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最新の研究成果に基づいて定期的に更新している、
科学的根拠に基づくがん情報の要約です。

移行期のケア計画(PDQ®)

  • 原文更新日 : 2014-08-20
    翻訳更新日 : 2014-10-27

概要

すべてのがんケアの、90%近くは外来通院で行われる。 [1] その場合には、患者と家族の責任は増し [2] 、保健医療システムによる連携した対応が必要となる。医療が複雑になる一方で、法的および財政的な制約はますます厳しさを増している。 [3] 最善のケアを行えるかどうかは、ケアを確実に継続できるよう様々なケアを横断的にとらえた、綿密な計画立案によって決まる。現在では、患者は治療の間に様々なケア状況を移行する(例えば、入院治療から在宅ケアを必要とする外来への移行など)。がん患者が外来通院および在宅で十分な治療を受けるための鍵となるのは、連携のとれた医療提供チーム、当事者としての自覚をもった患者および/またはその家族、患者と家族のための現行のサポートおよび教育の利用可能性である。(このセクション全体を通して、広い意味をもつ家族という用語は、患者と密接な社会的関係を有する個人を指すために用いられている。密接な関係の意味するものはきわめて幅広く、家族と考えられている者が近親者や直系の親戚であるとは限らない。在宅ケアでは、こうした人たちが病者の介護者となることが多い。)ケアが中断されると、ケアの提供自体が危うくなるばかりでなく、家族が病者を在宅で世話をしようと奮闘することで、病気の要求が家族を失職や経済的困難に陥らせる可能性がある。 [4] 患者と家族への在宅ケアサービスの計画と提供は断続的になることが多い。がん患者の中でも最も影響を受けやすい者、例えば、都会に住む低収入のマイノリティ [5] や地方住民などに、ケア中断のリスクが大きい。 [6]

患者とその家族からケアに対するチームアプローチは、認識されていない点や複雑な点がしばしばみられる彼らのニーズを満たすには最適である。 [7] 診断、病期、必要な看護ケアレベルおよび様々な心理社会的要因により、要求は低技術から高技術および低サポートから高サポートまで様々である。ケアのニーズは医学および生物学的因子、人口統計データ、居住環境(都市vs地方)、心理社会的因子によって決定される。こうして個々の患者と家族に固有のものである。しかしながら、移行期にある患者に対する、また、評価、計画および実行管理を必要とする患者へのケア提供は難しい問題が多く、時間も必要であり、非系統的で行き当たりばったりとなることがある。

特に明記していない場合、本要約には成人に関する証拠と治療について記載している。小児に関する証拠と治療は、成人の場合とかなり異なる可能性がある。小児の治療に関する情報が入手できる場合は、小児に関する情報であることを明記した上でその内容を要約する。


参考文献
  1. Haylock PJ: Home care for the person with cancer. Home Healthc Nurse 11 (5): 16-28, 1993 Sep-Oct.[PUBMED Abstract]

  2. Given BA, Given CW: Family home care for individuals with cancer. Oncology (Huntingt) 8 (5): 77-83; discussion 86-8, 93, 1994.[PUBMED Abstract]

  3. Wolfe LC: A model system. Integration of services for cancer treatment. Cancer 72 (11 Suppl): 3525-30, 1993.[PUBMED Abstract]

  4. Muurinen JM: The economics of informal care. Labor market effects in the National Hospice Study. Med Care 24 (11): 1007-17, 1986.[PUBMED Abstract]

  5. O'Hare PA, Malone D, Lusk E, et al.: Unmet needs of black patients with cancer posthospitalization: a descriptive study. Oncol Nurs Forum 20 (4): 659-64, 1993.[PUBMED Abstract]

  6. Buehler JA, Lee HJ: Exploration of home care resources for rural families with cancer. Cancer Nurs 15 (4): 299-308, 1992.[PUBMED Abstract]

  7. Glajchen M: The emerging role and needs of family caregivers in cancer care. J Support Oncol 2 (2): 145-55, 2004 Mar-Apr.[PUBMED Abstract]

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定義

移行期のケアとは、ある病期および/またはケアの場所から別のそれへ速やかに移行するために必要なケアである。例えば、疾患が進行するにつれ患者の病相は変化するため、ケア目標の重点度は大きく変化し、したがって提供するケアの質も変化する。治癒的治療が効く疾患であれば、治療の主な目標は治癒に置かれる。あるいは、がんの別の病期では、緩和に集中した方がよく受け入れられるということもある。多くの場合、治癒的治療と緩和のバランスをとったものが目標となる。ますます多くの患者について、病気から健康への挑戦的な移行も起こる。移行はまた、入院による急性期治療から亜急性期の治療、ナーシングホーム、リハビリテーション施設、在宅ケアまたはホスピスケアへというように、あるレベルから他のレベルのケアへの移動によっても生じる。この移行のための計画立案プロセスは、必然的にある施設から他の施設への移動を意味するため、退院計画として始まることが多い。移行は、外来ベースでも起こりうるが、それは患者がもはや腫瘍志向性の治療から恩恵を受けなくなり、ホスピスまたは外来担当職員に直接紹介される緩和ケアから恩恵を受けると思われる時である。にもかかわらず、退院計画はまずケア継続という概念を含むべきで、そうでなければケアは中断されてしまう。ケアの場所は、ケアへのアクセスに関連する財政的または他の要因だけではなく、疾患の病期および/または腫瘍治療を複雑にする併存症の要因ならびに患者または家族の価値観およびケアの目標によっても決まる。いずれの移行も必ず何らかの変化を伴う。変化の受け止め方が肯定的であれ、否定的であれ、変化は患者、家族およびスタッフにストレスを与える。ストレスを最小限にとどめ、患者に十分なケアを保障するという目標にしたがって、移行のためのプロトコルを作成するべきである。

