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最新の研究成果に基づいて定期的に更新している、
科学的根拠に基づくがん情報の要約です。

子宮頸がんのスクリーニング(PDQ®)

  • 原文更新日 : 2017-09-22
    翻訳更新日 : 2017-11-24


医療専門家向けの本PDQがん情報要約では、子宮頸がんのスクリーニングについて包括的な、専門家の査読を経た、そして証拠に基づいた情報を提供する。本要約は、がん患者を治療する臨床家に情報を与え支援するための情報資源として作成されている。これは医療における意思決定のための公式なガイドラインまたは推奨事項を提供しているわけではない。


本要約は編集作業において米国国立がん研究所(NCI)とは独立したPDQ Screening and Prevention Editorial Boardにより定期的に見直され、随時更新される。本要約は独自の文献レビューを反映しており、NCIまたは米国国立衛生研究所(NIH)の方針声明を示すものではない。

概要

注:子宮頸がんの予防子宮頸がんの治療、およびがんのスクリーニング(検診)と予防の研究に関する証拠レベルについては、別のPDQ要約を参照できるようにしてある。

パパニコロウ(Pap)検査:有益性

固い証拠によると、然るべき女性に対するPap検査による子宮頸がんの定期的なスクリーニングは、子宮頸がんによる死亡率を減らす。21歳未満の女性では浸潤がんに進行する病変の有病率が低いため、スクリーニングの有益性は小さい。最近の検査の結果が陰性である65歳以上の女性では、スクリーニングは有益ではない。 [1] [2] [3]

影響の大きさ:定期的なPap検査によるスクリーニングは、子宮頸がんの発生率および死亡率を少なくとも80%減少させる。


    研究デザイン:集団ベースおよびコホート研究。
    内部妥当性:良好。
    一貫性:良好。
    外部妥当性:良好。

Pap検査によるスクリーニング:有害性

固い証拠によると、Pap検査による定期的なスクリーニングは、追加の診断的手技(例、膣拡大鏡検査)および軽度扁平上皮内病変(LSIL)の治療につながり、それらは妊孕性および妊娠に長期的影響を伴う。これらの有害性は、若い女性で最も大きいが、それは彼女らのLSILの有病率が比較的高く、この病変は無治療でもしばしば退縮するからである。若い女性は偽陽性の結果の割合が高いため、有害性はさらに高まる。

影響の大きさ:追加の診断的手技が、定期的なPap検査を受けている女性の50%で実施された。約5%は低悪性度扁平上皮内病変に対する治療を受けた。妊孕性の障害および妊娠合併症を伴う数は不明である。


    研究デザイン:コホートまたはケースコントロール研究から得られた証拠。
    内部妥当性:良好。
    一貫性:良好。
    外部妥当性:良好。

ヒトパピローマウイルス(HPV)DNA検査によるスクリーニング:有益性

固い証拠によると、HPV DNAまたはHPV RNAを用いたスクリーニングにより、子宮頸がんの前駆病変である高悪性度の子宮頸部形成異常を検出できる。追加の臨床試験により、HPV検査は他の子宮頸がんスクリーニング戦略より優れていることが示されている。2014年4月に、米国食品医薬品局は、25歳以上の女性において単独で使用可能な子宮頸がんリスクに関する初回スクリーニング方法としてHPV DNA検査を承認した。

影響の大きさ:1件のプロスペクティブ・クラスターランダム化試験によれば、HPV検査は子宮頸がんによる死亡を予防するための他の戦略よりも優れていた。


    研究デザイン:クラスターランダム化比較試験(RCT)。
    内部妥当性:良好。
    一貫性:良好。
    外部妥当性:良好。

HPV DNA検査によるスクリーニング:有害性

固い証拠によると、HPV検査により、子宮頸部形成異常や子宮頸がんに至ることのない多くの感染が同定される。これは、HPV感染率が比較的高い可能性がある30歳未満の女性で特に当てはまる。

