が長引く（100/mm³未満の状態が2週間）と予想される患者には、予防的な抗生物質の経口投与が適切である。[ 28 ]このような患者では、耐性菌の存在または獲得を検出するために、連続的な監視培養が有用な場合がある。

CALGB研究（CLB-9111）で示唆されているように、寛解導入療法中に骨髄系成長因子を使用することで、造血再構成までの時間が短くなるようである。[ 29 ][ 30 ]

CNS予防療法

中枢神経系発症予防の早期設定は、聖域とされる部位の疾患をうまく管理するためにはきわめて重要である。

B細胞系およびT細胞系成人ALLに対する特別な配慮

成人ALLの2つの追加のサブタイプは、特別な配慮を必要とする。表面免疫グロブリンを発現し、t（8;14）、t（2;8）、およびt（8;22）などの細胞遺伝学的異常を示すB細胞系ALLは、典型的なALLレジメンにより常に治癒するわけではない。CLB-9251（NCT00002494）で以前に用いられたレジメンを含めて、侵攻性非ホジキンリンパ腫で用いられるレジメンに類似した積極的な短期高度集中レジメンでは、高い奏効率および治癒率（完全奏効率75％；無治療失敗生存率40％）が示されている。[ 31 ][ 32 ][ 33 ]同様に、リンパ芽球性リンパ腫を含むT細胞系ALLでは、シクロホスファミドを含むレジメンにより治療することで、高い治癒率が示されている。[ 4 ]

B細胞系またはT細胞系のALL患者は、可能であれば常に、このようなサブセットの転帰を改善するようにデザインされた臨床試験に参加すべきである。（詳しい情報については、成人非ホジキンリンパ腫の治療に関するPDQ要約のバーキットリンパ腫/びまん性小型非切れ込み核細胞型リンパ腫およびリンパ芽球性リンパ腫のセクションを参照のこと。）

寛解期の成人ALLに対する標準治療法の選択肢

寛解期の成人急性リンパ芽球性白血病（ALL）に対する標準治療法の選択肢には以下のものがある：

以下を含む寛解後療法：
- 化学療法。
- イマチニブ、ニロチニブ、またはダサチニブなどのBCR-ABLチロシンキナーゼ阻害薬による治療継続。
- 自家または同種骨髄移植（BMT）。
以下を含む中枢神経系（CNS）予防療法：
- 頭蓋放射線療法 + 髄腔内（IT）メトトレキサート。
- 高用量全身メトトレキサートおよび髄腔内メトトレキサートで、頭蓋放射線療法は実施しない。
- 髄腔内化学療法単独。

寛解後療法

成人ALLの寛解後療法に対する現行のアプローチには、短期の比較的強力な化学療法の後に、以下のいずれかを続けるものがある：

ALLの患者に対する最適な寛解後療法はまだ不明であるため、臨床試験への参加が検討される。（詳しい情報については、成人非ホジキンリンパ腫の治療に関するPDQ要約のバーキットリンパ腫/びまん性小型非切れ込み核細胞型リンパ腫のセクションを参照のこと。）

証拠（化学療法）：

Cancer and Leukemia Group Bの試験（CLB-8811）および完了したEuropean Cooperative Oncology Groupの試験（ECOG-2993[NCT00002514]）を含めた数件の臨床試験では、成人ALLに対する積極的な寛解後化学療法により、約40％の長期無病生存（DFS）率が確認されている。[ 1 ][ 2 ][ 3 ][ 4 ][ 5 ][ 6 ][ 7 ]
- 2件のシリーズ[ 4 ][ 5 ]では、T細胞系列のALL患者に特に良好な予後が示され、寛解後療法を受けた患者のDFS率は50～70％であった。
- これらのシリーズでは、DFS率において、過去の強力でない化学療法アプローチを超える有意な改善を示している。
しかし対照的に、フィラデルフィア染色体（Ph1）陽性ALL、L3表現型のB細胞系列ALL（細胞表面免疫グロブリン陽性）、およびt（4;11）で特徴付けられるB細胞系列ALLでは治癒率は低かった。