移行を最も望ましい形で確実に成功させるためには、入院中と退院後のケアが継ぎ目なく統合的に結ばれている必要がある。退院後のケアは、大きく分けると、在宅ケア、リハビリテーション病棟またはセンター、専門看護施設、ナーシングホームおよびホスピスでのケアに分けられる。退院計画は、コミュニティーリエゾン看護師および/またはソーシャルワーカーを、病院、主な在宅ケア業者、リハビリテーション施設、ナーシングホームその他の支援ケア供給源の間の仲介役とするなどの、システム間の連携を通して改善できる。 [1] 多様な医療専門家が関わっている中で、調整役の存在は不可欠であり、専門家間のコミュニケーションが最も重要である。現在、医療チームのメンバーからの情報を他のメンバーへ伝えるのは、患者本人あるいはその家族であることが多い。病気がより負担が大きく複雑になると、一定の様式で定義した、チームのメンバー全員にとって明確な伝達メカニズムが不可欠である。こうした患者ケアアプローチを支える基盤となるのは、疾病が単なる生物的現象ではなく、心理的および社会的な現象でもあるとする、生物心理社会モデルである。 [2] さらに最も重要な点であるが、様々なケアの目標と治療の焦点を通して移行を支えるのも、このモデルである。

訓練を受けた医療チームのメンバー、なるべくなら医療ソーシャルワーカーまたは臨床専門看護師は、ルーチンに総合的な生物心理社会的評価を行って、医師のケア戦略計画立案を補助すべきである。ケア全体の目標の評価のためには、治療する医師は、疾病の状態、治療の可能性、機能的状態、患者と家族の目標、および彼らがどのようにQOLパラメータを解釈するか、などのバランスに基づいて様々な治療選択肢を患者に示して指導する必要性を認識していることが絶対条件である。理想的には、いずれかの施設への入院時や、診断、根治的療法プロトコル終了、再燃、および終末期などの疾病の経過における重大な時点において、移行の必要性を評価すべきである。患者と家族のケア目標および患者をケアしようとする家族の意志および能力は、長期間に様々に変化するのでこの評価はルーチン業務として必須である。在宅ケア、医療コンプライアンスおよびストレス管理を成功させるには、再評価を行うことが重要である。 [3] 入院と外来の両方において、管理プロセスの一部として、患者と家族の生物心理社会的状態のルーチンな再評価を組み込む必要がある。


参考文献
  1. Wolfe LC: A model system. Integration of services for cancer treatment. Cancer 72 (11 Suppl): 3525-30, 1993.[PUBMED Abstract]

  2. McDaniel S, Hepworth J, Dogerty W: A new prescription for family health care. Family Therapy Networker 17 (1): 18-29, 1993.[PUBMED Abstract]

  3. Beck-Friis B, Strang P: The organization of hospital-based home care for terminally ill cancer patients: the Motala model. Palliat Med 7 (2): 93-100, 1993.[PUBMED Abstract]

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生物心理社会的評価に特異的なスクリーニング要素

施設またはプライマリケア提供者のすべてが、初期から継続して生物心理社会的および機能的自立性評価を行える医療スタッフと連携しているとは限らず、特に地方では難しい。そうしたスタッフがいなくても、こうした取り組みを容易に展開できるように、移行の際に問題が起こる危険性のある患者を特定できるよう、次に挙げる要素を利用されたい。

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総合的な生物心理社会的評価

退院計画および移行計画をうまく進めるには、まず最初に、患者と家族の生物心理社会的評価を十分に行うことである。 [1] この評価により、援助を必要とする患者および十分な援助を受けていない患者を認識できる。 [2] [3] 評価が必要な領域は次の通りである:


  1. 生理学的領域:
    • がんの種類。 [4]

    • 機能的状態。

    • 症状プロフィール。

    • 病期。

    • 疾患の状態(新たな診断、再発、進行、寛解)。

    • 喫煙状態。(詳しい情報については、がん医療における喫煙に関するPDQ要約を参照のこと。)

    • 栄養状態。(詳しい情報については、がん医療における栄養に関するPDQ要約を参照のこと。)

    • 転移。

    • 現在の治療の影響。

    • 今後の治療法の選択肢。

    • 障害、能力障害および/または社会的不利、または機能的自立。

  2. 患者と看護者の人口統計データ。
    • 年齢、婚姻状況、子供の有無、および学歴/職歴。 [4]

    • 性別。 [5]

    • 入院期間。 [6]

    • 第一言語。

    • 文化的背景;関係する信念および習慣。

    • 地域/家庭に戻る際の物理的障害(例えば、患者は一人暮らしか?患者または家族が他に責務を担っているか?)。

  3. 心理的領域:
    • 動機づけ(家族の動機づけも含む)。

    • 他の信念、価値観および文化的システム。 [7] (詳しい情報については、がん医療における霊性に関するPDQ要約を参照のこと。)

    • 発病以前の家族の安定性。 [8]

