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最新の研究成果に基づいて定期的に更新している、
科学的根拠に基づくがん情報の要約です。

成人原発性肝がんの治療(PDQ®)

  • 原文更新日 : 2019-10-03
    翻訳更新日 : 2019-12-25


医療専門家向けの本PDQがん情報要約では、成人原発性肝がんの治療について、包括的な、専門家の査読を経た、そして証拠に基づいた情報を提供する。本要約は、がん患者を治療する臨床家に情報を与え支援するための情報資源として作成されている。これは医療における意思決定のための公式なガイドラインまたは推奨事項を提供しているわけではない。


本要約は編集作業において米国国立がん研究所(NCI)とは独立したPDQ Adult Treatment Editorial Boardにより定期的に見直され、随時更新される。本要約は独自の文献レビューを反映しており、NCIまたは米国国立衛生研究所(NIH)の方針声明を示すものではない。

成人原発性肝がんに関する一般情報

肝がんには次の2つの主要なタイプがある:肝細胞がん(HCC)および肝内胆管がん。(追加の比較的まれな変異型については、本要約の成人原発性肝がんの細胞分類のセクションを参照し、詳しい情報については、胆管がんの治療に関するPDQ要約も参照のこと。)

発生率および死亡率

米国において、2019年に推定される肝がんおよび肝内胆管がんの新規症例数および死亡数: [1]


  • 新規症例数:42,030。

  • 死亡数:31,780。

HCCは、主にC型肝炎ウイルス感染の拡がりに伴い発生率は増加しつつあるが、米国では比較的まれである。 [2] HCCは世界で6番目に多くみられるがんであり、がん関連死因の第3位となっている。 [3]

解剖学

肝臓の解剖学。肝臓は胃、腸管、胆嚢、膵臓近くの上腹部に位置する。肝臓には右葉と左葉がある。それぞれの葉は2つのセクションに分かれている(示していない)。

危険因子

加齢はほとんどのがんの最も重要な危険因子である。小児甲状腺がんの危険因子には以下のものがある:


  • B型肝炎および/またはC型肝炎による慢性および/または持続的感染。 [4] [5] [6] [7]

  • 肝硬変。 [5] [7] [8]

  • 過度の飲酒。 [6] [8] [9]

  • アフラトキシンB1を含む食品の摂取。 [10] [11] [12] [13]

  • 非アルコール性脂肪肝炎(NASH)。 [14] [15] [16] [17]

  • タバコ使用。 [18] [19] [20]

  • 以下を含む特定の遺伝性またはまれな疾患:
      遺伝性ヘモクロマトーシス。 [7] [10]
      α-1アンチトリプシン欠損症。 [21]
      糖原病。 [10]
      晩発性皮膚ポルフィリン症。 [10]
      ウィルソン病。 [10] [22] [23]

(詳しい情報については、肝(肝細胞)がんの予防に関するPDQ要約を参照のこと。) 

スクリーニング

(詳しい情報については、肝(肝細胞)がんのスクリーニングに関するPDQ要約を参照のこと。) 

診断因子

HCCリスクが高い患者においてスクリーニング中に発見された1cm未満の病変については、これらの病変のほとんどがHCCというよりも肝硬変性の病変であるため、詳しい診断的評価は不要である。 [24] [証拠レベル:3iii]病変の存在を最初に明らかにした同じ技術を使った3ヵ月間隔の綿密な追跡は一般的なサーベイランス戦略である。

肝病変が1cm超でHCCのリスクがある患者には、診断が検討できる。HCCの診断に必要な検査としては、画像検査、生検、またはその両方が挙げられる。

診断的画像検査

肝硬変、肝疾患、またはHCCの他の危険因子を有する患者では、1cmを超える病変に対してHCCの診断を確定するために、3相の造影増強検査(ダイナミックコンピュータ断層撮影[CT]または磁気共鳴画像法[MRI])を使用できる。 [25]

3相のCTまたはMRIでは、肝全体が異なる相の灌流で評価される。造影剤の管理下での静脈内投与後、動脈相と静脈相の灌流が画像化される。

動脈相の検査中、肝臓内の動脈血は造影剤を含まない静脈血により希釈される一方で、HCCは動脈血のみを含むため、HCCは周囲の肝臓よりも強く描出される。静脈相では、病変を通過する動脈血にはもはや造影剤が含まれない;ただし、肝臓内の門脈血には今では造影剤が含まれているため、周囲の肝臓よりもHCCが弱く描出される(HCCの静脈ウォッシュアウトと呼ばれる)。

単一の動的検査での動脈の取り込みとその後のウォッシュアウトの存在は、直径1~3cmのHCCに対して非常に特異度が高く(95~100%)で、事実上HCCが診断される。 [26] [27] [28] [証拠レベル:3ii]これらの症例では、生検で確認しなくても2回目の画像検査の必要なしにHCCの診断を確定できる。 [28] [29] [30] [証拠レベル:3ii]

しかしながら、造影増強CTまたはMRIといった最初の画像検査で結論が出ない場合は、続いて異なる方法を用いる画像法により特異度を低下させることなくHCC発見の感度を改善できる(CTまたはMRIのどちらかで33~41%、両方の検査を連続して実施した場合の76%)。 [27]

2つの画像検査法を使用しているにもかかわらず、HCCのリスクが高い患者における1cm超の病変の特徴が依然として明らかにならない(すなわち、典型的な増強パターンが全く見られないか、1つしか見られない)場合、肝生検を検討できる。 [28] [29]

肝生検

高リスク患者における1cm以上の肝病変について動的画像検査法(3相のCTまたはMRI)でHCCの診断が確定しない場合は、肝生検を実施できる。

α-フェトプロテイン(AFP)値

AFPは、診断検査として使用するには感度または特異度が不十分である。AFP値は肝内胆管細胞がんおよび結腸がんからの転移が見られる一部の症例において高くなる可能性がある。AFP高値の患者の肝臓における腫瘤の発見が自動的にHCCを示すわけではない。しかしながら、AFP値が高い場合は、AFP値を再発の監視に使用できる。

予後

HCC患者のほとんどが治療を受けるため、早期腫瘍の自然史はほとんど明らかにされていない。しかしながら、以前の報告では特異的な治療を行わない場合、3年生存率は13~21%であると記述されている。 [31] [32] 現在、治癒目的の治療として手術の候補になるのは、HCC患者のわずか10~23%である。 [33] [34] 肝移植を受ける早期HCC患者に対する5年全生存(OS)率は44~78%である;肝切除を受ける患者に対する5年OS率27~70%である。 [35]

肝移植、外科的切除、およびアブレーションによって高い完全奏効率が得られ、早期HCC患者では治癒の可能性がある。 [29]

進行期HCCの自然史は比較的理解が進んでいる。進行期疾患を治療しない患者の生存期間は、通常6ヵ月未満である。 [36] 25件のランダム化臨床試験において、治療を受けない患者の1年および2年生存率は、それぞれ10~72%および8~50%であった。 [37]

固形腫瘍を有するほとんどの患者とは異なり、HCC患者の予後は発症時の腫瘍の病期と基礎にある肝機能の影響を受ける。以下の予後因子が治療選択の指針となる:


  • 腫瘍の解剖学的進展度(すなわち、腫瘍径、病変数、血管浸潤の存在、および肝外への拡がり)。

  • パフォーマンスステータス。

  • Child-Pughスコアに基づく肝機能予備力。 [36] [38] [39]

