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最新の研究成果に基づいて定期的に更新している、
科学的根拠に基づくがん情報の要約です。

がんへの適応:不安と苦痛(PDQ®)

  • 原文更新日 : 2017-01-13
    翻訳更新日 : 2017-03-10

がんへの適応:不安と苦痛(PDQ®) PDQ Supportive and Palliative Care Editorial Board

医療専門家向けの本PDQがん情報要約では、正常な適応の問題、および心理社会的苦痛と適応障害の病態生理学と治療について包括的な、専門家の査読を経た、そして証拠に基づいた情報を提供する。本要約は、がん患者を治療する臨床家に情報を与え支援するための情報資源として作成されている。これは医療における意思決定のための公式なガイドラインまたは推奨事項を提供しているわけではない。


本要約は編集作業において米国国立がん研究所(NCI)とは独立したPDQ Supportive and Palliative Care Editorial Boardにより定期的に見直され、随時更新される。本要約は独自の文献レビューを反映しており、NCIまたは米国国立衛生研究所(NIH)の方針声明を示すものではない。

適応障害 不安障害

概要

がんにおける精神疾患の有病率を検討する研究 [1] [2] によって、がん患者のほとんどが、いずれの特異的精神疾患の診断基準も満たしていないことが明らかにされている;しかしながら、患者の多くが、色々な難しい情動反応を経験している。 [3]

心理社会的苦痛は、正常な適応の問題から、Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disordersの第四版用修正版(DSM-IV-TR)の適応障害 [4] 、診断可能な精神疾患の診断基準を満たさないがその閾値レベルに近いもの(すなわち、診断基準の全部ではなく一部を満たす);さらに精神疾患の診断基準の全部を満たす症候群(例えば、大うつ病)まで、連続的に存在する(下のを参照のこと)。本要約では、主に軽症のもの、つまり正常な適応の問題、心理社会的苦痛 [5] 、適応障害、およびがん関連不安に焦点をしぼる。(詳しい情報については、うつ病がん関連心的外傷後ストレスに関するPDQ要約を参照のこと。)

不安は、しばしばがんのスクリーニング、診断、治療中または再発時のさまざまな時点で発現する。ときに健康に関わる人間の行動に影響を与え、がんを予防しうる方法の遅延または放置の一因となる。 [6] [7] [8] 例えば、不安度が高い女性が、以前に思っていたより乳がんリスク度が遺伝的に高いことを知った場合、乳房自己検査を行う頻度が低くなる可能性がある。 [9]

がん治療施行中の患者では、不安によって痛み [10] [11] [12] 、他の苦痛症状、および睡眠障害の予期が増大する可能性もあり、予期性の吐き気と嘔吐の主要因子になりうる。不安はその程度に関係なく、がん患者およびその家族の生活の質にかなり支障を与える可能性があり、評価および治療を行う必要がある。 [13] [14] [15]

特に明記していない場合、本要約には成人に関する証拠と治療について記載している。小児に関する証拠と治療は、成人の場合とかなり異なる可能性がある。小児の治療に関する情報が入手できる場合は、小児に関する情報であることを明記した上でその内容を要約する。


参考文献
  1. Derogatis LR, Morrow GR, Fetting J, et al.: The prevalence of psychiatric disorders among cancer patients. JAMA 249 (6): 751-7, 1983.[PUBMED Abstract]

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  3. Bisson JI, Chubb HL, Bennett S, et al.: The prevalence and predictors of psychological distress in patients with early localized prostate cancer. BJU Int 90 (1): 56-61, 2002.[PUBMED Abstract]

  4. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV-TR. 4th rev. ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, 2000.[PUBMED Abstract]

  5. NCCN practice guidelines for the management of psychosocial distress. National Comprehensive Cancer Network. Oncology (Huntingt) 13 (5A): 113-47, 1999.[PUBMED Abstract]

  6. Lauver D, Ho CH: Explaining delay in care seeking for breast cancer symptoms. J Appl Soc Psychol 23 (21): 1806-25, 1993.[PUBMED Abstract]

  7. MacFarlane ME, Sony SD: Women, breast lump discovery, and associated stress. Health Care Women Int 13 (1): 23-32, 1992 Jan-Mar.[PUBMED Abstract]

  8. Gram IT, Slenker SE: Cancer anxiety and attitudes toward mammography among screening attenders, nonattenders, and women never invited. Am J Public Health 82 (2): 249-51, 1992.[PUBMED Abstract]

  9. Lerman C, Kash K, Stefanek M: Younger women at increased risk for breast cancer: perceived risk, psychological well-being, and surveillance behavior. J Natl Cancer Inst Monogr (16): 171-6, 1994.[PUBMED Abstract]

  10. Velikova G, Selby PJ, Snaith PR, et al.: The relationship of cancer pain to anxiety. Psychother Psychosom 63 (3-4): 181-4, 1995.[PUBMED Abstract]

  11. Glover J, Dibble SL, Dodd MJ, et al.: Mood states of oncology outpatients: does pain make a difference? J Pain Symptom Manage 10 (2): 120-8, 1995.[PUBMED Abstract]

  12. Ferrell-Torry AT, Glick OJ: The use of therapeutic massage as a nursing intervention to modify anxiety and the perception of cancer pain. Cancer Nurs 16 (2): 93-101, 1993.[PUBMED Abstract]

  13. Davis-Ali SH, Chesler MA, Chesney BK: Recognizing cancer as a family disease: worries and support reported by patients and spouses. Soc Work Health Care 19 (2): 45-65, 1993.[PUBMED Abstract]

  14. Dahlquist LM, Czyzewski DI, Copeland KG, et al.: Parents of children newly diagnosed with cancer: anxiety, coping, and marital distress. J Pediatr Psychol 18 (3): 365-76, 1993.[PUBMED Abstract]

  15. Payne SA: A study of quality of life in cancer patients receiving palliative chemotherapy. Soc Sci Med 35 (12): 1505-9, 1992.[PUBMED Abstract]

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定義

患者の要求と治療介入とを効果的にマッチさせるために、医療専門家は正常な適応を特徴とする周期性障害とより重篤な精神疾患とを鑑別できなければならない。この評価の助けとなるように、医療専門家は下記に定めているさまざまな関連する概念の差を理解しておくべきである。

正常な適応:

がんへの適応または心理社会的適応は、患者それぞれが情動的苦痛を管理して特定のがん関連問題を解決し、がんに関連した人生の出来事を支配またはコントロールしようとしている過程であると定義されている。 [1] [2] [3] [4] [5] がんへの適応は、単一で単純な出来事ではなく、がんとの共存に伴う多様な作業への継続的な一連の対処反応である。(詳しい情報については、本要約の正常な適応のセクションを参照のこと。)

心理社会的苦痛:

苦痛は、「がん治療に対処する能力を阻害し、感情的、心理的、社会的、または霊的な性質をもつ不愉快な経験のことである。これは、共通で正常な脆弱感、悲しみ、恐怖から真の抑うつ、不安、パニック、孤立感または霊的危機感など、能力を奪うような問題の全般にわたる。」と、定義されている。 [6] [7] (詳しい情報については、本要約の心理社会的苦痛のセクションを参照のこと。)

適応障害:

アメリカ精神医学会のDiagnostic and Statistical Manual of Mental Disordersの第四版用修正版(DSM-IV-TR) [8] による診断カテゴリーの1つである適応障害は、同定できる心理社会的ストレス因子(例えば、がんの診断)に対する反応であって、大うつ病、全般性不安障害などの診断可能な重度の精神疾患よりも軽いが、「予測を超える」か、「明らかな社会的職業的機能障害」に陥る程度の精神病理学を伴うと定義されている。(詳しい情報については、本要約の適応障害のセクションを参照のこと。)

不安障害:

不安障害は、一般的な症状として過剰な不安、心配、恐れ、憂慮、および/または恐怖を含む精神疾患群である。一部の不安は-特にがんなどのストレス因子に対する反応においては-適応可能なこともあるが、不安障害は過剰で根拠がなく、しばしば非論理的な恐れ、心配、および恐怖である。DSM-IV-TRでは、不安障害のタイプとして、全般性不安障害、パニック障害、広場恐怖症、社会不安障害、特定の恐怖症、強迫性障害、および心的外傷後ストレス障害が含まれている。 [8] (詳しい情報については、本要約の不安障害:記述と病因のセクションを参照のこと。)

精神障害の連続。心理社会的苦痛は、正常な適応の問題から、精神疾患の診断基準の全部を満たす症候群まで、連続的に存在する。

参考文献
  1. Brennan J: Adjustment to cancer - coping or personal transition? Psychooncology 10 (1): 1-18, 2001 Jan-Feb.[PUBMED Abstract]

  2. Folkman S, Greer S: Promoting psychological well-being in the face of serious illness: when theory, research and practice inform each other. Psychooncology 9 (1): 11-9, 2000 Jan-Feb.[PUBMED Abstract]

  3. Kornblith AB: Psychosocial adaptation of cancer survivors. In: Holland JC, Breitbart W, Jacobsen PB, et al., eds.: Psycho-oncology. New York, NY: Oxford University Press, 1998, pp 223-41.[PUBMED Abstract]

  4. Nicholas DR, Veach TA: The psychosocial assessment of the adult cancer patient. Prof Psychol 31 (2): 206-15, 2000.[PUBMED Abstract]

  5. Spencer SM, Carver CS, Price AA: Psychological and social factors in adaptation. In: Holland JC, Breitbart W, Jacobsen PB, et al., eds.: Psycho-oncology. New York, NY: Oxford University Press, 1998, pp 211-22.[PUBMED Abstract]

  6. NCCN practice guidelines for the management of psychosocial distress. National Comprehensive Cancer Network. Oncology (Huntingt) 13 (5A): 113-47, 1999.[PUBMED Abstract]

  7. Fashoyin-Aje LA, Martinez KA, Dy SM: New patient-centered care standards from the commission on cancer: opportunities and challenges. J Support Oncol 10 (3): 107-11, 2012 May-Jun.[PUBMED Abstract]

  8. American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders: DSM-IV-TR. 4th rev. ed. Washington, DC: American Psychiatric Association, 2000.[PUBMED Abstract]

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危険因子:苦痛の有病率および予測因子

2~3件の研究がNational Comprehensive Cancer NetworkのDistress Thermometer(DT)で測定された苦痛の有病率について調査してきた。 [1] [2] [3] [4] [5] [6] がん患者における有病率は22%~58%である。ほとんどの研究が4または5のカットオフを使用し、別々のカットオフ値が使用されている。

複数の研究の蓄積された結果から、がん患者の約40%が顕著な苦痛を報告することが示唆されている。 [7] 肺がん、膵がん、および脳腫瘍の患者は苦痛を報告する可能性が高いようであるが、一般的にがんの種類は苦痛とはわずかしか関連していない。

臨床経過に伴う苦痛の有病率に関して、新たに乳がんを診断された患者236人(外科的腫瘍医との最初の相談を待っている)を対象にした1件の研究では、41%がDTで5より高い苦痛のスコアを報告したことが明らかにされた。この同じ女性集団において、11%が大うつ病を示す症状を報告し、10%が心的外傷後ストレス障害の症状を報告した。 [8]

I期~III期乳がんを新たに診断された女性321人を対象にした研究において、うつ病を特異的に予測する単項目のDTの性能が-大うつ病に対するDiagnostic and Statistical Manual of Mental Disordersの第四版用修正版(DSM-IV-TR)の9症状が自己報告式の質問票で測定されて-調査された。感度および特異度の特徴が評価され、最適なカットオフスコアは7であることが同定され、うつ病発見について0.81の感度および0.85の特異度が得られた。そのため、スコアが7以上の個人はより徹底的な心理社会的評価を受けるべきである。 [9]

苦痛を予測する因子に関して、さまざまながんの診断を受けた患者の大規模サンプル(N = 380)において、DTで4以上のスコアを報告した患者は女性の傾向が強く、機能状態が不良(自己報告式のKarnofsky Performance Scale)になりがちで、(DTに伴う問題リストについて)住居、子供の扱い、パートナーへの対応、抑うつ、恐れ、神経質、悲しみ、心配、および20人中14人は身体の不調に伴う問題を報告する傾向がみられた。 [2]

治療後の苦痛を予測する因子について、早期乳がん女性151人を対象にした1件の縦断観察研究では、治療中に経験される身体的症状および副作用が治療後のがん関連の苦痛を予測し、計24%の分散の6%までを占めたことが明らかにされた。 [10] また、この治療後のがんに関係した苦痛と関連する人口統計的変数には、より若い年齢であること、非白人、および学校教育の少なさが含まれた。苦痛と関連する臨床的変数には、乳腺腫瘤摘出よりもむしろ乳房切除術を受けること、ホルモン治療を受けること、および研究への募集時にみられる診断可能な精神障害の存在が含まれた。


参考文献
  1. Hoffman BM, Zevon MA, D'Arrigo MC, et al.: Screening for distress in cancer patients: the NCCN rapid-screening measure. Psychooncology 13 (11): 792-9, 2004.[PUBMED Abstract]

  2. Jacobsen PB, Donovan KA, Trask PC, et al.: Screening for psychologic distress in ambulatory cancer patients. Cancer 103 (7): 1494-502, 2005.[PUBMED Abstract]

  3. Akizuki N, Akechi T, Nakanishi T, et al.: Development of a brief screening interview for adjustment disorders and major depression in patients with cancer. Cancer 97 (10): 2605-13, 2003.[PUBMED Abstract]

  4. Roth AJ, Kornblith AB, Batel-Copel L, et al.: Rapid screening for psychologic distress in men with prostate carcinoma: a pilot study. Cancer 82 (10): 1904-8, 1998.[PUBMED Abstract]

  5. Ibbotson T, Maguire P, Selby P, et al.: Screening for anxiety and depression in cancer patients: the effects of disease and treatment. Eur J Cancer 30A (1): 37-40, 1994.[PUBMED Abstract]

  6. Trask PC, Paterson A, Riba M, et al.: Assessment of psychological distress in prospective bone marrow transplant patients. Bone Marrow Transplant 29 (11): 917-25, 2002.[PUBMED Abstract]

  7. Carlson LE, Waller A, Mitchell AJ: Screening for distress and unmet needs in patients with cancer: review and recommendations. J Clin Oncol 30 (11): 1160-77, 2012.[PUBMED Abstract]

  8. Hegel MT, Moore CP, Collins ED, et al.: Distress, psychiatric syndromes, and impairment of function in women with newly diagnosed breast cancer. Cancer 107 (12): 2924-31, 2006.[PUBMED Abstract]

  9. Hegel MT, Collins ED, Kearing S, et al.: Sensitivity and specificity of the Distress Thermometer for depression in newly diagnosed breast cancer patients. Psychooncology 17 (6): 556-60, 2008.[PUBMED Abstract]