    • 家族内のコミュニケーション様式および医療チームと地域コミュニティとのコミュニケーション様式。

    • 患者と家族の疾病に対する認識。

    • 患者と家族の生活の質に対する認識。

    • 患者と家族の将来の心配と懸念、およびこれらの問題の処理メカニズム。(詳しい情報については、がんへの適応:不安と苦痛に関するPDQ要約を参照のこと。)

    • 過去のストレス対処のパターンおよび危機管理の履歴。(詳しい情報については、心的外傷後ストレス障害に関するPDQ要約を参照のこと。)

    • 患者と家族のライフサイクルにおける位置。

    • 重要な家族歴:
        内科的および精神的疾患。
        健康にかかわる行動(例えば、アルコール乱用、薬物乱用、身体的虐待歴、性的虐待歴、喫煙習慣、および性的習慣)。

    • 健康および精神的健康の利用パターンの履歴。

    • 患者と家族の治療目標と見通し。

  4. 精神的領域:
    • 精神的信仰または精神的感覚。

    • 精神的苦痛および精神的問題。

    • 宗教への参加および重要度。

    • 宗教的な信念および慣習(疾病および治療の管理に関係するため)。

    • 宗教団体のメンバーの関与または宗教団体から得られる社会的支援の程度。


    (詳しい情報については、がん医療における霊性に関するPDQ要約を参照のこと。)

  5. 社会的領域:
    • 利用できる支援システムに関する知識(核家族および複合家族、友人、地域コミュニティおよび精神的ネットワーク);これらのシステムおよびシステム内の個人の技術、強さ、および弱点に関する知識;およびシステムを評価する能力。

    • ホスピスケアに関する知識(オープンアクセスホスピス)。

    • 緩和ケアに関する知識。

    • 支援システムの必要時における身体的援助提供能力(例えば、移送、創傷の手当て、排泄ケアおよび移乗)。

    • 職歴および勤務の融通性。

    • 以下の項目を填補するかどうかを含む保険の評価:
        薬物治療(処方計画)。
        医療機器。
        技術のある在宅ケア。
        急性期後のケア。
        ホスピスケア。(詳しい情報については、人生の最後の数日間に関するPDQ要約を参照のこと。)

    • 経済的評価。

    • 交通手段。

    • 医療機器の家庭への取り付けやすさ。

    • 家庭へのアクセス上の不利な条件。

    • 地域コミュニティ資源の知識および利用。

    • 下記を含むプライマリーケア提供者のための支援システム:
        他にケアの負担を分担できる人がいるかどうか。
        プライマリーケア提供者が休暇をとることができるかどうか。

  6. 法的事前指示書:
    • 遺言書作成または更新、および遺産管理書。

    • リビング・ウィル。

    • 医療に関する持続的な委任状(医療に関する委任状または医療委任状としても知られる)。

    • 法的指定代理人。

    • 扶養児童の後見人。

    • 蘇生の条件:入院患者の蘇生処置不要(DNR)および外来患者または院外DNR指示。

    • 終末期のケアの嗜好(例えば、水分補給、抗生物質投与、難治性症状の鎮静、経腸栄養または中心静脈栄養法)。(詳しい情報については、人生の最後の数日間に関するPDQ要約を参照のこと。)


参考文献
  1. King C: Five steps to improving assessment skills. Home HealthCare Consultant 4 (10): 42-54, 1997.[PUBMED Abstract]

  2. Mor V, Allen SM, Siegel K, et al.: Determinants of need and unmet need among cancer patients residing at home. Health Serv Res 27 (3): 337-60, 1992.[PUBMED Abstract]

  3. Curry C, Cossich T, Matthews JP, et al.: Uptake of psychosocial referrals in an outpatient cancer setting: improving service accessibility via the referral process. Support Care Cancer 10 (7): 549-55, 2002.[PUBMED Abstract]

  4. Costantini M, Camoirano E, Madeddu L, et al.: Palliative home care and place of death among cancer patients: a population-based study. Palliat Med 7 (4): 323-31, 1993.[PUBMED Abstract]

  5. Allen SM: Gender differences in spousal caregiving and unmet need for care. J Gerontol 49 (4): S187-95, 1994.[PUBMED Abstract]

  6. Yost LS, McCorkle R, Buhler-Wilkerson K, et al.: Determinants of subsequent home health care nursing service use by hospitalized patients with cancer. Cancer 72 (11): 3304-12, 1993.[PUBMED Abstract]

  7. Taylor EJ, Ferrell BR, Grant M, et al.: Managing cancer pain at home: the decisions and ethical conflicts of patients, family caregivers, and homecare nurses. Oncol Nurs Forum 20 (6): 919-27, 1993.[PUBMED Abstract]

  8. McDaniel S, Hepworth J, Dogerty W: A new prescription for family health care. Family Therapy Networker 17 (1): 18-29, 1993.[PUBMED Abstract]

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生物心理社会的な介入および/または選択肢


  1. ケアを受ける場所:
    • 施設:
        病院。
        リハビリテーション病棟。
        長期間の急性期治療。
        専門的看護施設。
        入院ホスピス病棟。 [1] [2]

    • 居住施設:
        在宅。
        介護施設。
        ナーシングホーム。 [3] [証拠レベル:II]

  2. ケアを提供するチームメンバー:
    • 看護師、高度専門看護師(実地看護師、臨床専門看護師、腫瘍学、ホスピス、在宅医療、リハビリ、緩和ケア、放射線療法)。

