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医療専門家向け せん妄(PDQ®)

ご利用について

医療専門家向けの本PDQがん情報要約では、せん妄の病態生理および治療について包括的な、専門家の査読を経た、そして証拠に基づいた情報を提供する。本要約は、がん患者を治療する臨床家に情報を与え支援するための情報資源として作成されている。これは医療における意思決定のための公式なガイドラインまたは推奨事項を提供しているわけではない。

本要約は編集作業において米国国立がん研究所（NCI）とは独立したPDQ Supportive and Palliative Care Editorial Boardにより定期的に見直され、随時更新される。本要約は独自の文献レビューを反映しており、NCIまたは米国国立衛生研究所（NIH）の方針声明を示すものではない。

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定義

せん妄は、がん患者、特に進行がんの患者に多く起こる神経精神医学的合併症である。がん患者におけるせん妄の予防は体系的に考察されていないが、高齢の入院患者における研究は、危険因子の早期同定がせん妄の発生率およびエピソードの期間を削減すると示唆している。[ 1 ]

せん妄は、意識、注意、および認識の障害を特徴とする総合的な脳機能障害と定義されている。[ 2 ]さらに、せん妄は行動的発現と関連している。Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disordersの第4版の本文修正（DSM-IV-TR）で、診断の中核をなす臨床基準を以下に挙げる：[ 3 ]

その他の中核をなさないが関連する臨床基準には、睡眠覚醒周期障害、妄想、情緒不安定および精神運動活動障害がある。最後の特徴は、せん妄を3つの異なる亜型に分類する基礎を構成している：[ 4 ][ 5 ]

  1. 低活動。
  2. 過活動。
  3. 低活動および過活動両方の特徴の混在。

特に明記していない場合、本要約には成人に関する証拠と治療について記載している。小児に関する証拠と治療は、成人の場合とかなり異なる可能性がある。小児の治療に関する情報が入手できる場合は、小児に関する情報であることを明記した上でその内容を要約する。

参考文献
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せん妄が患者、家族、および健康管理者に及ぼす影響

せん妄の臨床像は、患者、家族、および健康管理者の高レベルの苦悩と関連している。[ 1 ][ 2 ][ 3 ]せん妄は、特に妄想、知覚障害、および精神運動激越に関して、症状的苦痛の多大な負担と関連している。失禁、転倒、十分な水分補給が維持できないこと、入院の延長および死亡は、せん妄患者に起こりやすい。[ 4 ][ 5 ][ 6 ][ 7 ][ 8 ][ 9 ][ 10 ]

せん妄患者における正常に機能しない認識力は患者と家族、そして患者と医療従事者とのコミュニケーションを妨げる。その結果、信頼性のある症状評価、カウンセリング、および治療法決定プロセスにおける患者の積極的参加がいずれも危うくなる。[ 11 ]せん妄患者における精神運動激越および情緒不安定は痛みの増加の表現と誤解されることがある。[ 12 ]その結果、必要とされる無痛法のレベルに関し、患者、家族、およびスタッフの間で意見の対立が起こる。患者の家族が、激越を痛みの増加と誤解して不適当なオピオイド投与の増量を主張すると、潜在的な破壊的三角関係が形成されうる。[ 13 ]

進行がん患者の家族の看護人に対する心理社会的な介入は、せん妄や発見率の知識を提供する上で、また家族の看護人が意思決定を行う際の自信を強める上で有益であろう。[ 14 ]

参考文献
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発生率および有病率

病院またはホスピスへの入院時における進行がん患者のせん妄発生率は28％～48％で[ 1 ][ 2 ][ 3 ]、これらの患者の約85％～90％が死亡の数時間から数日前にせん妄を経験する。[ 3 ][ 4 ][ 5 ][ 6 ]この症候群は急性混乱状態とも表現されており；人生最後の数日において、ときに終末期の情動不安とも呼ばれるこの状態は、おそらく終末期のせん妄を表している。[ 7 ]

せん妄は死期との関連が明らかに認められるが、せん妄の多くのエピソードは可逆性である；症状発現の30％～75％において治療的介入はせん妄の症状を逆転させるか、少なくとも改善させうる。[ 3 ][ 5 ][ 8 ][ 9 ][ 10 ][ 11 ]報告された発生率および臨床結果の不定性はおそらく、診断用語の不一致に加え、がんの臨床軌跡における、臨床環境の違いまたは病期の違いから抽出された標本集団を反映している。[ 12 ]

