医療専門家向け 慢性リンパ性白血病の治療(PDQ®)

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医療専門家向けの本PDQがん情報要約では、慢性リンパ性白血病の治療について、包括的な、専門家の査読を経た、そして証拠に基づいた情報を提供する。本要約は、がん患者を治療する臨床家に情報を与え支援するための情報資源として作成されている。これは医療における意思決定のための公式なガイドラインまたは推奨事項を提供しているわけではない。

本要約は編集作業において米国国立がん研究所(NCI)とは独立したPDQ Adult Treatment Editorial Boardにより定期的に見直され、随時更新される。本要約は独自の文献レビューを反映しており、NCIまたは米国国立衛生研究所(NIH)の方針声明を示すものではない。

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慢性リンパ性白血病(CLL)に関する一般情報

発生率および死亡率

米国において、2020年に推定されるCLLの新規症例数および死亡数:[ 1 ]

解剖学

慢性リンパ性白血病(CLL)は、形態学的には成熟しているが免疫学的には成熟度が低いリンパ球の疾患であり、血液、骨髄およびリンパ組織にこのような細胞が進行性に蓄積することによって発症する。[ 2 ]

血液細胞の進化;血液幹細胞が赤血球、血小板、または白血球になるまでの過程を図に示す。骨髄系幹細胞は赤血球、血小板、または骨髄芽球に変化し、骨髄芽球はその後顆粒球となる(顆粒球の種類は、好酸球、好塩基球、および好中球である)。リンパ系幹細胞はリンパ芽球になり、その後Bリンパ球、Tリンパ球、またはナチュラルキラー細胞に変化する。

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血液細胞の進化。血液幹細胞はいくつかの過程を経て赤血球、血小板、または白血球になる。

臨床像

CLLの臨床経過は、この他の明らかな病変を伴わない緩徐な進行のリンパ球増加症から、同時に汎血球減少を伴う全身性のリンパ組織腫大へと進行する。このような患者では、出血および感染をはじめとする汎血球減少の合併症が主な死因である。[ 3 ]クームス陽性の溶血性貧血、免疫性血小板減少症および免疫グロブリン値の低下をはじめとする免疫学的異常はいずれも、CLLの管理を複雑にする。[ 4 ]

診断的評価および鑑別診断

CLLの診断には、以下の検査および手技が用いられる:[ 5 ]

この疾患では、血液中のリンパ球数が通常5,000/mm3以上あり、特徴的な免疫表現型(CD5陽性およびCD23陽性のB細胞)を示す。[ 6 ][ 7 ]末梢血中の単クローン性B-CLL様細胞を検出する分析感度が向上したのに伴い、研究者は、40歳を超える成人の3%および60歳を超える成人の6%に単クローン性B細胞リンパ球増加症を検出している。[ 8 ]そういった早期の検出および診断は、このグループの生存改善を誤って示唆し、生涯診断されないままであったであろう一部の患者を不必要に心配させるか、あるいは治療に帰着させるという、過剰診断または偽疾患として文献に知られる状況となりうる。[ 9 ][ 10 ]

細胞表面マーカーの検査によって、この他の疾患とは区別できる。CLLのリンパ球は、T細胞抗原CD5とB細胞抗原CD19およびCD20とを同時に発現している。[ 11 ]この同時発現は、この他の疾患ではマントル細胞リンパ腫にみられるのみである。CLLのB細胞は、(正常な末梢血B細胞と比較して)膜表面免疫グロブリンと一本のL鎖(κまたはλ)の発現量が比較的低い。[ 12 ]CLLは、特徴的なクローン集団を示す形態学的特徴および免疫表現型の特徴と相まったリンパ球絶対数の増加および/または骨髄浸潤によって診断される。データベース分析で診断前77ヵ月以内に末梢血が得られる場合、CLLの診断を受けたほぼすべての患者で診断前のB細胞クローンが同定された。[ 7 ][ 13 ]

形態学的にCLLを示す症例の約1%は、T細胞マーカー(CD4およびCD7)を発現し、そのT細胞受容体遺伝子の再構成がクローン性に認められる。このような患者では皮膚病変が高い頻度でみられ、リンパ球の形態がさらに変わりやすいほか、化学療法およびB細胞受容体阻害薬に対して最小限の反応しか認められず、生存期間中央値(13ヵ月)が短くなる。[ 14 ]

鑑別診断には、以下を除外しなければならない:

予後因子

予後マーカーは、臨床試験において患者を層別化して、治療の必要性を評価し、治療の種類を選択する一助となる。[ 2 ][ 30 ][ 31 ]臨床的転帰の予測に有用である予後因子には、細胞遺伝学的サブグループ、免疫グロブリンの変異状態、およびCD38免疫表現型が挙げられる。[ 2 ][ 32 ][ 33 ][ 34 ][ 35 ][ 36 ][ 37 ][ 38 ][ 39 ][ 40 ]

予後マーカーには以下のものがある:

その他の予後因子は以下の通りである:

CLLに対する国際予後指標(IPI)(CLL-IPI)では、IgVH変異状態、臨床病期、年齢(65歳以下 vs 65歳超)、およびTP53状態(非変異 vs del(17p)またはTP53変異、あるいはその両方)に基づいて4つの予後サブグループが特定された。[ 60 ]

治療後の追跡

治療を完了した後の患者の監視では、CTスキャンの役割はきわめて限られている;ドイツCLL研究グループによる3件のプロスペクティブ試験では、CTキャンまたは超音波検査により再燃治療の意思決定を行った患者は、176人中わずか2人であった。[ 61 ]

参考文献
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CLLの病期情報

慢性リンパ性白血病(CLL)には標準的な病期分類はない。Rai病期分類(表1)とBinet分類(表2)を以下に示す。[ 1 ][ 2 ]米国国立がん研究所(NCI)後援のワーキンググループは、今後のCLLの臨床試験に用いられる適格性、反応および毒性作用に関する判定基準の公式化標準化ガイドラインを作成している。[ 3 ]