影響の大きさ:1件の研究において、HPV検査陽性の女性を10年以上追跡したが、86.7%の女性では子宮頸がんまたは関連する前がん性病変が発生しなかった。


    研究デザイン:長期の観察試験。
    内部妥当性:良好。
    一貫性:良好。
    外部妥当性:良好。

Pap検査およびHPV DNA検査の同時施行によるスクリーニング:有益性

固い証拠によると、30歳以上の女性においてPap検査およびHPV DNA検査を5年ごとに同時に行った場合、Pap検査単独と比較して、子宮頸部異常の検出における感度がより高い。Pap検査およびHPV DNA検査を用いたスクリーニングにより、子宮頸がんの発生率が減少する。 [3]

影響の大きさ:HPVベースのスクリーニングは、細胞診と比較した場合、浸潤子宮頸がんの予防効果が60~70%高い。

[7]


  • 研究デザイン:RCT。

  • 内部妥当性:良好。

  • 一貫性:良好。

  • 外部妥当性:良好。

Pap検査およびHPV DNA検査の同時施行によるスクリーニング:有害性

固い証拠によると、HPV検査とPap検査の同時施行は、Pap検査単独に比べて偽陽性例を増加させる。検査結果の異常は、検査回数の増加や、侵襲的な診断検査につながりうる。 [3]

影響の大きさ:両検査を同時に行う女性のうち、細胞診結果は正常でHPV検査が陽性となる割合(それゆえ追加検査が必要となる女性の割合)は、2.6%(60歳~65歳)から11%(30歳~34歳の女性)である。

[3]


  • 研究デザイン:RCT。

  • 内部妥当性:良好。

  • 一貫性:良好。

  • 外部妥当性:良好。

子宮頸部を有さない女性のスクリーニング

固い証拠によると、良性疾患のため子宮頸部切除を実施した、子宮頸部を有さない女性におけるスクリーニングは有用ではない。

影響の大きさ:子宮頸部を有さない女性のうち、Pap検査で異常となったのは1,000人当たり1人未満であった。


    研究デザイン:単一のコホート研究から得られた証拠。
    内部妥当性:良好。
    一貫性:良好。
    外部妥当性:良好。

参考文献
  1. Sasieni P, Castanon A, Cuzick J: Effectiveness of cervical screening with age: population based case-control study of prospectively recorded data. BMJ 339: b2968, 2009.[PUBMED Abstract]

  2. Sawaya GF, McConnell KJ, Kulasingam SL, et al.: Risk of cervical cancer associated with extending the interval between cervical-cancer screenings. N Engl J Med 349 (16): 1501-9, 2003.[PUBMED Abstract]

  3. Moyer VA; U.S. Preventive Services Task Force: Screening for cervical cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med 156 (12): 880-91, W312, 2012.[PUBMED Abstract]

  4. Sankaranarayanan R, Nene BM, Shastri SS, et al.: HPV screening for cervical cancer in rural India. N Engl J Med 360 (14): 1385-94, 2009.[PUBMED Abstract]

  5. Szarewski A: Cervical screening by visual inspection with acetic acid. Lancet 370 (9585): 365-6, 2007.[PUBMED Abstract]

  6. Chen HC, Schiffman M, Lin CY, et al.: Persistence of type-specific human papillomavirus infection and increased long-term risk of cervical cancer. J Natl Cancer Inst 103 (18): 1387-96, 2011.[PUBMED Abstract]

  7. Ronco G, Dillner J, Elfström KM, et al.: Efficacy of HPV-based screening for prevention of invasive cervical cancer: follow-up of four European randomised controlled trials. Lancet 383 (9916): 524-32, 2014.[PUBMED Abstract]

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証拠の記述

背景

自然史、発生率、および死亡率

米国では2017年、12,820例の浸潤性子宮頸がんが診断され、4,210人の女性がこの疾患により死亡すると推定されている。 [1] これらの割合は着実に改善してきた。2004年から2013年までの間に、50歳未満の女性における発生率は白人では安定しているが、アフリカ系米国人女性では年当たり3%低下した。50歳以上の女性における発生率は、白人女性では年当たり約2%低下し、アフリカ系米国人女性では年当たり約4%低下した。2005年から2014年までの間に、死亡率は50歳未満の女性では安定しているが、50歳以上の女性では年当たり0.9%低下した。 [1] この改善は、パパニコロウスメア(Pap)検査によるスクリーニングが大きな要因とされている。子宮摘出の有病率を補正すると、黒人女性の死亡率は、白人女性の死亡率のほぼ2倍である。 [2]