参考文献
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せん妄の病因論

せん妄は、進行がんの場合は特に、しばしば多因子性である。一般的病因には以下のものがある：[ 1 ][ 2 ][ 3 ][ 4 ][ 5 ][ 6 ][ 7 ][ 8 ][ 9 ][ 10 ]

がん患者におけるせん妄の危険因子についての体系的研究が非常に限られているにもかかわらず、高齢の入院患者（一部はがん患者）における危険因子は同定されており、以下のものが挙げられる：[ 20 ][ 21 ][ 22 ]

高齢の入院患者における複数の研究から、リスクのレベルは存在する危険因子の数に比例することが示唆されている。[ 23 ]がんは、高齢母集団においては特に多い。がん患者の多く、特に進行がん患者はおそらくベースラインの脆弱性が高い。そのような脆弱性により、患者が向精神薬などの誘因にさらされやすくなる。[ 24 ]また、がん患者における不完全なペインコントロールの予測因子（神経障害性疼痛、付帯的疼痛、オピオイド耐性、身体化および飲酒歴またはアルコール乱用）は、オピオイド投与量を増加させ、その結果せん妄のリスクを高めやすい。[ 25 ]

せん妄とは異なり、高齢（65歳以上）で長期（>5年）のがん生存者では、スウェーデンのがん生存者702人の双生児の相手の対照デザインによる研究に記載されている通り、認知障害のリスクと認知症の可能性が増大している。[ 10 ]

参考文献
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評価、診断、およびモニタリング

せん妄の診断は、以下を示すすべてのがん患者において考慮されるべきである：

しかしながら、せん妄および認知障害の診断はしばしば見落とされ、記録も不十分である。[ 1 ][ 2 ][ 3 ][ 4 ][ 5 ]

家族同様、医療および看護スタッフも、機能的要因は、不安の増加、情動不安、情緒不安定など、初期の前駆的でより微妙なせん妄のサインのいくつかにあるとする。[ 6 ]せん妄は、患者が一過性の意識清明な状態に入った場合に特に見落とされがちであるが、これはせん妄の変動する特性の一部としてよく起こりうる。[ 7 ]せん妄はうつ病や認知症と最もよく誤診される。[ 7 ][ 8 ][ 9 ][ 10 ]低活動型は特にうつ病と誤診されがちであると考えられる。[ 7 ]

せん妄および認知症には、見当識障害、記憶障害、思考障害および判断障害など共通の臨床像がいくつかあるため、せん妄を認知症と鑑別すること、または認知症と合併するせん妄を認めることは困難である。[ 11 ][ 12 ][ 13 ]しかしながら、認知症は概して比較的注意力の高い患者に発症し；意識障害は一般的特性でない。せん妄の症状の一時的発症は、認知症のように潜行性（数ヵ月から数年）ではなく急性（数時間から数日）である。[ 14 ]高齢のがん患者において、せん妄はしばしば認知症に合併し、特に困難な診断上の難題を課す。この場合、せん妄が逆行しないか、またはせん妄の特徴のいくつか、特に認識障害が存続すれば、診断はより明白になる。認知症はしばしば認識欠損の存続または残存の説明に最もなりやすい。[ 14 ]

看護スタッフ側の用心および継続的に観察を記録する体系的アプローチが、せん妄発見における助けとなる。規則的認識スクリーニングは、がん患者におけるせん妄診断を容易にする。[ 15 ]

以下に示すツールは良好な精神測定的特徴を有し、がん患者が繰り返し受けられるほど簡潔である：[ 16 ][ 17 ][ 18 ][ 19 ][ 20 ][ 21 ]

参考文献
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せん妄の一般的管理アプローチ

管理への総括的なアプローチには、せん妄症候群の性質およびその可能性のある治療についての家族への教育がある。[ 1 ][ 2 ][ 3 ]家族の懸念、特に激越、情緒不安定、脱抑制などの症状に関する誤解については、話をしておくべきである。臨床環境によっては、可逆性に関しては慎重な希望的観測を示すこともできる。家族との話し合いを基礎として、その後介護の目的という合意に到達する；これは今度は、評価と治療的介入の希望レベルおよび適正レベルを決定するが、これはせん妄を逆転または改善させる誘因の同定および対処へと向けられる。[ 2 ]評価の範囲は、臨床状況、疾患の変動性、および苦痛レベルの影響を受けやすい。そのため、状況によってはさらなる評価を行い、対症療法のみに焦点をしぼることが妥当であろう。

