一般情報

PDQ小児脳腫瘍の治療要約は主に、神経系腫瘍に関する世界保健機構の分類に従って構成されている。 [1] [2] 神経系腫瘍の分類の詳しい説明と各種の脳腫瘍に対応する治療要約へのリンクについては、小児脳腫瘍および脊髄腫瘍の治療の概要に関するPDQ要約を参照のこと。

小児および青年のがん患者の生存において、劇的な改善が達成されている。1975年から2002年の間に、小児がんの死亡率は50％以上低下している。 [3] 小児および青年がん生存者には、治療から数ヵ月または数年経過後もがん療法の副作用が持続または発現することがあるため、綿密な追跡が必要である。（小児および青年がん生存者における晩期障害の発生率、種類、およびモニタリングに関する具体的な情報については、PDQ要約小児がん治療の晩期障害を参照のこと。）

原発性脳腫瘍は、小児の最も一般的な充実性腫瘍をともに構成する多様な疾病からなる1つのグループである。脳腫瘍はその組織像によって分類されるが、腫瘍存在部位およびその拡がりは治療および予後を左右する重要な因子である。腫瘍の診断と分類には、免疫組織化学的分析、細胞遺伝学的ならびに分子遺伝学的所見、および細胞分裂能の測定が用いられることが多くなっている。

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細胞分類

脳幹グリオーマは、腫瘍の部位、X線像および組織像（撮像できる場合）によって分類されている。脳幹グリオーマは、橋、中脳、視蓋、頸髄延髄接合部の後方の髄質をはじめとする脳幹部の多くの領域に発生する。腫瘍は近傍の小脳脚、小脳、頸髄、および/または視床にまで及ぶことがある。小児脳幹グリオーマの大半は橋を浸潤するびまん性原線維性星細胞腫（びまん性内在性橋グリオーマ[DIPG]）であり、しばしば近接する脳幹の他の部位への浸潤を伴う。 [1] [2] これらの腫瘍の予後は極めて不良である。限局性毛様細胞性星細胞腫の予後はより良好である。これらが最も好発する部位は中脳の視蓋で、限局的には橋内または頸髄延髄接合部でしばしば外側に増殖し、予後はびまん性内在性腫瘍よりはるかに良好である。 [3] [4] [5]

DIPGのゲノムの特徴は、他のほとんどの小児高悪性度グリオーマおよび成人高悪性度グリオーマのものと異なると考えられる。DIPG腫瘍の約80％には、2つのヒストンH3遺伝子（H3F3AまたはHIST1H3B）のいずれかに特定のアミノ酸の突然変異がみられる。 [6] これらの突然変異は非脳幹性の小児高悪性度グリオーマでは比較的少なく、成人高悪性度グリオーマではまれである。 [6] [7] DIPGにおける他の反復性のゲノム変化には、約30％の症例にみられるPDGFRA増幅があり、他のいくつかの受容体チロシンキナーゼ（例えば、METおよびIGF1R）では、増幅が確認される割合は低い。DIPG腫瘍でも染色体17p上のP53遺伝子の欠失がよくみられる。 [8] [9] 同様に、DIPGの遺伝子発現プロファイルは非脳幹性の小児高悪性度グリオーマのものと異なっており、この小児グリオーマのサブセットが生物学的に異なっていることをさらに裏付けている。 [9]

脳幹部の原発腫瘍は、臨床所見および磁気共鳴画像法を用いた神経画像検査に基づいて診断されることが最も多い。 [10] [11] DIPGが疑われても組織像の確認は通常必要とされない。生検または切除は、びまん性内在性ではない脳幹部腫瘍に対して、または画像検査の所見では診断が確定できない場合に適応とされる。定位脳針生検という新たなアプローチによって、生検の安全性が高まるであろう。 [12]

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病期情報

小児脳幹グリオーマには、一般に用いられている病期分類はない。 [1] 初期診断の時点で、腫瘍が脳幹部外に拡がっていることは少ない。悪性の脳幹部腫瘍の拡がりは通常、周囲脳への浸潤である；余命わずかと診断された症例の最高30％で、くも膜下腔を経た転移が報告されている。 [2] こうした播種は、局所再燃前に生じることもあるが、通常は局所病変の再燃と同時か、再燃後に発生する。 [3]