  10. Jim HS, Andrykowski MA, Munster PN, et al.: Physical symptoms/side effects during breast cancer treatment predict posttreatment distress. Ann Behav Med 34 (2): 200-8, 2007 Sep-Oct.[PUBMED Abstract]

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スクリーニングと評価

スクリーニングと評価は、2つの異なる過程とみられている。 [1] [2] スクリーニングは、心理社会的苦痛を有する患者を素早く同定する方法であり、一般的に精神保健の非専門家によって短い自己報告式の質問票を使用して実施され、より広範な評価のために紹介を要する患者を決定するという目的をもつ。 [3] がん患者の心理社会的評価は、対処および順応に対する諸因子に主眼を置いた、さらに詳細な臨床的面接である。精神保健の専門家が、患者の適応の程度を決めることを目的として評価面接を行う。 [1]

さまざまながん総合施設で、心理社会的苦痛をスクリーニングするモデルが開発されている。差異は大きいが、モデルのほとんどが次のような一連の段階を伴っている:


  • スクリーニングの実施。

  • スコアおよび評価。

  • 紹介。

心理社会的苦痛に対するスクリーニングのほとんどは個々の患者に焦点が当てられている;しかしながら、家族に主眼を置いたスクリーニング方法がいくつか開発されつつある。 [4]

スクリーニングの実施には5~10分で実施できるプロセスがあり、患者はそれぞれ苦痛について、口頭、文書による自己報告式の質問票またはコンピュータを用いた質問票によって、一連の単純かつ単刀直入な質問に回答する。回答は既存の基準に基づいて採点され、評価される。スコアが規定された基準を上回る場合、その後に適切な専門領域(社会福祉、心理学者、精神科医、緩和ケア、聖職者によるケア)に正式に紹介される。次に同定された問題に適任の資格を有する医療専門家(例、社会福祉士、心理士、精神科医、緩和ケアの専門家、聖職者カウンセラー)によって、さらに包括的な心理社会的評価面接を向かい合って行うことから苦痛の管理を始める。 [1]

スクリーニングプログラムの成功は、以下の結果によって評価できる:


  • 重大な心理社会的苦痛を経験している患者を正確に同定すること。

  • 臨床的に関連のある苦痛を扱う適切な医療専門家への患者の紹介を改善すること。

  • 重度の苦痛を経験している患者がそうした紹介を受け入れること。

  • 患者の来院中にQOLの問題について頻繁に話し合えるように患者と臨床医とのコミュニケーションを向上させること。

  • スクリーニングプログラムの結果として、苦痛レベルが低下し、QOLが向上すること。

上述の結果を用いて構造化されたスクリーニングプログラムの影響を評価している経験的研究はほとんどない。こうした研究のほとんどの介入は、スクリーニングの結果を電話で追跡し、紹介するか、スクリーニングの訓練を受けたまたは訓練を受けていない臨床医との面談での話し合いを行うかであった。研究デザインは、スクリーニングツール(簡潔 vs 包括的スクリーニングツール)、介入の構成要素(スクリーニングの訓練を受けた vs 訓練を受けていない臨床医)、および研究の結果の点で異なっている。研究デザインはまた対照についても異なっている;例えば、対照群がスクリーニングを受けない研究もあれば [5] 、患者はスクリーニングを受けるが、その結果が臨床医に伝えられない研究もあった。 [6]

スクリーニング研究の結果は、スクリーニングブログラムの構造や評価された結果によって混在している。2件の研究では、対照群と介入群間で苦痛、QOL、またはがんに伴う需要における有意差はみられなかった。 [5] [6] 心理社会的な紹介サービスを受け入れる患者の少なさは、これらの研究で確認された制限の1つであった。 [6]

1件の研究において、中等度~重度に抑うつ状態の患者のサブグループは介入後、うつ病の有意な減少を示した一方で [6] 、別の研究では、不安/うつ病の減少に対する最良の予測因子は心理社会的なサービスへの紹介であった。 [7] 別の研究では、がんの三次施設の大規模患者集団(N = 3,133)を対象にして個別化されたスクリーニングプログラムのほか、コンピュータ化されたスクリーニングプログラムの実行可能性が示された。 [8]

現在までの結果が混在していることを考慮して、スクリーニングプログラムの有効性のさらなる経験的評価が必要とされる。この過程を説明するのに以下の例が有用になるであろう。

モデルスクリーニングプログラム

疼痛の測定に使用されていたものを手本にして、苦痛の強弱を計測する尺度(DT)を用いた実験がMemorial Sloan-Kettering Cancer Centerで実施されている。 [9] 強弱の記述的アンカー点には、以下のような評価がある:


  • 評価0の「苦痛なし」。

  • 評価5の「中等度の苦痛」。

  • 評価10の「極度の苦痛」。

患者は「今日の苦痛の度合いは、0から10の基準ではいくつになりますか。」と尋ねられる。強弱を測る尺度とともに、ストレスを生じる原因が何にあるのかを確認するのに有用となる問題リストが添付されている。患者は、最も妥当な問題を確認するよう求められる。問題のカテゴリーには、以下のものがある:


  • 現実的なもの(例、住居、保険、交通手段)。

  • 身体的なこと(例、疼痛、吐き気、疲労)。

  • 家族または支援者に関するもの(例、配偶者、子供、友人)。

  • 感情的なこと(例、心配、悲しみ、抑うつ、怒り)。

  • 霊的/宗教的なこと(例、神との関係、信仰の喪失)。

一次腫瘍科チーム(腫瘍医、看護師、緩和ケアの専門家、社会福祉士)は、この簡単なスクリーニングに対する患者の反応を管理、評価し、必要に応じて紹介先を手配する責任がある。スクリーニングの予備検査には、さらなる評価が必要なものとして5またはそれ以上のカットオフ値が用いられた。最初のニードアセスメントでは、患者の20%~35%が有意なレベルの苦痛を報告することが示された。

ジョンズ-ホプキンスがんセンターでは、初診の患者にはいずれも、18項目から成る簡易症候一覧表(BSI)を渡され [10] 、これには、患者がときに経験する18の問題(例、失神またはめまい、物事に対する興味の喪失、孤独感、または吐き気や胃のむかつき)が記載されている。患者は18の問題それぞれについて「今日を含むこの7日間でどの程度の苦痛を感じていますか。」と質問される。この手順は自動化されており、現在の聖職者および補助職員が、初診時または再診時に一覧表を配布するとともに回収もしている。 [2] コンピュータによる判定終了後、サービス提供の申し出が行われる場合には専門職員が関わる。強い苦痛を有すると選別された患者は直ちにフォローアップのために社会福祉士に紹介される;弱い苦痛を有すると選別された患者には心理社会的適応指導プログラムに紹介され、これは、構造化された教育プログラムであり、さまざまな心理社会的プログラム(例、疾患別の支援グループ、心理教育の紹介)に関する情報を提供することによって患者の順応性を高めるようにデザインされている。

地域がん医療腫瘍症状管理研究グループは典型的に、ツング自己評価抑うつ尺度(ZSDS)を用いて来診する患者をすべて検査している。 [11] [12] このZSDSは、20項目から成る自己報告式の抑うつをスクリーニングする尺度であり、抑うつおよびこれより広範囲にわたる苦痛を同定するのに使用されてきた;個々の項目がこのほか、疲労などの状態を選別するのに使用されている。 [13] 患者が待合室にいる間、職員が一般的にそのスクリーンを行う。スコアは終了後すぐに分析されるので、腫瘍医は関係ある問題をブリーフィングできる。そのうえ、中程度あるいは高いスコアの患者は同定されて精神科医や心理士によってさらにフォローアップとより広範な面接を受ける。このほか、疲労など、個々の項目に誘発される患者を面接し、多数の症状を管理する研究試験に参加できる対象をモニタリングする。

苦痛の強弱を計測する尺度

がん患者に対して多くのスクリーニング尺度が検証されている(表1を参照のこと)が、National Comprehensive Cancer Network(NCCN)の苦痛の強弱を計測する尺度(DT)が最も広く研究されている。DTの精神測定学的特性(0は「苦痛なし」、中間点は「中等度の苦痛」、10は「極度の苦痛」と分類した強弱式の0~10の視覚的アナログスケール)が検討されている。 [14]

より定着した、多次元的な症状一覧表2つと比較した場合、この尺度には合理的な収束的妥当性および弁別的妥当性がみられた。このきわめて短時間で迅速なスクリーニング方法は、2つの症状一覧表で「事例性」を示すスコアによって定義されており、苦痛を正確に検知する性能は中程度である。感度と特異度を最大にするために特異的なカットオフ値を検証したが、分類の正確度を最大化した単一のカットオフ値は発見されなかった。このように、変動するカットオフ値は、低スコアの場合は紹介なしという結果で、中等度のスコアは任意での紹介に終わり、高スコアはさらなる介入を強く推奨されるなど、紹介の勧告が異なるという結果に至るように推奨された。 [14]

自己報告式のスクリーニング尺度

NCCNの単項目の迅速なスクリーニングの尺度が0(「苦痛なし」)~10(「極度の苦痛」)のスケールで患者の苦痛の量を質問する。問題リストとともに、患者は過去1週間の自身の問題を表すことを求められる。複数の研究 [14] [15] [16] [17] [18] により、苦痛状態にある患者を正確に同定するための単項目の尺度の性能が検証されている。一般的に、これらの極端に短いスクリーニング方法では、ごくわずかな全体的な正確度しか示されていない。これらのスクリーニング方法は、苦痛、不安、および抑うつを除外するには最適であるが、確定するには不十分である。

スクリーニング尺度として他にも多くの自己報告式の質問票が用いられている(表1を参照のこと);一般的に、これらも苦痛の除外に適しており、苦痛の確定には不十分である。したがって、ほとんどのスクリーニング尺度は偽陽性結果の数が多く、比較的広範な心理社会的評価の面談を引き続いて実施する必要がある。

表1.がん患者における心理社会的苦痛の同定に用いる自己報告式のスクリーニング尺度の例

名称 項目(番号) 時間(分) 評価内容
苦痛の強弱を計測する尺度(DT)&問題リスト [2] [19] さまざま 2–3 苦痛および苦痛による問題
簡易症候一覧表(BSI) [10] 53 7–10 身体化、不安、対人感受性、うつ病、敵意、恐怖症性不安、妄想性思考、精神病、強迫
簡易症候一覧表(BSI-18) [10] 18 3–5 身体化、うつ病、不安、全身の苦痛
病院不安およびうつ尺度(HADS) [20] [21] [22] 14 5–10 臨床的うつ病および不安の症状
慢性疾患治療の機能評価(FACIT、以前はFACT) [23] 27 5–10 QOLの4領域:肉体の健康、機能面の健康、社会福祉/家族の幸福、情緒面の健康
気分状態測定尺度(POMS) [24] 65 3–5 6種の気分状態:不安、疲労、錯乱、抑うつ、怒り、活気
ツング自己評価抑うつ尺度 [25] 20 5–10 抑うつの症状


自己報告式のスクリーニング尺度を採点して評価し、患者それぞれと話し合うべきである。トリアージ-スクリーニングの結果を知らせ、患者それぞれの要求を話し合い、今後の処置について最善の方針を決定する過程-がスクリーニングをうまく利用する鍵である。実際は、適切な治療施設が利用できないスクリーニングは非倫理的であると考えられている。一次腫瘍科チーム(腫瘍医、看護師、緩和ケアの専門家、社会福祉士、およびカウンセラー)はトリアージを成功させる責務がある。いくつかの研究で、中等度から高度の苦痛を報告しているかなりの割合の患者が、これ以上の評価を拒否している。 [26] [27] [28] [29] このため、一次腫瘍科研究チームが今後の心理社会的評価の必要性を伝える方法を考えることは重要である。

NCCNによる標準ケア [9] によって、軽度であると評価された苦痛が、地域の自助グループに紹介されたり、一次腫瘍科チームによってのみ管理されたりすることがあることが示唆されている。苦痛が中等度から重度にわたるとの評価が、苦痛の性格にもよるが、他の適切な専門家(心理士、精神科医、社会福祉士、緩和ケアの専門家、または聖職者カウンセラー)に紹介するのに正当な理由となる。

心理社会的評価

苦痛を同定された場合は、スクリーニングに続いて心理社会的順応を評価すべきである。心理社会的評価は典型的に半構造化された面接のことで、そこで専門家は患者、その家族、他の知人が疾患の現在の要求について、患者の生活の中でどの程度順応しているかを評価する。この評価過程は一般に、総合的な順応に関連するさまざまな因子を検討することである。 [1] (詳しい情報については、本要約の適応に影響する一般因子のセクションを参照のこと。)

スクリーニングから評価への移行を成功させるには、腫瘍チームと患者間での明確なコミュニケーションが必要である。心理社会的要求について患者と話し合うのに単純で最善な方法はないが、臨床経験によって重要な概念がいくつか示唆されている。第一に、患者のほとんどが、信頼性、専門技術、熱意、心遣い、関心を示している健康管理の専門家による推奨事項に正しく応じている。

言葉の選択が重要になる。苦痛、懸念、心配、不明確、疾患またはその治療によるストレス因子などの言葉を選択するようにして、精神医学的、心理学的、精神的障害、適応障害または精神病など重篤な精神病のスティグマを示唆する言葉は避けるべきである。以下のような言葉を選択することを提案する:


  • あなたが記入する質問票は、われわれがあなたをひとりの人物として理解するのに役立ち、また、われわれは、身体的、感情的、社会的および霊的に可能な限り、最善のケアを提供したいのです。

  • あなたは気づいていると思われますが、重篤な疾患はさまざまな形(感情的、社会的、仕事、関係、資金、気力)でQOLに影響を及ぼすことがあります。がんには身体的なことだけでなく、さらに多くのことが関わっており、あなたの生活のこうした他の次元に注意を向けたいのです。

  • あなたの懸念および心配は、疾患およびその治療のことを考えれば十分理解できるものです。われわれは、あなたが現在経験している(感情的、社会的、霊的)側面を無視したくありません。

  • われわれは、患者の多くが色々な心配について(社会福祉士、精神保健の専門家、緩和ケアの専門家または聖職者カウンセラー)と話し合う機会をもつことによって、大きな恩恵を受けていることを知っているので、こうした機会をもつスケジュールを立てたいと思います。

  • さらに説明するために専門家との45分のインタビューを提案します:
      その専門家はあなたの話を詳細に聞きます。
      あなたの疾患についての経験を知りたいのです。
      あなた、あなたの家族や友人、他に援助してくれる人について質問します。
      あなたがどのように疾患に適応しているのかを尋ね、あなたがすでに利用し、奏効している対処戦略をつづけるように勇気づけます(また、フィードバックも提供します)。
      心配について追加の方途を教えます。