関連する要約

原発性肝がんに関する情報を含む他のPDQ要約には、以下のものがある:



参考文献
  1. American Cancer Society: Cancer Facts and Figures 2019. Atlanta, Ga: American Cancer Society, 2019. Available online. Last accessed June 7, 2019.[PUBMED Abstract]

  2. Altekruse SF, McGlynn KA, Reichman ME: Hepatocellular carcinoma incidence, mortality, and survival trends in the United States from 1975 to 2005. J Clin Oncol 27 (9): 1485-91, 2009.[PUBMED Abstract]

  3. Forner A, Llovet JM, Bruix J: Hepatocellular carcinoma. Lancet 379 (9822): 1245-55, 2012.[PUBMED Abstract]

  4. Bosetti C, Turati F, La Vecchia C: Hepatocellular carcinoma epidemiology. Best Pract Res Clin Gastroenterol 28 (5): 753-70, 2014.[PUBMED Abstract]

  5. El-Serag HB: Epidemiology of viral hepatitis and hepatocellular carcinoma. Gastroenterology 142 (6): 1264-1273.e1, 2012.[PUBMED Abstract]

  6. El-Serag HB, Kanwal F: Epidemiology of hepatocellular carcinoma in the United States: where are we? Where do we go? Hepatology 60 (5): 1767-75, 2014.[PUBMED Abstract]

  7. Lafaro KJ, Demirjian AN, Pawlik TM: Epidemiology of hepatocellular carcinoma. Surg Oncol Clin N Am 24 (1): 1-17, 2015.[PUBMED Abstract]

  8. Fattovich G, Stroffolini T, Zagni I, et al.: Hepatocellular carcinoma in cirrhosis: incidence and risk factors. Gastroenterology 127 (5 Suppl 1): S35-50, 2004.[PUBMED Abstract]

  9. Grewal P, Viswanathen VA: Liver cancer and alcohol. Clin Liver Dis 16 (4): 839-50, 2012.[PUBMED Abstract]

  10. London WT, McGlynn K: Liver cancer. In: Schottenfeld D, Fraumeni JF Jr, eds.: Cancer Epidemiology and Prevention. 3rd ed. New York, NY: Oxford University Press, 2006, pp 763-86.[PUBMED Abstract]

  11. McGlynn KA, Petrick JL, London WT: Global epidemiology of hepatocellular carcinoma: an emphasis on demographic and regional variability. Clin Liver Dis 19 (2): 223-38, 2015.[PUBMED Abstract]

  12. Liu Y, Wu F: Global burden of aflatoxin-induced hepatocellular carcinoma: a risk assessment. Environ Health Perspect 118 (6): 818-24, 2010.[PUBMED Abstract]

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  15. Diehl AM, Day C: Cause, Pathogenesis, and Treatment of Nonalcoholic Steatohepatitis. N Engl J Med 377 (21): 2063-2072, 2017.[PUBMED Abstract]

  16. White DL, Kanwal F, El-Serag HB: Association between nonalcoholic fatty liver disease and risk for hepatocellular cancer, based on systematic review. Clin Gastroenterol Hepatol 10 (12): 1342-1359.e2, 2012.[PUBMED Abstract]

  17. Ascha MS, Hanouneh IA, Lopez R, et al.: The incidence and risk factors of hepatocellular carcinoma in patients with nonalcoholic steatohepatitis. Hepatology 51 (6): 1972-8, 2010.[PUBMED Abstract]

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  19. Lee YC, Cohet C, Yang YC, et al.: Meta-analysis of epidemiologic studies on cigarette smoking and liver cancer. Int J Epidemiol 38 (6): 1497-511, 2009.[PUBMED Abstract]

  20. Koh WP, Robien K, Wang R, et al.: Smoking as an independent risk factor for hepatocellular carcinoma: the Singapore Chinese Health Study. Br J Cancer 105 (9): 1430-5, 2011.[PUBMED Abstract]

  21. Lomas DA, Evans DL, Finch JT, et al.: The mechanism of Z alpha 1-antitrypsin accumulation in the liver. Nature 357 (6379): 605-7, 1992.[PUBMED Abstract]

  22. Huster D: Wilson disease. Best Pract Res Clin Gastroenterol 24 (5): 531-9, 2010.[PUBMED Abstract]

  23. Pfeiffenberger J, Mogler C, Gotthardt DN, et al.: Hepatobiliary malignancies in Wilson disease. Liver Int 35 (5): 1615-22, 2015.[PUBMED Abstract]

  24. Furuya K, Nakamura M, Yamamoto Y, et al.: Macroregenerative nodule of the liver. A clinicopathologic study of 345 autopsy cases of chronic liver disease. Cancer 61 (1): 99-105, 1988.[PUBMED Abstract]

  25. Brunello F, Cantamessa A, Gaia S, et al.: Radiofrequency ablation: technical and clinical long-term outcomes for single hepatocellular carcinoma up to 30 mm. Eur J Gastroenterol Hepatol 25 (7): 842-9, 2013.[PUBMED Abstract]

  26. Leoni S, Piscaglia F, Golfieri R, et al.: The impact of vascular and nonvascular findings on the noninvasive diagnosis of small hepatocellular carcinoma based on the EASL and AASLD criteria. Am J Gastroenterol 105 (3): 599-609, 2010.[PUBMED Abstract]

  27. Khalili K, Kim TK, Jang HJ, et al.: Optimization of imaging diagnosis of 1-2 cm hepatocellular carcinoma: an analysis of diagnostic performance and resource utilization. J Hepatol 54 (4): 723-8, 2011.[PUBMED Abstract]

  28. Sangiovanni A, Manini MA, Iavarone M, et al.: The diagnostic and economic impact of contrast imaging techniques in the diagnosis of small hepatocellular carcinoma in cirrhosis. Gut 59 (5): 638-44, 2010.[PUBMED Abstract]

  29. Bruix J, Sherman M; American Association for the Study of Liver Diseases: Management of hepatocellular carcinoma: an update. Hepatology 53 (3): 1020-2, 2011.[PUBMED Abstract]

  30. Khalili K, Kim TK, Jang HJ, et al.: Implementation of AASLD hepatocellular carcinoma practice guidelines in North America: two years of experience. [Abstract] Hepatology 48 (Suppl 1): A-128, 362A, 2008.[PUBMED Abstract]

  31. Barbara L, Benzi G, Gaiani S, et al.: Natural history of small untreated hepatocellular carcinoma in cirrhosis: a multivariate analysis of prognostic factors of tumor growth rate and patient survival. Hepatology 16 (1): 132-7, 1992.[PUBMED Abstract]

  32. Ebara M, Ohto M, Shinagawa T, et al.: Natural history of minute hepatocellular carcinoma smaller than three centimeters complicating cirrhosis. A study in 22 patients. Gastroenterology 90 (2): 289-98, 1986.[PUBMED Abstract]

  33. Shah SA, Smith JK, Li Y, et al.: Underutilization of therapy for hepatocellular carcinoma in the medicare population. Cancer 117 (5): 1019-26, 2011.[PUBMED Abstract]

  34. Sonnenday CJ, Dimick JB, Schulick RD, et al.: Racial and geographic disparities in the utilization of surgical therapy for hepatocellular carcinoma. J Gastrointest Surg 11 (12): 1636-46; discussion 1646, 2007.[PUBMED Abstract]