これよりも発生頻度が低い中脳、特に中脳蓋板領域の腫瘍は、低悪性度であることが多く長期生存の可能性が高いため（5年無増悪生存率約80％、これに対して、橋の腫瘍は10％未満）、脳幹部腫瘍とは区別して考えられている。 [1] [4] [5] [6] [7] [8] 同様に、後方への外方増殖性頸髄延髄部の腫瘍は一般的に低悪性度で、比較的予後は良好である。3歳未満の小児は予後が良好であり、おそらく、異なる生物学的特性を反映している。 [9]

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治療法選択肢の概要

最も実用的で許容できる従来の治療法をさらに向上させるために、種々の臨床試験が実施され、その結果として、小児がんにおける生存率が幾度も改善されてきた。小児科での臨床試験は、新たな療法と現在標準とされている治療法とを比較するようデザインされる。こうした比較は、二群ランダム化試験か、新たな単一治療法の成績を評価しその結果を従来の治療法で得られた以前の結果と比較することによって行われる。

小児のがんは比較的まれであるため、小児脳腫瘍の患児は全て臨床試験に組み入れることが検討されるべきである。至適治療法を決定しこれを実施するために、治療計画は小児脳腫瘍の治療経験があるがん専門医の集学的なチームが行う必要がある。小児脳腫瘍の放射線療法（三次元原体照射療法を含む）には、きわめて高度な技術が必要とされ、至適結果を確実に得るためにはその領域での経験を積んでいる施設で行う必要がある。

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未治療の小児脳幹グリオーマ

びまん性内在性橋グリオーマ

びまん性内在性橋グリオーマ（DIPG）の小児に対する従来の治療は腫瘍浸潤範囲に対する放射線療法である。この治療法は大半の患者に一過性の利益をもたらすが、90％以上の患者が診断から18ヵ月以内に死亡する。放射線療法の従来の線量は、原発部位へ1日1回分割の局所照射を行い、計54Gyから60Gyにわたる。

より高線量の照射を実施するために、多分割照射療法（1日2回）が用いられてきており、計78Gyもの線量を用いる諸研究が完了している。これらの高線量放射線療法を単体 [1] [2] または化学療法との併用 [3] により実施しても、DIPG患者の生存期間または生存率は改善されないことを示す証拠が得られている。少分割放射線療法では生存は改善されない。 [4] [証拠レベル：2A]この方法の治療効果を高める手段として、種々の放射線増感剤の効力を評価する諸試験が実施されているが、これまでところ治療成績に有意な改善は示されていない。 [2] [3] [5] [6] [7] 放射線療法完了後2～3ヵ月経過して、放射線誘発性の変化が起こることがあり、腫瘍進行と酷似していることがある。追加の治療の効力を検討する場合は、放射線誘発性の変化と腫瘍進行とを区別するため、注意が必要である。 [8]

新たにDIPGと診断された患者の治療における化学療法の有用性は証明されていない。 [2] [3] [6] [7] [9] [10] [11] ； [12] [13] [証拠レベル：2A]； [14] [証拠レベル：3iiiA]現在のところ、DIPGの患児に対して放射線療法に追加して長期生存が得られる化学療法戦略-ネオアジュバント、同時、照射後生存または免疫療法を含めて-は存在しない。 [15] [16] [17] ； [18] [証拠レベル：2A]同様に、自家造血幹細胞救助を伴う高用量骨髄除去的化学療法を用いた研究も、生存の延長には効果がない。 [19] 他の脳腫瘍と同様に、放射線療法はDIPGの乳児にはしばしば実施されず、化学療法のみのアプローチが用いられる。

限局性または低悪性度脳幹グリオーマ

一般に、最大限の外科的切除を試みるべきである。 [20] [21] 腫瘍が残存する患者は、補助化学療法を併用するまたは併用しない三次元原体照射療法アプローチを用いる放射線療法などの追加治療の対象となる。現在実施中の臨床試験に関する情報は、NCIウェブサイトから入手することができる。