新しい用量強化スケジュールの管理は難しく、起こりうる合併症に対処できる設備の整った施設が必要で、これらのレジメンの使用経験がある医師によって行われるべきである。化学療法の継続または維持を省いた研究では、治療期間を延長した研究より転帰が劣っていた。[ 8 ][ 9 ]Ph1陽性のALL患者では、イマチニブが維持療法レジメンに組み込まれている。[ 10 ][ 11 ][ 12 ]

証拠（同種および自家BMT）：

同種BMTでは、一卵性双生児間の骨髄移植（同系骨髄移植）と比較した場合でも、白血病再燃の発生が最も少ない。この知見より、移植片対宿主病（GVHD）と同様の、免疫学的移植片対白血病効果の概念が導き出される。第一選択寛解後療法として同種BMTを受けた患者におけるDFSの改善は、GVHD、肝静脈閉塞疾患、および間質性肺炎による罹病率および死亡率の増加により、ある程度相殺される。[ 13 ]

1987年から1994年に公表された一連のレトロスペクティブ研究およびプロスペクティブ研究の結果から、寛解後療法としての同種BMTまたは自家BMTでは、おそらく高リスクまたはPh1陽性のALL患者を対象とする場合を除いて、強力な化学療法を上回る生存の優位性は得られないことが示唆される。[ 14 ][ 15 ][ 16 ][ 17 ]このことは、ECOG-2993（NCT01505699）研究で確認された。[ 7 ]
- 同種BMTを寛解後療法の第一選択として用いることは、HLAが一致した同胞ドナーが必要であることに加え、40代ないし50代の患者で同種BMTの死亡率が高いことから限界がある。
- これらの研究におけるHLA適合同胞ドナーを用いた同種骨髄移植の死亡率は20～40％であった。
初期の研究の結果を受けて、International ALL Trial（ECOG-2993）が、ALLに対する寛解後療法としての移植の役割をさらに明確に検討することを目的として開始された；1993年から2006年に患者の登録が行われた。[ 7 ]15歳～59歳のPh1陰性のALL患者に対して、過去に公表されているレジメンに類似した同一の多剤併用寛解導入療法が実施された。[ 1 ][ 2 ][ 3 ]その後に寛解となった患者がHLAタイピングに適格とされた；完全に適合した同胞ドナーが得られる患者に対して、地固め療法として同種BMTが実施された。ドナーがいない患者は自家骨髄移植または維持化学療法のいずれかを受ける群にランダムに割り付けられた。評価する主要アウトカムは全生存（OS）であった；イベントフリー生存、再燃率、および無再燃死亡率は副次的アウトカムであった。計1,929人の患者が登録され、年齢、白血球（WBC）数、および寛解に至るまでの時間に応じて層別化された。高リスク患者は、初診時のWBC数が多い患者、または35歳を過ぎた患者として定義された。
1. この研究では導入療法後に90％の患者が寛解に至った。これらの患者のうち443人にHLA一致同胞が得られ、そのうち310人に対して同種BMTが実施された。移植に適格であるもののドナーがいない寛解期の患者456人について、227人が化学療法単独を受けた一方、229人が自家骨髄移植を受けた。
2. ドナー対非ドナーの解析により、標準リスクのALLでHLA一致同胞が得られた患者では、5年OSが53％であったのに比べ、ドナーが得られなかった患者では45％であった（P = 0.01）。
3. サブグループ解析では、標準リスクのALLでドナーが得られた患者の優位性は、依然として有意性を示していた（OS = 62％ vs 52％；P = 0.02）。
  - 高リスクのALL患者（35歳を超えるか、WBC数が多い）では、OSが41％ vs 35％（ドナー vs 非ドナー）と差があったが、有意ではなかった（P = 0.2）。
  - HLA適合ドナーが得られた患者では、標準リスクでも高リスクでも再燃率が有意に低かった（P < 0.00005）。
4. 同種骨髄移植とは対照的に、自家骨髄移植は寛解後療法としての維持化学療法よりも有効性が低かった（5年OS=化学療法の46％ vs 自家骨髄移植の37％；P=0.03）。
5. この試験の結果は、成人Ph1陰性ALLに対する移植片対白血病効果の存在を示唆しており、第一寛解期にある標準リスクの成人ALL患者に対して、長期生存の可能性が最も高い地固め療法として同胞ドナーによる同種BMTを使用することを支持している。[ 7 ][証拠レベル：2A]
6. この結果はまた、同胞ドナーがいない場合、維持化学療法が寛解後療法として自家骨髄移植よりも好ましいことを示唆している。[ 7 ][証拠レベル：2A]