検査上または治療上の攻撃性のレベルにかかわらず、対症療法は通常患者の大半に必要である。モニタリングおよび再評価も、特に症状の初期コントロールに際し薬理学的鎮静が必要な場合は継続すべきである。[ 4 ]

症状管理の非薬理学的局面

せん妄に関連した症候性苦痛を緩和するため、さまざまな環境的戦略が提案されている。これらの戦略には、方向付けにあたっての以下のような個々の取り組みがある：[ 5 ][ 6 ][ 7 ]

身体的拘束にまつわる論争が一部にあるが、それらの慎重な使用は自己損傷や看護者への身体攻撃を防ぐため時として必要となる。

根本原因の同定およびその治療法

せん妄の逆転は看護の目的と一致している；そのため、がん患者における標準的管理アプローチとは、せん妄の可逆的な誘因を探し出し、対処することである。[ 1 ][ 2 ]がん患者は一般に、（悪液質、低アルブミン血症、高齢、以前の認知症などの因子により）せん妄発症に対するベースラインの脆弱性が高レベルであるが、以下のような比較的負荷の小さな介入によって重なった誘因を同定し処理することで最も大きな治療の恩恵が得られる可能性が高い：[ 8 ][ 9 ][ 10 ]

このプロセスは概して、基本的な臨床検査およびイメージングに加え、慎重な病歴聴取および身体診察を必要とする。[ 7 ]明らかな誘因が予備調査で同定されない場合、さらなる侵襲的または精密な検査へ移行する決断は、主に介護の目的により決定される。

進行がん患者の大半に必要とされるオピオイド鎮痛薬は、最も頻繁にせん妄を引き起こす向精神薬の1つである。[ 9 ][ 11 ]がん入院患者集団（n = 114）を対象とした1件のプロスペクティブ・コホート研究では、1日当たり90mgを超えるモルヒネまたはモルヒネに相当するオピオイドを経口で摂取している患者は、せん妄を来すリスクが有意に高いことが示された。これらの結果は、コルチコステロイド、ベンゾジアゼピン、および他の向精神薬の作用のための調整時にも有意である。しかしながら、この研究は1日当たり90mgを超えるオピオイドを摂取した場合、どのような患者が特にせん妄を来すリスクが高くなるのかを決定するための十分なデータ（共存症や臨床検査値などについて）は提供していない。[ 12 ]

せん妄患者は、例えば幻触、激越、ミオクローヌス、異痛症、痛覚過敏症および場合によっては痙攣発作といった、オピオイド神経毒性を示すその他の症状について評価されるべきである。この毒性状態は親オピオイド化合物またはその代謝物の蓄積と関連があると仮定されている。[ 11 ][ 13 ]水分補給の補助と関連した投薬の削減またはオピオイドの転換という形での介入は概して、有害なオピオイドまたはその代謝物の除去を可能にする。

そのため、オピオイドの毒性を同定する際には、脱水または感染症などその他の誘因を探すことが重要である。[ 14 ]一般的な臨床シナリオでは、感染症患者は眠気をもよおし、水分摂取量が減少し、脱水症状を起こし、そして次にせん妄を含むオピオイド毒性の徴候を呈する。このシナリオでは、治療的介入は3つの誘因に対し行うべきである。（詳しい情報については、がん性疼痛に関するPDQ要約のオピオイドのセクションにあるオピオイドローテーションのセクションを参照のこと。）

症状管理：薬物の役割

せん妄の治療目的で米国食品医薬品局（FDA）によって承認されている薬理学的治療はない。証拠と臨床経験から抗精神病薬がせん妄の治療において重要な役割を果たしていることが示唆されている；しかしながら、これらの研究でがん患者を対象に実施されたものはわずか2～3件である。抗精神病薬は抗ドパミン作用薬であり、ハロペリドール[ 7 ]などの定型抗精神病薬のほか、オランザピン、リスペリドン、ケチアピンなどの比較的新しい非定型抗精神病薬がある。[ 15 ][ 16 ]；[ 17 ][証拠レベル：I]