視蓋に小さな病変および水頭症があるが他の神経脱落がない患者は、脳脊髄液路変更術のみによって治療し、進行性の病変である証拠が得られるまでは、神経放射線検査を継続して追跡調査を実施する。 [20]

神経線維腫症

神経線維腫症タイプIおよび脳幹グリオーマの小児は、内在性の病変がある他の患者とは予後が異なる。神経線維腫症の患者は症状を呈する期間が長いか、またはスクリーニングによって同定されることがある；治療開始前にある程度の期間の観察期間が指示される。 [22] こうした小児の脳幹グリオーマは無痛性のこともあり、何年間も特別な治療を必要としない場合もある。 [23]

最新の臨床試験

未治療の小児脳幹グリオーマ患者を現在受け入れているNCIのがん臨床試験リストの米国内の臨床試験を参照のこと（なお、このサイトは日本語検索に対応していない。日本語でのタイトル検索は、こちらから）。臨床試験のリストは、場所、薬物、介入、他の基準によりさらに絞り込むことができる。

臨床試験に関する一般情報は、NCIウェブサイトからも入手することができる。

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再発小児脳幹グリオーマ

びまん性内在性橋グリオーマ

びまん性内在性橋グリオーマ患者の芳しくない予後を考えると、橋病変の進行は一般的に初回の放射線療法から1年以内と予測される。ほとんどの症例において、臨床上または放射線学上の進行時の生検は不要であるか、または推奨されない。現在までのところ、生存の延長を示す救助レジメンはない。臨床的に顕著な活性を示す標準的な薬剤がないため、患者には新たな治療アプローチの試験への参加を考慮すべきである。これらの患者には、疾患に向けた治療が施行されたかどうかにかかわらず、併用緩和ケアを提供すべきである。

限局性または低悪性度脳幹グリオーマ

再発時には、再燃の範囲を判定するための完全な評価が、選択された低悪性度の病変に適応とされる。再燃の確認に当たり、二次性腫瘍および治療に関連する脳壊死などの病変は、臨床的には腫瘍再発と鑑別することができないため、生検または外科的切除術が検討されるべきである。脳壊死と脳幹グリオーマの腫瘍再発とを区別するのに、ポジトロン放射断層撮影、磁気スペクトロスコピー、単一光子放出型コンピュータ断層撮影（single-photon emission CT）などの他の検査が信頼できるというデータは未だ示されていない。放射線療法完了後2～3ヵ月経過して、放射線誘発性の変化が起こることがあり、腫瘍進行と酷似していることがある。追加の治療の効力を検討する場合は、放射線誘発性の変化と腫瘍進行とを区別するため、注意が必要である。

再発または進行時の治療の考慮事項は、先行治療により異なる。考慮事項には以下のものを含む：再度の外科的切除；三次元原体照射療法のアプローチを含む放射線照射；または化学療法。外科的手術の必要性は、初期の腫瘍タイプ、脳幹内の部位、初期治療から腫瘤病変の出現までの期間、およびその臨床像に基づいて、個別に判断しなければならない。 [1]

カルボプラチンおよびビンクリスチンなどの薬物を用いた化学療法が、小児における再発性の低悪性度外方増殖性グリオーマには有効となることがある。 [2] [3]

臨床評価段階にある治療法の選択肢

選択された患者では、初期相の臨床試験が利用できる場合がある。これらの試験は、小児腫瘍学グループ（COG）の第I相施設やPediatric Brain Tumor Consortiumなどの団体を介して利用できる。

最新の臨床試験

再発小児脳幹グリオーマ患者を現在受け入れているNCIのがん臨床試験リストの米国内の臨床試験を参照のこと（なお、このサイトは日本語検索に対応していない。日本語でのタイトル検索は、こちらから）。臨床試験のリストは、場所、薬物、介入、他の基準によりさらに絞り込むことができる。