参考文献
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正常な適応

がんへの適応または心理社会的適応は、患者それぞれが情動的苦痛を管理して特定のがん関連問題を解決し、がんに関連した人生の出来事を支配またはコントロールしようとしている過程であると定義されている。 [1] [2] [3] [4] [5] がんへの適応は、単一で単純な出来事ではなく、がんとの共存に伴う多様な作業への継続的な一連の対処反応である。患者はがんの臨床経過とともに変化する多くの難題に直面する。危機および重大な課題がよく発生する時期としては、以下が挙げられる:


  • 診断。

  • 治療(外科手術、放射線療法、および化学療法)。

  • 治療後および寛解。

  • 再発および緩和ケア。 [6]

  • 生存。 [3]

こうした事象のそれぞれに、特定の対処に関する課題、特定の実存的疑問、共通の多くの情動反応および特定の問題がある。

正常な適応または適応の達成は、生活の役割を中断することを最小限に抑えて情動的苦痛を管理し、生活の諸側面の意味と重要性に積極的に関与しつづける患者にあてはまる。 [5]

対処とは、人が適応しようと努力するのに利用する特定の考えおよび行動のことである。 [2] 対処スタイルは、人がさまざまな生活の場にわたって、最もよくみられ、利用頻度が高くかつ長期にわたる対処様式である。ある人物の対処スタイルは、その全体的な素質および性格(例えば、楽観主義、悲観主義、内向性、外向性)にしばしば密接に関係している。 [7]

対処戦略とは、用いられる頻度は低いものの状況に特異的な努力であり、例えばがん治療の副作用に適応するために日常週間や仕事のスケジュールを再調整することなどを言う。対処戦略は適応への努力で成り立っている。多くの対処戦略が成功しているが、以下の3つが広義のカテゴリーとして知られている: [2] [8] [9] [10]

  1. 問題焦点型戦略。
  2. 情動焦点型戦略。
  3. 意味焦点型戦略。

問題焦点型戦略は、問題のある状況を直接変えようとすることによって、患者が特定の問題をうまく処理するのに助けとなる。情動焦点型戦略は患者が情動的苦痛の程度を調節するのに助けとなる。意味焦点型戦略はがんが発生した理由ならびにがんが患者の人生に及ぼす影響について患者が理解するのに有用となる。一般に、うまく順応する患者は典型的に、がんに対処する過程に活発に関わり、生活に意義および重要性を求め続ける。これとは逆に、うまく順応しない患者は、孤立し、引きこもるようになり、絶望を感じることが多い。このため、社会参加とあきらめの程度を評価することが、適応の成功と失敗とを識別する方法であると考えられる。 [5]

例えば、青年のがん患者およびその両親の相関的研究において、青年の従事による対処(認知的再体制化、社会支援を求めること、感情の表現、および問題解決を含む)は、より低いレベルの苦痛と関連した。反対に、両親の離脱による対処(問題回避、希望的観測、社会的引きこもり、および自己批判を含む)は、苦痛の増加と関連していた。 [11]

異なる種類の問題焦点型対処戦略のプロスペクティブ研究では、早期乳がんの女性146人が研究対象となった。研究結果から、治療終了時に測定した症状に集中した戦略は、6ヵ月の追跡時点での身体的および精神的なQOLの改善がより少ないことを予測するものであり、一方で情報を求める戦略は身体的なQOLをより大幅に改善することと関連することが示された。これらの知見は、問題焦点型対処がさまざまな特定の対処戦略から成り、このうちQOLに有益となるのは一部だけであると示唆している。 [12]

がんへの対処に関する文献の1つの批判は、「がんへの対処」は単純な単一の出来事であるという想定に集中している。現実には、がんへの対処は、遭遇するストレス因子の性質によって異なる複数の対処スタイルおよび対処戦略を含む。例えば、がんに対して緩和ケアを受けている成人52人の研究において [13] 、患者は半構造化した面談に参加し、面談では最も重大なストレス因子にどのように対処したかについて尋ねられた。以下の3つのストレス因子領域が同定された:


  • 社会的領域

  • 身体的領域

  • 実存的領域

以下の3つの対処カテゴリーも同定された:


  • 問題焦点型

  • 情動焦点型

  • 情動焦点回避型

結果から、参加者のほとんどが1つの領域の対処戦略を用いた;しかしながら、ストレス因子の領域と対処カテゴリーには相互作用があるということが示された。問題焦点型戦略が実存的ストレス因子に用いられることが少ない一方で、情動焦点型戦略は身体的ストレス因子に用いられることが少なかった。 [13]

対処理論

対処の認知論の1つ [14] は、人生の重要な事象に対して、人間が以下の2つの重要な質問を尋ねるということを示している:


  • 私にとってこの出来事は個人的に重要か。

  • この出来事を処理/コントロールする上で私にはどのような手段があるか。

出来事が個人的に重要である(がんに関連したほとんどすべての人生の出来事がそうである)と分かった場合、そして患者の治療費財源が出来事を処理する要求に対して不十分であることが分かった場合に苦痛が生じる。患者が経験する苦痛の量を概念化する1つの方法は、患者が置かれている状況(例えば、化学療法)での要求の認知と、こうした要求に効果的に対処するために患者が有する治療費財源(例えば、有効な鎮吐薬)の認知との間の差または比率にある:

苦痛=認知されている要求/認知されている治療費財源

同じ診断または同じ治療レジメンを受けている患者が、全く異なるレベルの苦痛を経験していることがある。状況に対する要求がきわめて高いか、患者の治療費財源がきわめて低いかのいずれか(または両者)を患者が認知することによって、苦痛を感じるレベルが高くなることがある。これとは逆に、苦痛を感じる程度が低いのは、状況に対する要求がきわめて低いか、患者の有する治療費財源が多いかのいずれかを認知している結果である。 [15] このため、苦痛を感じる程度を低くするには、その状況に対する要求を低くするか、認知している治療費財源を多くするかのいずれかが必要になってくる。

適応に影響する一般因子

がんによるいろいろなストレス因子への正常な適応には共有性がいくつかみられるが、個体差も多くみられる。患者ががんに対処する方法を予測するのは難しいので、がんへの適応に影響を及ぼす諸因子を認識するのは重要である。II期またはIII期乳がんの女性を対象にした1件の研究 [16] では、診断時に測定されるストレスレベルが高いと、術後の身体的および心理学的QOLが低くなることが予測されるということが報告された。ストレスの測定には、以下が含まれた:


  • 1年以内のストレスのかかる人生の出来事の数。

  • がん関連の外傷ストレス症状。

  • 認識される全体的なストレス。

すべての測定は予測的であった。 [16]

別の研究では0期乳がん~III期乳がん女性(N = 89)を3つの時点:治療中、治療終了後3週間経過時、治療後3ヵ月経過時で評価した。ほとんどの生存者は全身の苦痛の指標について良好な適応を示した。持続的苦痛を予測する因子には、若年、うつ病または不安の病歴、およびより広範囲にわたる治療が含まれた。若年は評価されたすべての基準のうち、より大きな苦痛を予測した唯一の因子であった。 [17]

心理社会的適応/順応は、広義のカテゴリーに分類される3因子:すなわち、がん由来因子、患者由来因子、および社会由来因子に左右されることが確認されている。 [4] [18] がん由来因子には、以下がある:


  • がんのタイプ。

  • がんの病期。

  • 予後。

  • 患者が診断、治療、および再発というがん治療のどこにいるか。

患者由来因子には、以下の2種類の資源がある: [19] [20]


  • 個人的対処の資源。

  • 対人的社会支援(例えば、家族の支援)。 [21]

患者由来因子にはまた、年齢面の問題 [22] (すなわち、発達的課題-若年成人の示す反応は高齢者のものと全く異なる場合がある)も含まれる。

社会由来因子には、がんに対する一般の社会的見解(例えば、スティグマ)のほか、治療を受けられるチャンス、がんに関するオープンな、あるいは閉鎖的議論、原因についての俗信のような社会的影響がある。

楽観主義と悲観主義の人格特性は、がん患者の心理学的な健康感において重要な役割を果たしている可能性がある。ドイツの研究では、異種性がん(heterogeneous cancer)と新たに診断されたがん患者161人における楽観主義と悲観主義の心理的幸福への影響が調査された。 [23] 患者は最初の化学療法セッション開始前および9ヵ月の追跡時に楽観主義/悲観主義、ポジティブ/ネガティブ感情について評価された。化学療法開始前の心理的幸福は、より高いレベルの楽観主義およびより低いレベルの悲観主義と関連した。9ヵ月の追跡時に心理的幸福の否定的な変化が予測されたのは悲観主義だけであった。さらに、悲観主義だけが化学療法に関係した副作用の認識増加を予測した。

ソーシャルネットワークの一部として社会的支援を利用できるかどうかは、乳がんの死亡率と関係することが明らかにされている。乳がんで、診断前に密接な関わり(例、近親者、友人、または生存している子供)を全くもたなかったと報告した女性看護師2,835人を対象にした縦断研究では、これらの女性は、社会的な関わりがより多かった(例、近親者が10人以上)女性と比較して乳がんの死亡リスクが2倍高かった。死亡の増加は、社会的絆の中でも両極端の集団を比較している場合にのみ認められたため、社会的な関わりが比較的少ないか、関わりの数が中間の女性ではリスクの増加は認められない可能性があることを示唆している。全体として、これらの結果からは、進んで干渉し必要なケアを提供してくれる近親者の重要な役割を示唆している。 [19]

適応に与える特異的影響

診断をきく

がんに適応する過程が診断前でも始まっていることがある。症状の説明がつかない場合またはがんの存在を明らかにする検査を受けていることに気づいている場合、患者は正常レベルの恐怖、心配および懸念をいだくことがある。患者は診断を聞くと恐怖を実感するようになり、心理的苦境および実存的苦境(危機)に陥る。 [24] 患者の多くが「がんで死ぬのだろうか。」という思いを巡らせている。

がんとの診断を受けると、予測していた正常な情動的苦痛を含む危機に陥る。ある著者 [25] は、がんの危機に対する正常な反応は3相から成っていると報告している:

  1. 初期反応。
  2. 不快気分。
  3. 順応。

第I相の

初期反応

は不信感と否認、およびその知らせが本当であったというショックである。診断が間違いであることを確認しようとする患者もいる(「検査結果が正しいということに間違いはないですか。」)。情報を分かりやすく処理することが不可能であることから、患者のほとんどが不信を感じる期間がある。患者は感覚が麻痺したようになるかショックを受けるか、あるいは「こんなことは自分に起こるはずがない」と思う。

このように苦痛を感じるレベルが高いことが問題になるのは、患者に診断を知らせた直後に医師が治療法の選択肢の概略を説明することが多いからである。こうした情動的条件下では、患者の多くがこのような重要な情報を理解する、または記憶することができなくなることがある。このため、第三者の同席か、情報の見直しを可能にする別の手段(例えば、治療計画に関する会話をテープに録音する、後日にもう一度、特に治療計画の見直しのために予約する)がきわめて重要になる場合がある。個体差が多くみられるものの、不信感、否認、およびショックの初期反応は、通常うまく適応する患者で約1週間継続する。

第II相の

不快気分

は、診断が現実であることを患者がゆっくりと認めていく間の不定の期間である(ただし、通常は1~2週間継続する)。患者はこの期間に、典型的に抑うつ、不安、不眠、食欲不振、注意力散漫、日常の役割を果たすことができなくなるといった、程度の強い苦痛を経験し始めるようになる。疾患および死に関する考えが心に頻繁に割り込むことがあり、これを抑制できなくなるようである。

治療法の選択肢に関する情報がさらに示され、正確に処理して理解するようになると、不快気分を経て、希望の気持ちおよび楽観主義がより頻繁に現れるようになる。苦痛の程度は手術を受ける予定の新たに診断された患者で高い可能性がある。疲労、不眠、抑うつ気分などの問題に対処するための専門家による追加支援はこの時期に有用である。 [26]

第III相の

長期にわたる順応

は、さらに長期かつ永続的な適応が起こる長い期間から成る。この期間は数週間または数ヵ月間である。患者はこの期間に、さまざまな対処戦略および対処スタイルを利用する。 [9] 対処スタイルは、以前に起こった多くの人生の出来事に対処するのに、長期にわたり確立された方法である;対処戦略は、特にがんに関連した状況を解決するための、状況別の努力である。長期の対処スタイルと短期の対処戦略とを組み合わせることは通常、患者が順応しようと努力する際に有用となる。単独で最良の対処方法などは存在しない。患者ががんに直面する上での個人差は、対処スタイルおよび戦略の多様性を生み出す。 [5]

積極的ながん治療

がんの積極的な治療段階では、患者の適応は主として、治療による多くのさまざまなストレス因子に対処することに集中する。こうしたストレス因子には、以下についての不安および恐怖が含まれる:


  • 疼痛を伴う手技。

  • 嫌な副作用(脱毛、吐き気/嘔吐、疲労、疼痛)。

  • 日常生活の崩壊(生活の役割が変化する-例えば、もはや働けなくなった稼ぎ手-など)。

うまく適応する患者は、短期的な喪失の不快と長期的な獲得利益(例えば、生存率の増加)とを比較検討する費用便益アプローチを用いることにより、こうした短期間に生じるストレス因子に耐えることができ、「これは価値がある」と結論することができる。 [25] 積極的な治療中にしばしば起こる質問には、以下がある:


  • がんから生還できるのか。

  • すべてのがんを取れるか。

  • どのような副作用が起こるか。

こうした疑問および関連する疑問が生じると、患者は適応するために対処スタイルおよび対処戦略を利用する。この段階には多数のさまざまな対処戦略が有用であるものの、問題焦点型対処-特定の問題を有する状況(例えば、疲労、治療に通うための交通手段、作業スケジュールの変更、および役割の変化)に処理するように計画された戦略-がしばしば利用される。

治療後

積極的な治療が完了する前、患者のほとんどが、前向きな期待および正常に戻るという希望がもてるような治療結果を期待する。ただ、積極的な治療の完了は、がん患者とその家族にとってあいまいな時間であり得る。治療の完了は祝杯をあげて安心できる時期であるものの、がんと闘う積極的な医療が終わったことによって生じる新たな脆弱感を伴って、苦痛の高まる時期になることがある。 [27]

うまく適応する患者は、前向きな期待と持続的な恐怖および不安な現実との釣り合いを保つことができる。患者の多くが、再発への恐怖や医師との接触頻度が減ることからの医学的監視の頻度減少に関連する不安や心配の高まりを報告する。これ以外の適応問題には、不安定感を抱えながら生活すること、以前の生活の役割に復帰すること、健康に過敏になることが挙げられる。 [6]

患者は寛解期に、腫瘍医との定期的なフォローアップの予約をとりはじめる。フォローアップの予約日が近づくにつれて、正常レベルの不安および心配がしばしば増大する。正常レベルの不安は、再発および再発に関連した情緒的帰結に関する問題(例えば、患者の役割に復帰すること、コントロールを失ったという新たな感情)から生じている。 [28] 患者の多くが、きわめて強い苦痛を経験することになる検査結果を待っていることに気づいている。