  35. Dhir M, Lyden ER, Smith LM, et al.: Comparison of outcomes of transplantation and resection in patients with early hepatocellular carcinoma: a meta-analysis. HPB (Oxford) 14 (9): 635-45, 2012.[PUBMED Abstract]

  36. Okuda K, Ohtsuki T, Obata H, et al.: Natural history of hepatocellular carcinoma and prognosis in relation to treatment. Study of 850 patients. Cancer 56 (4): 918-28, 1985.[PUBMED Abstract]

  37. Llovet JM, Bruix J: Systematic review of randomized trials for unresectable hepatocellular carcinoma: Chemoembolization improves survival. Hepatology 37 (2): 429-42, 2003.[PUBMED Abstract]

  38. Llovet JM, Brú C, Bruix J: Prognosis of hepatocellular carcinoma: the BCLC staging classification. Semin Liver Dis 19 (3): 329-38, 1999.[PUBMED Abstract]

  39. A new prognostic system for hepatocellular carcinoma: a retrospective study of 435 patients: the Cancer of the Liver Italian Program (CLIP) investigators. Hepatology 28 (3): 751-5, 1998.[PUBMED Abstract]

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成人原発性肝がんの細胞分類

肝臓の悪性原発腫瘍は、肝細胞がん(症例の90%)および胆管細胞がんの2つの主要な細胞型から成る。 [1]

組織学的分類を以下に示す:


  • 肝細胞がん(HCC)。

  • HCCのfibrolamellar変異型。

    fibrolamellar変異型では腫瘍の切除が可能な場合は治癒する患者の割合が増加することから、HCCのfibrolamellar変異型とHCC自体とを区別することが重要である。この変異型は、若い女性により頻繁に見られる。また一般的にfibrolamellar変異型は、通常のHCCよりも緩やかな臨床経過を示す。 [2]


  • 胆管細胞がん(肝内胆管がん)。

  • 肝細胞がんと胆管細胞がんの混合型。

  • 未分化がん。

  • 肝芽腫。肝芽腫は成人よりも小児に頻繁に発生する。(詳しい情報については、小児肝がんの治療に関するPDQ要約を参照のこと。)


参考文献
  1. Llovet JM, Burroughs A, Bruix J: Hepatocellular carcinoma. Lancet 362 (9399): 1907-17, 2003.[PUBMED Abstract]

  2. Mavros MN, Mayo SC, Hyder O, et al.: A systematic review: treatment and prognosis of patients with fibrolamellar hepatocellular carcinoma. J Am Coll Surg 215 (6): 820-30, 2012.[PUBMED Abstract]

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成人原発性肝がんの病期情報

肝細胞がん(HCC)における予後モデリングは、80%もの症例において肝硬変が関係しているために複雑である。腫瘍の特徴と肝機能予備力に関係した因子を考慮しなければならない。重要な予後因子は部分的にしか明らかになっておらず、疾患の異なる病期で変化する。

世界全体では10を超える分類が用いられているが、世界的に受け入れられている分類システムは存在しない。いくつかの病期分類システムをまとめるという難題を克服するために、新たな分類が提案されている。

本要約では、以下の3つの病期分類システムについて取り上げる:

  1. Barcelona Clinic Liver Cancer(BCLC)病期分類システム
  2. Okuda分類
  3. 米国がん合同委員会(AJCC)の病期分類システム

Barcelona Clinic Liver Cancer(BCLC)病期分類システム

現在、BCLC病期分類はHCCに対する病期分類システムとして最も多く受け入れられており、早期腫瘍の病期分類において有用である。米国のコホート研究からの証拠により、BCLC病期分類は他の病期分類システムよりも予後層別化の性能が優れていることが示されている。 [1]

BCLC病期分類システムでは、以下に関する変数を含めることで以前の病期分類システムの制限を克服するように試みられている: [2]


  • 腫瘍の病期。

  • 肝機能状態。

  • 身体状態。

  • がん関連症状。

上述の変数に基づいて5つの病期(0とA~D)が特定される。BCLC病期分類システムでは、以下のように各HCC病期が適切な治療法と関係している:


  • 早期HCC患者は治癒的治療(すなわち、肝移植、外科的切除、およびラジオ波焼灼術)から利益を得るであろう。

  • 中程度または進行期疾患の患者では緩和療法(すなわち、経カテーテル肝動脈化学塞栓療法およびソラフェニブ)から利益が得られる可能性がある。

  • 余命が非常に短い末期がん患者は支持療法と緩和療法を提供される。

Okuda分類

Okuda分類は以前は広く使用されており、ビリルビン、アルブミン、腹水など、腫瘍負荷と肝機能に関する変数が含まれている。しかしながら、外科および外科以外の両方のシリーズで確認された、腫瘍に関する多くの重要な予後因子(例、単発性または多発性、血管浸潤、門脈血栓症、または局所領域リンパ節転移)は含まれていない。 [3] [4] 結果として、Okuda分類は早期がんについて予後を層別化できず、ほとんどは末期がんの認識に役立てられる。

AJCC病期分類システムとTNMの定義

AJCCが提唱している病期分類のためのTNM(腫瘍、リンパ節、転移)分類は、肝がんで広く用いられているわけではない。肝機能が考慮に入れられていないため、TNM病期分類の臨床での使用は限られている。また、TNM病期分類では腫瘍切除後にしか利用できない詳細な病理組織学的検査に依存しているため、この病期分類システムを治療法の選択に用いることは困難である。TNMは肝切除後の予後の予測には有用であろう。 [5]

表1.TNM分類におけるIA期およびIB期の定義a

病期 TNM 記述
T = 原発腫瘍;N = 所属リンパ節;M = 遠隔転移。
aAJCCから許諾を得て転載:Liver.In: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual.8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp.287–93.
IA T1a、N0、M0 T1a = 2cm以下の孤立性腫瘍。
N0 = 所属リンパ節に転移を認めない。
M0 = 遠隔転移を認めない。
IB T1b、N0、M0 T1b = 血管浸潤のない2cmを超える孤立性腫瘍。
N0 = 所属リンパ節に転移を認めない。
M0 = 遠隔転移を認めない。


表2.TNM分類におけるII期の定義a

病期 TNM 記述
T = 原発腫瘍;N = 所属リンパ節;M = 遠隔転移。
aAJCCから許諾を得て転載:Liver.In: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual.8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp.287–93.
II T2、N0、M0 T2 = 血管浸潤のある2cmを超える孤立性腫瘍、あるいはいずれもが5cm以下の多発性腫瘍。
N0 = 所属リンパ節に転移を認めない。
M0 = 遠隔転移を認めない。


表3.TNM分類におけるIIIA期およびIIIB期の定義a

病期 TNM 記述
T = 原発腫瘍;N = 所属リンパ節;M = 遠隔転移。
aAJCCから許諾を得て転載:Liver.In: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual.8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp.287–93.
IIIA T3、N0、M0 T3 = 少なくとも1つが5cmを超える多発性腫瘍。
N0 = 所属リンパ節に転移を認めない。
M0 = 遠隔転移を認めない。
IIIB T4、N0、M0 T4 = 門脈または肝静脈の大分枝に浸潤する大きさを問わない単発性腫瘍または多発性腫瘍、あるいは胆嚢以外の隣接臓器に直接浸潤するか、臓側腹膜を穿通する(1つまたは複数の)腫瘍。
N0 = 所属リンパ節に転移を認めない。
M0 = 遠隔転移を認めない。