同種BMTに対して適合非血縁者ドナーを用いることは、現在評価段階であるが、現状では治療関連の罹病率および死亡率が高いことから、第二寛解期以降の患者に限定して行われている。照射する全身放射線療法の線量は、急性および慢性GVHDの発生に関連があり、無白血病生存の独立予後因子の可能性がある。[ 18 ][証拠レベル：3iiB]

証拠（B細胞ALL）：

B細胞ALL（L3形態で表面免疫グロブリン陽性）の患者に対して、侵攻性非ホジキンリンパ腫に用いられるものと同様なシクロホスファミドをベースとした積極的なレジメンにより、DFSの延長という転帰の改善が示されている。[ 19 ]

ドイツにおける連続した3件の共同研究グループ試験を対象としたレトロスペクティブなレビューにより、あるグループの研究者らは、以下の知見を得た：[ 19 ]
- 標準の小児療法を用いて2年半治療を継続した1981年の研究における生存者ゼロから、その後の2件の試験でリンパ腫向けと同様に使用する化学療法を迅速に交互に入れ替え、6ヵ月以内に完了することで得られた50％の生存率まで、生存率に著しい改善が認められる。

CNS予防療法

中枢神経系発症予防の早期設定は、聖域とされる部位の疾患をうまく管理するためにはきわめて重要である。CNS予防が必ずしも必要ではない、CNS再燃のリスクが低い患者のサブグループが存在することを数人の著者らが示唆している。しかしながら、この概念はまだプロスペクティブに検証されていない。[ 20 ]

積極的なCNS予防は、依然として代表的な治療の一部である。[ 19 ]この報告は、他の共同研究設定による確証を必要としてはいるが、L3分類のALLの患者にとって勇気付けられるものである。表面免疫グロブリンを認め、L1ないしL2形態の患者は、このレジメンから恩恵を得られない。同様に、L3形態および免疫表現型を有するが、細胞遺伝学的特徴が異常な患者は、このアプローチでは治癒が得られなかった。単変量解析によると、WBC数が50,000/μl未満であれば、無白血病生存の改善が予測された。

再発成人ALLに対する標準治療法の選択肢

再発成人急性リンパ芽球性白血病（ALL）に対する標準治療法の選択肢には以下のものがある：

再導入化学療法の後に、同種骨髄移植（同種BMT）。
ブリナツモマブの後に同種BMT。
イノツズマブ　オゾガマイシンの後に同種BMT。
症状緩和目的の放射線療法（適応は症候性再発患者）。
ダサチニブ（適応はフィラデルフィア染色体[Ph1]陽性のALL患者）。

再導入化学療法の後に同種BMT

化学療法および維持療法の後に再燃を認めたALL患者では、化学療法を単独で続けても治癒が得られる可能性は低い。このような患者では、再導入療法の後に同種BMTを検討すべきである。

ブリナツモマブの後に同種BMT

ブリナツモマブはCD19およびCD3を標的とする二重特異性抗体で、再燃または難治性B細胞ALL患者における使用について米国食品医薬品局（FDA）により承認されている。