浸潤子宮頸部扁平上皮がんは、子宮頸部上皮内腫瘍(CIN)、または異形成と称される浸潤前の前駆病変が進行した結果起こる。CINは組織学的に、軽度異形成(CIN 1)、中等度異形成(CIN 2)、重度異形成(CIN 3)に類別される。これらの病変のすべてが、浸潤がんになるわけではなく、多くの軽度または中等度の病変が自然退縮する。さらなる分類であるベセスダシステムは、以下の細胞学的所見に基づいている:意義不明の異型扁平上皮細胞(ASCUS)または低悪性度扁平上皮内病変(LSIL)が除外できない、LSIL(細胞異型およびCIN 1で構成される)、および高悪性度扁平上皮内病変(HSIL、主にCIN 2-3と上皮内[in situ]がん)。 [3]

CINから浸潤がんになるスピードは、通常遅く、何年あるいは何十年という単位で進行する。 [4] この長い自然史のおかげで、浸潤期前の間にスクリーニングでこの過程を効果的に検出する機会が与えられ、早期治療と治癒が可能となる。これらの浸潤前病変(特に、LSIL)の多くが、決して浸潤がんに進展しないであろうものなので [5] [6] [7] 、スクリーニングは、治療の必要のない女性を治療へと導く危険を冒すことにもなる。

ヒトパピローマウイルス(HPV)は発がんウイルスであり、子宮頸がんおよび関連する前がん性病変の病原体である。HPVは性的接触により伝染する。性的活動性が低い女性では子宮頸がんの発生はまれであるが、その一方で、早くから多数の性的パートナーをもつなどの性的活動性は強力な危険因子となる。 [8] ほぼすべての浸潤性子宮頸がん女性がHPV感染の証拠をもっている。 [9] [10] [11] [12] しかしながら、HPV感染した女性のほとんどでは子宮頸がんが発生せず、したがってこの感染はがん発生に必要ではあるが十分条件ではない。 [13]

子宮頸がんの死亡率は年齢とともに増加するが、 [14] CINの有病率は、20代、30代の女性で最も高い。30歳未満の女性における死亡はまれである;HSILは、以前にスクリーニングを受けたことのある65歳以上の女性ではまれである。ASCUSおよびCIN 1病変のうち約70%が6年以内に退縮し、CIN 1病変のうち6%がCIN 3へ、またはさらに悪化する。CIN3病変をもつ女性の約10~20%が浸潤がんへと進行する。 [4] [7] [15]

子宮頸がんの死亡率は、65歳未満の黒人女性では、同年齢の白人女性より約40%高い。65歳を超える女性において、黒人女性の子宮頸がんの死亡率は白人女性のそれよりも150%以上高い。 [14] いずれの場合も、定期的スクリーニングを受けている女性は年齢にかかわらず死亡はまれである。

Pap検査

Pap検査は、今までランダム化比較試験で調べられたことがない。しかしながら、大量の首尾一貫した観察データは、子宮頸がんによる死亡を減らすことにおけるこの検査の有効性を支持する。子宮頸がんの発生率および死亡率の両方ともが、運営が適切なスクリーニングプログラムの導入後に、多数の大規模集団において急激に低下している。 [16] [17] [18] [19] アイスランドでは20年間以上にわたって死亡率が80%低下し、フィンランドおよびスウェーデンでは死亡率がそれぞれ50%および34%低下した。 [16] [20] 米国およびカナダの大規模集団でも同じような低下が観察されている。子宮頸がんの発生率および死亡率の低下は、スクリーニングの強度に比例した。 [16] [20] カナダ各州の死亡率は、ブリティッシュコロンビア州で最も著明に低下し、ここのスクリーニング実施率は他の州の2~5倍であった。 [21]