いずれの抗精神病薬もおそらく、主に中脳辺縁領域の後シナプスドパミン受容体を遮断することで作用する。しかしながら、これらの薬物を投与すると線条体ドパミン受容体が同時に遮断されるため、異常不随意運動、静坐不能、パーキンソン症状、歯車様現象などの錐体外路副作用（EPS）が引き起こされることがある。ハロペリドールなどの定型抗精神病薬では、EPSのリスクが比較的高い。比較的新しい非定型抗精神病薬は、EPSの減少に役立つセロトニン系に対して付加的影響を及ぼす。

抗精神病薬の作用機序は複雑で、他にもいくつかの神経伝達物質系統に影響を及ぼす。非定型抗精神病薬は、他の神経伝達物質系統に影響があるため、体重増加および代謝問題のリスク増加と関連している。いずれの抗精神病薬も用いられる医薬品および用量に応じて、抗コリン性副作用や心血管系および脳血管系へのマイナスの影響と関連している。

ハロペリドール

強力な抗ドパミン作用特性をもつ神経弛緩薬であるハロペリドールは、今もがん患者のせん妄治療に選択すべき薬物とみなされている[ 1 ][ 7 ]；しかしながら、その証拠は依然として不十分なままである。せん妄および後天性免疫不全症候群の入院患者の治療におけるハロペリドール、クロルプロマジン、およびロラゼパムの二重盲検試験は、ハロペリドールおよびクロルプロマジンの効力は同等であり、どちらもEPSの有病率が低かったことを示した。しかしながら、ロラゼパムは効果がみられず、副作用と関連していたため、そのプロトコルにおけるこの治療群の早期閉鎖に帰着した。[ 18 ][証拠レベル：I]せん妄患者へのハロペリドールの最適な用量の値域は決定されていない。コンセンサスガイドラインは、初期用量として2～4時間ごとに必要に応じ1～2mg、高齢患者ではさらに低い初期用量として4時間ごとに必要に応じ0.5mgを推奨した。[ 7 ]

ハロペリドールは経口、静脈内、皮下、または筋肉内投与が可能である。非経口投与は、経口投与の約2倍の効果が得られる。経口投与の場合、血漿中濃度がピークに達するのは2～4時間後であり、筋肉内投与の場合は、15～30分後から測定可能な血漿中濃度になる。ハロペリドールは静脈内投与ではEPSが起こりにくくなると思われる。EPSはベンズトロピン1～2mgを1日1～2回投与することなどにより治療できる。神経弛緩薬悪性症候群はハロペリドール使用ではまれな合併症だが、高熱、精神的混乱の増幅、白血球増加、筋肉の硬直、ミオグロビン尿、および高血清クレアチンホスホキナーゼを特徴とする。注射用ハロペリドールはFDAによって筋肉内投与についてのみ承認されている。しかしながら、激越を呈するせん妄の治療に静脈内投与が頻繁に行われる。

ハロペリドールの静脈内投与およびより高い投与量は、トルサード ド ポアント（TdP）およびQTc延長による突然死のリスクと関連している。この状況において、FDA警告はハロペリドールの静注使用に関する懸念を発した。[ 19 ]ハロペリドールの更新されたラベルには、特に特異的な心血管性の危険因子を有する患者におけるTdPおよびQTc延長の問題について強い警告が含まれており、別の薬物を検討するように推奨されている。FDA警告ではまた、ハロペリドールを静注する場合には最大限の注意を払い、綿密な心電図のモニタリングを行うように推奨している。FDA警告は複数の症例報告および小規模のケースコントロール研究に基づいている。この問題を研究しているランダム化研究はなく、症例報告およびケースコントロール研究からのデータは複数の因子（例、合併疾患およびQTc延長の原因となることが知られる他の薬物）により交絡が生じている。[ 20 ]

QTc延長およびTdPは主に高用量（6mg以上）のハロペリドールと関連している可能性が証拠によって示唆されている。静注での累積投与量が2mg未満の場合、QTc延長およびTdPの症例は報告されていない。特定の危険因子の存在がQTc延長およびTdPのリスクを高めるようである。主な危険因子には以下のものがある：