Rai病期分類

表1.Rai病期分類
病期 病期基準
0期 リンパ球絶対数の増加(>15,000/mm3)がみられ、リンパ節腫大、肝脾腫、貧血、または血小板減少はみられない。
I期 リンパ節腫大を伴うリンパ球絶対数の増加がみられ、肝脾腫、貧血、または血小板減少はみられない。
II期 リンパ節腫大を伴うまたは伴わず、肝腫または脾腫のいずれかを伴うリンパ球絶対数の増加。
III期 リンパ節腫大、肝腫、または脾腫を伴うまたは伴わないリンパ球絶対数の増加および貧血(ヘモグロビン < 11g/dL)。
IV期 リンパ節腫大、肝腫、脾腫、または貧血を伴うまたは伴わないリンパ球絶対数の増加および血小板減少(< 100,000/mm3)。

Binet分類

表2.Binet分類
病期 病期基準
臨床病期A期a 貧血も血小板減少も認められず、リンパ系浸潤領域が3ヵ所未満である(Rai分類では0期、I期、およびII期)。
臨床病期B期a 貧血も血小板減少も認められず、リンパ系浸潤領域が3ヵ所以上である(Rai分類ではI期およびII期)。
臨床病期C期 リンパ節腫大領域の数に関係なく貧血および/または血小板減少が認められる(Rai分類ではIII期およびIV期)。

Binet分類には、骨髄機能不全を伴うCLLに関与するリンパ組織の数が組み込まれている。その主要な利点は、Rai病期分類において認識されているよりも良好な予後をもつ、この疾患の主脾臓型を認識することと、貧血あるいは血小板減少の存在は同等な予後を示しそれらにより病期を分けるメリットがないことを認識することにある。いずれの分類でも細胞減少の原因については免疫性であるか非免疫性であるかの区別はしていない。広範囲の骨髄浸潤および産生障害によって血小板減少または貧血、あるいはその両方を来した患者(Rai分類ではIII/IV期、Binet分類ではC期)は、免疫性の細胞減少を来した患者よりも予後不良である。[ 4 ]

CLL国際ワークショップでは、次のようなRai分類とBinet分類を統合することが推奨されている:A(0)、A(I)、A(II);B(I)、B(II);およびC(III)、C(IV)。[ 5 ]NCI主催のワーキンググループは、臨床試験および一般診療の場の両者におけるCLLの診断と治療法のガイドラインを発表した。[ 3 ]このような分類を用いることによって、臨床結果の比較および治療ガイドラインの確立が可能になる。

参考文献
  1. Rai KR, Sawitsky A, Cronkite EP, et al.: Clinical staging of chronic lymphocytic leukemia. Blood 46 (2): 219-34, 1975.[PUBMED Abstract]
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CLLに対する治療法の選択

慢性リンパ性白血病(CLL)の治療は、疾患の臨床像に基づいて個別に対応する必要がある。[ 1 ]この疾患は、一般に治癒が得られず、高齢者に発生し、さらにしばしば緩徐に進行するため、保存的方法で最もよく治療される。[ 2 ]

1970年代から1990年代に収集されたデータによる以前の試験では、全患者に対する生存期間中央値は8~12年であった。[ 3 ][ 4 ]しかしながら、B細胞受容体阻害薬の導入およびBCL2の標的化により、全患者に対する生存期間中央値は10年以上の追跡で到達していない。

CLLの治療は、感染性、出血性、または免疫性の合併症に対する治療を伴う観察から、単剤または併用療法で実施される種々の治療法選択肢まで多岐にわたる。無症候の患者には、疾患が進行して症状が現れるまで治療を延期することもある。[ 3 ]進行速度は患者によって異なり、長期間安定していて、ときには自然に退縮する場合もあることから、臨床経過を監視するために頻繁に注意深く観察する必要がある。[ 5 ]蛍光in situハイブリダイゼーション(FISH)解析でdel(17p)(またはTP53変異)が認められる無症候の患者でも注意深い経過観察で追跡可能な場合があるが、急速な進行を回避するために頻繁な監視が必要であろう。ランダム化試験の1件のメタアナリシスでは、早期疾患の患者に対する待機療法と比較した即時療法に生存便益は示されなかった。[ 6 ][証拠レベル:1iiA]進行性CLLの患者には、ほとんどの場合、治療で治癒は得られない。同種幹細胞移植で治療された特定の患者は長期(ときに20年を超える)の無病生存(DFS)を達成している。[ 7 ][ 8 ][ 9 ][ 10 ][ 11 ]長期のDFSはまた、IgVH過剰変異が認められ、FCRレジメン(フルダラビン、シクロホスファミド、およびリツキシマブ)を受けた年齢の低い患者(60歳未満)でも示された。[ 12 ][ 13 ][ 14 ]

以下の臨床因子は、疾患の進行の予測に有用な場合がある:[ 2 ]

症候性または進行性のCLLは、慢性リンパ性白血病国際ワークショップ(International Workshop on Chronic Lymphocytic Leukemia)により、以下のように定義されている:[ 15 ]

治療法を選択するための考慮事項

以下の一般的原則は、利用可能な治療法の選択肢に対する順序を提供しうる:

疾患および治療による有害な続発症

進行したCLLにおける感染性の合併症は、1つには、低γグロブリン血症を来した結果、細菌性またはウイルス性の病原体に対して液性免疫による防御機構が働かないためである。帯状疱疹はこのような患者によくみられるウイルス感染であるが、ニューモシスティス-カリニおよびカンジダ-アルビカンスによる感染症も発症することがある。このような患者が長期生存するには、感染症の早期認識と適切な治療の開始が決め手となる。CLLで低γグロブリン血症の患者を対象として静脈注射用免疫グロブリン(400mg/kgを3週間ごとに1年間投与)を投与したランダム化研究では、細菌感染が有意に減少し、研究期間中の初回感染の発症が有意に遅延した。[ 18 ]しかしながら、生存期間に対する効果は認めらない。免疫グロブリンをルーチンに長期間静脈内投与するには費用がかかり、(1年以上の)長期的な有益性は証明されていない。[ 19 ][ 20 ]