表4.TNM分類におけるIVA期およびIVB期の定義a

病期 TNM 記述
T = 原発腫瘍;N = 所属リンパ節;M = 遠隔転移。
aAJCCから許諾を得て転載:Liver.In: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual.8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp.287–93.
IVA すべての T、N1、M0 TX = 原発腫瘍の評価が不可能。
T0 = 原発腫瘍を認めない。
T1 = 血管浸潤のない2cm以下または2cmを超える孤立性腫瘍。
–T1a = 2cm以下の孤立性腫瘍。
–T1b = 血管浸潤のない2cmを超える孤立性腫瘍。
T2 = 血管浸潤のある2cmを超える孤立性腫瘍、あるいはいずれもが5cm以下の多発性腫瘍。
T3 = 少なくとも1つが5cmを超える多発性腫瘍。
T4 = 門脈または肝静脈の大分枝に浸潤する大きさを問わない単発性腫瘍または多発性腫瘍、あるいは胆嚢以外の隣接臓器に直接浸潤するか、臓側腹膜を穿通する(1つまたは複数の)腫瘍。
N1 = 所属リンパ節転移を認める。
M0 = 遠隔転移を認めない。
IVB すべてのT、すべてのN、M1 すべてのT =本表上述のIVA期、すべてのT、N1、M0の記述を参照のこと。
NX = 所属リンパ節の評価が不可能。
N0 = 所属リンパ節に転移を認めない。
N1 = 所属リンパ節転移を認める。
M1 = 遠隔転移を認める。



参考文献
  1. Marrero JA, Fontana RJ, Barrat A, et al.: Prognosis of hepatocellular carcinoma: comparison of 7 staging systems in an American cohort. Hepatology 41 (4): 707-16, 2005.[PUBMED Abstract]

  2. Llovet JM, Brú C, Bruix J: Prognosis of hepatocellular carcinoma: the BCLC staging classification. Semin Liver Dis 19 (3): 329-38, 1999.[PUBMED Abstract]

  3. Poon RT, Ng IO, Fan ST, et al.: Clinicopathologic features of long-term survivors and disease-free survivors after resection of hepatocellular carcinoma: a study of a prospective cohort. J Clin Oncol 19 (12): 3037-44, 2001.[PUBMED Abstract]

  4. Pompili M, Rapaccini GL, Covino M, et al.: Prognostic factors for survival in patients with compensated cirrhosis and small hepatocellular carcinoma after percutaneous ethanol injection therapy. Cancer 92 (1): 126-35, 2001.[PUBMED Abstract]

  5. Liver. In: Amin MB, Edge SB, Greene FL, et al., eds.: AJCC Cancer Staging Manual. 8th ed. New York, NY: Springer, 2017, pp. 287–93.[PUBMED Abstract]

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成人原発性肝がんに対する治療法選択肢の概要

肝細胞がん(HCC)患者に対して意見の一致が得られた単一の治療戦略は存在しない。治療の選択は、以下のようないくつかの因子があるため複雑である:


  • 基礎にある肝機能。

  • 腫瘍の範囲および位置。

  • 患者の全身状態。

HCCに対するいくつかの治療(外科的切除、肝移植、アブレーションなど)は長期生存と関連している。早期HCCに対して有効と考えられる治療法について比較している大規模で頑健なランダム化研究はなく、これらの治療法と最適な支持療法について比較している研究もない。HCC患者はしばしば、肝臓専門医、放射線科医、介入放射線医、放射線腫瘍医、移植専門外科医、腫瘍外科医、病理医、腫瘍内科医などを含む集学的チームによる評価を受ける。

HCCが外科的切除または肝移植により除去できる場合に、最も優れた生存が達成される。外科的切除は通常、限局性HCCで肝機能予備力が十分にある患者に実施される。

非代償性肝硬変および孤立性病変(5cm未満)または早期多発性病変(病変が3つ以下で直径3cm以下)の患者に対する最良の選択肢は肝移植であるが [1] 、肝臓ドナーの利用可能性が限られているため、このアプローチの使用には制限がある。

HCCに対して治癒は得られない治療のうち、生存を改善すると示されている治療に肝動脈化学塞栓療法およびソラフェニブがある。 [2] [3] [4]

治療目的で、HCCは以下の2つのカテゴリーに大別できる:


  • 治癒の可能性のある治療が利用できる腫瘍(BCLC病期が0期、A期、およびB期)。

  • 治癒的な選択肢が利用できない腫瘍(BCLC病期がC期およびD期)。

表5はHCCに対する標準治療法の選択肢を示す。




参考文献
  1. Bruix J, Sherman M; American Association for the Study of Liver Diseases: Management of hepatocellular carcinoma: an update. Hepatology 53 (3): 1020-2, 2011.[PUBMED Abstract]

  2. Llovet JM, Ricci S, Mazzaferro V, et al.: Sorafenib in advanced hepatocellular carcinoma. N Engl J Med 359 (4): 378-90, 2008.[PUBMED Abstract]

  3. Llovet JM, Bruix J: Systematic review of randomized trials for unresectable hepatocellular carcinoma: Chemoembolization improves survival. Hepatology 37 (2): 429-42, 2003.[PUBMED Abstract]

  4. Cammà C, Schepis F, Orlando A, et al.: Transarterial chemoembolization for unresectable hepatocellular carcinoma: meta-analysis of randomized controlled trials. Radiology 224 (1): 47-54, 2002.[PUBMED Abstract]

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0期、A期、およびB期の成人原発性肝がんの治療

肝臓の一部分にある単発の腫瘤か、または主な血管浸潤が見られず限られた数の腫瘍(3つ以下の病変で、直径3cm以下)として現れる限局性肝細胞がん(HCC)は、HCC症例の約30%を構成する。

治癒の可能性がある3つの治療法があり、それらは肝機能が十分に維持されている患者における小さな単一病変のHCCに対して受け入れられる治療法選択肢である。

0期、A期、およびB期成人原発性肝がんに対する標準治療法の選択肢には以下のものがある:

  1. 外科的切除
  2. 肝移植
  3. アブレーション

切除と移植は十分に選択された候補において最良の治療成績を達成し、通常は治癒を意図した最初の選択肢として検討される。

外科的切除

手術がHCC治療の中心である。

術前評価には、葉間平面を越えた腫瘍進展の有無、肝門、肝静脈、大静脈への浸潤を確定するために3相ヘリカルコンピュータ断層撮影および/または磁気共鳴画像法が含められる。血管および胆管への十分な流入と流出を維持しながら肝実質を十分に残すことができる場合にのみ、腫瘍の切除が可能になる。代償良好性肝硬変(well-compensated cirrhosis)の患者は一般的に、肝実質の最大50%の切除に耐えられる。

外科的切除は以下の基準を満たす患者に検討できる:


  • 単発の腫瘤。

  • 良好なパフォーマンスステータス。

  • 肝機能検査が正常であるか、最小限にしか異常が認められない。

  • 門脈圧亢進を認めない。

  • Child-PughクラスAを超える肝硬変を認めない。

腫瘍の位置および数と、患者の肝機能を検討した後、切除を実施できる限局性疾患を有すると明らかになる肝がん患者はわずか5~10%である。 [1] [2] [3] [4] [5]

外科的切除の原則は腫瘍周囲の断端陰性を達成することであり、以下のいずれかが必要である:


  • 区域切除。

  • ホルモン療法およびリンパ節廓清を伴う肝葉切除。

  • 拡大肝葉切除。

治癒的切除後の5年全生存(OS)率は27~70%で、腫瘍の病期と基礎にある肝機能によって異なる。 [1] [2] [3] [4] [5]

限局性の多発性疾患を有する患者における肝切除については、議論の余地がある。

肝移植

肝移植はHCCに対して治癒の可能性がある治療法であり、基礎にある肝硬変を治療できるという利点があるが、臓器ドナーが少ないためこの治療法の利用可能性には限界がある。 [1]

Milan基準に従って、5cm未満の単一HCC病変、または3cm未満の2~3つの病変を有する患者が肝移植に適格である。HCCに対して受け入れられる移植基準の拡大を支持する一貫したデータは存在しない。複数の小さな腫瘍病変(3つ以下の病変で、それぞれが3cm未満)のために切除が行えないか、肝機能が障害されている(Child-PughがクラスBおよびC)場合に、肝移植が検討される。基準を満たす患者では、移植によって約70%の5年OS率が得られる。 [6] [証拠レベル:3iiiA]

アブレーション

移植または切除のいずれかによる腫瘍切除が実施不可能であるか勧められない場合には、腫瘍が経皮的にアクセス可能であるか、必要であればきわめて低侵襲性手術か開腹手術でアクセス可能であれば、アブレーションが使用できる。アブレーションは早期HCCであるが、肝中心部に位置し、機能している肝実質の過度の犠牲なしに外科的切除を行えない患者に特に有用であろう。

アブレーションは以下の方法で達成できる:


  • 温度変化(例、ラジオ波焼灼術[RFA]、マイクロ波、または凍結アブレーション)。

  • 化学物質への曝露(例、経皮的エタノール注入療法[PEI])。

  • 細胞膜の直接損傷(根治的電気穿孔法)。

アブレーションでは、腫瘍周囲の正常肝のマージンが考慮できる。アブレーションは、胆管や横隔膜のほか、手技中に傷害される恐れのある他の腹腔内臓器に近い病変に対して相対禁忌である。さらに、腫瘍が大血管に隣接する状況で、RFAなど温熱性のアブレーション技術を用いる場合は血管内の血流により最適な温度に到達しない可能性がある。これはヒートシンク効果として知られており、腫瘍の完全壊死を妨げうる。

RFAは、3cm未満の腫瘍を有する患者で最良の結果が得られる。この亜集団の患者における5年OS率は59%に及び、無再発生存率は肝切除による治療と有意差がみられない可能性がある。 [7] [8] 局所制御の成功は、腫瘍径が3cmを超えるにつれて累進的に低下する。

Child-PughクラスAの肝硬変を有し、単一腫瘍の直径が3cm未満の患者では、PEIにより良好な結果が得られる。これらの症例における5年OS率は40~59%に達すると期待されている。 [9] [10] [証拠レベル:3iiiD]

Child-PughクラスAの肝硬変を有する患者を対象にした少数のランダム化比較試験では、RFAは完全奏効率および局所再発率がPEIより優れていることが証明された;これらの研究の一部ではRFAによるOSの改善も示されている。さらに、RFAでは同等の治療成績を得るのにPEIよりも少ない治療セッションで済ませられる。 [11] [12] [13] [14]

注目すべきこととして、RFAはPEIよりも合併症発生率が高いが [12] 、どちらの技術も切除術と比べると合併症発生率は低い。RFAはHCCの治療において十分に確立された技術である。

0期、A期、およびB期成人原発性肝がんに対して臨床評価段階にある治療法の選択肢には以下のものがある:


  • 根治的電気穿孔法。

最新の臨床試験

NCIが支援しているがん臨床試験で現在患者登録中の試験を検索するには、 臨床試験アドバンスト・サーチを使用のこと(なお、このサイトは日本語検索に対応していない。日本語でのタイトル検索は、 こちらから)。このサーチでは、試験の場所、治療の種類、薬物名やその他の基準による絞り込みが可能である。臨床試験に関する一般情報も入手することができる。


参考文献
  1. Llovet JM, Fuster J, Bruix J: Intention-to-treat analysis of surgical treatment for early hepatocellular carcinoma: resection versus transplantation. Hepatology 30 (6): 1434-40, 1999.[PUBMED Abstract]

  2. Chok KS, Ng KK, Poon RT, et al.: Impact of postoperative complications on long-term outcome of curative resection for hepatocellular carcinoma. Br J Surg 96 (1): 81-7, 2009.[PUBMED Abstract]

  3. Kianmanesh R, Regimbeau JM, Belghiti J: Selective approach to major hepatic resection for hepatocellular carcinoma in chronic liver disease. Surg Oncol Clin N Am 12 (1): 51-63, 2003.[PUBMED Abstract]

  4. Poon RT, Fan ST, Lo CM, et al.: Long-term survival and pattern of recurrence after resection of small hepatocellular carcinoma in patients with preserved liver function: implications for a strategy of salvage transplantation. Ann Surg 235 (3): 373-82, 2002.[PUBMED Abstract]

  5. Dhir M, Lyden ER, Smith LM, et al.: Comparison of outcomes of transplantation and resection in patients with early hepatocellular carcinoma: a meta-analysis. HPB (Oxford) 14 (9): 635-45, 2012.[PUBMED Abstract]

  6. Hemming AW, Cattral MS, Reed AI, et al.: Liver transplantation for hepatocellular carcinoma. Ann Surg 233 (5): 652-9, 2001.[PUBMED Abstract]

  7. Huang J, Hernandez-Alejandro R, Croome KP, et al.: Radiofrequency ablation versus surgical resection for hepatocellular carcinoma in Childs A cirrhotics-a retrospective study of 1,061 cases. J Gastrointest Surg 15 (2): 311-20, 2011.[PUBMED Abstract]

  8. Zhou YM, Shao WY, Zhao YF, et al.: Meta-analysis of laparoscopic versus open resection for hepatocellular carcinoma. Dig Dis Sci 56 (7): 1937-43, 2011.[PUBMED Abstract]

  9. Huang GT, Lee PH, Tsang YM, et al.: Percutaneous ethanol injection versus surgical resection for the treatment of small hepatocellular carcinoma: a prospective study. Ann Surg 242 (1): 36-42, 2005.[PUBMED Abstract]

  10. Yamamoto J, Okada S, Shimada K, et al.: Treatment strategy for small hepatocellular carcinoma: comparison of long-term results after percutaneous ethanol injection therapy and surgical resection. Hepatology 34 (4 Pt 1): 707-13, 2001.[PUBMED Abstract]

  11. Lencioni RA, Allgaier HP, Cioni D, et al.: Small hepatocellular carcinoma in cirrhosis: randomized comparison of radio-frequency thermal ablation versus percutaneous ethanol injection. Radiology 228 (1): 235-40, 2003.[PUBMED Abstract]

  12. Lin SM, Lin CJ, Lin CC, et al.: Randomised controlled trial comparing percutaneous radiofrequency thermal ablation, percutaneous ethanol injection, and percutaneous acetic acid injection to treat hepatocellular carcinoma of 3 cm or less. Gut 54 (8): 1151-6, 2005.[PUBMED Abstract]

  13. Brunello F, Veltri A, Carucci P, et al.: Radiofrequency ablation versus ethanol injection for early hepatocellular carcinoma: A randomized controlled trial. Scand J Gastroenterol 43 (6): 727-35, 2008.[PUBMED Abstract]