高齢患者、女性患者、内分泌異常（例、糖尿病）を有する患者はQTc延長およびTdPのリスクが比較的高い。がん患者では、アントラサイクリンをベースにしたレジメンなど、心毒性を有する化学療法の以前の使用または同時使用に対しては、特に注意を払うべきである。高用量のハロペリドールを投与されており、および/またはQTc延長を引き起こす既知の危険因子を有する患者では、ベースライン時のECGモニタリングとその継続が推奨される。代替案（すなわち、現在利用可能な定型および非定型抗精神病薬）の多くもまた、QTc延長およびTdPに関連している。[ 20 ]

選択された症例におけるリスク-便益の方程式は、特に静脈アクセスが確保されている患者ではハロペリドールの静注を支持するであろう；加えて、現在のところ静脈内投与が可能な別の抗精神病薬は利用できない。比較的新しい非定型抗精神病薬が使用可能になるまでは、起立性低血圧およびより高いレベルの鎮静と関連するにもかかわらず、クロルプロマジンがハロペリドールの代替とされていた。

非定型抗精神病薬

非定型抗精神病薬のうち、オランザピンは広く研究されてきている。せん妄の入院がん患者79人を対象としたオープントライアルが行われ[ 17 ]、初期用量値域2.5～10mgおよび1投与平均3mgを1日2回投与する経口剤形が用いられた。オランザピンの使用中は患者の76％のせん妄が完全に消失した。EPSを経験した患者はおらず、30％が鎮静を経験したが、通常は治療を中止するほど重くはなかった。

不良な反応の予測因子には、以下のものが含まれた：

オランザピンはまた制吐作用および場合によっては鎮痛作用があると報告されているが、これらの適応症には本来使用されない。[ 21 ][証拠レベル：II]

もう1つの非定型抗精神病薬であるリスペリドンもまた、実地臨床でせん妄を治療するために広く使用されている。1件のランダム化単盲検試験において、がん患者におけるせん妄を治療するためリスペリドン（n = 17）の有効性がオランザピン（n = 15）のそれと比較された。Delirium Rating Scaleで評価したところ、両群ともせん妄の有意な改善を示した。2群間で改善に対する奏効率の差は認められなかった。最終の観察で、リスペリドンの平均投与量は1日当たり0.9mgで、オランザピンでは1日当たり2.4mgであった。[ 22 ]リスペリドンには経口錠剤および液体剤形があり；まず1日当たり0.5～1mgを2回に分けて漸増し、必要であれば1日当たり4～6mgを限度とする。

この他の非定型抗精神病薬-特にケチアピン[ 23 ]およびアリピプラゾール[ 24 ]-はせん妄の治療に関しては証拠が限られている。非定型抗精神病薬のいずれにも入手可能な非経口剤形がないことは、特に激越を呈するせん妄の場合には不都合である。

ベンゾジアゼピン系薬

選択された状況下におけるロラゼパムおよびミダゾラムを除き、ベンゾジアゼピン系薬は一般にせん妄治療に推奨できない。[ 7 ]ロラゼパムは短時間作用性薬物であり、その使用は主にアルコールまたはベンゾジアゼピン離脱の治療のためである。EPSに特に影響されやすいせん妄患者には、ハロペリドールと併用してロラゼパム（1～2時間ごとに、0.5～1mgを経口投与または非経口投与）も用いられている。

もう1つの例外はミダゾラムであるが、これは非常に短時間作用性のベンゾジアゼピンであり、30～100mgを24時間にわたり持続的皮下注入または静脈内注入で投与する。ミダゾラムは、特に末期の過活動または混合型せん妄で、激越が例えば1日当たり20mgのハロペリドールなどの他の治療法では難治性である場合に、深い鎮静を得るため用いられる。

激越を呈するせん妄の治療に、深いレベルの薬理学的誘導鎮静を用いる決断は、進行がんで瀕死の患者において報告された実践頻度の著しい可変性（10％～52％）に誘起され、しばしば倫理的な問題を引き起こす。看護の目標に沿って、せん妄の可逆性を評価する適切な努力を行い、鎮静の目的（難治性症状の軽減）を明白にし、理論的解釈およびプロセスに関する家族および医療チームのメンバーとの明確なコミュニケーションを維持することが重要である。[ 2 ][ 4 ]（詳しい情報については、本要約の難治性せん妄および他の難治性症状に対する鎮静のセクションを参照のこと。）