病期に関係なくCLL患者では自己免疫性溶血性貧血および/または血小板減少症が発症することがある。[ 21 ]初期療法には、アルキル化剤を併用または併用しないコルチコステロイドが含まれる(フルダラビンは溶血性貧血を悪化させることがある)。患者は赤血球または血小板の輸血を首尾よく受けることが難しい場合があるため、できれば骨髄抑制を来す化学療法を実施する前に、コルチコステロイドを投与して自己免疫性の破壊を制御することがしばしば必要である。代替の治療法としては、高用量免疫グロブリン、リツキシマブ、シクロスポリン、アザチオプリン、脾臓摘出術および脾に対する低線量放射線療法が挙げられる。[ 3 ][ 22 ]腫瘍崩壊症候群は、巨大病変を有する患者に化学療法を実施した場合にみられるまれな合併症(患者300人中1人にみられる)である。[ 23 ]

患者のごく一部には、このほか二次性の悪性腫瘍および治療誘発性の急性白血病が発症する。[ 24 ]CLLがびまん性大細胞リンパ腫(リヒター症候群)に転化すると予後不良になり、患者の20%は積極的な多剤併用化学療法により5年以上生存するが、生存期間中央値は1年未満である。[ 25 ](詳しい情報については、成人非ホジキンリンパ腫の治療に関するPDQ要約を参照のこと。)

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  14. Rossi D, Terzi-di-Bergamo L, De Paoli L, et al.: Molecular prediction of durable remission after first-line fludarabine-cyclophosphamide-rituximab in chronic lymphocytic leukemia. Blood 126 (16): 1921-4, 2015.[PUBMED Abstract]
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  16. Burger JA, Tedeschi A, Barr PM, et al.: Ibrutinib as Initial Therapy for Patients with Chronic Lymphocytic Leukemia. N Engl J Med 373 (25): 2425-37, 2015.[PUBMED Abstract]
  17. Eichhorst B, Fink AM, Bahlo J, et al.: First-line chemoimmunotherapy with bendamustine and rituximab versus fludarabine, cyclophosphamide, and rituximab in patients with advanced chronic lymphocytic leukaemia (CLL10): an international, open-label, randomised, phase 3, non-inferiority trial. Lancet Oncol 17 (7): 928-942, 2016.[PUBMED Abstract]
  18. Intravenous immunoglobulin for the prevention of infection in chronic lymphocytic leukemia. A randomized, controlled clinical trial. Cooperative Group for the Study of Immunoglobulin in Chronic Lymphocytic Leukemia. N Engl J Med 319 (14): 902-7, 1988.[PUBMED Abstract]
  19. Griffiths H, Brennan V, Lea J, et al.: Crossover study of immunoglobulin replacement therapy in patients with low-grade B-cell tumors. Blood 73 (2): 366-8, 1989.[PUBMED Abstract]
  20. Weeks JC, Tierney MR, Weinstein MC: Cost effectiveness of prophylactic intravenous immune globulin in chronic lymphocytic leukemia. N Engl J Med 325 (2): 81-6, 1991.[PUBMED Abstract]
  21. Mauro FR, Foa R, Cerretti R, et al.: Autoimmune hemolytic anemia in chronic lymphocytic leukemia: clinical, therapeutic, and prognostic features. Blood 95 (9): 2786-92, 2000.[PUBMED Abstract]
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無症候性CLLの治療

経過観察

無症候性または症状があってもわずかな慢性リンパ性白血病(CLL)の患者は緩徐進行性のため、化学療法による治療の適応はなく、経過観察が一般に受け入れられているアプローチである。[ 1 ]疾患が進行する速度はさまざまであり、長期間安定し、ときに自然に退縮することもあるため、臨床経過を監視するため頻繁に注意深く観察する必要がある。最初の治療までの期間を予測する1つのノモグラムは、リンパ節部位の数、頸部リンパ節の大きさ、乳酸脱水素酵素値、IgVHの変異状態、および蛍光in situハイブリダイゼーション解析で確認されるdel(11q)またはdel(17p)の存在に依存している。[ 2 ]

証拠(経過観察):

  1. French Cooperative Group on Chronic Lymphocytic Leukemiaでは、以前に治療をしていないA期疾患の患者1,535人が、クロラムブシルを投与するか、または即時治療をしないかのいずれかにランダムに割り付けられた。[ 3 ]
  2. 1件のメタアナリシスでは、早期CLL患者を対象にしてクロラムブシルによる治療を即時に実施するか、または後に実施するかを比較した(先に述べたFrench Cooperative Groupによる試験を含む)6試験が評価された。[ 4 ]

多くの治療法の選択肢があるにもかかわらず、予後不良な所見が認められる状況においてでさえ、無症候性または症状があってもわずかな患者には経過観察を検討すべきである。患者が深刻な血球減少症となった時点、または生活の質に悪影響を及ぼすほどの症状となった時点で治療が開始される。

現在までのところ、無症候性または症状があってもわずかな患者をB細胞受容体阻害薬またはBCL2阻害薬で即時治療する方が経過観察よりも優れていることを確認した臨床試験の結果は存在しない。

治療成績の改善を確立するには、観察または注意深い経過観察を断念する前に無症候性の患者において新たな生物学的治療を用いる臨床試験が必要である。

最新の臨床試験

NCIが支援しているがん臨床試験で現在患者登録中の試験を検索するには、臨床試験アドバンスト・サーチを使用のこと(なお、このサイトは日本語検索に対応していない。)。このサーチでは、試験の場所、治療の種類、薬物名やその他の基準による絞り込みが可能である。臨床試験に関する一般情報も入手することができる。