証拠（ブリナツモマブ）：

最初の再燃期間が12ヵ月未満、2回目以上の再燃、または同種移植後の再燃で救助療法に難治性を示した原発性難治性疾患の患者において、ブリナツモマブ vs 4つの標準再導入レジメンの1つを比較した1件のランダム化第III相研究が実施された。[ 1 ]4つのレジメンには、次のものが含まれた：アントラサイクリンを併用する、または併用しないフルダラビン、大量シトシンアラビノシド、および顆粒球コロニー刺激因子；大量シトシンアラビノシドをベースにしたレジメン；大量メトトレキサートをベースにしたレジメン；またはクロファラビンをベースにしたレジメン。
- 寛解率は、ブリナツモマブ治療群で43.9％ vs 標準治療群で24.6％であった（オッズ比、2.40；95％信頼区間[CI]、1.51-3.80）。
- 全生存（OS）期間はブリナツモマブ治療群の方が優れており（7.7ヵ月 vs 標準治療群で4.0ヵ月）、ハザード比（HR）は0.71（95％CI、0.55-0.93）で、ブリナツモマブが支持された。
- 両治療群で有害事象の発生率はほぼ同じで、ブリナツモマブにおける唯一の特有な副作用はサイトカイン放出症候群であり、これは患者の4.9％にみられた。

ブリナツモマブは、最初の再燃期間が12ヵ月未満、2回目以上の再燃、または同種移植後の再燃で救助療法に難治性を示した原発性難治性疾患の患者に対する再導入療法の選択肢として検討すべきである。[ 1 ][証拠レベル：1iiA]

イノツズマブ　オゾガマイシンの後に同種BMT

イノツズマブ　オゾガマイシンはCD22を標的とする抗体-薬物複合体であり、抱合された毒素、カリケアミシンが含まれる。イノツズマブ　オゾガマイシンは、CD22発現が認められる再燃または難治性B細胞ALL患者における使用がFDAにより承認されている。

証拠（イノツズマブ　オゾガマイシン）：

イノツズマブ　オゾガマイシン vs 3つの標準再導入レジメンの1つを比較する1件のランダム化第III相研究が、18歳以上で疾患が再燃したか難治性で、初回または2回目の救助レジメンを受ける予定の患者218人に実施された。[ 2 ]3つの標準レジメンは、フルダラビン、シタラビン、および顆粒球コロニー刺激因子の併用（FLAG）、シタラビンとミトキサントロンの併用、または大量シタラビンで構成された。
- 完全寛解率または血球数回復が不完全な完全寛解率は、イノツズマブ群で80.7％（95％CI、72.1％-87.7％） vs 標準治療群で29.4％（95％CI、21.0％-38.8％）であった（P < 0.001）。
- 無増悪生存はイノツズマブ治療群の方が優れており（5.0ヵ月 vs 標準治療群で1.8ヵ月）、ハザード比は0.45（97.5％CI、0.34-0.61；P < 0.001）であった。
- 寛解期間は両治療群で短期であった；イノツズマブ群の寛解期間は4.6ヵ月（95％CI、3.9-5.4）で、標準化学療法群の寛解期間は3.1ヵ月（95％CI、1.4-4.9）であった。
- 治療後に移植に進んだイノツズマブ群の患者48人中、10人が静脈閉塞疾患を発症した。標準化学療法で寛解が得られた後に移植に進んだ患者20人中、1人が移植後に静脈閉塞疾患を発症した。
- 研究で規定されたP = 0.0208の境界を満たさなかったため、イノツズマブ群におけるOSの統計的な延長は認められなかった（イノツズマブ群で7.7ヵ月 vs 標準治療群で6.7ヵ月）（HR、0.77；97.5％CI、0.58-1.03；P = 0.04）。
- 肝臓の有害事象（グレード3以上）はイノツズマブ群の方が高く、11％の患者が肝静脈閉塞疾患を経験したのに対し、標準治療群では1％であった。

イノツズマブ　オゾガマイシンは、CD22陽性再燃または難治性ALL患者に対する再導入の選択肢の1つとして検討すべきである。[ 2 ][証拠レベル：1iiD]

症状緩和目的の放射線療法

中枢神経系内またはその外部のいずれかに再発が認められる症候性患者には、症状緩和のための低線量放射線療法を検討してもよい。[ 3 ]