精神刺激薬

いくつかの予備的証拠は、せん妄の低活動型は神経弛緩薬治療へ反応がより低いことを示唆している。[ 17 ]精神刺激薬が低活動せん妄の治療に提案されているが[ 25 ][証拠レベル：III]；[ 26 ][証拠レベル：II]、その恩恵の経験的証拠はほとんどない。進行がんおよび低活動せん妄患者14名のプロスペクティブ臨床研究では、塩酸メチルフェニデート1日当たり20～50mgを投与後、患者は認知機能の改善を示した。[ 27 ][証拠レベル：III]比較的高用量の刺激薬（メチルフェニデート > 10mg）は、妄想症および錯乱のアンマスキングの一因となり激越を招きうるため、せん妄患者には注意して使用すべきである。 臨床経験は、幻覚または妄想がある場合には精神刺激薬を避けるべきであると示唆している。[ 2 ]

難治性せん妄および他の難治性症状に対する鎮静

終末期のせん妄がしばしば薬理学的鎮静アプローチを必要とする。この問題は、それが引き起こす倫理的ジレンマと切り離して考えることはできない。せん妄、疼痛、呼吸困難、および心理的作用を含むコントロール不良な症状に関して、終末期疾患の患者を鎮静させる必要性が頻繁に報告されている。[ 28 ][ 29 ][ 30 ][ 31 ]；[ 32 ][ 33 ][証拠レベル：III]臨床経験は、良好な緩和ケアがほとんどのがん患者の症状を有効に管理できることを示唆しているが、患者は「難治性」と呼ばれる症状を経験しうる。[ 34 ]鎮静薬は治療の選択肢の1つであるが、進行がん患者におけるこれら難治性の状況の発生に関しては議論の余地がある。このことは、「困難な」症状と「難治性の」症状とを区別する必要性を強調する。鎮静および鎮静薬による薬物療法を記述する用語法の明確な理解が必要である；しかしながら、激越を呈するせん妄の管理に用いられている鎮静の程度は、一貫性のない定義および紛らわしい用語法のために、明確にすることが困難である。[ 35 ][ 36 ]にもかかわらず、せん妄、終末期の情動不安、精神的な苦悩、および激越のようにさまざまに記述される、鎮静を要する激越行動は、文献において繰り返されるテーマである。[ 37 ]

症状緩和のための鎮静の定義に関する系統的なレビューは、文献における著しい変動を示した。[ 36 ]鎮静の定義は、以下の2つの核となる因子を含むように提案された：

このレビューは、症状緩和目的の鎮静を「患者の意識の低下によって、耐え難く難治性の苦痛を緩和するために鎮静薬による薬物療法を使用すること」と定義した。鎮静の定義において同定される不一致（すなわち第一の 対 第二の、軽い 対 深い、および間欠性の 対 連続性）の鎮静は、症状緩和目的の鎮静の下位のカテゴリーであるべきである。[ 36 ]

心理社会的症状および実存の症状に対する症状緩和目的の鎮静の使用は、特に議論の余地がある。臨床家にとって多くの倫理的および臨床的問題-疼痛および身体的症状に対する症状緩和目的の鎮静の場合には、より簡単に解決される問題-が生じうる。

例えば、精神症状の場合には、終末期の鎮静の使用に対する倫理的根拠（ダブルエフェクト）の適用がより不明確となる。ダブルエフェクトの原則の下では、意図される効果（心理学的苦痛の軽減）は、何らかのリスクまたはネガティブな効果（すなわち、生存期間の短縮）が専門家によって意図されていない限り、許容できるものとして考えられる。ここで、患者の意図が不明確で潜在的に問題がある場合には、この原則では専門家の意図だけが議論されるために、困難が生じる。臨床家に生じうる問題には以下のものがある：