  14. Shiina S, Teratani T, Obi S, et al.: A randomized controlled trial of radiofrequency ablation with ethanol injection for small hepatocellular carcinoma. Gastroenterology 129 (1): 122-30, 2005.[PUBMED Abstract]

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C期およびD期の成人原発性肝がんの治療

C期およびD期成人原発性肝がんに対する標準治療法の選択肢には以下のものがある:

  1. 肝動脈塞栓療法(TAE)および経カテーテル肝動脈化学塞栓療法(TACE)
  2. 標的療法(マルチキナーゼ阻害薬)
  3. 二次免疫療法
  4. 放射線療法

肝動脈塞栓療法(TAE)および経カテーテル肝動脈化学塞栓療法(TACE)

TAEは、肝細胞がん(HCC)が切除またはアブレーションによる治癒的治療を実施できない場合に肝細胞がん(HCC)に対する一次治療として最も広く用いられている。正常な肝実質への血液のほとんどは門脈から供給されているのに対して、腫瘍への血流は主に肝動脈から流入している。さらに、HCCの腫瘍は一般的に周囲の正常な肝実質と比べて血管過多である。腫瘍に栄養を送っている動脈分岐部を閉塞させることで、腫瘍への血流が減少し、腫瘍の虚血および壊死をもたらす。

マイクロスフィアや粒子などの塞栓剤もまた、(通常は経皮的アクセスによる)化学塞栓療法または肝動脈化学塞栓療法、およびTACE中のリピオドールまたは他の乳化剤と混合して、濃縮した用量の化学療法薬(一般的にドキソルビシンまたはシスプラチン)とともに投与されることがある。TAE-TACEは、肝外病変は認められないが手術または経皮的アブレーションを実施できないHCC患者に検討される。

肝硬変を有する患者では、動脈血の供給を妨げることは重大な合併症の発現と関連しており、門脈圧亢進、門脈血栓症、または臨床的な黄疸のある場合は相対禁忌である。肝代償不全を示す患者では、TAE-TACEにより肝不全のリスクが高くなる。

多くのランダム化比較試験でTAEとTACEが支持療法と比較されている。 [1] これらの試験は患者のベースラインの人口統計学および治療の点で不均一である。2件の試験で支持療法を上回るTAE-TACEの生存の優位性が実証された。 [2] [3] TAEについて標準化されたアプローチ(例、塞栓剤、化学療法薬とその用量、治療スケジュール)は明らかにされていない。しかしながら、1件のメタアナリシスでは、TAE-TACEによって支持療法よりも生存が改善することが示されている。 [1]

TACEに対する薬剤溶出性ビーズ(DEB)の使用は、化学療法による全身副作用を低下させる可能性があり、客観的腫瘍奏効率を高めうる。 [4] [5] [6] [7] DEB-TACEによって全生存(OS)に優位性が得られることを示唆した研究は1件のみである。 [8]

標的療法(マルチキナーゼ阻害薬)

2つの経口マルチキナーゼ阻害薬のソラフェニブとレンバチニブは、局所療法ができない肝機能が代償良好な進行HCC患者の一次治療に対して米国食品医薬品局(FDA)から承認されている。レゴラフェニブは、ソラフェニブで増悪した進行HCC患者の二次治療に承認されている。

肝機能が非代償性の患者に対する治療法選択肢に関するデータは限られている。

一次ソラフェニブ

証拠(ソラフェニブ):

  1. SHARP試験(NCT00105443)では、進行期HCC患者602人がソラフェニブ400mgを1日2回またはプラセボのいずれかを受ける群にランダムに割り付けられた。20人の患者以外は、すべてChild-PughクラスAの肝疾患スコアであった;13%が女性であった。 [9]
    • 321人が死亡した後の生存期間中央値は、ソラフェニブ群が有意に長かった(10.7ヵ月 vs プラセボ群7.9ヵ月;ソラフェニブ群を支持するハザード比[HR]、0.69;95%信頼区間[CI]、0.55-0.87;P < 0.001)。

  2. その後、中国、韓国、および台湾の23施設で実施された同様の試験では、226人の患者(97%がChild-PughクラスAの肝機能を有した)が2:1の比率でソラフェニブ群 vs プラセボ群にランダムに割り付けられた。 [10]
    • OS期間中央値はソラフェニブ群で6.5ヵ月 vs プラセボ群で4.2ヵ月であった(HR、0.68;95%CI、0.50-0.93;P = 0.014)。

これらの両試験でソラフェニブに起因する有害事象は、手足皮膚反応および下痢などであった。 [9] [10]

TACE後、化学療法と併用した場合、またはより進行した肝疾患が存在する場合において、ソラフェニブの役割を評価する諸研究も進行中である。

一次レンバチニブ

証拠(レンバチニブ):

  1. 国際オープンラベル第III相非劣性試験(E7080-G000-304 [NCT01761266])には、アジア、欧州、および北米の20ヵ国からの患者が含まれ、Child-Pugh Aの進行HCC患者954人がレンバチニブ(60kgを超える体重で12mgまたは60kg未満の体重で8mgの1日1回投与)群またはソラフェニブ(28日サイクルで400mgを1日2回投与)群に1:1の比率でランダムに割り付けられた。 [11] 肝病変および門脈浸潤が50%を超える患者は除外された。
    1. OS期間中央値は、レンバチニブ投与を受けた患者が13.6ヵ月、ソラフェニブ投与を受けた患者が12.3ヵ月で、非劣性に達した(HR、0.92;95%CI、0.79-1.06)。 [11] [証拠レベル:1iiDiii]
    2. 無増悪生存期間中央値は、レンバチニブ投与を受けた患者が7.4ヵ月、ソラフェニブ投与を受けた患者が3.7ヵ月であった(HR、0.66;95%CI、0.57-0.77)。
    3. 治療関連の有害事象は、レンバチニブ群とソラフェニブ群で同程度であった。
      • レンバチニブ群で、特に多くみられた副作用は、高血圧(グレードを問わず、42%)、下痢(39%)、食欲不振(34%)、体重減少(31%)で、治療関連死(肝不全、出血、および呼吸不全)が11例にみられた。

      • ソラフェニブ群で、特に多くみられた副作用は、手掌-足底発赤知覚不全症候群(グレードを問わず、52%)、下痢(46%)、高血圧(30%)、食欲不振(27%)で、治療関連死(出血、脳卒中、呼吸不全、および突然死)が4例にみられた。

二次レゴラフェニブ

証拠(レゴラフェニブ):

  1. 国際二重盲検プラセボ対照第III相試験(RESORCE [NCT01774344])には、アジア、欧州、北米、南米、およびオーストラリアの21ヵ国からの患者が含まれており、ソラフェニブに忍容性を示すが、疾患が進行したChild-Pugh Aの進行HCC患者573人がレゴラフェニブ(28日サイクルの1~21日目に160mg/日)投与群 vs プラセボ投与群に2:1の比率でランダムに割り付けられた。 [12]
    • OS期間中央値は、レゴラフェニブ投与を受けた患者が10.6ヵ月、プラセボ投与を受けた患者が7.8ヵ月であった(HR、0.63;95%CI、0.50-0.79)。 [12] [証拠レベル:1iA]

    • 特に多くみられたグレード3~4のレゴラフェニブ関連副作用は、高血圧(15%)、手足症候群(13%)、疲労(9%)、および下痢(3%)であった。

二次免疫療法

チェックポイント阻害薬、特にプログラム死1(PD-1)阻害薬は、進行HCCの管理に対して積極的に評価されている。

ニボルマブ

証拠(ニボルマブ):