    • 医師(腫瘍学者、ホスピス、緩和ケア、プライマリーケア提供者、一般医、内科医、リハビリテーション医 [物療医学およびリハビリテーションを専門とする医師])。

    • 栄養士。

    • 理学療法士。

    • 作業療法士。

    • 医療社会福祉士:具体的サービスの評価および紹介。 [4] [証拠レベル:II]

    • 精神保健専門家:精神科看護師、精神保健福祉士、心理士および精神科医。

    • 家庭牧師、チャプレン、司祭、ラビおよび他の聖職者。

    • 付き添い。

    • 准看護師(宗派または無宗派のファミリーエージェンシーから最低費用か無償で依頼できる、または在宅ケア業者に患者および/または家族の経費で依頼する)。

  3. ケアのための多様な技術提供プログラム:
    • 在宅看護業者。

    • ホスピスプログラム。

    • 緩和ケア(コンサルテーション)プログラム。

    • 地域コミュニティの心理社会的支援プログラム。

    • 在宅点滴を行う業者。

    • 死別プログラム。 [5]

  4. 法的および/または事前指示書:
    • 医師。

    • 病院のソーシャルワーカー。

    • 家庭弁護士。

    • 法律扶助組織。

    • 法科大学院相談所。

    • 患者の意志に関する文書の管理。

  5. 医薬品サポート:
    • 疼痛および症状管理(例えば、オピオイド、抗不安薬、抗うつ薬、制吐薬、および食欲増進剤)。 [2] [6] ; [7] [証拠レベル:II] [8] [証拠レベル:III](詳しい情報については、疼痛に関するPDQ要約を参照のこと。)

    • 化学療法。

    • 輸血(血液製剤)。

    • 抗生物質。

    • 成長因子。

    • 栄養(経腸および完全経静脈栄養)。(詳しい情報については、がん医療における栄養に関するPDQ要約を参照のこと。)

    • 呼吸療法。

    • 創傷および皮膚製剤。

  6. 栄養:
    • 標準経口食。

    • 補充栄養:
        経口。
        経鼻胃栄養補給、胃腸、胃空腸吻合術、または経皮的内視鏡下胃瘻造設術チューブによる経腸栄養法。
        経静脈栄養(PN)、中心または末梢。 [9]

    • なし(選択肢として)。

    • 栄養学的状態の評価および家庭教育。


    (詳しい情報については、がん医療における栄養に関するPDQ要約を参照のこと。)

  7. 特別な装置器具:
    • オストミー/ドレナージ器具:
        胃造瘻術。
        結腸人工肛門。
        回腸人工肛門。
        気管切開口。
        胸水の排液(例えば、胸腔チューブおよびDenverカテーテル)。
        胆道ドレナージチューブ。
        排膿器具。
        経皮的腎瘻チューブ。
        穿刺排液器具。

    • 補助具:
        病院ベッド。
        便器付椅子。
        車椅子。
        車椅子クッション。
        スティックボード。
        歩行器。
        杖。
        松葉杖。
        固定器。
        人工補装具。
        手持ちシャワー。
        シャワー/安楽椅子。
        装具。
        特殊マットレスまたは敷物。
        吊りベッド。
        昇降機。

    • カテーテル:
        中心静脈カテーテル。
        末梢静脈カテーテル(例えば、経皮的中心静脈留置カテーテル)。
        透析カテーテル。
        尿路カテーテル:コンドームカテーテル、留置カテーテル(Foleyまたは恥骨上部の)。
        硬膜外またはクモ膜下カテーテル。

    • 静脈ポンプ(永久または一時的):
      • 化学療法。

      • オピオイド(オピオイドの皮下注入)。

      • 疼痛薬。(詳しい情報については、疼痛に関するPDQ要約を参照のこと。)


    • 吸引器:
        経鼻胃および気管内吸引器。
        Yankur吸引チューブ。

    • 呼吸器:
        酸素(携帯型、固定型)。
        補助呼吸器(携帯型呼吸器、持続的気道陽圧、二相性陽圧呼吸、Vapotherm加湿システム)。
        呼吸療法(胸部理学療法または間欠的陽圧呼吸(IPPB)吸入器、またはネブライザー療法)。


参考文献
  1. Plumb JD, Ogle KS: Hospice care. Prim Care 19 (4): 807-20, 1992.[PUBMED Abstract]

  2. Ramsay A: Care of cancer patients in a home-based hospice program: a comparison of oncologists and primary care physicians. J Fam Pract 34 (2): 170-4, 1992.[PUBMED Abstract]

  3. Jordhøy MS, Saltvedt I, Fayers P, et al.: Which cancer patients die in nursing homes? Quality of life, medical and sociodemographic characteristics. Palliat Med 17 (5): 433-44, 2003.[PUBMED Abstract]

  4. Jones RV, Hansford J, Fiske J: Death from cancer at home: the carers' perspective. BMJ 306 (6872): 249-51, 1993.[PUBMED Abstract]

  5. Whittam EH: Terminal care of the dying child. Psychosocial implications of care. Cancer 71 (10 Suppl): 3450-62, 1993.[PUBMED Abstract]

  6. Wotring RA: Cancer pain management. Home Healthc Nurse 11 (5): 40-4, 1993 Sep-Oct.[PUBMED Abstract]

  7. Herbst LH, Strause LG: Transdermal fentanyl use in hospice home-care patients with chronic cancer pain. J Pain Symptom Manage 7 (3 Suppl): S54-7, 1992.[PUBMED Abstract]