ケースコントロール研究では、スクリーニングを受診していない女性に浸潤性子宮頸がんが発生するリスクが3~10倍高いことが明らかにされている。 [22] [23] [24] [25] リスクも、正常な結果が得られた前回のPap検査からの経過期間の長さとともに増大し、同様にスクリーニングの頻度が少なくなると増大する。 [26] [27] しかし、2~3年ごとのスクリーニングの実施によって、浸潤性子宮頸がんが発見されるリスクが年1回のスクリーニングで予測されるリスクよりも有意に増大することは明らかにされていない。 [27] [28]

Pap検査の正確さ

理想的なスクリーニング検査の感度および特異度の決定には、「ゴールドスタンダード」の検査(適切な生検を伴う膣拡大鏡検査など)をすべての参加者(スクリーニング検査が陽性であるか、陰性であるかに関係なく)に適用する研究が含められる。感度(スクリーニング検査で発見される「真陽性」例の割合)および特異度(スクリーニング検査で陰性となる「真陰性」例の割合)が算出可能であろう。これらの研究が、いずれかの子宮頸がんのスクリーニングで行われることは珍しい。Pap検査の単回検査と反復検査を比較した研究では、高悪性度の病変を検出するための単回検査における全異常所見の感度は、55~80%であることが分かった。 [29] [30] 子宮頸がんは通常ゆっくりとした経過をたどるため、定期的なPap検査のプログラムの感度は高くなりやすい。

パパニコロウ検査の感度と特異度を決定するために、検査閾値(すなわち、それをもって「検査陽性」とみなされるポイント)および参照基準閾値(すなわち、それをもって参照基準が「陽性」とみなされるポイント)が定義されなくてはならない。実際には、ASCUSはしばしば検査閾値として使用され、CIN 1はしばしば参照閾値として使用される。この組み合わせでは約68%の感度と約75%の特異度が得られる。より適切な検査閾値はLSILで、CIN 2~3の参照閾値を使用する。この組み合わせでは70%から80%の感度と、約95%の特異度が得られる。 [31]

Pap検査の正確度の1つの重要な因子は、得られる標本の妥当性である。トレーニングを適切に行い、細胞採取用ブラシなどの技術を使用することで感度が向上しうる。 [32]

新しいスクリーニング技術

液相細胞診(例、ThinPrep)を採用した新しい技術が、スクリーニングの感度を高めるために開発されている。Pap検査と同様で、これらの技術の感度および特異度を決定するための最適な研究はまだ行われていない。何件かのあまり最適とは言えない研究では、いずれの段階のCINを発見する場合も感度は若干高く、特異度は若干低い。 [33] [34] しかしながら、1件の慎重な研究では、従来のPap検査は液相細胞診よりもわずかに感度および特異度が高いことを示した。 [35]

液相技術が検査の妥当性の割合を向上させるかどうかについても、証拠は混乱している。 [33] [34] 液相細胞診の利点は同じ準備でHPV検査も行えることである;欠点は、液相アプローチは従来のPap検査よりも費用がかかることである。液相細胞診が、従来のPap検査と比較して、子宮頸がんにより死亡する女性の数を実際に減らすかどうかを調べた研究はない。

子宮摘出を行った女性のスクリーニング

良性疾患のために子宮頸部の切除を含め子宮摘出を行った女性が、Pap検査でみつかる重大な異常をもつことはまれである。数件の研究が、高度の膣病変または膣がんの検出割合は1,000回の検査につき1回未満と示している; [36] [37] 膣がんのスクリーニングが、この珍しい病態の死亡率を減少させることを示す研究はない。

スクリーニングの間隔

子宮頸がんの成長は遅いので、かなりの不確定要素が、最適なスクリーニング間隔の問題をとりまく。この問題についての最も直接的な証拠は、ランダム化比較試験のプロスペクティブ・コホート解析から得られる。 [38] 研究開始前のPap検査が正常であった2,561人の女性(平均年齢66.7歳)の中で、その後2年以内のPap検査において110人に異常がみつかった。CIN 2~3または浸潤がんをもつことが分かった女性はおらず、1人だけがCIN 1~2とされた。このように、Pap検査陰性1年後のスクリーニングの陽性適中率(PPV)は0%;2年後のPPVは0.9%であった。この著者らは、Pap検査は陰性の検査から2年以内に繰り返されるべきではないと結論した。米国の30歳以上の女性を対象に子宮頸部細胞診とHPV DNA検査を同時に行った大規模な(n = 332,000)プロスペクティブ・コホート研究で、パパニコロウスメア陰性であれば、検査後最大で5年までCIN 3またはがん(CIN 3+)の発生リスクが低いという関係が認められた(3年および5年後のCIN 3+累積発生率は、それぞれ0.17%および0.36%であった)。 [39]