治療後の適応に関する数少ない経験的研究の1つでは、放射線療法を完了した0期、I期、II期、またはIII期の乳がん女性94人について、治療最終日、ならびに治療後2週、4~6週、3ヵ月、および6ヵ月時点での、抑うつ、不安、QOLが測定された。その結果は、治療終了日には高度のうつ病症状、低レベルの不安、QOLの低下が認められたが、2週間後までにはうつ病の症状は有意に減退し、QOLも有意に改善していた。その他にはその後の治療後期間で有意な変化は何も認められず、大半の患者ではうつ病症状とQOLの改善は早期に起こることが示唆された。 [29]

治療後および寛解に対する正常な適応には、さまざまな対処戦略が関連する;しかしながら、さまざまなあいまいな情動反応を考慮すれば、この段階は、しばしば情動焦点型対処戦略(これは正常な情動的苦痛を調整するのに有用となるようにデザインされている)の頻繁な使用と関連する。うまく適応する患者は、積極的なおよび消極的な情動の両者を広範囲にわたって表現し、快適である傾向が強い。情動焦点型対処戦略には、以下が含まれる:


  • 自分の情動に正直であること。

  • 自分の感情を自覚すること。

  • 自分の感情を中立的に受け入れること。

  • 他者に対するこうした感情を言葉で表現する能力をもつこと。

  • これらの情動をうまく処理する課題にとりくむ意志。

  • 耳を傾け受け入れてくれる他者の支援を利用できること。

再発

治癒的治療計画から緩和ケアの1つへの移行は、がん患者にとってきわめて困難なものである。 [25] 患者が新たな心理的苦痛、身体的症状、実存する死の危機に直面し、このいずれもが組み合わさって進行がんに伴う苦痛になることが多いことから、この移行には極度の苦痛を伴うことが多い。 [30]

初期の衝撃、不信感、否認に続いて著明な苦痛(例えば、抑うつ気分、集中困難、心に頻繁に割り込んでくる死の考え)を感じる期間があることが、危機に対する正常な適応の特徴である。正常な適応には、以下が含まれる:


  • 深い悲しみおよび嘆きを感じる期間。

  • 神または超自然的力に対して定期的に生まれる怒りの感情。

  • 引きこもりまたは孤立状態になる期間。

  • 諦めるという感情。

しかし、初期診断と同じように、この苦痛はしばしばその後、数週間にわたって徐々に適応される。こうしたよくみられる反応は必ずしも精神病理を示しているわけではないという点に注意することが重要である。この強い情動はより重度の精神病理によく似ているが、出現の頻度は少なくなり、持続時間は短くなる傾向がある。再発および緩和ケアに対して正常な適応を経験している患者は典型的に、こうした強い情動から、真の精神障害を経験している患者よりも速く回復する。(詳しい情報については、うつ病がん関連心的外傷後ストレスに関するPDQ要約を参照のこと。)

再発と緩和ケアへの適応には、治癒からヒーリング(healing)へと期待の変化が伴うことが多い。この観点から、ヒーリング(healing)は死に直面しながらも、さまざまな方法で患者の生活を変えてもとの状態に復帰する過程である。 [31] この適応の過程は希望をもち続ける期間であり、危機に全面的に順応するにはきわめて重要であると考えられる。 [32]

再発の危機にうまく適応する患者は、期待がシフトすることが多く、意義のあるさまざまな生活の活動に希望をもち続けることが多い。例えば、疼痛および苦痛をコントロールできると確信している患者は、将来のQOLに希望をもっている。このほか、自分は愛され大切にされていると信じている患者は、将来の関係に希望をもっている。宗教と霊性は、多くの患者が希望をもつのに有用であるというように、きわめて重要な役割を演じている。宗教と霊性は再発の危機に対処するのに有用な信念の体系を提供できる。再発および緩和ケアの際、患者は意味に由来する対処戦略を利用して祈祷および宗教的儀式/習慣または霊的信仰に安心感を得ようとするようになると思われる。また、1件の研究により、予後を認識しながらも内面の安らぎが得られている場合には、進行がん患者および死別を経験している残された介護者にとって、精神保健および死亡というアウトカムの質がより良好であることが示唆されている。 [33]

再発乳がんの女性の研究では、再発後1ヵ月以内に身体的、機能的および情緒的に満足な生活状態が顕著に悪化することが明らかにされた;しかしながら、患者の自己効力(病気に強いられていることを何とかやっていこうとする患者本人の能力の自信)、社会的サポート、および家族の強壮性(苦難や変化を切り抜けていくための家族内部の強さおよびその能力)が生活の質に対してプラスの効果を与えている。反対に、身体的症状に対する深い嘆き、生活に関するその他の心配、絶望感、病気あるいは治療奉仕の否定的な理解は、生活の質をよりいっそう低くしていた。 [34]

生存

治療後から長期にわたる生存への適応は緩徐であり、長年にわたり続く。ただ、患者の大部分は、さまざまながんの診断および治療にもかかわらずよく適応して [3] 、がんの診断に対して利益(例えば、生命の感謝、生きる価値の最優先化、霊的または宗教的信念の強化)を報告する人さえもいる。 [35] [36] [37] [38] うまく適応できない患者は、より重篤な医学的問題を抱えている、社会的支援が少ない、発症前の心理的適応がうまくできない、経済的資源が乏しいなどの傾向がみられる。 [3]

がん治療が改善するに従って、がんは慢性疾患になってきており、特にある種のがん(例えば、前立腺、乳房)にこの傾向が強い。慢性疾患を伴うさまざまな心理社会的領域の機能にはそれぞれ独特の適応問題がみられる。例えば、がんの生存者への長期適応には、患者がどのように心理的、社会的、性的、職業的、および言うまでもなく、身体的に適応するのかという問題が伴う。

がんの生存者と健常対照群に関する研究によって一般に、心理的苦痛、夫婦間の適応および性的適応、社会機能、総合的な心理社会的機能の評価に有意差がみられないことが明らかにされている。 [3] しかし、がん患者の多くが経験し、閾値以下であるか、診断基準を満たす程重度ではないものの、よく苦痛を感じる領域がいくつか存在している。この領域には、以下が含まれると思われる: [3] [39]


  • 再発への不安。

  • 脆弱感の増大。

  • コントロールの感覚の低下。

  • 不安および吐き気を生み出して化学療法を思い起こさせる条件(臭覚、視覚)。

  • 心的外傷後ストレス様の症状(心に繰り返し割り込んでくる考え;がん治療のくりかえしのイメージ、他者との疎外感など)。

  • 身体像および性欲に関する懸念。

がん生存者を対象にした数少ないプロスペクティブ縦断研究の1つでは、米国の3州からの患者752人がさまざまな心理社会的問題に関する質問を受けた。診断後約1年では、68%の患者は疾患の回復に関心があり、約60%は再発を心配し、また58%は今後への不安を抱いていた。さらに、生存者のおよそ3人に2人は、疲労および体力の喪失などの身体的な健康問題に関する懸念を抱いていた。約48%の患者が睡眠障害に関する懸念を訴え、また48%の患者は性機能障害への懸念を訴えた。より若い生存者(18~54歳)、女性、非白人、未婚の生存者、および低所得層の生存者は、より多くの問題を訴えた。一般的な4つのがんを比較すると、生きていくことへの問題について最大の懸念を訴えたのは肺がん患者であり、乳がん、大腸がん、および前立腺がんの生存者がこれに続いた。 [40]

65歳以上の乳がん生存者の女性を対象にした1件の大規模(N = 660)縦断研究で、情緒的な幸福の変化と関連する因子が調査された。全体的な所見から、ほとんどの女性にとって5年間の生存は比較的安定しており、情緒的な幸福の変化はほとんどみられないことが示唆されている。しかしながら、学校教育を受けた期間が12年未満の女性および自身を「決して治癒しない」と認識していた女性は情緒的な幸福の低下を経験する可能性が高い一方で、身体機能がより良好で、精神的に十分に支えられ、医師と患者のコミュニケーションが良好であると認識していた女性は情緒的な健康が不良である可能性は低いことが指摘された。 [41]


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心理社会的苦痛

苦痛は、「がん治療に対処する能力を阻害し、感情的、心理的、社会的、または霊的な性質をもつ不愉快な経験のことである。これは、共通で正常な脆弱感、悲しみ、恐怖から真の抑うつ、不安、パニック、孤立感または霊的危機感など、能力を奪うような問題の全般にわたる。」と、定義されている。 [1] 心理社会的苦痛を管理するために、標準ケアが開発されている。 [2]

National Comprehensive Cancer Network [1] は、標準ケアの確立という大まかな目標を掲げており、これによって心理社会的苦痛を経験している患者をすべて正確かつ定期的に確認して認識し、治療することができるようになるであろう。こうしたガイドラインには、以下に関する推奨事項がある:


  • スクリーニング。

  • トリアージ。

  • 初期評価。

以下に挙げる各専門家への紹介および治療のガイドラインも含まれている:


  • 精神保健(心理学および精神医学)。

  • ソーシャルワーク。

  • 緩和ケア。

  • 聖職者によるケア。

スクリーニングを必要とする可能性が最も高い時期は、以下のように苦痛が最も生じやすいがんの経過の時点である:


  • 診断直後。

  • 治療(外科手術、放射線療法、および化学療法)開始時。

  • 長期にわたる治療の終了時。

  • 治療後および寛解の経過に従う一定の時期。

  • 再発時。

  • 緩和ケアに移行する場合。

(詳しい情報については、本要約の概要のセクションを参照のこと。)

苦痛に対する心理社会的介入

成人がん患者における心理社会的介入の効力は、幅広い文献で支持されている。 [3] [証拠レベル:IV]; [4] [5] [6] [証拠レベル:I]複数のレビューにより、がん患者に対する心理社会的介入は一般にプラスの利益を示していると結論づけられている。

心理社会的介入は一般的に、さまざまな心理学的および教育的な構成要素を含む非薬理学的介入と定義されている。一般的構成要素には、以下が含まれる:


  • リラクゼーショントレーニング。

  • 認知および行動対処戦略。

  • がんの教育/情報セッション。

  • グループによる社会的支持。

介入はこれらの構成要素をさまざまに組み合わせ、長さは異なり(1回のセッションから週単位で複数回のセッションまで)、個人とグループのどちらの形式でも実施されている。最も一般的な患者集団は中程度から高い社会経済的地位で乳がんの米国の白人女性であるが、いくつかの研究ではさまざまながんの診断を含み、ヨーロッパ諸国から研究が発表されている。 [3] 治療成績の測定はさまざまで、以下のものがある: [3] [4]


  • 情動的適応(例えば、抑うつ、不安)。

  • 機能障害(例えば、職場復帰、社会的役割)。

  • 疾患関連症状(例えば、吐き気/嘔吐、疲労、疼痛)。

  • 健康行動(例えば、食事、喫煙、運動)。

  • 免疫系の機能。

がんのストレス因子から疾患の転帰に至る心理学的、行動的、および生物的経路を仮定している生物行動モデル [3] は、この研究の多くの部分で指針となっている;しかしながら、測定されている最も一般的な結果は情動的適応である。

プラスの利益が明らかにされているが、臨床的意義については疑問視されている。査読者は、これらのプラスの効果の大きさに関してさまざまな結論を提示しており [4] [証拠レベル:I]、その範囲は、抑うつについては無視可能から、全体の情動的結果については軽度、不安については中等度までである。 [5] [証拠レベル:I]

効果の大きさは、介入のタイミングおよび患者の選択方法に関係する。ほとんどの患者には、心理社会的苦痛のレベルは、がん経験の初期の数日間が最も高く、多くは速やかに解消する。そのため、介入ががんの経験に遅れて提供される場合(診断および治療後数週間または数ヵ月)には、より初期に介入が提供された場合に患者が経験するよりも、患者が経験している苦痛は小さい可能性があり、大きな効果の検出がより困難になる。 [7] [証拠レベル:II]

1件の研究 [8] では、249組の乳がん患者-パートナーのカップルが以下の4つのグループの1つにランダムに割り付けられた:


  • 標準の疾患管理を受ける対照群。

  • 標準化心理教育群。

  • 電話でのカウンセリングを受ける群。

  • 心理教育 + 電話でのカウンセリングを受ける群。

研究の介入を受けた患者とパートナーは、標準ケアを受けた人よりも副作用の苦痛および重症度が低いほか、心理学的幸福のレベルが高かった。さらに、この研究の結果はこうした肉体的および心理学的有益性を達成するために、ビデオおよび電話による低コストで反復可能な介入の効力を支持している。 [8]

2件のメタアナリシス [4] [5] [証拠レベル:I]により、以下に示す効果の大きさが報告されている:


  • 抑うつ [5] および機能的適応 [4] について0.19。

  • 情動的適応 [4] は0.24。

  • 治療または疾患関連症状 [4] は0.26。

  • 治療成績の総合的測定 [4] は0.28。

  • 不安 [5] は0.36。

こうしたプラスの効果の大きさは、介入を受けている平均的な患者は、介入を受けていない患者の57%~65%よりも適応の改善がみられることを示している。

要約すれば、苦痛(例えば、不安、抑うつ)を経験していることが分かっている患者に心理社会的介入を提供すれば、介入の効力が非常に強くなるのは明らかである。そのため、心理社会的介入に対する全体的なプラスの利益は、介入を最も必要としているような患者において、より大きくなるようである。 [4] [5]

乳がんに対するグループによる介入のランダム化試験

以下に記載されている4件の研究は、米国の早期乳がんの女性に対する少数グループによる心理社会的介入の効力を検証しているランダム化臨床試験である。研究の総治療時間は8時間 [9] [証拠レベル:I]から20時間 [7] [10] [証拠レベル:II]および27時間 [11] [証拠レベル:I]まで異なっており、介入の構成要素もさまざまであることに注意が必要である。

研究者は、2時間/週で10週間のグループによる認知行動ストレス管理介入の効力を検証した。 [7] 新たに治療された乳がん女性100人が、介入または対照条件にランダムに割り付けられた。心理社会的介入は2時間のグループセッション10回で構成され、その間に教訓的な資料が提供され、さまざまな経験的演習と自宅での課題が混合された。全体的介入では、毎日のがんに関係するストレス因子に、より上手く対処するための学習に焦点が当てられた。話題には以下が含まれた:


  • イメージ法による段階的な筋弛緩。

  • 認知的再体制化。

  • 対人関係における衝突解消。

  • アサーション(自己主張)トレーニング。

  • 社会的支援の向上。

対照条件では1日がかりのセミナーが実施され、このセミナーで参加者はグループ内で交流する時間を有意に短くした縮約版の介入を受けた。介入参加者の結果は以下を示した:


  • 抑うつの減少。

  • 情動的苦痛のその他の測定では変化なし。

  • 「有益性の所見」(すなわち、乳がんであることは人生にプラスの貢献をしたという報告)および楽観主義の増加。

0期からIII期の非転移性乳がん女性に対して同じ研究グループによって実施されたより規模の大きな(N = 199)ランダム化研究 [10] では、最初の研究と同じであった介入によってがんに関係して割り込んでくる考えが持続的にかなり減少し、不安も持続的に改善した。

別の研究により、ストレスを少なくする、気分を高揚させる、健康行動(食事、運動、喫煙)を変える、およびがん治療の遵守を向上させるようにデザインされた心理的戦略で構成される1.5時間/週で18週間のグループ介入が調査された。 [11] 治療成績の測定には、情動的苦痛、健康行動、および免疫反応が含まれた。227人の女性は、全員が局所性乳がんに対する手術を受けており、介入群または評価のみの対照群にランダムに割り付けられた。対照群と介入群の比較は以下の通りである:


  • 有意に少ない不安。

  • 社会的支援の改善。

  • 食事に関するより良い行動。

  • 喫煙の減少。

  • 症状の軽減および機能的状態の増加。 [12]

介入群における免疫反応は心理学的および行動上の変化と一致していた。この研究は、心理社会的介入後のさまざまな生物行動(心理学的、行動、および免疫に関する)変数の変化を測定するための取り組みに関する強い例である。

他の研究者により、月1回2時間のグループセッションを4ヵ月連続で実施する教育的介入が評価された。 [9] [証拠レベル:I]参加者は、早期乳がんで、最近非ホルモン補助治療を完了し、積極的な治療から治療後の生存へと移行しつつある50歳未満の女性252人であった。女性は以下の3群のうちのいずれかにランダムに割り付けられた:


  • 標準医療群。

  • 栄養教育群。

  • 心理社会的教育群。

心理社会的教育群および栄養教育群には、情報普及、話し合い、および何らかの活動/運動が含まれた。話題は月1回、周期的に変更され、参加者はいつでもグループに加わることができた(すなわち、グループは公開グループであった)。一般に、セッションはより教訓的な提示であったため、患者と患者の交流はきわめて少なかった。心理社会的教育群では、年齢の低い乳がんの女性に関連のある以下のような話題が提供された:


  • 子供とがんについて話すこと。

  • 診断後に生活を続ける方法。

  • パートナーとの関係/親密さ。

  • ホルモンとがん。

  • 乳がんの遺伝的基盤。

栄養教育群には、果物、野菜、低脂肪食品の選択およびこうした食べ物を毎日の生活に常に組み入れる方法に関する情報が含まれた。買い物、低脂肪の料理術、外食、そのほか関係する話題が提供された。結果は、両介入群の患者が13ヵ月の追跡時に、より少ない抑うつ症状およびより良好な身体的機能を報告したことを明らかにした。この研究は、治療コースの特定の時期(積極的な治療の完了直後)の特異的な患者集団(乳がんの年齢の低い女性)向けにデザインされた、より的を絞った介入の例である。

問題を解決する、焦点型の、個人的心理療法

さまざまな個人的心理社会的介入が研究されている。1件の研究では、問題を解決する能力の開発が強調された。 [13] [証拠レベル:II]この研究において、心理社会的介入は、問題を効果的に解決できるようになるためのトレーニングに焦点を当てた毎週1.5時間10回の個人的な心理療法セッション(重要な他者が参加することも参加しないこともある)で構成された。4つの合理的な問題解決作業が強調され、これには以下のような範囲の技術が含まれた:


  • 問題の性質をより良く決定し、公式化する。

  • 代替の解決策を幅広く見いだす。

  • 1つの解決方法から考えられる結果を系統的に評価する一方で、最適な解決方法を決定する。

  • 解決方法実施後の最終的な結果を評価する。

各段階に関連した作業についてセッション間に宿題が割り当てられ、患者は文書のマニュアルを受け取り、問題が生じたときにマニュアルを参照するように促された。さまざまながんの診断を受けた成人がん患者132人が、2つの治療群、および1つの待機リスト対照群にランダムに割り付けられた。2つの治療群には、問題を解決する個人的療法単独、および重要な他者(例えば、配偶者、友人、成人している子供)も参加して問題を解決する治療が含まれた。

全体の結果により、2つの治療群の参加者はより効果的に問題を解決できるようになり、心理的苦痛の経験が少なくなり、QOLが改善したことが示された。治療群間で差は認められなかった。 [13] この例では、患者の問題解決能力を増すようにデザインされた個人的精神療法介入はより良いQOLおよびより少ない心理的苦痛をもたらすことが明らかにされた。

化学療法について自分で行うストレス管理の訓練

異なる種類のがんの診断を受けた患者411人の1件のランダム化試験 [14] [証拠レベル:I]では、従来の心理社会的ケアが、化学療法について専門的に実施されたストレス管理、または自分で行うストレス管理と比較された。専門的なストレス管理は、化学療法に関係するストレスの一般的原因の見直しおよび以下の3つの特異的なストレス管理技術を含めた60分間の個人的教育セッションで構成された:


  • 調子を整えた腹式呼吸。

  • イメージ法による段階的な筋弛緩。

  • 自己陳述の対処。

専門家は患者に個人的セッションのオーディオテープを提供し、3つの技術を日々実践するように指示し、最初の化学療法セッション前に患者と短い面談を行った。

自分で行う群では、専門家が各患者と約10分間面談し、患者に化学療法の対処に関する教材の入った小さい包みを提供し、その使用について患者に簡単に指導した。これらの教材には、専門的に実施された群で提供されたものと同じ情報すべてと以下のものが含まれていた:


  • 15分間のビデオテープ。

  • 12ページの小冊子。

  • 35分間のリラクゼーションのためのオーディオテープ。

このグループの患者は最初にビデオテープを観て、次に小冊子を見直し、その後の訓練、運動、さまざまな技術の使用には指示に従うように指導された。

この新たなアプローチの結果は、自分で行う介入群の患者が、他の2群が報告しているよりも有意に良好な身体的機能、生命力、精神衛生、役割の制限が少ないことを報告したと明らかにした。専門的に実施された群の患者は、従来ケアの群の患者とほとんど変わらない治療成績を報告した。自分で行う群の費用は、他の2群の費用よりも有意に低いことが明らかにされた。

簡単なオリエンテーションおよび腫瘍診療クリニックの見学ツアー

新たな介入では、新規の患者が腫瘍診療クリニックへ短時間(15~20分)診療室見学ツアーを行う場合の効果が検証された。 [15] [証拠レベル:I]見学ツアーには、以下が含まれた:


  • 瀉血、看護、および化学療法エリアを見学する機会。

  • 診療時間および処置に関する文書の配布。

  • 質問するための時間。

連続的に紹介されたさまざまながんの患者150人が、クリニックのオリエンテーション条件および標準ケアにランダムに割り付けられた。介入群の患者では、1週間の追跡時に不安、気分障害、および抑うつ症状が少なかったことを示した。さらにこれらの患者は、クリニックの処置の知識、医師への信頼、満足および期待のレベルが高いことを報告した。これは、簡単な最低限の介入でもどれほどプラスの利益を有する可能性があるかを示す例である。

乳がんの生存者に対する心配りに基づいた(mindfulness-based)ストレスの低下

通常のケアと比較する6週間の心配りに基づいたストレス低下の介入について、乳がんの女性生存者84人を対象にしたランダム化比較試験が実施された。 [16] 参加者はいずれも手術、化学療法、および/または放射線療法完了後18ヵ月以内であり、したがって積極的な治療の完了から治療後の生存へと移行しつつあった。介入は週2時間のグループセッションで構成され、心理士が標準化プロトコルに従って参加者に座った状態での瞑想、ボディースキャン、歩きながらの瞑想、ジェントル ヨガなどを指導した。家で行えるように教本一冊とオーディオテープ4本が参加者全員に配られ、毎日実践するように勧められた。

結果は以下の通りであった: [16]


  • 介入群は、心理学的測定値(再発の恐怖、再発の心配、状態-特性不安、うつ病)およびQOL(身体機能、役割の制限、気力)の改善を示した。

  • 介入を頻繁に行った患者ほど、大きな改善を示す傾向がみられた。

乳房摘出生検前の催眠およびリラクゼーション

1件の研究では、乳房摘出生検を予定している女性の集団(N = 90)が、手術の日に訓練を受けた臨床心理士により提供される催眠および指導的リラクゼーション法の短いセッション(15分)を受ける群または同じ長さの注意制御(attention-control)共感的リスニングセッションにランダムに割り付けられた。手術前の苦痛が視覚的アナログスケールおよびProfile of Mood Statesの縮約版により測定された。催眠セッションでは生検直前に測定された予期不安が顕著に減少し、リラクゼーションが増加した。 [17] [証拠レベル:II]

根治的前立腺摘除術を受ける予定の患者に対する術前ストレス管理

前立腺がん患者に対して根治的前立腺摘除術の1~2週間前に2回(60~90分間)の個人的なストレス管理介入を実施した3群ランダム化比較試験(N = 159)において、この介入がいくつかの免疫系パラメータに対して好ましい影響(ナチュラルキラー細胞による細胞障害活性と循環血中炎症促進性サイトカインの増加)をもたらすことが明らかにされた [18] 。[証拠レベル: I]免疫系の評価指標について介入群でのみ統計的有意差が認められ、supportive attention群と標準ケア群では有意差はみられなかった。

ストレス管理ツールには、以下が含まれる:


  • リラクゼーション技術、横隔膜呼吸および誘導イメージ法などの認知行動介入。

  • 家庭実践用オーディオテープ。

  • 関連情報をまとめたガイド。

  • 問題焦点型対処戦略。

免疫系の評価指標の改善は、手術の48時間後にストレス管理群でのみ認められた [18] 。この研究の特筆すべき長所は、 supportive attention群と標準ケア群も設定されたことである。

オンライン情報の利用

Comprehensive Health Enhancement Support System (CHESS) [19] は、がん患者向けのオンラインの情報資源である。CHESSは以下の2つの要素から構成される:

  1. 教説的資料。
  2. 医学的問題、実際的問題および心理社会的問題に関する物語風の情報。

この研究では、乳がんと診断された白人およびアフリカ系米国人女性(参加者の3/4は早期乳がんであった)を分けてこれら2つのコンポーネントの相対的な魅力と価値が扱われた。オンラインで費やされた平均時間はいずれの情報資源においても、アフリカ系米国人女性(教説的資料:19.7分、標準偏差[SD] = 31.10;物語風の情報:17.16分、SD = 38.19)の方が白人女性(教説的資料:18.30分、SD = 28.62;物語風の情報:15.78分、SD = 36.60)よりもわずかに長いだけであったが、効果は実質的により大きかった。

この情報資源を利用する以前は、アフリカ系米国人女性の保健医療参加は顕著に低かった;資源利用後、情報資源の種類には関係なく、アフリカ系米国人女性の保健医療参加は顕著に増加し、特に教説的サービスの効果については白人女性の保健医療参加のレベルを上回った。この結果は、教説的および物語風のCHESS情報資源はどちらを利用しても両群に価値があるが、特にアフリカ系米国人女性に有用であることを示唆している;物語風情報資源のバージョンは白人女性には差別的な影響を及ぼすようである。

心理社会的介入は生存を増加させるか

心理社会的グループ介入への参加が生存を増加させるかとの興味深い疑問については、1989年以降に研究されている。最初の研究 [20] は転移性乳がん女性患者に対する支持-表出(supportive-expressive)グループ療法について検討したのに対し、別の研究 [21] は悪性黒色腫患者に対する心理教育的グループ介入について検討した。どちらの研究でも、介入群で生存優位性が認められた。しかしながら、最初の研究に対する批評 [22] は、米国国立がん研究所のSurveillance, Epidemiology, and End Results(SEER)プログラムのデータと比較すると、対照群の患者の生存期間が予測よりも有意に短かったことを明らかにし、このことは生存優位性が偶発的な標本誤差に起因した可能性を示唆している。

支持-表出グループ療法の知見を再現する試みが、カナダ [23] 、米国 [24] 、オーストラリア [25] で行われた。3つの研究とも有意な心理学的有益性が認められたが、生存の利益を再現できた研究はなかった。

3つのメタアナリシス [26] [27] [28] および1つの系統的レビュー [29] を含む文献レビューは、これまでの研究では生存に対する心理療法の効果が確認できていないと結論づけた。ある要約 [30] は、さまざまながん患者(ただし乳がんの女性患者が大半を占めた)に対するさまざまな心理社会的介入に関する別のランダム化比較試験10試験について報告した。言及された10件の研究ではいずれも、心理社会的利益が改善した。しかしながら、10件の研究中9件では生存に有意差が示されなかった一方で、1件 [31] では約1年の生存優位性が認められた。このポジティブな1試験は、いくつかの重要な変数(例、リンパ節転移の状態、エストロゲン受容体およびプロゲステロン受容体の状態、閉経状態)について各群を層別化することができ、免疫機能増強や、ストレス軽減術に対する患者のコンプライアンス向上といった可能性のある機序を支持するデータを提供した。結果を分析すると、生存利益にかかわる因子が複雑であること、および他の因子を注意深く考慮したところ、免疫システムを介した利益が生存率の増加に寄与する可能性がこの研究で確認された。

以上をまとめると、これらの証拠の多くは、QOLが改善される証拠があるものの、心理社会的介入が生存期間に独自の寄与を示す可能性が高いとは考えにくいことを示している。この証拠により、上記の疑問について研究を継続する必要がもはやないことを示唆する [32] 学者も一部にいる。


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適応障害

アメリカ精神医学会のDiagnostic and Statistical Manual of Mental Disordersの第四版用修正版(DSM-IV-TR) [1] による診断カテゴリーの1つである適応障害は、同定できる心理社会的ストレス因子(例、がんの診断)に対する反応であって、大うつ病、全般性不安障害などの診断可能な重度の精神疾患よりも軽いが、「予測を超える」か、「明らかな社会的職業的機能障害」に陥る程度の精神病理学を伴うと定義されている。

適応障害の診断基準
  • 診断基準A。

    ストレス因子の発現から3ヵ月以内にみられ、識別可能なストレス因子に反応する情動症状または行動的症状の発現。

  • 診断基準B。

    これらの症状または行動は臨床的意義があり、次のいずれかによって分かる:
      ストレス因子への曝露によって、予測できる限度を超えた著明な苦痛。
      社会的機能または職業的(学問的)機能における重大な障害。

  • 診断基準C。

    ストレス関連障害は、これとは別の特異的AxisI障害の基準を満たしておらず、既存のAxisI障害またはAxisII障害の単なる増悪でない。

  • 診断基準D。

    こうした症状は死別の発現ではない。

  • 診断基準E。

    ストレス因子(またはその影響)がなくなれば、症状がさらに6ヵ月以上持続することはない。特定:

      急性

      :障害の継続が6ヵ月未満の場合。

      慢性

      :障害が6ヵ月以上継続する場合。

  • 特定のサブタイプが主症状を表しており、これには以下の症状が伴う:
      抑うつ気分を伴う。
      不安を伴う。
      不安と抑うつとの混合を伴う。
      行動障害を伴う。
      特定不能の情動と行動の混合障害を伴う。

[注: 出典:American Psychiatric Association, 2000. ]

有病率

一般母集団には、研究の対象となった集団により有病率に開きがあるものの、適応障害は多いと考えられている。子供、青年、高齢者の地域サンプルの研究では、有病率は2%~8%であると推定されている。精神保健施設の外来患者の有病率は10%~30%である一方、総合病院の入院患者では、有病率は精神保健相談に紹介された患者の12%である。 [1]

ほとんどすべてのがん患者が、診断、治療、副作用であるかを問わず、同定しうるストレス因子と考えられるものを体験する。適応障害の存在は、同定しうるストレス因子への患者の反応、典型的に社会的・職業的機能においてその反応が予測をこえるか、重大な障害に帰結するかどうかによってより多く決定される。

1件の研究 [2] は、3ヵ所の異なるがんセンターから入院がん患者および外来がん患者215人をランダムに抽出して評価し、この集団の半数をわずかに下回る患者(47%、101人)が、精神疾患いずれかの診断基準(DSM-III基準)を満たしていたことが明らかにされた。この101例の集団のうち68%(69人の患者)が適応障害の診断基準を満たしていた。215人の患者をすべて評価し、約32%が適応障害の診断基準を満たしていることを同定したが、これは、あらゆる診断カテゴリーの中で最も高い有病率であった。

別のレビュー [3] では引き続き、適応障害が最も一般的な精神疾患であることが明らかにされている。進行がん患者における有病率は14%~34.7%である;末期患者の有病率は10.6%~16.3%である。こうした定まらない有病率は、疾患の病期、がんのタイプ、用いられる診断手順、およびその他の患者の変数による影響を受ける。補助化学療法を受けた乳がん女性のある研究において、36.1%の有病率が明らかにされた。 [4]

緩和ケア病棟に紹介された日本人の末期がん患者の別の研究では、16.3%が最初の紹介時に適応障害と診断され、10.6%が緩和ケア病棟への入院時に適応障害と診断された。最初の紹介時に適応障害と診断された患者のうち、42%が緩和ケア病棟への入院時に大うつ病に進行し、42%は何も診断されなかった。 [5]

適応障害は、がんの研究施設で最もよく診断されている精神疾患である。

経過

適応障害は診断基準で定義されているように、同定可能なストレス因子が発現してから3ヵ月以内に発生するものの、ストレス因子またはその影響がなくなれば6ヵ月以上継続することはない。急性適応障害(6ヵ月以下)と慢性適応障害(6ヵ月を超える)とを鑑別できる特徴が2つ存在する。がん患者は、診断、治療の開始、治療による副作用、治療の終了および職場復帰など、一連の連続した複数のストレス因子を経験する。

いつストレス因子がなくなったのかを確認するのは困難であることが多い。連続した複数のストレス因子が存在することから、慢性適応障害を診察するのは珍しいことではない。持続性適応障害はこのほか、さらに重症度の高い精神疾患(例えば、大うつ病性障害)に進展することもある。持続してさらに重度の精神疾患に進展する慢性適応障害は、成人より子供および青年によく発症する。 [1] (詳しい情報については、小児の支持療法に関するPDQ要約を参照のこと。)

適応障害の診断における問題点

適応障害は、正常な適応と診断可能な特異的精神疾患との中間に分類されている。重度が増す精神疾患の階層内での位置づけという点から、適応障害は以下のように中間に分類されているカテゴリーの1つである:


  • 主要な精神疾患(例えば、大うつ病性障害、パニック障害、心的外傷後ストレス障害、全般性不安障害)。

  • 他に特定されない障害。

  • 適応障害。

  • 問題となるレベルの診断(例えば、配偶者間の問題、死別、子供の身体的虐待)。

  • 正常な適応を表す気分の動揺。 [6]

適応障害の同定のためのスクリーニング尺度は同定が困難である。 [7] [8] 中間のカテゴリーに分類され、症状に関していかなる特定なリストも存在しないことが、適応障害の診断カテゴリーに多くの問題を提起している。 [6] この問題のほとんどは特異性がなく、その結果生じる主観性によって発生している。識別可能なストレス因子および著明な苦痛/重大な障害の両者には特異性がない。

心理社会的ストレス因子の実体を定量化する基準またはガイドラインはDSM-IV-TRには存在しない。対処能力に個体差があるため、特定のストレス因子が、ある患者には強い緊張を引き起こし、別の患者には全く緊張を引き起こさないことがある。ストレス因子を評価して定量化できるようなガイドラインがないことから、診断はしばしば患者の反応の性質によって決定される。患者が著明な苦痛または重大な機能障害で反応した場合、しばしば人生の出来事が、同定できるストレス因子の1つであると思われる。ただ、著明な苦痛または重大な障害の証拠となる反応を同定するには特異性がなく、このため、きわめて主観的なものとなる。こうした診断用語の多くはあいまいであり、妥当とは言えず、信頼もできない;そのため、適応障害のカテゴリーを用いるにはかなりのばらつきがみられる。

こうした問題があるものの、今後の治療に必要であるとして、適応障害のカテゴリーから、情動反応および行動反応を同定するための手段を得ることができる。がん患者は定期的にさまざまなストレス因子に直面しており、このことから、適応障害を経験する可能性にも直面している。

治療

個別カウンセリングおよび集団カウンセリングと精神療法

適応障害のみの診断を受けているがん患者集団に対象を限定している研究は1件しかないものの、成人がん患者への心理社会的介入の有益性は多くの研究から示されている(例えば、メタアナリシス)。 [9] [証拠レベル:I]こうした介入には個別カウンセリング [10] [証拠レベル:I]および集団カウンセリング [11] [証拠レベル:IV]; [12] [13] [証拠レベル:I]の両者があり、さまざまな理論的アプローチが用いられている。適応障害の治療に関するあるランダム化臨床試験において、さまざまな種類のがんを有する57人の患者が、8週間個別の、問題に焦点を当てた、認知行動心理療法介入群または8週間個別の、支持的カウンセリング介入群にランダムに割り付けられた。 [14] [証拠レベル:I]結果は、問題に焦点を当てた、認知行動療法を受けた治療群が、介入終結時と4ヵ月の追跡時点において闘志の明らかな変化、がん、不安、自己が定義した問題への対処におけるかなりの変化を示したことを明らかにした。

認知行動介入が広く検討されている。認知的行動アプローチは、精神症状、情動的症状、および身体的症状が個人の考え、感情、行動、これにより生じる順応の悪さから部分的に生まれているという考えに基づいている。 [15] 介入は、特定の対処戦略の変更および情動的苦痛の軽減を目的として、患者の考え、感情、行動に直接主眼を置いている。認知行動介入には次のようなさまざまな手技がある:


  • リラクゼーショントレーニング。

  • バイオフィードバック。

  • 緊急管理。

  • 問題解決。 [16] [証拠レベル:I]

  • 認知的再体制化。

  • 気晴らし。

  • 思考の中断。

  • 自己陳述の対処。

  • 心的イメージの訓練。

ほとんどの研究では、特定の症状を軽減するためにデザインされた多様な治療戦略に、こうしたさまざまなアプローチを組み合わせている。認知的行動アプローチは、比較的短期間のうちに実施され、腫瘍学の条件に適した簡易介入となる傾向がある。 [15] [16] 1件の研究では [17] [証拠レベル:I]、異なる種類のがん患者382人が3つのグループ:通常のケア、専門的に指導を受けたストレス管理、または自分で行うストレス管理の1つにランダムに割り付けられた。2つの介入グループは、腹式呼吸、誘導イメージ法を用いる段階的な筋弛緩トレーニング、および化学療法開始前の自己陳述の対処を含むストレス管理トレーニングを受けた。専門的に指導を受けた介入グループは、精神保健の専門家と面談し、1回の60分のセッションでストレス管理技術を学んだ。ストレス管理を自分で行うグループは、15分間のビデオテープによる指導、化学療法の対処法に関する12ページの小冊子、およびリラクゼーショントレーニングの指導に関する35分間のオーディオテープを含むトレーニング資料の入った小さい包みを受け取った。結果から、ストレス管理を自分で行うグループにおいてのみ、通常のケアよりもQOLが向上したことが明らかにされた。専門的に指導を受けたグループは、通常のケアと比較してQOLの改善をなんら示さなかった。

合計62の治療群と対照群の比較を行った研究45件のメタアナリシスで、情動的適応において有意に有益な効果があることが明らかにされた。 [9] [証拠レベル:I]情動的適応に対して有益な効果の大きさは0.19~0.28であり、治療を受けている平均的ながん患者は、治療を受けていない平均的ながん患者の56.5%~59.5%よりも適応の改善がみられたことが示されている。こうした介入が個別形式 [10] [証拠レベル:I]および集団形式 [18] [証拠レベル:II]の両者で実施されており、介入の終了時、6ヵ月の追跡評価時および12ヵ月の追跡評価時に、情動的適応に有益であることが両形式で示されている。1件の新しいアプローチでは、乳がん生存者に対して6週間の集団形式で電話会議に順応させた;介入直後は高い許容性およびわずかな治療効果が見られたが、3ヵ月後の追跡では見られなかった。 [19] [証拠レベル:I]

別の研究によって、問題解決方法を教える認知行動介入は、特に60歳以下の患者に対してがんに関係した症状のより良い自己管理を促すのに効果的であることが明らかにされた。 [20] [証拠レベル:I]

薬物療法

適応障害のみが診断されたがん患者集団を特に対象にした研究で、何らかの薬物療法で一次介入を施行したものはない。適応障害の本質を考えれば、薬物療法を施行する前に、同定されたストレス因子を改変または排除(このため症状が軽減)するためにデザインされた短期カウンセリングまたは心理療法に関する最初の試験を可能であれば実施すべきであることが、臨床経験によって示唆されている。 [6]

前述のごとく、ときに適応障害がさらに重度の精神疾患(例えば、大うつ病性障害)に進展することがあると考えられており、薬物療法を考えるのに正当な理由となる。このほか、患者が短期心理療法で恩恵が得られない場合、短期間の適切な向精神性薬物療法(例えば、2~3週間にわたる抗不安薬物療法、12ヵ月にわたる抗うつ薬の投与)を追加することによって、心理療法の実施が容易になり、患者が利用可能な対処戦略を適切に用いることが可能になると思われる。情動症状または行動的症状の特定パターンから、いずれのタイプの向精神性薬物療法を考慮に入れるのかを決定できよう。(詳しい情報については、うつ病に関するPDQ要約を参照のこと。)

最新の臨床試験

現在、参加者を受け入れている適応障害についての支持療法と緩和ケアの試験は、NCI支援のがん臨床試験のリストを参照のこと(なお、このサイトは日本語検索に対応していない。日本語でのタイトル検索は、こちらから)。試験のリストは、場所、薬物、介入、他の基準によりさらに絞り込むことができる。

臨床試験に関する一般情報は、NCIウェブサイトからも入手することができる。


参考文献
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不安障害:記述と病因

がん患者における不安の発現程度は多様で、疾患が進行するにつれて、または治療法がより積極的になるにつれて増大する。 [1] 研究者たちにより、がん患者の44%が何らかの不安を報告し、23%は著明な不安を報告したことが分かっている。 [2] [3]

不安はがんに対する正常な適応の一部でありえる。ほとんどの場合反応が生じる時間は短く、患者および家族が不安を軽減するための手段を講じようとする(すなわち、情報を収集しようとする)積極的な動機づけとなり、これは疾患への適応への一助となる。しかしながら、上述のように、長期間にわたってみられるか強力な不安反応は適応障害に分類されている。これらの障害は生活の質に負の効果を与え、がん患者の社会的および感情的な能力を損なうことがある。これらの不安反応には介入が必要である。 [4] 不安障害はまた、コントロール不良の疼痛、特定の代謝状態、投薬による副作用など、他の医学的状態に続発することがある。

他の特定の不安障害-全般性不安障害、恐怖症、またはパニック障害など-は、がん患者で頻度は高くなく、通常、がん診断の前にみられるが、がん医療を容易にするためより注意を払うべきである。がんの診断およびその治療によって引き起こされるストレスにより、既存の不安障害の再燃を促進する。これらの障害は身体不能を引き起こし、治療の支障となる可能性がある。こうした障害には迅速な診断および効果的な管理が必要である。 [5]

がん治療中に不安障害発症の可能性を増大させる因子には、以下のものがある:


  • 不安障害の既往歴。

  • 重度の疼痛。

  • 診断時における不安。 [6]

  • 機能制限。

  • 社会的支援の欠落。 [2]

  • 疾患の進行。

  • 外傷の既往歴。 [1] [7]

中枢神経系転移、肺がんに伴う呼吸困難、およびコルチコステロイドおよびその他の投与薬による治療を含む一部の医学的状態または介入が、不安障害として現れる症状と関連している。患者のがんまたは他の疾患の経験は、以前の疾患の関連性および記憶を再帰させ、急性不安の一因となることがある。女性であること、若年期での発がんなどのいくつかの背景因子は、医学的状況における不安の増大に関連がある。 [2] [8] 自分の家族、友人および医師とのコミュニケーションに問題がある患者も、不安障害を発症するリスクは高い。 [8]

その一方で、不安は不良な予後の過剰評価につながる可能性がある。非浸潤性乳管がんの女性を対象にした1件の縦断研究(N = 487)では、Hospital Anxiety and Depression Scaleにより測定された不安が将来の乳がんと関係したリスクの不正確な認識およびリスクの過剰評価と最も一貫して強く関連した因子であることが明らかにされた。 [9]

進行疾患の患者では、不安は死への恐怖によって引き起こされるのではなく、未管理の疼痛、孤独、見捨てられ感および依存心の問題が原因の場合が多い。 [10] これら因子の多くは、十分な評価および適切な治療を行えば、管理できる。

他の一般的医学的状態により引き起こされた不安障害

以下の表では、がん患者において不安を引き起こすと考えられる原因が強調されている。

表2.不安を引き起こすと考えられる原因a

医学的問題
a出典:Massie. [11]
管理不良な疼痛 不十分または必要に応じた疼痛緩和薬。
代謝異常の状態 低酸素症、肺塞栓症、敗血症、せん妄、低血糖、出血性冠動脈閉塞または心不全。
ホルモン分泌性腫瘍 褐色細胞腫、甲状腺腫または甲状腺がん、副甲状腺腫、コルチコトロピン産生腫瘍およびインスリノーマ。
不安誘発薬 コルチコステロイド、抗嘔吐薬として使用される神経遮断薬、チロキシン、気管支拡張薬、βアドレナリン作用性刺激薬、抗ヒスタミン薬およびベンゾジアゼピン(高齢者でしばしばみられる奇異反応)。
不安誘発状態 物質の服用中止(アルコール、オピオイドまたは鎮静睡眠薬)。