  8. McCormack A, Hunter-Smith D, Piotrowski ZH, et al.: Analgesic use in home hospice cancer patients. J Fam Pract 34 (2): 160-4, 1992.[PUBMED Abstract]

  9. Howard L: Home parenteral and enteral nutrition in cancer patients. Cancer 72 (11 Suppl): 3531-41, 1993.[PUBMED Abstract]

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生物心理社会的管理とフォローアップ

生物心理社会的評価は動的なプロセスである。前に述べたように、診断時または退院時に行った初期評価は、疾病経過における、クライシスポイントで再度見直すべきである。このようなクライシスまたは移行ポイントは病勢悪化および再燃時または機能的変化が生じた時に発生する。また、後治療期に移るのも重要な移行である。その他のクリティカルポイントは、愛する者や世話をしてくれる者の死または疾病などの心理社会的危機、または失職やナーシングホームへの移行などの社会的危機の際に発生する。再評価を行う医療チームのメンバーは、患者と家族の両者に新しいケアのニーズが患者の可動性の変化、およびサポートシステムのケア能力が不十分であることとしばしば関連しているということに注意すべきである。 [1] 生物心理社会的状況は急速に変化しうるので、外来通院患者または在宅ケアのためのルーチン業務の中に、生物心理社会的再評価を組み込むことが望ましい。

最後に、いずれの生物心理社会的ケアモデルにおいても、疾病が致死的か否かにかかわらず、疾病によって喪失が生じ、したがって死別の心理メカニズムが引き起こされることは認識しておかねばならない。(詳しい情報については、悲嘆、死別、喪失への対処に関するPDQ要約を参照のこと。)がんは一時的にまたは永久的に、生活、夢、希望、仕事、抱負、統合性および安心感を壊す。それぞれの患者と家族に固有な方法で、感情が行動に表れる。こうした感情は健全な感情であり、精神的な癒しと再生のためには必要である。しかし、感情が理解されず、破壊的行動となって現われた場合には、その影響は破滅的でありうる。同様な状況でも、疾病による感情的危機をうまく管理することができれば、患者と家族は精神的に成長し、成熟する。がんの心理社会的管理は、がんの転帰にかかわらずケアに不可欠な部分であり、最も広い意味で確実にがんから完全回復するために、いずれの状況でも用いられねばならない。 [2] [3]


参考文献
  1. Mor V, Allen SM, Siegel K, et al.: Determinants of need and unmet need among cancer patients residing at home. Health Serv Res 27 (3): 337-60, 1992.[PUBMED Abstract]

  2. McDaniel S, Hepworth J, Dogerty W: A new prescription for family health care. Family Therapy Networker 17 (1): 18-29, 1993.[PUBMED Abstract]

  3. Whittam EH: Terminal care of the dying child. Psychosocial implications of care. Cancer 71 (10 Suppl): 3450-62, 1993.[PUBMED Abstract]

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特別な考慮

家庭看護の考察

患者を在宅で看護する場合、家族には技術的および感情的要求が増大する。 [1] 家族の多くは家庭の外で多くの責任を担っており、加えて家族は肉体的または心理社会的に無理をしている場合もあるため、介護者としての主な役割が果たせない。 [2] 配偶者または介護者が家庭看護を担えるかどうかを見きわめるため以下の因子が評価される必要がある:介護者の年齢、健康状態、動機づけおよび性別(女性の方が家庭看護を抵抗なくできる);入院期間(長期入院の場合、家庭看護への移行は複雑になる);介護者が他に抱えている仕事;患者の苦痛の程度(特に痛み);ケアの技術性;および提供するケアに要求される意思決定技術。 [3] [4] [5] 高いリスクを抱える患者集団もある [6] (例えば、一人暮しで貧しく、複数の慢性疾患をもつ高齢黒人女性は、退院後に様々な問題を抱える危険性がある)。地方に住む患者も、疾病終末期が長期化し、身体的衰弱が進んでいる場合は特に、家庭看護合併症のリスクがある。 [5] 利用可能な医療へのアクセスは限られる。家族の患者ケアの動機づけと能力に対する評価の重要性は強調し過ぎることはない。評価は幅広く行うべきで、上に述べた分野のほかに、適宜、過去の人間関係の対立レベルや、家庭看護、死および疼痛コントロールのためのオピオイド使用に関する家族の信念と価値観も含める必要がある。 [7] 十分な苦痛と症状の管理は、家庭看護成功のための重要な要素であるが [8] 、これは家族と主な介護者が苦痛その他の症状管理の必要性を理解して初めて成功する。 [9] (詳しい情報については、疼痛心肺症候群消化管の合併症疲労吐き気と嘔吐、および発汗およびほてりに関するPDQ要約を参照のこと。)医療提供者および介護者は、症状管理ができない場合、特に疼痛コントロールが不十分である場合には、看護の肉体的、心理社会的重圧が劇的に増加することを理解する必要がある。 [10] [11] 発生しうる問題に関し、誰にサポートまたはアドバイスを求ればよいかを知っておかねばならない。疾病が進行するにつれ、病者の状況を知っている一貫した介護者が必要となり、それが家庭看護を成功させる重要な要素となる。 [12] [13] [14] がん管理における家族の介護者の中心的役割が、ますます認識されている。家族の介護者は治療に対するコンプライアンスを高め、副作用を管理し、実際的なことを行い、また精神的および社会的サポートを与える上で、非常に重要な役割を果たす。 [10] [11] また、介護者がしばしば患者の代理人として、症状や精神的苦痛を報告する役目を果たしている事ことは注目すべき事であるが、研究によれば家族である介護者は患者の精神的苦痛を過大評価する傾向があり、そのことは介護者自身の負担や苦痛が過小報告される結果と考えられる。 [15] [16] [17] (がんへの適応:不安と苦痛に関するPDQ要約を参照のこと。)