National Breast and Cervical Cancer Early Detection Programからのデータにモデリングを併用した大規模研究では、3年ごとのスクリーニングと比較して、毎年のスクリーニングが子宮頸がんの死亡率をほとんど減少させないことが分かった。 [40] オーストラリアで行われた、類似モデリング研究によって、2年ごとと3年ごとのスクリーニングには差がないことが示された。 [41]

HPV検査

非浸潤性子宮頸部扁平上皮細胞異常は、細胞変化の重症度および異常な細胞増殖に置き換わっている上皮の割合に従って、組織学的にCIN 1、CIN 2、またはCIN 3と分類される。CIN 3はかなり再現性が高い診断であり、未治療の場合には何年もかかって浸潤がんが発生するリスクが約30%である。 [42] CIN 2は観察者間の再現性が低く [43] 、生物学的行動はさまざまである。 [44] したがって、臨床試験ではCIN 3がより厳密なエンドポイントである一方で、CIN 2は追加の安全策を提供するための治療の閾値である。

約15のがん関連(高リスクまたは発がん性)HPV遺伝子型によって、子宮頸がんおよびCIN 2とCIN 3前駆病変の実質的にすべての症例が引き起こされる。しかしながら、発がん性HPV感染は特に若い女性では非常に一般的であり、大部分が1~2年以内に自然に消える。そのため、子宮頸部スクリーニングプログラムにHPV検査を組み入れるという挑戦は、CIN 2またはCIN 2+を発見するための感度を比較検討し、一過性HPVに感染し退縮する運命にある子宮頸部の変化を有する女性の過剰な紹介を最小限にすることである。

米国食品医薬品局(FDA)は数種類のHPV DNA検査を承認している。これらの検査のほとんどは、一種以上の造腫瘍型HPVのDNA検出に基づいている。1つの検査ではHPV RNAを検出する。HPV検査は次の2つの状況での使用に承認されている:(1)ASCUSの不確かな細胞診の結果を受けた後の2番目の(すなわち、トリアージ)検査として;および(2)30歳以上の女性に対する子宮頸部細胞診と併用する一次スクリーニングのため。低リスク型HPVの検査では、CIN 2または3のリスクが高い女性は同定できない。 [45] [46]

トリアージ

1件の大規模ランダム化臨床試験、ASCUS/LSIL Triage Study(ALTS)により、ASCUS Pap検査結果のリスクを明らかにするためのHPV検査使用の費用対効果が実証された。 [47] ALTSでは、ASCUSを有する女性が次の3つの管理戦略の1つにランダムに割り付けられた:登録検査の結果にかかわらず即時の膣拡大鏡検査、HPV検査が陽性または登録時の細胞診がHSILの場合に膣拡大鏡検査への紹介、および細胞診がHSILの場合にのみ膣拡大鏡検査への紹介。HPV-トリアージ戦略は、CIN 2+発見について即時の膣拡大鏡検査とほぼ同じ感度であったが、約半数の女性しかこの手技に紹介されなかった。HSILの閾値で膣拡大鏡検査に紹介する反復細胞診は、HPVトリアージ(92%)よりもCIN 3+(60%)に対する感度が低かった;しかしながら、紹介にASCUSの細胞学的閾値を用いると感度は増加したものの、ASCUSを有する女性の72%が膣拡大鏡検査を受けることになった。 [48] HPV検査はASCUSを有する青年期女性の大部分がHPV陽性であるため、このような女性には推奨されない。 [49] [50]

HPV DNA検査は、ASCUSより重度であるLSILの細胞診結果が得られた後は一般的に適切でないか、または臨床的に有用ではなく、こうした女性のほとんど(84~96%)は発がん性HPV DNA陽性である。 [51] 1つの例外は、おそらく萎縮変化により偽陽性となりうる解釈である細胞学的LSILを有する閉経後女性のリスクを明らかにすることである。 [52]