参考文献
  1. Casper JT: Prognostic features of early chronic lymphocytic leukaemia. International Workshop on CLL. Lancet 2 (8669): 968-9, 1989.[PUBMED Abstract]
  2. Molica S, Giannarelli D, Gentile M, et al.: External validation on a prospective basis of a nomogram for predicting the time to first treatment in patients with chronic lymphocytic leukemia. Cancer 119 (6): 1177-85, 2013.[PUBMED Abstract]
  3. Dighiero G, Maloum K, Desablens B, et al.: Chlorambucil in indolent chronic lymphocytic leukemia. French Cooperative Group on Chronic Lymphocytic Leukemia. N Engl J Med 338 (21): 1506-14, 1998.[PUBMED Abstract]
  4. Chemotherapeutic options in chronic lymphocytic leukemia: a meta-analysis of the randomized trials. CLL Trialists' Collaborative Group. J Natl Cancer Inst 91 (10): 861-8, 1999.[PUBMED Abstract]
症候性または進行性CLLの治療

以下のレジメンは、慢性リンパ性白血病(CLL)で、症候性進行を経験している患者に対する第一選択のアプローチであると考えられる:

数件の大規模プロスペクティブ臨床試験で、これらのアプローチが比較されている。ほとんどの患者で通常は、第一選択治療に化学療法を使用しないアプローチが望ましいが、del(17p)またはTP53陽性疾患を有する患者には必須である。[ 1 ][ 2 ][ 3 ][ 4 ][ 5 ]

抗CD20モノクローナル抗体がベネトクラクス、イブルチニブ、アカラブルチニブ、または化学療法レジメンとしばしば併用される。典型的に用いられる3つのモノクローナル抗体として、リツキシマブ、オビヌツズマブ、およびオファツムマブがある。[ 6 ][ 7 ][ 8 ][ 9 ]

  1. 1件のプロスペクティブ・ランダム化2:1試験(NCT02048813)では、CLLに対して未治療の患者529人を対象に、354人の患者でイブルチニブおよびリツキシマブとその後のイブルチニブ維持療法 vs 175人の患者で6サイクルのFCRが比較された。[ 10 ]

    イブルチニブは、B細胞受容体のシグナル伝達カスケードの上流に位置する信号分子であるBrutonチロシンキナーゼの選択的不可逆阻害剤である。

  2. 65歳以上の未治療患者547人を対象にしたプロスペクティブ試験では、患者がBR vs イブルチニブ単独 vs イブルチニブ + リツキシマブのいずれかにランダムに割り付けられた。[ 12 ]
  3. 1件のプロスペクティブ試験において、重篤な医学的併存疾患(Cumulative Illness Rating Scaleで6以上;年齢中央値、72歳)を有する未治療患者432人がベネトクラクス(高度に選択的なBCL2阻害薬) + オビヌツズマブ(ヒト型抗CD20モノクローナル抗体) vs クロラムブシル + オビヌツズマブのいずれかにランダムに割り付けられた。[ 13 ]
  4. 1件のプロスペクティブ試験では、CLLが再燃したまたは難治性の患者389人が、ベネトクラクス(2年) + リツキシマブ(最初の6ヵ月) vs 6ヵ月間のBRにランダムに割り付けられた。
  5. 併存疾患(例、クレアチニンクリアランスが70mL/分未満)を有する65歳以上の未治療患者535人を対象に抄録形式で報告されたプロスペクティブ試験で、患者が次の3群にランダムに割り付けられた:アカラブルチニブ + オビヌツズマブ、アカラブルチニブ単独、またはクロラムブシル + オビヌツズマブ。[ 18 ]アカラブルチニブは、イブルチニブでみられる消化管毒性および心房細動のリスクを最低限に抑えるようにデザインされた、Brutonチロシンキナーゼの高度に選択的な不可逆共有結合型阻害剤である。
  6. German CLL Study Groupは、治療が必要なCLL患者を対象に第一選択治療としてBRとFCRを比較した。[ 19 ]
  7. FCRはIgVH過剰変異を伴う患者に用いられる。数件の試験で、IgVHが変異しており、治療を要する適切な患者にFCRが用いられた。PFS率は10年以上経過時に60%を超えていた。[ 20 ][ 21 ][ 22 ][証拠レベル:3iiiDiii]にもかかわらず、10年を過ぎても晩期再燃がみられた。
  8. 1件の第II相試験において、65歳以上であるか、高リスク疾患を有する未治療患者80人が、3ヵ月間のイブルチニブとその後計24ヵ月間のイブルチニブ + ベネトクラクスの併用で治療された。[ 23 ]

要約:上記の試験により、CLLの未治療患者における第一選択治療として、リツキシマブまたはオビヌツズマブと併用するベネトクラクスの使用、あるいは(リツキシマブまたはオビヌツズマブと併用するまたは併用しない)イブルチニブまたはアカラブルチニブの使用が確立されている。再燃するまで継続して投与されるイブルチニブまたはアカラブルチニブとは異なり、ベネトクラクスは12ヵ月後に中止でき、寛解の維持が持続する。ベネトクラクスは、必要になるとその後の再投与が成功する。ベネトクラクスとイブルチニブの併用は、いずれかの単独薬との比較でプロスペクティブ・ランダム化試験で評価する必要がある。この併用は財政的な毒性がかなり強いため、有効性の検証が必要である。これらの試験から、CLLに対する第一選択治療として以前の標準であるBRおよびFCR(クロラムブシルレジメンよりも効力が高いことが証明された)の代わりに化学療法を使用しないアプローチの理論的根拠がさらに確立されている。