ダサチニブ

Ph1陽性ALL患者はしばしば再燃時にイマチニブの投与を受けているため、イマチニブ抵抗性疾患を有していることになる。ダサチニブは新しいチロシンキナーゼ阻害薬で、いくつかの異なったイマチニブ抵抗性BCR/ABL変異体に対しても効果があり、Ph1陽性のALL患者でイマチニブに抵抗性を示す場合、またはイマチニブに対して忍容性が不良な場合の使用に承認されている。この承認は、慢性骨髄性白血病患者を対象とした一連の試験に基づいており、このうち1件の試験にはリンパ性急性転化またはPh1陽性のALL患者が少数含まれていた。

証拠（ダサチニブ）：

ある研究で、10人の患者に対してダサチニブの用量を段階的に増量して治療が行われた。[ 4 ]これらの患者のうち、7人が血液学的完全奏効（骨髄芽球が5％未満で末梢血球数が正常）を示し、そのうち3人に細胞遺伝学的完全奏効が認められた。
- 一般的な毒性は、可逆性の骨髄抑制（89％）および胸水（21％）であった。
- 実質的にこれらの患者はすべて、ダサチニブによる治療開始後6ヵ月以内に再燃を来した。

再発成人ALLに対して臨床評価段階にある治療法の選択肢

HLA適合ドナーが得られない患者は、以下の研究を行っている臨床試験へ参加する有力な候補者である：[ 5 ][ 6 ][ 7 ][ 8 ][ 9 ][ 10 ][ 11 ]

自家移植。
免疫調節剤。
キメラ抗原受容体（CAR）T細胞療法。[ 12 ]
新しい化学療法薬または生物学的治療薬。

本要約の目的

査読者および更新情報

委員会のメンバーは毎月、最近発表された記事を見直し、記事に対して以下を行うべきか決定する：

要約の変更は、発表された記事の証拠の強さを委員会のメンバーが評価し、記事を本要約にどのように組み入れるべきかを決定するコンセンサス過程を経て行われる。

本要約の内容に関するコメントまたは質問は、NCIウェブサイトのEmail UsからCancer.govまで送信のこと。要約に関する質問またはコメントについて委員会のメンバー個人に連絡することを禁じる。委員会のメンバーは個別の問い合わせには対応しない。

証拠レベル

本要約で引用される文献の中には証拠レベルの指定が記載されているものがある。これらの指定は、特定の介入やアプローチの使用を支持する証拠の強さを読者が査定する際、助けとなるよう意図されている。PDQ Adult Treatment Editorial Boardは、証拠レベルの指定を展開する際に公式順位分類を使用している。

本要約の使用許可

PDQは登録商標である。PDQ文書の内容は本文として自由に使用できるが、完全な形で記し定期的に更新しなければ、NCI PDQがん情報要約とすることはできない。しかし、著者は“NCI's PDQ cancer information summary about breast cancer prevention states the risks succinctly: 【本要約からの抜粋を含める】.”のような一文を記述してもよい。

本PDQ要約の好ましい引用は以下の通りである：

PDQ® Adult Treatment Editorial Board.PDQ Adult Acute Lymphoblastic Leukemia Treatment.Bethesda, MD: National Cancer Institute.Updated <MM/DD/YYYY>.Available at: https://www.cancer.gov/types/leukemia/hp/adult-all-treatment-pdq.Accessed <MM/DD/YYYY>.[PMID: 26389171]

本要約内の画像は、PDQ要約内での使用に限って著者、イラストレーター、および/または出版社の許可を得て使用されている。PDQ情報以外での画像の使用許可は、所有者から得る必要があり、米国国立がん研究所（National Cancer Institute）が付与できるものではない。本要約内のイラストの使用に関する情報は、多くの他のがん関連画像とともにVisuals Online（2,000以上の科学画像を収蔵）で入手できる。

免責条項

入手可能な証拠の強さに基づき、治療選択肢は「標準」または「臨床評価段階にある」のいずれかで記載される場合がある。これらの分類は、保険払い戻しの決定基準として使用されるべきものではない。保険の適用範囲に関する詳しい情報については、Cancer.govのManaging Cancer Careページで入手できる。

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