一次スクリーニング

一次スクリーニングとしてのHPV DNA検査は子宮頸部細胞診と併用する場合に限り、かつ30歳以上の女性においてのみFDAに承認されている。細胞診およびHPV検査が陰性の女性は、CIN 3+のリスクがきわめて低いため、スクリーニングの頻度は少なくてよい。米国の30歳以上の332,000人近い女性を対象にHPV DNA検査と子宮頸部細胞診を3年ごとに同時に行ったプロスペクティブ・コホート研究で、ベースライン時に両方の検査が陰性の女性では、CIN 3+の累積発生率が3年で0.047%、5年で0.16%であったことが明らかになった。 [39] 29~61歳の女性43,000人以上(このうち半数がHPV DNA検査と子宮頸部細胞診を5年ごとに同時に3回受けた)を対象にした第二の研究で、ベースライン時に両方の検査が陰性の女性では、CIN 3+の累積発生率が9年経過時に0.01%(95%信頼区間[CI]、0.00%-0.05%)、14年間の追跡後で0.07%(95%CI、0.03%-0.17%)であったことが明らかになった。 [53] 3年ごとよりも頻繁なスクリーニングによって感度が有意に増加することはなく、コストと過剰治療が増加する。 [54] [55]

多数の研究から、細胞診と比較して、HPV DNA検査はCIN 2+を有する女性を同定するための感度がより高いこと(84~97%の感度)が実証されている。 [33] [56] [57] [58] [59] [60] [61] 30歳~69歳の女性を対象にPap検査とHPV検査の両方をランダムな順序で使用する1件のランダム化試験において、HPV検査の感度が95%であったのに対し、Pap細胞診では55%であった。HPV検査と細胞診を併用すると、感度は100%で紹介率は7.9%であった。 [57]

細胞診と比較してHPV DNA検査では特異度が低いことが、考慮すべき要素である。30歳を超える女性において、細胞診の特異度は97%であったのに対し、HPV検査の特異度は94%であった。 [57] あまり重要ではない一過性のHPVに感染していることの多い30歳未満の女性ではHPV DNA検査の特異度はさらにより低くなるであろう。したがって、そのような女性を検出することは、その後の診断的精密検査の数を高めることになりかねない。HPV DNA検査による過剰な紹介を最小限に抑え、特異度を改善するために考えられるアプローチには以下が含まれる:(1)HPV陽性結果を細胞診 [61] または別のより特異度の高い分子アッセイ [62] でトリアージする;および(2)発がん性HPVの持続はCIN 2~3リスクが最も高くなるため2回連続でHPV検査結果が陽性となった場合にのみ追加の精密検査を実施する。 [63] [64]

25~60歳の女性約94,000人において3年間隔で実施するHPV DNA検査 vs 子宮頸部細胞診を比較したイタリアの1件の集団ベースのランダム化比較試験により、2回目のスクリーニング時にHPV DNA群において診断された浸潤性子宮頸がん症例数の統計的に有意な減少(0例 vs 9例;P = 0.004)が明らかにされた。しかしながら、HPV DNA群の個人の約48%は最初のスクリーニング時に従来の細胞診検査も受けていたことから、観察された差が検査を併用する戦略によるものか、HPV DNA検査単独によるものかの識別は不可能である。注目すべきこととして、細胞診単独群におけるよりもHPV DNA群の女性の方が異常所見のために膣拡大鏡検査に紹介されることが多かったため(4,436人 vs 1,416人)、著者らはHPV DNA検査を一次スクリーニング戦略として使用する場合は、検査結果が陽性の女性を紹介前に細胞診によりトリアージすべきであるという結論を下した。 [65]

32~38歳の女性における子宮頸部スクリーニングを調査した集団ベースのランダム化試験のデータを使用した1件の研究では、HPV DNA検査および細胞診を用いる11の異なるスクリーニング戦略が比較された。HPV DNA検査による初回スクリーニングおよびHPV陽性結果には細胞診によるトリアージ、およびHPV陽性であったが細胞診は陰性であった女性には1年後に再度HPV DNA検査を実施する戦略により、細胞診単独と比較してCIN 3+発見の感度は30%増加し、実施されたスクリーニング検査の総数の増加はわずか12%であった。 [66]