保険と財政的考察

移行期のケア計画における評価で重要な項目としては他に、保険の適用範囲、地域コミュニティ資源の利用可能性および法的問題がある。ほとんどの保険会社は家庭看護を適用範囲としているが、一部の保険はサービス範囲を特定の状況に限っており、例えば、すでに入院している患者や、専門的な看護サービスを必要とする患者などに限って支払われる場合もある。 [2] このため、生涯期間の制限と同様、特殊なサービスに対する保険の適用範囲を確認することが重要である。プライマリケア医、看護師およびソーシャルワーカーは、患者の代弁者として、第三者である保険業者、ケースマネージャーや管理医療会社と交渉しなければならない場合もある。 [2] したがって、患者にとって十分安全で、家族の負担が最も少なく、手段を適切に利用できる在宅ケア計画を立てることが重要である。保険による支払いも患者自身も費用を支払う必要のない他の手段、例えば、一定の非専門的サービスを提供する宗派または無宗派のファミリーエージェンシーを探すのもしばしば有用である。看護アシスタントと助手(非専門的看護サービス)は、通常、保険の適用範囲ではないが、ホスピスケアではこの費用に保険が適用される場合がある。民間の在宅ケア業者もこのケアを提供するが、費用は患者と家族の負担となる。

職場におけるがん

年齢、性別、人種そしてがんの種類は、生存がん患者の労働状態に影響を及ぼす。同僚の教育に加えがん患者のための雇用カウンセリングを行うことは、この移行を行う上で有用である。 [18]

法的考察

移行期に、事前指示書および持続的な委任状の必要性については、患者および家族と話し合っておくべきである。 [19] 患者が自分の希望を、できれば十分余裕をもって事前に医師および家族に知らせておくことは重要である。 [20] 医療従事者はこうした話し合いには広範囲にわたる多様な文化的アプローチがあることを認識する必要がある。話し合いとその解決策の内容はすべて文書化しなければならない。すべての状況と病気の段階をとおして、患者と家族を含めた医療チーム間のコミュニケーションが、移行ケア計画をうまく進める鍵となる。この協力関係をうまく取るにはコミュニケーション体制がきちんと整っていなければならない。コミュニケーションの方法は口頭の場合も、文書の場合もあると思われるが、確実にケアを継続するためには、必ず詳細な文書を関係者間に回覧させることが基本である。 [2] 最も重要なのは、こうした計画立案を疾病後期まで放置しないことである。患者は様々な物理的環境間を移動するため、それに伴ってこの情報が適切な介護者に伝達されることが重要である。


参考文献
  1. Cameron JI, Franche RL, Cheung AM, et al.: Lifestyle interference and emotional distress in family caregivers of advanced cancer patients. Cancer 94 (2): 521-7, 2002.[PUBMED Abstract]

  2. Maloney CH, Preston F: An overview of home care for patients with cancer. Oncol Nurs Forum 19 (1): 75-80, 1992 Jan-Feb.[PUBMED Abstract]

  3. Costantini M, Camoirano E, Madeddu L, et al.: Palliative home care and place of death among cancer patients: a population-based study. Palliat Med 7 (4): 323-31, 1993.[PUBMED Abstract]

  4. Allen SM: Gender differences in spousal caregiving and unmet need for care. J Gerontol 49 (4): S187-95, 1994.[PUBMED Abstract]

  5. Yost LS, McCorkle R, Buhler-Wilkerson K, et al.: Determinants of subsequent home health care nursing service use by hospitalized patients with cancer. Cancer 72 (11): 3304-12, 1993.[PUBMED Abstract]

  6. O'Hare PA, Malone D, Lusk E, et al.: Unmet needs of black patients with cancer posthospitalization: a descriptive study. Oncol Nurs Forum 20 (4): 659-64, 1993.[PUBMED Abstract]

  7. Taylor EJ, Ferrell BR, Grant M, et al.: Managing cancer pain at home: the decisions and ethical conflicts of patients, family caregivers, and homecare nurses. Oncol Nurs Forum 20 (6): 919-27, 1993.[PUBMED Abstract]

  8. Coyle N, Cherny NI, Portenoy RK: Subcutaneous opioid infusions at home. Oncology (Huntingt) 8 (4): 21-7; discussion 31-2, 37, 1994.[PUBMED Abstract]

  9. Wotring RA: Cancer pain management. Home Healthc Nurse 11 (5): 40-4, 1993 Sep-Oct.[PUBMED Abstract]

  10. Ferrell BR, Cohen MZ, Rhiner M, et al.: Pain as a metaphor for illness. Part II: Family caregivers' management of pain. Oncol Nurs Forum 18 (8): 1315-21, 1991 Nov-Dec.[PUBMED Abstract]

  11. Ferrell BR, Rhiner M, Cohen MZ, et al.: Pain as a metaphor for illness. Part I: Impact of cancer pain on family caregivers. Oncol Nurs Forum 18 (8): 1303-9, 1991 Nov-Dec.[PUBMED Abstract]