最新の臨床試験

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参考文献
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  3. O'Brien S, Jones JA, Coutre SE, et al.: Ibrutinib for patients with relapsed or refractory chronic lymphocytic leukaemia with 17p deletion (RESONATE-17): a phase 2, open-label, multicentre study. Lancet Oncol 17 (10): 1409-1418, 2016.[PUBMED Abstract]
  4. Stilgenbauer S, Eichhorst B, Schetelig J, et al.: Venetoclax in relapsed or refractory chronic lymphocytic leukaemia with 17p deletion: a multicentre, open-label, phase 2 study. Lancet Oncol 17 (6): 768-78, 2016.[PUBMED Abstract]
  5. Stilgenbauer S, Eichhorst B, Schetelig J, et al.: Venetoclax for Patients With Chronic Lymphocytic Leukemia With 17p Deletion: Results From the Full Population of a Phase II Pivotal Trial. J Clin Oncol 36 (19): 1973-1980, 2018.[PUBMED Abstract]
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  11. Shanafelt TD, Wang V, Kay NE, et al.: Ibrutinib and rituximab provides superior clinical outcome compared to FCR in younger patients with chronic lymphocytic leukemia (CLL): extended follow-up from the E1912 trial. [Abstract] Blood 134 (Suppl 1): A-33, 2019.[PUBMED Abstract]
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  13. Fischer K, Al-Sawaf O, Bahlo J, et al.: Venetoclax and Obinutuzumab in Patients with CLL and Coexisting Conditions. N Engl J Med 380 (23): 2225-2236, 2019.[PUBMED Abstract]
  14. Fischer K, Ritgen M, Al-Sawaf O, et al.: Quantitative analysis of minimal residual disease (MRD) shows high rates of undetectable MRD after fixed-duration chemotherapy-free treatment and serves as surrogate marker for progression-free survival: a prospective analysis of the randomized CLL14 trial. [Abstract] Blood 134 (Suppl 1): A-36, 2019.[PUBMED Abstract]
  15. Seymour JF, Kipps TJ, Eichhorst B, et al.: Venetoclax-Rituximab in Relapsed or Refractory Chronic Lymphocytic Leukemia. N Engl J Med 378 (12): 1107-1120, 2018.[PUBMED Abstract]
  16. Kater AP, Seymour JF, Hillmen P, et al.: Fixed Duration of Venetoclax-Rituximab in Relapsed/Refractory Chronic Lymphocytic Leukemia Eradicates Minimal Residual Disease and Prolongs Survival: Post-Treatment Follow-Up of the MURANO Phase III Study. J Clin Oncol 37 (4): 269-277, 2019.[PUBMED Abstract]
  17. Seymour JF, Kipps TJ, Eichhorst BF, et al.: Four-year analysis of Murano study confirms sustained benefit of time-limited venetoclax-rituximab (VenR) in relapsed/refractory (R/R) chronic lymphocytic leukemia (CLL). [Abstract] Blood 134 (Suppl 1): A-355, 2019.[PUBMED Abstract]
  18. Sharman JP, Banerji V, Fogliatto LM, et al.: ELEVATE TN: Phase 3 study of acalabrutinib combined with obinutuzumab (O) or alone vs O plus chlorambucil (Clb) in patients (Pts) with treatment-naive chronic lymphocytic leukemia (CLL). [Abstract] Blood 134 ( Suppl 1): A-31, 2019.[PUBMED Abstract]
  19. Eichhorst B, Fink AM, Bahlo J, et al.: First-line chemoimmunotherapy with bendamustine and rituximab versus fludarabine, cyclophosphamide, and rituximab in patients with advanced chronic lymphocytic leukaemia (CLL10): an international, open-label, randomised, phase 3, non-inferiority trial. Lancet Oncol 17 (7): 928-942, 2016.[PUBMED Abstract]
  20. Thompson PA, Tam CS, O'Brien SM, et al.: Fludarabine, cyclophosphamide, and rituximab treatment achieves long-term disease-free survival in IGHV-mutated chronic lymphocytic leukemia. Blood 127 (3): 303-9, 2016.[PUBMED Abstract]
  21. Fischer K, Bahlo J, Fink AM, et al.: Long-term remissions after FCR chemoimmunotherapy in previously untreated patients with CLL: updated results of the CLL8 trial. Blood 127 (2): 208-15, 2016.[PUBMED Abstract]
  22. Rossi D, Terzi-di-Bergamo L, De Paoli L, et al.: Molecular prediction of durable remission after first-line fludarabine-cyclophosphamide-rituximab in chronic lymphocytic leukemia. Blood 126 (16): 1921-4, 2015.[PUBMED Abstract]
  23. Tam CS, Anderson MA, Pott C, et al.: Ibrutinib plus Venetoclax for the Treatment of Mantle-Cell Lymphoma. N Engl J Med 378 (13): 1211-1223, 2018.[PUBMED Abstract]
  24. Hillmen P, Rawstron AC, Brock K, et al.: Ibrutinib Plus Venetoclax in Relapsed/Refractory Chronic Lymphocytic Leukemia: The CLARITY Study. J Clin Oncol 37 (30): 2722-2729, 2019.[PUBMED Abstract]
再発性または難治性CLLの治療

第一選択治療で検討された同じレジメンが、その後も逐次的方法で適用可能である。これらのレジメンについては、第一選択治療で詳述されている。(詳しい情報については、本要約の症候性または進行性CLLの治療のセクションを参照のこと。)

CLLが再燃した設定では、ベネトクラクスはイブルチニブまたはイデラリシブ(ホスファチジルイノシトール3キナーゼデルタ阻害薬)による以前の治療後でも同様の効力および安全性を示した。[ 1 ][ 2 ]

同様に、抄録形式で報告された試験において、イブルチニブおよびアカラブルチニブは、ベネトクラクスによる以前の治療後に同等の効力および安全性を示した。[ 3 ]これらの新たな薬物の順序付けにより、再燃/難治性CLLの設定における効力が示された。[ 4 ]

キメラ抗原受容体(CAR)T細胞療法

レンチウイルスベクターで自家T細胞を改変し、B細胞抗原CD19に対する抗原受容体特異性を組み入れた後、既治療の患者に注入した。[ 5 ]劇的な反応が6ヵ月間継続したことで、この治療法についてのより大規模な試験の実施が促された。[ 5 ][証拠レベル:3iiiDiv]現在実施中の臨床試験では、遺伝子操作が加えられたCARを用いて特異的な抗原の標的に向けられたT細胞の構想が検討されている。[ 6 ][ 7 ]