臨床試験に関する一般情報は、NCIウェブサイトからも入手することができる。

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本要約の変更点（01/23/2013）

PDQがん情報要約は定期的に見直され、新情報が利用可能になり次第更新される。本セクションでは、上記の日付における本要約最新変更点を記述する。

未治療の小児脳幹グリオーマ未治療の小児脳幹グリオーマ

参考文献18参考文献18として、Warren et al.および証拠レベル2Aが追加された。

本要約はPDQ Pediatric Treatment Editorial Boardが作成と内容の更新を行っており、編集に関してはNCIから独立している。本要約は独自の文献レビューを反映しており、NCIまたはNIHの方針声明を示すものではない。PDQ要約の更新におけるPDQ編集委員会の役割および要約の方針に関する詳しい情報については、本PDQ要約について本PDQ要約についておよびPDQ NCI's Comprehensive Cancer Databaseを参照のこと。

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本PDQ要約について

本要約の目的

医療専門家向けの本PDQがん情報要約では、小児脳幹グリオーマの治療について包括的な、専門家の査読を経た、そして証拠に基づいた情報を提供する。本要約は、がん患者を治療する臨床家に情報を与え支援するための情報資源として作成されている。これは医療における意思決定のための公式なガイドラインまたは推奨事項を提供しているわけではない。

査読者および更新情報

本要約は編集作業において米国国立がん研究所（NCI）とは独立したPDQ Pediatric Treatment Editorial Boardにより定期的に見直され、随時更新される。本要約は独自の文献レビューを反映しており、NCIまたは米国国立衛生研究所（NIH）の方針声明を示すものではない。

委員会のメンバーは毎月、最近発表された記事を見直し、記事に対して以下を行うべきか決定する：

要約への変更は、発表された記事の証拠の強さを委員会のメンバーが評価し、記事を本要約にどのように組み入れるべきかを決定するコンセンサス過程を経て行われる。

小児脳幹グリオーマの治療に対する主要な査読者は以下の通りである：

本要約の内容に関するコメントまたは質問は、ウェブサイトのContact FormからCancer.gov まで送信のこと。要約に関する質問またはコメントについて委員会のメンバー個人に連絡することを禁じる。委員会のメンバーは個別の問い合わせには対応しない。

証拠レベル

本要約で引用される文献の中には証拠レベルの指定が記載されているものがある。これらの指定は、特定の介入やアプローチの使用を支持する証拠の強さを読者が査定する際、助けとなるよう意図されている。PDQ Pediatric Treatment Editorial Boardは、証拠レベルの指定を展開する際に証拠の公式順位分類を使用している。

本要約の使用許可

PDQは登録商標である。PDQ文書の内容は本文として自由に使用できるが、完全な形で記し定期的に更新しなければ、NCI PDQがん情報要約として特定することはできない。しかし、著者は“NCI's PDQ cancer information summary about breast cancer prevention states the risks succinctly: 【本要約からの抜粋を含める】.”のような一文を記述してもよい。

本PDQ要約の好ましい引用は以下の通りである：

National Cancer Institute: PDQ® Childhood Brain Stem Glioma Treatment.Bethesda, MD: National Cancer Institute.Date last modified <MM/DD/YYYY>.Available at: http://cancer.gov/cancertopics/pdq/treatment/child-brain-stem-glioma/HealthProfessional.Accessed <MM/DD/YYYY>.

本要約内の画像は、PDQ要約内での使用に限って著者、イラストレーター、および/または出版社の許可を得て使用されている。PDQ情報以外での画像の使用許可は、所有者から得る必要があり、米国国立がん研究所（National Cancer Institute）が付与できるものではない。本要約内のイラストの使用に関する情報は、多くの他のがん関連画像とともにVisuals Online（2,000以上の科学画像を収蔵）で入手できる。

免責条項

入手可能な証拠の強さに基づき、治療選択肢は「標準」または「臨床評価段階にある」のいずれかで記載される。これらの分類は、保険払い戻しの決定基準として使用されるべきものではない。保険の適用範囲に関する詳しい情報については、Cancer.govのCoping with Cancer: Financial, Insurance, and Legal Informationページで入手できる。

お問い合わせ

Cancer.govウェブサイトについての問い合わせまたはヘルプの利用に関する詳しい情報は、Contact Us for Helpページに掲載されている。質問はウェブサイトのContact FormからCancer.govに送信することもできる。

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