  12. McMillan SC, Small BJ: Symptom distress and quality of life in patients with cancer newly admitted to hospice home care. Oncol Nurs Forum 29 (10): 1421-8, 2002 Nov-Dec.[PUBMED Abstract]

  13. Costantini M, Higginson IJ, Boni L, et al.: Effect of a palliative home care team on hospital admissions among patients with advanced cancer. Palliat Med 17 (4): 315-21, 2003.[PUBMED Abstract]

  14. Burge F, Lawson B, Johnston G: Family physician continuity of care and emergency department use in end-of-life cancer care. Med Care 41 (8): 992-1001, 2003.[PUBMED Abstract]

  15. Lobchuk MM, Degner LF: Symptom experiences: perceptual accuracy between advanced-stage cancer patients and family caregivers in the home care setting. J Clin Oncol 20 (16): 3495-507, 2002.[PUBMED Abstract]

  16. Lobchuk MM, Degner LF: Patients with cancer and next-of-kin response comparability on physical and psychological symptom well-being: trends and measurement issues. Cancer Nurs 25 (5): 358-74, 2002.[PUBMED Abstract]

  17. Northouse LL, Mood D, Kershaw T, et al.: Quality of life of women with recurrent breast cancer and their family members. J Clin Oncol 20 (19): 4050-64, 2002.[PUBMED Abstract]

  18. Schultz PN, Beck ML, Stava C, et al.: Cancer survivors. Work related issues. AAOHN J 50 (5): 220-6, 2002.[PUBMED Abstract]

  19. Hofmann JC, Wenger NS, Davis RB, et al.: Patient preferences for communication with physicians about end-of-life decisions. SUPPORT Investigators. Study to Understand Prognoses and Preference for Outcomes and Risks of Treatment. Ann Intern Med 127 (1): 1-12, 1997.[PUBMED Abstract]

  20. Grinspoon L: Update on Alzheimer's disease, part II. Harv Ment Health Lett 1 (9): 1-5, 1995.[PUBMED Abstract]

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終末期の意思決定

がん患者のケアは、症状が発現し診断が下されてからまもなく始まり、その後寛解し、十分な経過観察を受けて完全に治癒したと断定されるまで、または患者が死を迎え家族と別れるまで継続する。(詳しい情報については、人生の最後の数日間および悲嘆、死別、喪失への対処に関するPDQ要約を参照のこと。)理想的には、終末期の意思決定は、必要になる前に初期の段階で行われるのが望ましい。これらの問題について考えることは楽しいことでも容易なことでもないが、これらの問題は、しばしば個人の哲学的、道徳的、宗教的または精神的基盤に関わる。終末期の問題に関する考え方が個人の生活の基本の一部であるならば、それを実現するには意思を明らかにする必要がある。しかしこうした意思決定は微妙な性質をもつ問題であるがゆえに、常にそうできるとは限らない。これらの問題について話し合うことを遅らせたり禁じたりする、沈黙の申し合わせがしばしば存在する。患者は家族を心配させることを望まない;家族は、この話題を持ち出すと、患者が落ち込んだり(詳しい情報についてはうつ病に関するPDQ要約を参照のこと)、あきらめたりしてしまうのではないかと恐れる;医師もしばしば触れたくない問題と考え、患者や家族を心配させたくはない。話し合う時間は十分あるとしばしば考えるが、人生終焉の決定のときになると決定ができず、問題は解決されないまま、患者の意思を知らない者が決定することになってしまう。小児腫瘍専門医の報告によれば、両親や家族と死について話し合いたいという気持ちが強く、47%が事前指示書の話題を家族が切り出すのを待っている。 [1]

終末期の意思決定の問題を患者に提起する第一段階は、(例えば、「医療に関する意思決定の委任状」または「医療に関する委任状」とも呼ばれる)Health Care Proxy(医療委任状)(HCP)用紙への記入である。書式は州によって違うが、趣旨は同じである。HCPでは、患者が意思決定を行えなくなった時に患者に代わって意思決定する者を指定できる。公証人を通す必要はないが、証人2名の連署が必要である。州によっては、リビングウィルに対するHCPの利点として、HCPではどのような意思決定をすべきかを明確に指定する必要がなく、その代わりに、代理人が各状況下で「本人の望むことを知っている」と述べればよい。

リビングウィルまたは事前指示書とHCPに共通しているのは、医療ケア、栄養その他の医療問題に関する個人の考え方を詳細に(文書によって)明示できるため、医師および医療機関がそれらの意思を最善の方法で実行できることである。リビングウィルはすべての州で利用できるわけでも、法的に認められているわけでもないので、各地域での合法性についての調査が必要である。

蘇生処置不要(DNR)指示は医師その他の医療従事者に、心臓または肺が停止した場合に患者が心肺蘇生法(CPR)を受ける意思がないことを伝えるものである。本人の生活上の復帰に対してCPRが医学的に無益で無効であるとみなされた場合には、医師はDNR指示を勧めてよい。CPRが患者のケアの目標と一致しない場合は、患者がDNR指示を求めることもできる。この問題について明確な考えをもっているならば、そうした決定能力が失われないうちに指定医療施設と話し合いを開始して(外来通院中に)、できるだけ早く(例えば、入院前に)用紙に記入するのが望ましい。終末期の患者とその家族は、この問題を取り上げたがらないが、医師および看護師は臨機応変に、丁重な態度で、適切な時期に適切な方法で、この問題に対処できる。事前指示書は患者と医師間のコミュニケーションの代替としてではなく、コミュニケーションの基礎として用いられる場合にのみ有用である。死亡した患者の家族の代理人125人の調査により、患者の81%が事前指示書に記入していたが、指示が確実に従われるように医師とともに計画を立てたのはわずか57%であった。 [2]