イデラリシブまたはデュベリシブ

イデラリシブは、B細胞受容体のシグナル伝達カスケードに存在するホスファチジルイノシトール3-キナーゼのデルタアイソフォームを阻害する経口薬(PI3K阻害薬)である。デュベリシブは、PI3Kのデルタおよびガンマアイソフォームの経口二重阻害薬である。[ 8 ]

  1. プロスペクティブ・ランダム化二重盲検試験(NCT01539512)では、腎機能障害といった医学的問題を同時に有し、主としてフルダラビンをベースにしたレジメンで治療された患者220人がリツキシマブとイデラリシブ vs リツキシマブとプラセボを投与された。[ 9 ]
  2. 64人の前治療歴のない患者において、イデラリシブ + リツキシマブの併用により83%の3年PFS率が得られている。[ 11 ][証拠レベル:3iiiDiii]
  3. 1件のプロスペクティブ試験で、再燃したおよび難治性慢性リンパ性白血病(CLL)/小リンパ球性リンパ腫を有する319人の患者がデュベリシブ vs オファツムマブにランダムに割り付けられた。[ 12 ]
  4. 1件のプロスペクティブ・ランダム化試験で、既治療患者261人がイデラリシブ + オファツムマブ vs オファツムマブ単独にランダムに割り付けられた。[ 13 ]

レナリドミド

レナリドミドは経口の免疫修飾薬で、既治療患者および未治療患者に対し、リツキシマブの併用の有無を問わず奏効率が50%を超える。[ 14 ][ 15 ][ 16 ][ 17 ][ 18 ][ 19 ][証拠レベル:3iiiDiv]この薬物を使用する場合は、長期間の低用量アプローチおよび腫瘍崩壊症候群を予防するための注意が提唱されている。[ 14 ][ 20 ]CLL患者に対するレナリドミドの使用による長期毒性(骨髄腫患者にみられるような骨髄異形成の増加など)および併用療法については、明らかになっていない。

骨髄移植または末梢血幹細胞移植

進行期疾患または不良な予後因子を有する患者に対する骨髄移植または末梢血幹細胞移植が臨床評価段階にある。[ 21 ][ 22 ][ 23 ][ 24 ][ 25 ][ 26 ][ 27 ]

プロスペクティブ・ランダム化試験で、66歳未満の未治療の進行期患者241人がCHOP(シクロホスファミド、ドキソルビシン、ビンクリスチン、およびプレドニゾン)ベースのレジメンを用いる導入療法後にフルダラビンによる治療を受けた。[ 28 ]完全奏効が得られた患者(105人)は自家幹細胞移植(ASCT)または観察を受ける群にランダムに割り付けられ、残りの136人の患者はデキサメタゾン、高用量シタラビン、シスプラチンによる再導入後にASCTまたはフルダラビン + シクロホスファミド(FC)による治療群にランダムに割り付けられた。3年イベントフリー生存(EFS)は完全奏効した患者にASCTを実施した群で優れていたが、OSについてはどのランダム化比較においても差がみられなかった。[ 28 ][証拠レベル:1iiDi]

不良な予後因子を有する患者は、CLLにより死亡する可能性が非常に高い。これらの患者は、骨髄除去的または骨髄非除去的同種末梢血幹細胞移植を併用する大量化学療法および免疫療法を用いる臨床試験の候補である。[ 21 ][ 22 ][ 23 ][ 24 ][ 25 ][ 26 ][ 29 ][ 30 ][ 31 ][ 32 ][ 33 ][ 34 ][ 35 ][ 36 ]ASCTにより完全寛解を達成する患者のほとんどが最終的に再燃する[ 27 ]が、同種幹細胞支持に対する生存プラトーは付加的な移植片対白血病効果を示唆している。[ 36 ]再燃したまたは難治性CLLでASCTを受けた患者90人を対象にしたシリーズ(NCT00281983)では、最も不良な予後因子(TP53遺伝子突然変異など)を有する患者を含めて、58%の6年OS率および38%の6年EFS率が報告された。[ 37 ][証拠レベル:3iiiD]ASCT後に再燃した患者は救助療法レジメンに十分かつ持続的に反応する可能性がある。[ 38 ]

オファツムマブ

オファツムマブはヒト化抗CD20モノクローナル抗体である。

証拠(オファツムマブの単独またはクロラムブシルとの併用):

  1. プロスペクティブ試験で、既治療で第二選択または第三選択化学療法で部分寛解または完全寛解を得た患者474人が2年間のオファツムマブによる維持療法 vs 経過観察のいずれかにランダムに割り付けられた。[ 39 ]
  2. 前治療歴のない447人の患者を対象にしたプロスペクティブ・ランダム化試験で、オファツムマブ + クロラムブシルがクロラムブシル単独と比較された。[ 40 ]

病巣とその周辺部への放射線療法

大きさまたは周辺臓器への浸食のために問題を引き起こすリンパ節腫大の問題のある領域には、比較的低線量の放射線療法を適用できる。1ヵ所の結節領域または脾臓への放射線療法によって、ときに遠達効果(すなわち、未治療部位のリンパ節の退縮)が得られる。

アレムツズマブ

CD52を標的としたモノクローナル抗体であるアレムツズマブは、化学療法抵抗性疾患またはdel(17p)またはTP53変異を認める高リスクの未治療患者の設定で、活性を示している。[ 41 ][ 42 ][ 43 ]皮下経路からのアレムツズマブ単剤の投与は、効力が同等であることに加え、いくつかの非ランダム化試験の報告で示されたように急性のアレルギー反応が少ないことなど有害作用が減少するため、静脈内経路より患者に好まれている。[ 43 ][ 44 ][ 45 ][ 46 ][ 47 ]

併用レジメンについては、3件の第II相試験および1件のランダム化試験で皮下注でのアレムツズマブ + フルダラビン(シクロホスファミドを併用するまたは併用しない)または静注でのアレムツズマブ + アルキル化剤により過剰な感染毒性および死亡が生じ、代償的な効力の改善はみられなかった。[ 48 ][ 49 ][ 50 ][証拠レベル:3iiiDiv];[ 51 ][証拠レベル:1iiDiii]