年齢に応じたスクリーニングの有益性

通常、スクリーニングを受けてない女性に発生する子宮頸がんの死亡率は年齢とともに上昇し、白人女性では45歳から70歳が最も死亡率が高く、黒人女性では70歳代が最高である。 [54] [67] (オンラインでも入手可能。)Pap検査スクリーニングで陰性であった女性は、すべての年齢で死亡率が低い。

Pap検査によるスクリーニングを関連する診断検査および治療と併用すると、すべての組織型および病期の浸潤性子宮頸がんの発生率を低下させるのに有効である。 [68] 有益性は年齢とともに増加する。30~31歳でスクリーニングを受けた女性が35~39歳でがんを発症するオッズ比(OR)は0.79(95%CI、0.57-1.1)であるが、52~54歳でスクリーニングを受けた女性では55~59歳でがんを発症するオッズ比は0.26(95%CI、0.19-0.36)に改善する。

20歳以下の女性は追加の検査および治療(詳しい情報については、本要約の有害性の証拠のセクションを参照のこと)につながるPap異常を有する可能性が最も高い集団であり、したがってこれらの女性におけるPap検査を見合わせることでこの介入に対する利益-リスクのバランスが改善する可能性がある。この年齢層の女性では子宮頸がんのリスクはきわめて低く、頸部細胞診異常は自然に消失する可能性が高い。 [69]

HSILは、以前にスクリーニングを受けている65歳以上の女性ではまれである。Pap検査陰性当時60歳以上の女性が反復スクリーニングでCIN 3+の新たな診断を受ける可能性は、1,000人中1人に満たない(研究によっては10,000人当たり2~6人と少ない)。 [38]

資源の少ない状況での代替のスクリーニングおよび治療戦略

資源が限られた国または十分な医療サービスを受けられない集団での子宮頸がんのスクリーニング法の選択は、子宮頸がんスクリーニングに対する1回限りのスクリーニングと治療アプローチの評価を促している。

インドの地方域のクラスターランダム化比較試験では、30歳~59歳の健康な女性における子宮頸がん発生率および死亡率に対する、酢酸による子宮頸部の1回の目視検査(VIA)および即時の膣拡大鏡検査、ガイド下の生検、凍結療法(適応とされる場合)の影響が評価された。 [70] 57のクラスター(女性のn = 31,343)が介入を受けたが、56の対照のクラスター(女性のn = 30,958)は子宮頸がんスクリーニングに関するカウンセリングと教育を受けた。7年間の追跡後に年齢、学歴、婚姻の有無、経産歴、およびクラスターのデザインで調整したところ、対照群と比較して介入群では子宮頸がん発生が相対的に25%低下した(ハザード比[HR]、0.75;95%CI、0.55-0.95)。同様の調整を行ったところ、子宮頸がん死亡率は対照群と比較して介入群では相対的に35%低下した(HR、0.65;95%CI、0.47-0.89);子宮頸がんによる死亡の年齢-標準化率は、介入群では100,000人年当たり39.6であったのに対し、対照群では100,000人年当たり56.7であった。しかしながら、同じ著者らはその後、同じコホートを用いた調査でHPV検査の方が子宮頸がん死亡率を低下させる上で優れていることを報告している。 [71] 研究への登録時にこの集団は基本的にスクリーニング未経験であり、子宮頸がんによる全体的な死亡リスクは米国の集団で観察されるリスクよりもはるかに高い(対照群で11%)ことが示された;そのため、これらの知見を米国や同様の西洋の医療システムに適用することはできない。治療後に発生した子宮頸部病変の組織診が既に行われており、この試験の約27%の患者が病変に凍結療法を受けたが、病変は後に悪性ではなかったことが明らかにされた。 [72]