そのような要求に対処する場合、専門家は自身の文化的および宗教的バイアスのほか、患者とその家族の文化的および/または宗教的背景を考慮すべきである。

精神症状に対する終末期の鎮静の使用について詳述している研究はほとんどない。イスラエル、南アフリカ、およびスペインにおける4つの緩和ケアプログラムがある調査に参加した。[ 38 ][証拠レベル：III]1件の独特な研究では、これらの問題に関する日本の緩和ケアの経験について記述されている。[ 39 ][ 40 ][証拠レベル：II]

研究者らは、調査およびレトロスペクティブなカルテレビューの限界を確認して終了しており[ 41 ][ 42 ]、終末期疾患の患者における制御されない症状に対して鎮静の使用を決定している。イスラエル、南アフリカ、およびスペインの入院患者単位による4つの緩和ケアプログラムは、387人中97人の患者（25％）が鎮静を必要としたことを報告した。[ 38 ]97人中59人の患者（60％）では、難治性のせん妄に対し最も一般的に処方される薬物療法であるミダゾラムにより、鎮静が使用された。カナダにおける同様なデザインの研究は、150人の患者の80％が死亡前にせん妄を発症したことを報告した。[ 43 ]患者150人中、9人が難治性のせん妄に対して鎮静を必要とした。ヒューストンのMD Anderson Cancer Centerでの1件のレトロスペクティブ研究では、緩和ケア病棟の入院患者1,207人が含められた。症状緩和目的の鎮静は入院患者の15％に用いられた。最も一般的な適応症はせん妄（82％）および呼吸困難（6％）であった。これらの状況における鎮静はしばしば一時的に用いられ、このグループの患者の23％で可逆性であった。[ 44 ]2,033人の患者を対象にしたイタリアの研究では、83人が最も頻繁には呼吸困難（37％）およびせん妄（31％）に対して症状緩和目的の鎮静を必要としたことが示された。[ 45 ][証拠レベル：III]

鎮静の開始と死亡との比較的短い期間は、一貫して1～6日と報告されている。[ 37 ]しかしながら、せん妄を認め、きわめて重症であるように見える緩和ケアの患者が、治療可能で可逆性の合併症を依然として有しうることが示されている。[ 46 ][ 47 ][ 48 ][ 49 ]

さまざまな薬物療法が症状緩和目的の鎮静に利用されている。[ 50 ][ 51 ]これらには、以下のものがある：

ミダゾラムは、その急速な開始および漸増漸減の容易さゆえ、最も頻繁に有用と報告される薬物である。薬物療法の選択はしばしば、臨床家の好みおよび/または施設の方針によって決定される。

せん妄と鎮静との一般的な関連を考えると、鎮静による管理を用いる倫理的妥当性に関する広範な文献をある程度理解しておくことが重要である。[ 37 ]多くの記事が、緩和ケアにおける鎮静の実践に適用されるダブルエフェクトの議論の重要性を取り上げている。ダブルエフェクトの概念では、苦悩を緩和するというやむを得ない第一の意図と、その不可避の結果として死亡を早めてしまう可能性があることとを区別している。[ 37 ]法的見解は緩和ケアと安楽死との区別に関する主な倫理的根拠としてダブルエフェクトの原則を支持する傾向にある。[ 52 ]1件の研究は、症状緩和を目的とした鎮静療法に重要な倫理的原則として、医師の意図、均整、そして自立性を提案した。21（全56の内）の緩和ケア施設で緩和ケアを受けている患者102人を対象とした日本の1件のプロスペクティブ研究では、深く連続した鎮静を用いる際にこれらの原則が概して守られており、これらの決定の倫理的妥当性が支持されていることが示された。[ 39 ]難治性のせん妄に対する鎮静に関する意思決定の指針として、以下の原則が推奨されている：[ 37 ][ 53 ][ 54 ]

  1. 難治性の問題の指定は、緩和ケアに精通した熟練した臨床家によって繰り返し行われる評価に従うべきである。適切な評価および管理は、患者および家族との関係において完了されるべきである。必要に応じて、他の緩和ケアの臨床家に相談すべきである。
  2. 鎮静薬による管理アプローチの必要性は、臨床家の個人的なバイアスまたは消耗を避けるため、理想的には医療チームの会議中に評価されるべきである。
  3. 鎮静が適切で合理的であると考えられる場合、一時的鎮静が考慮されるべきである。
  4. 家族の集学的評価は、彼らの見解が十分に評価および理解されていることを確認すべきである。