米国でアレムツズマブは、新生物への適応に対してもはや利用できないが、人道的使用(U.S. Campath Distribution Program)に基づいて製薬会社から入手できる。

最新の臨床試験

NCIが支援しているがん臨床試験で現在患者登録中の試験を検索するには、臨床試験アドバンスト・サーチを使用のこと(なお、このサイトは日本語検索に対応していない。)。このサーチでは、試験の場所、治療の種類、薬物名やその他の基準による絞り込みが可能である。臨床試験に関する一般情報も入手することができる。

参考文献
  1. Jones J, Choi MY, Mato AR, et al.: Venetoclax (VEN) monotherapy for patients with chronic lymphocytic leukemia (CLL) who relapsed after or were refractory to ibrutinib or idelalisib. [Abstract] Blood 128 (22): 637, 2016. Also available online. Last accessed August 21, 2019.[PUBMED Abstract]
  2. Coutre S, Choi M, Furman RR, et al.: Venetoclax for patients with chronic lymphocytic leukemia who progressed during or after idelalisib therapy. Blood 131 (15): 1704-1711, 2018.[PUBMED Abstract]
  3. Mato AR, Roeker LE, Eyre TA, et al.: Efficacy of therapies following venetoclax discontinuation in CLL: focus on B-cell receptor signal transduction inhibitors and cellular therapies. [Abstract] Blood 134 (Suppl 1): A-502, 2019.[PUBMED Abstract]
  4. Mato AR, Hill BT, Lamanna N, et al.: Optimal sequencing of ibrutinib, idelalisib, and venetoclax in chronic lymphocytic leukemia: results from a multicenter study of 683 patients. Ann Oncol 28 (5): 1050-1056, 2017.[PUBMED Abstract]
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  7. Turtle CJ, Hay KA, Hanafi LA, et al.: Durable Molecular Remissions in Chronic Lymphocytic Leukemia Treated With CD19-Specific Chimeric Antigen Receptor-Modified T Cells After Failure of Ibrutinib. J Clin Oncol 35 (26): 3010-3020, 2017.[PUBMED Abstract]
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  10. Sharman JP, Coutre SE, Furman RR, et al.: Final Results of a Randomized, Phase III Study of Rituximab With or Without Idelalisib Followed by Open-Label Idelalisib in Patients With Relapsed Chronic Lymphocytic Leukemia. J Clin Oncol 37 (16): 1391-1402, 2019.[PUBMED Abstract]
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  36. Dreger P, Döhner H, Ritgen M, et al.: Allogeneic stem cell transplantation provides durable disease control in poor-risk chronic lymphocytic leukemia: long-term clinical and MRD results of the German CLL Study Group CLL3X trial. Blood 116 (14): 2438-47, 2010.[PUBMED Abstract]
  37. Dreger P, Schnaiter A, Zenz T, et al.: TP53, SF3B1, and NOTCH1 mutations and outcome of allotransplantation for chronic lymphocytic leukemia: six-year follow-up of the GCLLSG CLL3X trial. Blood 121 (16): 3284-8, 2013.[PUBMED Abstract]
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  42. Parikh SA, Keating MJ, O'Brien S, et al.: Frontline chemoimmunotherapy with fludarabine, cyclophosphamide, alemtuzumab, and rituximab for high-risk chronic lymphocytic leukemia. Blood 118 (8): 2062-8, 2011.[PUBMED Abstract]
  43. Pettitt AR, Jackson R, Carruthers S, et al.: Alemtuzumab in combination with methylprednisolone is a highly effective induction regimen for patients with chronic lymphocytic leukemia and deletion of TP53: final results of the national cancer research institute CLL206 trial. J Clin Oncol 30 (14): 1647-55, 2012.[PUBMED Abstract]
  44. Stilgenbauer S, Zenz T, Winkler D, et al.: Subcutaneous alemtuzumab in fludarabine-refractory chronic lymphocytic leukemia: clinical results and prognostic marker analyses from the CLL2H study of the German Chronic Lymphocytic Leukemia Study Group. J Clin Oncol 27 (24): 3994-4001, 2009.[PUBMED Abstract]
  45. Cortelezzi A, Pasquini MC, Gardellini A, et al.: Low-dose subcutaneous alemtuzumab in refractory chronic lymphocytic leukaemia (CLL): results of a prospective, single-arm multicentre study. Leukemia 23 (11): 2027-33, 2009.[PUBMED Abstract]
  46. Osterborg A, Foà R, Bezares RF, et al.: Management guidelines for the use of alemtuzumab in chronic lymphocytic leukemia. Leukemia 23 (11): 1980-8, 2009.[PUBMED Abstract]
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  48. Lin TS, Donohue KA, Byrd JC, et al.: Consolidation therapy with subcutaneous alemtuzumab after fludarabine and rituximab induction therapy for previously untreated chronic lymphocytic leukemia: final analysis of CALGB 10101. J Clin Oncol 28 (29): 4500-6, 2010.[PUBMED Abstract]
  49. Badoux XC, Keating MJ, Wang X, et al.: Cyclophosphamide, fludarabine, alemtuzumab, and rituximab as salvage therapy for heavily pretreated patients with chronic lymphocytic leukemia. Blood 118 (8): 2085-93, 2011.[PUBMED Abstract]
  50. Lepretre S, Aurran T, Mahé B, et al.: Excess mortality after treatment with fludarabine and cyclophosphamide in combination with alemtuzumab in previously untreated patients with chronic lymphocytic leukemia in a randomized phase 3 trial. Blood 119 (22): 5104-10, 2012.[PUBMED Abstract]
  51. Geisler CH, van T' Veer MB, Jurlander J, et al.: Frontline low-dose alemtuzumab with fludarabine and cyclophosphamide prolongs progression-free survival in high-risk CLL. Blood 123 (21): 3255-62, 2014.[PUBMED Abstract]
CLLの治療に関する重要な参考文献