  1. 第1/2相オープンラベル、単群、用量漸増および用量群拡大試験(CheckMate 040 [NCT01658878])では、肝機能代償良好な進行HCC患者262人(用量漸増相で48人、ニボルマブ3mg/kgの用量群拡大相で214人)が2週間ごとのニボルマブ治療を受けた。 [13] これらのコホートには、活動性のB型肝炎ウイルス(HBV)またはC型肝炎ウイルス(HCV)に感染した患者、感染しておらずソラフェニブ投与を受けたことがない患者、および感染しておらずソラフェニブに難治性の患者が含まれていた。
    • 用量群拡大相で合計した全客観的奏効率は20%(95%CI、15–26)で、完全奏効が3人にみられた。未治療、難治性、およびHBV/HCV感染のいずれの患者でも、結果は同程度であった。 [13] [証拠レベル:2Div]

これらのデータに基づいてFDAは、ソラフェニブ治療歴のある進行HCC患者に対するニボルマブに迅速承認を与えた。

放射線療法

HCCに対する放射線療法の役割は、肝臓が放射線に対して低線量しか耐えられないため、伝統的に限定されている。しかしながら、放射線療法における最近の技術的進歩によって、呼吸運動管理や画像誘導放射線療法など、より正確で的を絞った肝臓への放射線照射が可能になっている。こうした進歩のおかげで、限局性HCCの治療において肝臓への原体照射法が行えるようになった。

数件の第II相研究により、標準の局所療法に適さない局所進行HCCの患者について、歴史的対照と比較したところ局所制御およびOSにおける放射線療法の有益性が示唆されている。 [14] [15] [証拠レベル:3iiDiii]

全身化学療法

進行期HCC患者に対して全身細胞毒性化学療法を実施して、治療なしまたは最適な支持療法よりも生存利益があることを支持する証拠は存在しない。

C期およびD期の成人原発性肝がんに対して臨床評価段階にある治療法の選択肢

他の標的療法薬(例:スニチニブおよびブリバニブ)、他のチェックポイント阻害薬(例:ペムブロリズマブ)、および免疫療法と標的療法の併用の有効性が現在検討されている。

最新の臨床試験

NCIが支援しているがん臨床試験で現在患者登録中の試験を検索するには、 臨床試験アドバンスト・サーチを使用のこと(なお、このサイトは日本語検索に対応していない。日本語でのタイトル検索は、 こちらから)。このサーチでは、試験の場所、治療の種類、薬物名やその他の基準による絞り込みが可能である。臨床試験に関する一般情報も入手することができる。


参考文献
  1. Llovet JM, Bruix J: Systematic review of randomized trials for unresectable hepatocellular carcinoma: Chemoembolization improves survival. Hepatology 37 (2): 429-42, 2003.[PUBMED Abstract]

  2. Llovet JM, Real MI, Montaña X, et al.: Arterial embolisation or chemoembolisation versus symptomatic treatment in patients with unresectable hepatocellular carcinoma: a randomised controlled trial. Lancet 359 (9319): 1734-9, 2002.[PUBMED Abstract]

  3. Lo CM, Ngan H, Tso WK, et al.: Randomized controlled trial of transarterial lipiodol chemoembolization for unresectable hepatocellular carcinoma. Hepatology 35 (5): 1164-71, 2002.[PUBMED Abstract]

  4. Malagari K, Pomoni M, Kelekis A, et al.: Prospective randomized comparison of chemoembolization with doxorubicin-eluting beads and bland embolization with BeadBlock for hepatocellular carcinoma. Cardiovasc Intervent Radiol 33 (3): 541-51, 2010.[PUBMED Abstract]

  5. Varela M, Real MI, Burrel M, et al.: Chemoembolization of hepatocellular carcinoma with drug eluting beads: efficacy and doxorubicin pharmacokinetics. J Hepatol 46 (3): 474-81, 2007.[PUBMED Abstract]

  6. Poon RT, Tso WK, Pang RW, et al.: A phase I/II trial of chemoembolization for hepatocellular carcinoma using a novel intra-arterial drug-eluting bead. Clin Gastroenterol Hepatol 5 (9): 1100-8, 2007.[PUBMED Abstract]

  7. Lammer J, Malagari K, Vogl T, et al.: Prospective randomized study of doxorubicin-eluting-bead embolization in the treatment of hepatocellular carcinoma: results of the PRECISION V study. Cardiovasc Intervent Radiol 33 (1): 41-52, 2010.[PUBMED Abstract]

  8. Dhanasekaran R, Kooby DA, Staley CA, et al.: Comparison of conventional transarterial chemoembolization (TACE) and chemoembolization with doxorubicin drug eluting beads (DEB) for unresectable hepatocelluar carcinoma (HCC). J Surg Oncol 101 (6): 476-80, 2010.[PUBMED Abstract]

  9. Llovet JM, Ricci S, Mazzaferro V, et al.: Sorafenib in advanced hepatocellular carcinoma. N Engl J Med 359 (4): 378-90, 2008.[PUBMED Abstract]

  10. Cheng AL, Kang YK, Chen Z, et al.: Efficacy and safety of sorafenib in patients in the Asia-Pacific region with advanced hepatocellular carcinoma: a phase III randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet Oncol 10 (1): 25-34, 2009.[PUBMED Abstract]

  11. Kudo M, Finn RS, Qin S, et al.: Lenvatinib versus sorafenib in first-line treatment of patients with unresectable hepatocellular carcinoma: a randomised phase 3 non-inferiority trial. Lancet 391 (10126): 1163-1173, 2018.[PUBMED Abstract]

  12. Bruix J, Qin S, Merle P, et al.: Regorafenib for patients with hepatocellular carcinoma who progressed on sorafenib treatment (RESORCE): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet 389 (10064): 56-66, 2017.[PUBMED Abstract]

  13. El-Khoueiry AB, Sangro B, Yau T, et al.: Nivolumab in patients with advanced hepatocellular carcinoma (CheckMate 040): an open-label, non-comparative, phase 1/2 dose escalation and expansion trial. Lancet 389 (10088): 2492-2502, 2017.[PUBMED Abstract]

  14. Bujold A, Massey CA, Kim JJ, et al.: Sequential phase I and II trials of stereotactic body radiotherapy for locally advanced hepatocellular carcinoma. J Clin Oncol 31 (13): 1631-9, 2013.[PUBMED Abstract]

  15. Kawashima M, Furuse J, Nishio T, et al.: Phase II study of radiotherapy employing proton beam for hepatocellular carcinoma. J Clin Oncol 23 (9): 1839-46, 2005.[PUBMED Abstract]

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再発成人原発性肝がんの治療

肝臓内の再発は、治癒的治療後の最も一般的な失敗のパターンである。 [1] 肝細胞がん(HCC)の肝臓内の再発は、肝臓内での転移または異時性のde novoの腫瘍のいずれかの結果であろう。理論的には、肝臓内での転移は同時の血行性転移の結果である可能性が高いため、より不良な転帰と関連する可能性がある。しかしながら、臨床の現場では、再発のこの2つの原因はお互いに区別できない。

再発成人原発性肝がんに対する治療法の選択肢には以下のものがある:

  1. 肝移植。
  2. 外科的切除。
  3. アブレーション。
  4. 緩和療法(経カテーテル肝動脈化学塞栓療法[TACE]および全身性ソラフェニブ)。

原発性HCCに関して、肝臓内で再発したHCCに対する治療戦略は、肝機能および腫瘍の肉眼的特徴(例、病変数、再発部位、および大血管への浸潤)により決定される。再発HCCには、原発性HCCに用いられたものと同じ選択基準を用いて、治癒的治療(すなわち、救助肝移植、外科的切除、およびアブレーション)または緩和的治療(例、TACEおよびソラフェニブ)のいずれかを提供できる。

証拠(救助肝移植、切除、およびアブレーション):

  1. 肝内再発を来した患者183人を対象にした1件のレトロスペクティブ研究において、治癒を意図して治療(移植、切除、およびアブレーション)できた患者はわずか87人であった。 [2] [証拠レベル:1A]
    • 5年無腫瘍生存率は、肝移植で57.9%、切除で49.3%、およびラジオ波焼灼術10.6%であった。サブグループ解析により、移植と切除では同等の生存率が得られ、両治療はアブレーションよりも有意に良好な治療成績をもたらした(P < 0.001)ことが示された;しかしながら、選択バイアスがこのレトロスペクティブ研究の大きな落とし穴であった。

    • 二次治療としてのアブレーションの使用以外に、より短い無病生存の危険因子として、400ng/mL超の血中α-フェトプロテイン値と治療から1年以内の再発(5年経過時に47.5% vs 6.7%、P < 0.001)が同定された。

他の研究ではまた、追跡中の早期に発生する再発のほとんどが腫瘍の播種により引き起こされ、原発腫瘍よりも侵攻性の生物学的パターンを有することが示唆されている。 [3] [4]

臨床試験が適切であり、再発HCC患者には、可能であればいつでも提案できる。

最新の臨床試験

NCIが支援しているがん臨床試験で現在患者登録中の試験を検索するには、 臨床試験アドバンスト・サーチを使用のこと(なお、このサイトは日本語検索に対応していない。日本語でのタイトル検索は、 こちらから)。このサーチでは、試験の場所、治療の種類、薬物名やその他の基準による絞り込みが可能である。臨床試験に関する一般情報も入手することができる。


参考文献
  1. Fan ST, Poon RT, Yeung C, et al.: Outcome after partial hepatectomy for hepatocellular cancer within the Milan criteria. Br J Surg 98 (9): 1292-300, 2011.[PUBMED Abstract]

  2. Chan AC, Chan SC, Chok KS, et al.: Treatment strategy for recurrent hepatocellular carcinoma: salvage transplantation, repeated resection, or radiofrequency ablation? Liver Transpl 19 (4): 411-9, 2013.[PUBMED Abstract]

  3. Minagawa M, Makuuchi M, Takayama T, et al.: Selection criteria for repeat hepatectomy in patients with recurrent hepatocellular carcinoma. Ann Surg 238 (5): 703-10, 2003.[PUBMED Abstract]

  4. Chen YJ, Yeh SH, Chen JT, et al.: Chromosomal changes and clonality relationship between primary and recurrent hepatocellular carcinoma. Gastroenterology 119 (2): 431-40, 2000.[PUBMED Abstract]

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本要約の変更点(10/03/2019)

PDQがん情報要約は定期的に見直され、新情報が利用可能になり次第更新される。本セクションでは、上記の日付における本要約最新変更点を記述する。

成人原発性肝がんに関する一般情報

危険因子サブセクションは広範囲にわたって改訂された。

本要約はPDQ Adult Treatment Editorial Boardが作成と内容の更新を行っており、編集に関してはNCIから独立している。本要約は独自の文献レビューを反映しており、NCIまたはNIHの方針声明を示すものではない。PDQ要約の更新におけるPDQ編集委員会の役割および要約の方針に関する詳しい情報については、本PDQ要約についておよびPDQ® - NCI's Comprehensive Cancer Databaseを参照のこと。

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本PDQ要約について

本要約の目的

医療専門家向けの本PDQがん情報要約では、成人原発性肝がんの治療について、包括的な、専門家の査読を経た、そして証拠に基づいた情報を提供する。本要約は、がん患者を治療する臨床家に情報を与え支援するための情報資源として作成されている。これは医療における意思決定のための公式なガイドラインまたは推奨事項を提供しているわけではない。

査読者および更新情報

本要約は編集作業において米国国立がん研究所(NCI)とは独立したPDQ Adult Treatment Editorial Boardにより定期的に見直され、随時更新される。本要約は独自の文献レビューを反映しており、NCIまたは米国国立衛生研究所(NIH)の方針声明を示すものではない。

委員会のメンバーは毎月、最近発表された記事を見直し、記事に対して以下を行うべきか決定する:


  • 会議での議論、

  • 本文の引用、または

  • 既に引用されている既存の記事との入れ替え、または既存の記事の更新。

要約の変更は、発表された記事の証拠の強さを委員会のメンバーが評価し、記事を本要約にどのように組み入れるべきかを決定するコンセンサス過程を経て行われる。

成人原発性肝がんの治療に対する主要な査読者は以下の通りである:


    本要約の内容に関するコメントまたは質問は、NCIウェブサイトのEmail UsからCancer.govまで送信のこと。要約に関する質問またはコメントについて委員会のメンバー個人に連絡することを禁じる。委員会のメンバーは個別の問い合わせには対応しない。

    証拠レベル

    本要約で引用される文献の中には証拠レベルの指定が記載されているものがある。これらの指定は、特定の介入やアプローチの使用を支持する証拠の強さを読者が査定する際、助けとなるよう意図されている。PDQ Adult Treatment Editorial Boardは、証拠レベルの指定を展開する際に公式順位分類を使用している。

    本要約の使用許可

    PDQは登録商標である。PDQ文書の内容は本文として自由に使用できるが、完全な形で記し定期的に更新しなければ、NCI PDQがん情報要約とすることはできない。しかし、著者は“NCI's PDQ cancer information summary about breast cancer prevention states the risks succinctly: 【本要約からの抜粋を含める】.”のような一文を記述してもよい。

    本PDQ要約の好ましい引用は以下の通りである:

    PDQ® Adult Treatment Editorial Board.PDQ Adult Primary Liver Cancer Treatment.Bethesda, MD: National Cancer Institute.Updated <MM/DD/YYYY>.Available at: https://www.cancer.gov/types/liver/hp/adult-liver-treatment-pdq.Accessed <MM/DD/YYYY>.[PMID: 26389465]

    本要約内の画像は、PDQ要約内での使用に限って著者、イラストレーター、および/または出版社の許可を得て使用されている。PDQ情報以外での画像の使用許可は、所有者から得る必要があり、米国国立がん研究所(National Cancer Institute)が付与できるものではない。本要約内のイラストの使用に関する情報は、多くの他のがん関連画像とともにVisuals Online(2,000以上の科学画像を収蔵)で入手できる。

    免責条項

    入手可能な証拠の強さに基づき、治療選択肢は「標準」または「臨床評価段階にある」のいずれかで記載される場合がある。これらの分類は、保険払い戻しの決定基準として使用されるべきものではない。保険の適用範囲に関する詳しい情報については、Cancer.govのManaging Cancer Careページで入手できる。

    お問い合わせ

    Cancer.govウェブサイトについての問い合わせまたはヘルプの利用に関する詳しい情報は、Contact Us for Helpページに掲載されている。質問はウェブサイトのEmail UsからもCancer.govに送信可能である。

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