重度の疼痛がある患者は不安および激越を認め、また不安は疼痛を増大させる可能性がある。十分な疼痛管理のためには、患者の不安は治療されねばならない。 [12] [13]

不安の急性発症は代謝状態の変化の前駆症であるか、心筋梗塞、感染症または肺炎など他の切迫性医学的イベントの前駆症である可能性がある。敗血症および電解質異常も不安症状を引き起こす可能性がある。胸痛または呼吸困難を伴う急激な不安は、肺塞栓症を示唆する。低酸素症の患者は不安を経験する可能性があり、窒息してしまうことを恐れる。

多くの薬物は疾患がある患者で不安を促進させることがある。例えば、コルチコステロイドは運動性不穏状態、激越および躁病のほか、うつ病、自殺しようする考えを起こすことがある。慢性呼吸器疾患に使用する気管支拡張薬およびβアドレナリン受容体刺激薬は、不安、過敏性および震えを来す可能性がある。苦痛の自覚的感情を伴う運動性不穏状態である静座不能症は神経遮断薬の副作用であり、これは嘔吐コントロールのために使用されることが多い。オピオイド、ベンゾジアゼピン、バルビツレート、ニコチンおよびアルコールの使用中止は不安、激越のほか、積極的な治療を施行中の患者で問題となりうる行動を来す可能性がある。

不安障害に類似した症状を来すと思われる腫瘍部位がいくつかある。褐色細胞腫および下垂体微小腺腫は、パニックおよび不安のエピソードとして発現する可能性がある。 [14] 非ホルモン分泌性膵がんは不安症状を引き起こす可能性がある。原発性肺がんおよび肺転移は息切れを起こすことが多く、これは不安を来す可能性がある。

原発性不安障害

以下の症状を有する患者は、発がん前に存在し、診断および治療のストレスによって再発する特異的不安障害を経験しているであろう:


  • 強度の恐怖。

  • 情報の吸収不能。

  • 医学的手技への協力不能。

身体症状には以下がある:


  • 息切れ。

  • 発汗。

  • 立ちくらみ。

  • 動悸。

がん患者は、以下の不安障害を呈する可能性がある:


  • 恐怖症。

  • パニック障害。

  • 全般性不安障害。

  • 強迫性障害。

  • 適応障害。

  • 心的外傷後ストレス障害。

  • 他の一般的医学的状態により引き起こされた不安障害。

これらの不安障害を有する患者は一般に自分の症状に悩んでおり、通常、行動的および精神薬物的介入に従う。 [4]

恐怖症

恐怖症は持続的な恐怖または外接する対象または状況の回避である。恐怖症を認める場合、通常、強度の不安を経験し、恐ろしいと考えられる状況を回避する。恐怖症は、血または組織の損傷を目撃することへの恐怖(針恐怖症としても知られている)または閉所恐怖症(例えば、磁気共鳴画像スキャン中)など、がん患者は多くの形で経験する。恐怖症は医学的手技を複雑化し、必要とされる医学的介入または検査の拒否を招く可能性がある。 [4] 恐怖症は一般に曝露療法および認知行動療法(CBT)によく反応する。

パニック障害

パニック障害では、強度の不安が優勢な症状であり、事実上常に以下を含む重度の身体症状を伴う:


  • 息切れ。

  • めまい。

  • 動悸。

  • 振戦。

  • 発汗。

  • 吐き気。

  • びりびり感。

  • 発狂することや心臓発作の発生に対する恐怖。

パニック障害は、しばしば明確なきっかけもなく突然発生し、急速に激しくなる非連続的なパニックの「発作」によって特徴づけられる。発作または強度の不快感の非連続的な持続時間は一般に数分以上続くが、不快感は一般的に数時間持続する。よくみられる合併症は広場恐怖症つまり広い場所の回避行動であり、これは発作のきっかけとなりうる状況に対する恐怖が原因である。パニック発作の患者は他の医学的障害との鑑別が困難な症状を示すことが多いが、パニック障害の既往歴を知ることは診断の明確化に役立つ。がん患者のパニック障害はベンゾジアゼピンおよび抗うつ薬の投与によって管理されることが最も多いが [4] 、CBTにもよく反応する。

全般性不安障害

全般性不安障害は、進行中で非現実的かつ過剰な不安および2つ以上の生活環境に関する心配によって特徴づけられ、その程度は広播性で再保証または反証に反応しない。以下の身体的症状が報告されることがあるが、パニック発作の突然の発症または強いパニック発作は認められない:


  • 運動張力(落ち着きのなさ、筋緊張、および易疲労性)。

  • 自律神経過活動(息切れ、動悸、発汗、およびめまい)。

  • スキャン検査時の覚醒(興奮していらいらしている感じ、過敏性、および過大な驚愕反応)。

全般性不安障害のいくつかの例として、社会的に十分で、自発的な支援を受けているのにもかかわらず、誰も自分のことを心配してくれないという患者の恐怖のほか、十分な保険および金銭的な保証が受けられるのにもかかわらず、自分の財産が尽きてしまうことへの患者の恐怖の例がある。全般性不安障害の前に、大うつ病エピソードが先行している頻度が高い。

強迫性障害

強迫性障害(OCD)は、持続的な思考、考え、または観念(強迫観念)のほか、人が自分の強度の苦痛に対処するために行う反復的、意図的、かつ故意の行動(強迫行動)によって特徴づけられる。OCDとみなすには、その強迫観念および強迫行動で時間がとられており、仕事、学業、または社会状況においてその人が機能する能力に支障を来すほどの症状でなければならない。

OCDの既往歴があるがん患者は、手を洗う、確認する、数えるなどの強迫行動に、治療不適応となるまで没頭してしまう可能性がある。このような患者では、がんの診断および予後に関する通常の心配でも、完全な強迫症状へと進展し、重度の不能を起こす可能性がある。OCDは、セロトニン作動性抗うつ薬(選択的セロトニン再取り込み阻害薬[SSRI]およびクロミプラミン)およびCBTによって最も頻繁に管理される。支障を来す程ではないより軽度の強迫観念または儀式の使用はCBTにより対処され、薬物療法は適応とならない。この障害は病前歴のないがん患者ではまれである。

スクリーニングと評価

不安障害の効果的な管理は、徹底した包括的な評価および正確な診断で始まる。がんに伴う正常な恐怖および不安定感は強い場合が多い。しばしば、正常な恐怖と、これより重度で、不安障害の基準に到達する恐怖との明確な区別はない(詳しい情報については、表3を参照のこと)。 [11]

治療は単に障害に基づいてだけではなく、患者の生活の質を考慮すべきである。不安の重症度を評価するためには、不安症状がどの程度まで日常生活の活動に支障を来しているのかを理解することが重要である。不安のスクリーニングには簡単な自己報告式問診票を使用でき、回答内容が定めたカットオフ値を上回る場合、より徹底的な臨床問診を引き続き実施できる。苦悩を同定するために、さまざまな一般的スクリーニング用問診票が用いられてきた。(詳しい情報については、本要約の自己報告式のスクリーニング尺度のセクションを参照のこと。)その他の不安用の自己報告式問診票(例えば、State-Trait Anxiety Inventory)も用いられており、また前立腺がん関連不安の評価のための問診票が開発されている。 [2] [15] [16]

以下は、一般的または正常な心配とより重篤な症状の不安を区別するためにデザインされた症状の表である。患者がより重篤な症状を報告すると、資格を有するメンタルヘルス専門家に紹介される。

表3.一般的な心配 vs 不安障害a

一般的または正常な心配の症状 より重篤な不安障害の症状
a出典:Nicholas. [17]
心配は直ぐに起こって直ぐに消える。 不安は不変に思われる。
集中することが困難である。 集中することができない。
ほとんど常に「考えを遮断」できる。 ほとんど常に「考えを遮断」できない。
眠りに就くことがときに困難である。 眠りに就くことが困難であり、および/またはほとんどの夜間、早く目覚める。
ときにひとしきり泣くことがあり、それによりある程度の緩和が得られるようである。 ひとしきり泣くことが頻繁にあり、日々の活動に支障を来す。
恐怖および不安は、間もなく訪れる出来事(例、治療の開始、医師の診察、または検査結果の受け取り)と明確に関係している。 恐怖および不安はより「漠然と」しており、ほとんどの時間に認められるようである。
身体的症状(例、早鐘のような心臓の鼓動、口渇、手の震え、または不隠状態)は、あったとしてもほとんどない。 多くの身体的症状(例、早鐘のような心臓の鼓動、口渇、手の震え、不隠状態、もじもじする、または興奮している感じ)がみられる。
不安を軽減するための方法がある(例、忙しくしていることによる気晴らし)。 不安を軽減するための方法は、あったとしてもほとんどない。


介入

不安が状況的である(すなわち、疼痛、その他の基礎的医学的状態、ホルモン分泌性腫瘍または投与薬の副作用によって生じるなど)場合、原因に対する迅速な治療により通常、症状の迅速な管理ができる。 [1] いくつかの効果的な対処戦略として、不安を感じている患者を励まして以下を行うように勤める: [18]


  • 問題と直接向き合う。

  • 状況を解決すべき問題としてまたは挑戦として見なすように試みる。

  • 完全な情報を得るように試みる。

  • 柔軟であるように(物事をそのまま受け止める)試みる。

  • 大半の事象を段階的作業として考える。

  • 資源および支援を利用する。

不安の初期管理には、十分な情報および患者への支援の提供がある。精神医学的または心理的診察の根拠となりうる初期症状は、一次医療の腫瘍専門医または外科医に最初に報告される場合がある。 [19] [証拠レベル:IV]

心理社会的介入

心理的アプローチには、認知行動療法、洞察-指向性心理療法、危機介入、カップルおよび家族療法、グループ療法、自助グループ [20] 、およびリラクゼーションに基づく介入が含まれる。これらのアプローチ(催眠法、瞑想法、漸進的リラクゼーション法、指導的心的イメージガイド、およびバイオフィードバック)は、疼痛を伴う手技、疼痛症候群、危機的状況、予期不安、およびうつ症候群に関連する不安症状の治療に使用できる。

さまざまなアプローチを統合することによって一部の患者に恩恵がもたらされる。(詳しい情報については、本要約の苦痛に対する心理社会的介入のセクションを参照のこと。)不安障害と戦っている患者は完全な評価と心理療法を行うために紹介すべきである。

治療後5~9年の無再発乳がん生存者509人を対象にした1件の研究により、CBTに基づく前向きな対処戦略(例、自己への話しかけによって感情を落ち着かせる行為やリラクゼーション)と疾患、治療、および潜在的な副作用に関する教育を統合した包括的介入の有用性が調査された。 [21] この研究での知見により、介入グループの女性(n = 244)ががん再発の恐怖を考えるきっかけや治療による長期の副作用に対処するために介入で得た知識を定期的に用いていたことが示されている。介入グループのほとんどの女性が、対処戦略が非常に役立ったことを明らかにした。 [21] [証拠レベル:I]

予備的な証拠は特異的な対処戦略(例えば、礼拝や希望に満ちた様子[hopefulness]などの宗教的対処戦略はアフリカ系米国人女性によってよく用いられ、こうした女性に大きな利益をもたらしている)の使用や有益性における人種間の差異を示唆している。 [21] [証拠レベル:I]; [22] [証拠レベル:II]

薬理学的介入

がん患者はしばしば、がん治療に関係したストレス因子を原因とする不安およびうつ病の両者の症状を有する。こうした苦痛の症状は、しばしば心理的支援のみで解決される。しかしながら、症例によっては、こうした症状に対処するために薬理学的介入が必要となる。(薬理学的治療が必要となる可能性がある不安障害の症状の記述については、表3を参照のこと。)

以下は、薬理学的治療の選択肢およびその使用のための考えられる適応に関する簡潔な記述である。これらの記述は、がん患者におけるこうした研究は乏しいため、非がん患者において実施された研究から得られた証拠に基づいている。しかしながら、臨床家はがん患者における不安症状を治療するために数十年間にわたってこれらの薬物を使用していることに注目することが重要である。以下に記す状況での治療法の選択肢およびそれらの使用もまた、がん患者におけるこれらの薬物の臨床経験に基づいている。

不安障害を治療するための薬物の使用は、患者がより重度の症状を経験している場合や心理社会的介入への反応が不十分な場合に考慮される。相談のための資源が利用できない場合または患者が拒否している場合には、割合早く薬物療法が考慮される。一部の症例では、心理社会的支援単独では緩和を得るのに不十分であるか、緩和が早期に得られないと考えられる場合に心理社会的介入と同時に薬物療法が開始される。

薬理学的介入は、以下のような個々の患者および疾患の要因に応じて、短期または長期で用いることができる:


  • 不安症状の重症度。

  • 機能的/社会的障害の程度。

  • 精神科病歴。

  • がんの持続。

  • 不安に直接的または間接的に寄与するがん治療関連因子(例、高強度または長期のがん治療、あるいは精神症状の原因となることが知られている薬物[例、サイトカイン]を用いた治療)。

表4に示すように、不安に対し特異的な薬剤-すなわち、ベンゾジアゼピン系薬剤-は、不安症状を緩和するために単独または心理的アプローチと併用して頻繁に用いられる。これらの医薬品は、急速な作用の発現が得られるために不安障害の急性期治療に有効である。これらは、不安障害の短期管理(4ヵ月未満)における単剤療法または補助薬として頻繁に用いられる。不安障害にはしばしばうつ病が共存するため、これらの薬剤の長期使用(4ヵ月超)は、乱用と依存の可能性により、および抗うつ作用の不足により制限されている。がん患者に対するベンゾジアゼピン系薬剤の使用に関し、適応および安全性考察の一部を以下に示す: [23] [24]


  • アルプラゾラムやロラゼパムなどの短時間作用型ベンゾジアゼピン系薬剤は、診断・治療・再発というがん経過の特定の時点で、短期間の緩和をもたらすために効果的に使用することができる。このような短期間使用の例には、診断(例、何らかの放射線画像法)を受けている間の不安の治療や、検査結果(例、乳がんの既往がある患者の年1回のマンモグラム)を待つ患者の不安の治療が含まれる。

  • 強化化学療法レジメンなどのがん治療は、著しい身体的・感情的苦痛を引き起こし、その結果不安を悪化させることがある。短時間作用型または中時間作用型薬剤(例、クロナゼパム)は、積極的ながん治療中の不安や他の症状(例、不安に続発する不眠症)を著しく緩和することができる。