以下の参考文献は、PDQ Adult Treatment Editorial Boardのメンバーにより、慢性リンパ性白血病(CLL)の治療の分野において意義があることが確認されている。この一覧は、CLLに関する現在の知見がまとめられており治療法の選択肢を決定する上で有用である重要な研究を読者に示すために提供されている。各参考文献の後には、その参考文献が引用されている本要約内のセクションが示されている。

本要約の変更点(03/20/2020)

PDQがん情報要約は定期的に見直され、新情報が利用可能になり次第更新される。本セクションでは、上記の日付における本要約最新変更点を記述する。

慢性リンパ性白血病(CLL)に関する一般情報

参考文献17としてStaber et al.が追加された。

本文に以下の記述が追加された;ベネトクラクスにより逸話的な反応が示されている(引用、参考文献20としてBoidol et al.および証拠レベル:3iiiDiv)。

CLLに対する治療法の選択

本文で以下の記述が改訂された;一般的に、10g/dL未満のヘモグロビンまたは50 × 109/L未満の血小板数のカットオフ値が治療に対する適応とみなされる。

本文が改訂され、新たにCLLと診断され治療を要する患者における第一選択の使用に対して米国食品医薬品局により承認された新たな生物学的薬剤の1つとしてアカラブルチニブが追加された;アカラブルチニブはまた、不良な予後因子を有する患者において検討すべき薬物としても追加された。

症候性または進行性CLLの治療

本セクションは広範囲にわたって改訂された。

再発性または難治性CLLの治療

本文に以下の記述が追加された;抄録形式で報告された試験において、イブルチニブおよびアカラブルチニブは、ベネトクラクスによる以前の治療後に同等の効力および安全性を示した。これらの新たな薬物の順序付けにより、再燃/難治性CLLの設定における効力が示された(引用、参考文献3として2019 Mato et al.および参考文献4として2017 Mato et al.)。

参考文献8としてPatel et al.が追加された。

本文に以下の記述が追加された;1件のプロスペクティブ・ランダム化試験で、既治療患者261人がイデラリシブ + オファツムマブ vs オファツムマブ単独にランダムに割り付けられた。追跡期間中央値16.1ヵ月で、無増悪生存期間中央値は16.3ヵ月 vs 8.0ヵ月でイデラリシブ併用群が支持された(引用、参考文献13としてJones et al.および証拠レベル:1iiDiii)。

本要約はPDQ Adult Treatment Editorial Boardが作成と内容の更新を行っており、編集に関してはNCIから独立している。本要約は独自の文献レビューを反映しており、NCIまたはNIHの方針声明を示すものではない。PDQ要約の更新におけるPDQ編集委員会の役割および要約の方針に関する詳しい情報については、本PDQ要約についておよびPDQ® - NCI's Comprehensive Cancer Databaseを参照のこと。

本PDQ要約について

本要約の目的

医療専門家向けの本PDQがん情報要約では、慢性リンパ性白血病の治療について、包括的な、専門家の査読を経た、そして証拠に基づいた情報を提供する。本要約は、がん患者を治療する臨床家に情報を与え支援するための情報資源として作成されている。これは医療における意思決定のための公式なガイドラインまたは推奨事項を提供しているわけではない。

査読者および更新情報

本要約は編集作業において米国国立がん研究所(NCI)とは独立したPDQ Adult Treatment Editorial Boardにより定期的に見直され、随時更新される。本要約は独自の文献レビューを反映しており、NCIまたは米国国立衛生研究所(NIH)の方針声明を示すものではない。

委員会のメンバーは毎月、最近発表された記事を見直し、記事に対して以下を行うべきか決定する:

要約の変更は、発表された記事の証拠の強さを委員会のメンバーが評価し、記事を本要約にどのように組み入れるべきかを決定するコンセンサス過程を経て行われる。

本要約の内容に関するコメントまたは質問は、NCIウェブサイトのEmail UsからCancer.govまで送信のこと。要約に関する質問またはコメントについて委員会のメンバー個人に連絡することを禁じる。委員会のメンバーは個別の問い合わせには対応しない。

証拠レベル

本要約で引用される文献の中には証拠レベルの指定が記載されているものがある。これらの指定は、特定の介入やアプローチの使用を支持する証拠の強さを読者が査定する際、助けとなるよう意図されている。PDQ Adult Treatment Editorial Boardは、証拠レベルの指定を展開する際に公式順位分類を使用している。

本要約の使用許可

PDQは登録商標である。PDQ文書の内容は本文として自由に使用できるが、完全な形で記し定期的に更新しなければ、NCI PDQがん情報要約とすることはできない。しかし、著者は“NCI's PDQ cancer information summary about breast cancer prevention states the risks succinctly: 【本要約からの抜粋を含める】.”のような一文を記述してもよい。

本PDQ要約の好ましい引用は以下の通りである:

PDQ® Adult Treatment Editorial Board.PDQ Chronic Lymphocytic Leukemia Treatment.Bethesda, MD: National Cancer Institute.Updated <MM/DD/YYYY>.Available at: https://www.cancer.gov/types/leukemia/hp/cll-treatment-pdq.Accessed <MM/DD/YYYY>.[PMID: 26389470]

本要約内の画像は、PDQ要約内での使用に限って著者、イラストレーター、および/または出版社の許可を得て使用されている。PDQ情報以外での画像の使用許可は、所有者から得る必要があり、米国国立がん研究所(National Cancer Institute)が付与できるものではない。本要約内のイラストの使用に関する情報は、多くの他のがん関連画像とともにVisuals Online(2,000以上の科学画像を収蔵)で入手できる。

免責条項

入手可能な証拠の強さに基づき、治療選択肢は「標準」または「臨床評価段階にある」のいずれかで記載される場合がある。これらの分類は、保険払い戻しの決定基準として使用されるべきものではない。保険の適用範囲に関する詳しい情報については、Cancer.govのManaging Cancer Careページで入手できる。

お問い合わせ

Cancer.govウェブサイトについての問い合わせまたはヘルプの利用に関する詳しい情報は、Contact Us for Helpページに掲載されている。質問はウェブサイトのEmail UsからもCancer.govに送信可能である。