症状緩和目的の鎮静が使用され、鎮静の継続とともにこの必要が増加する場合、情報および専門家の指導を継続的に必要とする家族もある。症状緩和目的の鎮静に関して強い意見をもつ家族および医療チーム以外の個人またはグループも存在し、求めていないにもかかわらず患者の希望と矛盾する指導を申し出る場合がある。オランダで実施された研究で確認された関心事は以下と関係している：[ 55 ]

最新の臨床試験

現在、参加者を受け入れている認識/機能的影響についての支持療法と緩和ケアの試験は、NCI支援のがん臨床試験のリストを参照のこと（なお、このサイトは日本語検索に対応していない。）。試験のリストは、場所、薬物、介入、他の基準によりさらに絞り込むことができる。

臨床試験に関する一般情報は、NCIウェブサイトからも入手することができる。

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本要約の変更点（01/04/2016）

PDQがん情報要約は定期的に見直され、新情報が利用可能になり次第更新される。本セクションでは、上記の日付における本要約最新変更点を記述する。

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本PDQ要約について

本要約の目的

医療専門家向けの本PDQがん情報要約では、せん妄の病態生理および治療について包括的な、専門家の査読を経た、そして証拠に基づいた情報を提供する。本要約は、がん患者を治療する臨床家に情報を与え支援するための情報資源として作成されている。これは医療における意思決定のための公式なガイドラインまたは推奨事項を提供しているわけではない。

査読者および更新情報

本要約は編集作業において米国国立がん研究所（NCI）とは独立したPDQ Supportive and Palliative Care Editorial Boardにより定期的に見直され、随時更新される。本要約は独自の文献レビューを反映しており、NCIまたは米国国立衛生研究所（NIH）の方針声明を示すものではない。

委員会のメンバーは毎月、最近発表された記事を見直し、記事に対して以下を行うべきか決定する：

要約の変更は、発表された記事の証拠の強さを委員会のメンバーが評価し、記事を本要約にどのように組み入れるべきかを決定するコンセンサス過程を経て行われる。

本要約の内容に関するコメントまたは質問は、NCIウェブサイトのEmail UsからCancer.govまで送信のこと。要約に関する質問またはコメントについて委員会のメンバー個人に連絡することを禁じる。委員会のメンバーは個別の問い合わせには対応しない。

証拠レベル

本要約で引用される文献の中には証拠レベルの指定が記載されているものがある。これらの指定は、特定の介入やアプローチの使用を支持する証拠の強さを読者が査定する際、助けとなるよう意図されている。PDQ Supportive and Palliative Care Editorial Boardは、証拠レベルの指定を展開する際に公式順位分類を使用している。

本要約の使用許可

PDQは登録商標である。PDQ文書の内容は本文として自由に使用できるが、完全な形で記し定期的に更新しなければ、NCI PDQがん情報要約とすることはできない。しかし、著者は“NCI's PDQ cancer information summary about breast cancer prevention states the risks succinctly: 【本要約からの抜粋を含める】.”のような一文を記述してもよい。

本PDQ要約の好ましい引用は以下の通りである：

National Cancer Institute: PDQ® Delirium.Bethesda, MD: National Cancer Institute.Date last modified <MM/DD/YYYY>.Available at: http://www.cancer.gov/about-cancer/treatment/side-effects/memory/delirium-hp-pdq.Accessed <MM/DD/YYYY>.

本要約内の画像は、PDQ要約内での使用に限って著者、イラストレーター、および/または出版社の許可を得て使用されている。PDQ情報以外での画像の使用許可は、所有者から得る必要があり、米国国立がん研究所（National Cancer Institute）が付与できるものではない。本要約内のイラストの使用に関する情報は、多くの他のがん関連画像とともにVisuals Online（2,000以上の科学画像を収蔵）で入手できる。

免責条項

これらの要約内の情報は、保険払い戻しの決定基準として使用されるべきものではない。保険の適用範囲に関する詳しい情報については、Cancer.govのManaging Cancer Careページで入手できる。

お問い合わせ

Cancer.govウェブサイトについての問い合わせまたはヘルプの利用に関する詳しい情報は、Contact Us for Helpページに掲載されている。質問はウェブサイトのEmail UsからもCancer.govに送信可能である。