  • 長時間作用型薬剤(例、ジアゼパムおよびクロラゼペート)は、半減期が長いため、一般に使用を避けるべきである。これらの薬剤は、蓄積する可能性があるため、認知障害・失見当識・傾眠を引き起こすかまたは悪化させることがある。

  • せん妄などの症状がある患者は、不安や激越を呈することがある。ベンゾジアゼピン系薬剤は錯乱や失見当識を引き起こすかまたは悪化させることがあるため、これらの症状がある患者への使用は禁忌である。

  • ベンゾジアゼピン系薬剤の投与を受けている全患者(特に高齢患者)について、認知障害・日中の鎮静・転倒のリスクを注意深くモニタリングすべきである。高齢患者、複数の共存症がある患者、肝疾患患者、多剤併用療法を受けている患者については、これらの薬剤の使用を最適化すべきである。

  • 他の鎮静薬、中枢神経抑制薬、呼吸抑制を引き起こす可能性がある薬剤(例、アヘン薬)の投与を受けている患者については、ベンゾジアゼピン系薬剤の使用を注意深くモニタリングし最適化すべきである。

  • ベンゾジアゼピン系薬剤の投与を受けている全患者に対し、モニタリングを継続し、不安症状を再評価することが重要である。がん治療が終了すると不安症状が解消される場合は、これらの薬剤の使用を漸減してもよい。

  • 不安症状が持続的および消耗的な患者では、ベンゾジアゼピン系薬剤の使用を(単剤療法または補助療法として)長期間(4ヵ月超)継続する。これらの患者では、共存する抑うつ症状だけでなく、耐性・乱用・依存の問題発生をモニタリングすることが重要である。一部の患者ではこれらの薬剤の長期的および時々の慢性的使用が適応となることがあるが、綿密なモニタリングと頻回のリスク-便益評価が必要である。持続的な(3・4ヵ月後の)不安症状は抑うつに至ることが多い。持続的な不安症状を有する患者(抑うつの有無は問わない)は、代替療法(例、パロキセチン、セルトラリン)により利益が得られる可能性がある。

表4.がん患者で高頻度に処方されているベンゾジアゼピンa

薬剤当量 概算経口投与用量(mg) 初回量(mg) 薬物代謝物の消失半減期(h)
bid = 1日2回;qd = 1日1回;qid = 1日4回;tid = 1日3回。
a出典:Breitbart et al. [25]
b本要約に記載の不安に使用される抗うつ薬の用法・用量の情報については、うつ病に関するPDQ要約を参照のこと。

短時間作用型

アルプラゾラム(Xanax) 0.5 0.25-2.0 tid-qid 10–15
オキサゼパム(Serax) 10.5 10-15 tid-qid 5–15
ロラゼパム(Ativan) 1.0 0.5-2.0 tid-qid 10–20
テマゼパム(Restoril) 15.0 就寝時に15-30 10–15

中期作用型

アルプラゾラム(Xanax XR) 1.0 1-6 qd 10–15
クロナゼパム(Klonopin) 1.0 0.5-2.0 bid-tid 19–50

長時間作用型

クロルジアゼポキシド(Librium) 10.0 10-50 tid-qid 10–40
ジアゼパム(Valium) 5.0 5-10 bid-qid 20–100
クロラゼペート(Tranxene) 7.5 7.5-15.0 bid 30–200


ベンゾジアゼピンの選択は以下に応じて行う:


  • 患者に最も適した作用時間。

  • 必要とされる望ましい発現の迅速性。

  • 可能な投与経路。

  • 活性代謝物の有無。

  • 代謝の問題。

投与計画は患者の忍容性に依存し、個々の漸増漸減が必要である。短時間作用型ベンゾジアゼピン(アルプラゾラムおよびロラゼパム)は1日3~4回投与する。短時間作用型ベンゾジアゼピンで、特に複数の経路による投与が可能なものは(ロラゼパムおよびジアゼパム)は重度の苦痛に有効である。ベンゾジアゼピンは昼間不安を軽減し、不眠を緩和する。(詳しい情報については、睡眠障害に関するPDQ要約を参照のこと。)ベンゾジアゼピンの最も一般的な副作用は用量依存性で、嗜眠状態、錯乱、協調運動障害、および鎮静を回避するため、用量滴定により管理する。

ベンゾジアゼピンはいずれもある程度の呼吸抑制を来す可能性があるが、一般に過去にベンゾジアゼピンの使用歴のない患者ではきわめて軽微である。ベンゾジアゼピンは呼吸障害の症例においては慎重に使用すべきである(または全く使用してはならない)。

呼吸機能がボーダーライン上である患者に対して、いかなる鎮静薬でも使用する場合は、標準的予防策を考慮すべきである。この集団で進行中の評価は重要である。低用量の抗ヒスタミン薬のヒドロキシジン(25mg、1日2~3回)はこうした状況で安全に使用できる。肝機能障害を有する患者では、主として抱合により代謝され、腎により排泄される短時間作用型ベンゾジアゼピン(例、オキサゼパム、テマゼパム、またはロラゼパム)の使用が最良である。これ以外にロラゼパムを使用する利点は、活性代謝物がないことである。これに対して、他のベンゾジアゼピンは腎機能障害の症例に選択すべきである。

SSRI(例、フルオキセチンおよびサートラリン)およびセロトニンノルエピネフリン再取込み阻害薬(SNRI)(例、ベンラファキシン)は、不安障害の長期管理のための第一選択の薬物療法であると考えられる。SSRIおよびSNRIはまた、持続性の不安障害に頻繁に共存する抑うつ症状の治療にも有効である。SSRIおよびSNRIは、作用の発現が遅いため奏効するまで約4~6週間かかることがある。ベンゾジアゼピンは、SSRIおよびSNRIによる治療の初期に症状を安定させるための補助薬として頻繁に用いられる。

非定型抗うつ薬(例、ミルタザピン)はときに、不眠などの共存症状に対する付加的効果があるために不安障害の治療に用いられることがある。三環系抗うつ薬(例、イミプラミンおよびクロミプラミン)やモノアミンオキシダーゼ阻害薬(例、フェネルジン)などの比較的古い医薬品もまた、不安障害の治療に有効である。実地臨床における抗うつ薬の使用は、好ましくない副作用、より不良な忍容性、およびより高い毒性作用のリスクのために制限される。 [26]

(自殺傾向や他の神経精神医学的副作用のリスクに関する詳しい情報については、うつ病に関するPDQ要約のがん患者における自殺のリスクのセクションを参照のこと。)

非ベンゾジアゼピンのブスピロンは、ベンゾジアゼピンによる治療歴がない患者、およびベンゾジアゼピンを乱用しうる(例えば、違法医薬品乱用歴またはアルコール依存症の人たち)患者で有用である。ブスピロンは高齢集団で、不安およびうつ病治療のためのフルオキセチンの増強にも有用である。開始用量は1日3回5mgで、1日3回15mgまで増量可能である。ブスピロンは1日2回の投与も可能である。

治療抵抗性の不安症状を管理する場合やある特定の臨床状況においては、特定のクラスの医薬品の使用が考慮される。低用量の神経遮断薬(例、チオリダジン10mg 1日3回;およびリスペリドン1mg 1日2回)は、ベンゾジアゼピンの妥当量が有効でない場合、または患者のベンゾジアゼピンに対する反応が不良であることが予測される場合(例、脳転移のある患者)の、重度の不安の治療に使用される。低用量神経遮断薬は、ベンゾジアゼピンが有用でない場合、またはせん妄、認知症または他の合併症の可能性がある場合も使用できる。低用量の抗痙攣薬(例、プレガバリン、200mg/日)はときに、重度の治療抵抗性不安で他の医薬品では効果がない場合や、特定の関連するリスクのために禁忌である場合の治療に用いられる。 [26] 一般的に、神経遮断薬または抗痙攣薬の使用は、これらの薬物での重大な副作用の負荷および薬物-薬物相互作用の可能性のために、いくつかの第一選択の薬物(例、SSRI、SNRI、およびベンゾジアゼピン)を十分に試した後に考慮される。これらの医薬品を使用する前に精神医学臨床家とのコンサルテーションが強く推奨される。これらの医薬品の投与を受けている患者の管理には、精神医学臨床家の直接関与が必須である。

特定の精神医学的または医学的併存疾患の有無は、薬理学的治療の選択においてしばしばきわめて重要な因子である。他の医薬品との薬物動態学的および薬力学的相互作用もまた、薬物の選択において考慮すべき重要な因子である。以下は、薬理学的治療の選択を促すこうした因子および臨床状況の例の一部である:


  • 抑うつ症状が不安に共存する場合、SSRI、SNRI、または他の抗うつ薬による治療が強く考慮される。

  • 神経障害性疼痛が不安症状に共存する場合、神経障害性疼痛の治療に効力があることが知られる特異的抗うつ薬(例、デュロキセチンおよびベンラファキシン)が考慮される。

  • ほてりが不安症状に共存する場合、ほてりの治療に効力があることが知られる特異的薬物(例、ベンラファキシン)が考慮される。

  • 既知の副作用を有する特定の医薬品(例、デュロキセチンによる吐き気またはミルタザピンによる鎮静のリスク)は、患者が既にがん治療でこれらの副作用を経験している場合およびこれらの副作用の悪化が考えられるため、回避される。

  • 強力なCYP2D6阻害薬(例、パロキセチン)とタモキシフェンによる治療を受けている患者では、重大な薬物-薬物相互作用のリスクが生じる可能性がある。(詳しい情報については、ほてりおよび寝汗に関するPDQ要約を参照のこと。)

小児および青年のがん患者においては、薬理学的治療に関する研究は実施されていない。さらに、がん以外の小児患者における不安障害の薬理学的治療に関する証拠も限られている。小児用の抗うつ薬に関する臨床試験の1件のメタアナリシス [27] [証拠レベル:I]では、不安障害の治療においてプラセボと比較した抗うつ薬の効力が認められ、強迫性障害(OCD)ではない不安障害(例、全般性不安障害または社会不安障害)において効果が最も高く、OCDでは効果は中等度であった。(抗うつ薬の使用に関連する自殺念慮/自殺未遂のリスクについての考察はうつ病に関するPDQ要約を参照のこと。)

概して、がん患者には不安を緩和するための十分な量の投与薬を服用するよう励ますことが必要である。投与薬は症状が軽減したら、速やかに漸減または中止する。依存症に関する懸念はがん患者で誇張され、十分な症状緩和の妨げになることが多い。

最新の臨床試験

現在、参加者を受け入れている不安障害についての支持療法と緩和ケアの試験は、NCI支援のがん臨床試験のリストを参照のこと(なお、このサイトは日本語検索に対応していない。日本語でのタイトル検索は、こちらから)。試験のリストは、場所、薬物、介入、他の基準によりさらに絞り込むことができる。

臨床試験に関する一般情報は、NCIウェブサイトからも入手することができる。


参考文献
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本要約の変更点(01/13/2017)

PDQがん情報要約は定期的に見直され、新情報が利用可能になり次第更新される。本セクションでは、上記の日付における本要約最新変更点を記述する。

本要約には編集上の変更がなされた。

本要約はPDQ Supportive and Palliative Care Editorial Boardが作成と内容の更新を行っており、編集に関してはNCIから独立している。本要約は独自の文献レビューを反映しており、NCIまたはNIHの方針声明を示すものではない。PDQ要約の更新におけるPDQ編集委員会の役割および要約の方針に関する詳しい情報については、本PDQ要約についておよびPDQ® - NCI's Comprehensive Cancer Databaseを参照のこと。

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本PDQ要約について

本要約の目的

医療専門家向けの本PDQがん情報要約では、正常な適応の問題、および心理社会的苦痛と適応障害の病態生理学と治療について包括的な、専門家の査読を経た、そして証拠に基づいた情報を提供する。本要約は、がん患者を治療する臨床家に情報を与え支援するための情報資源として作成されている。これは医療における意思決定のための公式なガイドラインまたは推奨事項を提供しているわけではない。

査読者および更新情報

本要約は編集作業において米国国立がん研究所(NCI)とは独立したPDQ Supportive and Palliative Care Editorial Boardにより定期的に見直され、随時更新される。本要約は独自の文献レビューを反映しており、NCIまたは米国国立衛生研究所(NIH)の方針声明を示すものではない。

委員会のメンバーは毎月、最近発表された記事を見直し、記事に対して以下を行うべきか決定する:


  • 会議での議論、

  • 本文の引用、または

  • 既に引用されている既存の記事との入れ替え、または既存の記事の更新。

要約の変更は、発表された記事の証拠の強さを委員会のメンバーが評価し、記事を本要約にどのように組み入れるべきかを決定するコンセンサス過程を経て行われる。

がんへの適応に対する主要な査読者は以下の通りである:


    本要約の内容に関するコメントまたは質問は、NCIウェブサイトのEmail UsからCancer.govまで送信のこと。要約に関する質問またはコメントについて委員会のメンバー個人に連絡することを禁じる。委員会のメンバーは個別の問い合わせには対応しない。

    証拠レベル

    本要約で引用される文献の中には証拠レベルの指定が記載されているものがある。これらの指定は、特定の介入やアプローチの使用を支持する証拠の強さを読者が査定する際、助けとなるよう意図されている。PDQ Supportive and Palliative Care Editorial Boardは、証拠レベルの指定を展開する際に公式順位分類を使用している。

    本要約の使用許可

    PDQは登録商標である。PDQ文書の内容は本文として自由に使用できるが、完全な形で記し定期的に更新しなければ、NCI PDQがん情報要約とすることはできない。しかし、著者は“NCI's PDQ cancer information summary about breast cancer prevention states the risks succinctly: 【本要約からの抜粋を含める】.”のような一文を記述してもよい。

    本PDQ要約の好ましい引用は以下の通りである:

    PDQ® Supportive and Palliative Care Editorial Board.PDQ Adjustment to Cancer.Bethesda, MD: National Cancer Institute.Updated <MM/DD/YYYY>.Available at: http://www.cancer.gov/about-cancer/coping/feelings/anxiety-distress-hp-pdq.Accessed <MM/DD/YYYY>.[PMID: 26389397]

    本要約内の画像は、PDQ要約内での使用に限って著者、イラストレーター、および/または出版社の許可を得て使用されている。PDQ情報以外での画像の使用許可は、所有者から得る必要があり、米国国立がん研究所(National Cancer Institute)が付与できるものではない。本要約内のイラストの使用に関する情報は、多くの他のがん関連画像とともにVisuals Online(2,000以上の科学画像を収蔵)で入手できる。

    免責条項

    これらの要約内の情報は、保険払い戻しの決定基準として使用されるべきものではない。保険の適用範囲に関する詳しい情報については、Cancer.govのManaging Cancer Careページで入手できる。

    お問い合わせ

    Cancer.govウェブサイトについての問い合わせまたはヘルプの利用に関する詳しい情報は、Contact Us for Helpページに掲載されている。質問はウェブサイトのEmail UsからもCancer.govに送信可能である。

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