ホスピス運動の始まりとHospice Medicare Benefit(ホスピス・メディケア扶助)法案が成立(1983)したことにより、家で死を迎えることを選択する末期患者のケアを容易にするプログラムが利用できる。州によっては(例えば、ニューヨークなど)、家で死ぬことを願う患者にDNR用紙を提出してもらい、そうした状況で誤って蘇生処置が実施されるのを防いでいる。これらの事前指示書では、患者の担当医、また場合によっては患者自身が署名し、蘇生処置を行わないという患者の希望および意思が明示される。患者が現在、家、病院、ホスピス、ナーシングホームその他、どこで看護されているにしろ、こうした問題は関連のある重要な問題である。


参考文献
  1. Hilden JM, Emanuel EJ, Fairclough DL, et al.: Attitudes and practices among pediatric oncologists regarding end-of-life care: results of the 1998 American Society of Clinical Oncology survey. J Clin Oncol 19 (1): 205-12, 2001.[PUBMED Abstract]

  2. Bakitas M, Ahles TA, Skalla K, et al.: Proxy perspectives regarding end-of-life care for persons with cancer. Cancer 112 (8): 1854-61, 2008.[PUBMED Abstract]

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本要約の変更点(08/20/2014)

PDQがん情報要約は定期的に見直され、新情報が利用可能になり次第更新される。本セクションでは、上記の日付における本要約最新変更点を記述する。

本要約には編集上の変更がなされた。

本要約はPDQ Supportive and Palliative Care Editorial Boardが作成と内容の更新を行っており、編集に関してはNCIから独立している。本要約は独自の文献レビューを反映しており、NCIまたはNIHの方針声明を示すものではない。PDQ要約の更新におけるPDQ編集委員会の役割および要約の方針に関する詳しい情報については、本PDQ要約について本PDQ要約についておよびPDQ NCI's Comprehensive Cancer Databaseのページを参照のこと。

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本要約についての質問とコメント

本要約に関する質問またはコメントは、ウェブサイトのお問い合わせフォームからCancer.gov まで送信のこと。英語で書かれたeメールにのみ答えられる。

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本PDQ要約について

本要約の目的

医療専門家向けの本PDQがん情報要約では、患者の入院から外来への移行について包括的な、専門家の査読を経た、そして証拠に基づいた情報を提供する。本要約は、がん患者を治療する臨床家に情報を与え支援するための情報資源として作成されている。これは医療における意思決定のための公式なガイドラインまたは推奨事項を提供しているわけではない。

査読者および更新情報

本要約は編集作業において米国国立がん研究所(NCI)とは独立したPDQ Supportive and Palliative Care Editorial Boardにより定期的に見直され、随時更新される。本要約は独自の文献レビューを反映しており、NCIまたは米国国立衛生研究所(NIH)の方針声明を示すものではない。

委員会のメンバーは毎月、最近発表された記事を見直し、記事に対して以下を行うべきか決定する:


  • 会議での議論、

  • 本文の引用、または

  • 既に引用されている既存の記事との入れ替え、または既存の記事の更新。

要約への変更は、発表された記事の証拠の強さを委員会のメンバーが評価し、記事を本要約にどのように組み入れるべきかを決定するコンセンサス過程を経て行われる。

移行期のケア計画に対する主要な査読者は以下の通りである:


    本要約の内容に関するコメントまたは質問は、ウェブサイトのContact FormからCancer.gov まで送信のこと。要約に関する質問またはコメントについて委員会のメンバー個人に連絡することを禁じる。委員会のメンバーは個別の問い合わせには対応しない。

    証拠レベル

    本要約で引用される文献の中には証拠レベルの指定が記載されているものがある。これらの指定は、特定の介入やアプローチの使用を支持する証拠の強さを読者が査定する際、助けとなるよう意図されている。The PDQ Supportive and Palliative Care Editorial Boardは、証拠レベルの指定を展開する際に証拠の公式順位分類を使用している。

    本要約の使用許可

    PDQは登録商標である。PDQ文書の内容は本文として自由に使用できるが、完全な形で記し定期的に更新しなければ、NCI PDQがん情報要約として特定することはできない。しかし、著者は“NCI's PDQ cancer information summary about breast cancer prevention states the risks succinctly: 【本要約からの抜粋を含める】.”のような一文を記述してもよい。

    本PDQ要約の好ましい引用は以下の通りである:

    National Cancer Institute: PDQ® Transitional Care Planning.Bethesda, MD: National Cancer Institute.Date last modified <MM/DD/YYYY>.Available at: http://cancer.gov/cancertopics/pdq/supportivecare/transitionalcare/HealthProfessional.Accessed <MM/DD/YYYY>.

    本要約内の画像は、PDQ要約内での使用に限って著者、イラストレーター、および/または出版社の許可を得て使用されている。PDQ情報以外での画像の使用許可は、所有者から得る必要があり、米国国立がん研究所(National Cancer Institute)が付与できるものではない。本要約内のイラストの使用に関する情報は、多くの他のがん関連画像とともにVisuals Online(2,000以上の科学画像を収蔵)で入手できる。

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