インドの都市ムンバイの社会経済状態の低い地域でのVIAスクリーニングに関する2番目のクラスターランダム化試験でも同様に、子宮頸がん死亡の減少においてVIAスクリーニングの効力が実証された。この試験では、地域の最初の医療専門家(医療関係者に対して)が、35~64歳の女性75,360人に対して2年ごとにVIAスクリーニングを行えるように訓練された。スクリーニングの結果が陽性であった女性は、診断確定(パパニコロウスメア検査や膣拡大鏡検査、適応があれば生検など)および病院のプロトコルに従って-必要とされる場合は-治療のために無料で中核病院に紹介された。対照群(n = 76,178)は一般的ながんの教育を受けた。12年後、子宮頸がんで死亡する相対リスク(RR)は、スクリーニング群で31%低下(死亡率比、0.69;95%CI、0.54-0.88)し、これは女性10万人年当たり約5人の死者減少に相当した。対照群の患者では治療のコンプライアンスが約15%低く、このことが観察された死亡率の利益をいくぶん誇張した可能性がある。 [73]

インドのコルカタの実証プロジェクトには、VIAおよびHybrid Capture II HPV DNA検査によるスクリーニングを受けた30~60歳の女性39,740人が登録され、検査が陽性の場合は膣拡大鏡検査に紹介した後、適応があれば生検および治療が実施された。CIN 3+の検出に対して推定される検査性能を検証バイアスで補正したところ、VIAの感度は59.9%(95%CI、49.9%-69.1%)、特異度は93.2%(95%CI、92.9%-93.4%)であったのに対し、HPV検査の感度は91.2%(95%CI、85.4%-95.7%)、特異度は96.9%(95%CI、96.7%-97.0%)であったことが実証された。HPV検査により、VIAでは見過ごされていた32例のCIN 3+症例と7例の浸潤がん症例が追加で確認された。 [74]

高悪性度子宮頸部病変を1回の来院で管理することの実施可能性の研究がカリフォルニアのラテン系が優勢の集団で実施された。 [75] 女性は、Pap検査が即時に評価され、結果がHSILまたはAGUSの女性には同じ日に治療を実施する1回の来院のグループ(n = 1,716);またはPap検査の結果が2~4週間以内に提供され、結果に基づいて治療に紹介される通常ケアのグループ(n = 1,805)にランダムに割り付けられた。このプログラムは実施可能で、高い程度で受け入れられ、検査結果が異常であった女性の16人中14人(88%)が6ヵ月までに治療を完了したのに対し、通常ケアグループの女性19人中10人(53%)が6ヵ月までに治療を完了した。12ヵ月経過時の追跡も、通常ケアグループの女性よりもHSIL/AGUSを認めた1回の来院グループの女性の方が高かった;全女性では1年経過時の追跡Pap検査を受けたのは各グループで36%のみであった。

自己採取法によるHPV検査は、医療提供者へのアクセスが不足している地域において、子宮頸部スクリーニングを受けるための代替法になりうる。アルゼンチンにおける1件の集団ベースのクラスターランダム化試験では、自己採取法によるHPV DNA検査サンプルを用いたスクリーニングの受診とクリニックベースの子宮頸部サンプル採取で細胞診とHPVトリアージを実施するスクリーニングの受診とが比較され、自己採取法によりスクリーニングが増加し(RR、4.02;95%CI、3.44-4.71)、これにより、CIN 2+ の検出と治療が高まった。 [76] 中国で実施された子宮頸部スクリーニング研究のプール解析で、HPV DNA検査を行うための子宮頸部標本の自己採取法、HPV検査を行うための医師による標本採取、液相細胞診(LBC)と酢酸による子宮頸部の目視検査(VIA)の感度と特異度が比較された。この分析の研究には13,004人の参加者が含められた。女性は3つすべての標本採取法を受けた;プール解析に含められた1件の研究では、すべての女性が膣拡大鏡検査と生検を受けた。注目すべきこととして、女性は医師から子宮頸部標本の自己採取法の指導を受けており、このことは標本採取の質と、そのためこれらの研究における検査の正確度に影響したようである。医師により採取された標本のHPV DNA検査の感度が最も高く、CIN 2+で97%(95%CI、95.2%-98.3%)およびCIN 3+で97.8%(95%CI、95.3%-99.2%)であった。自己採取法による標本のHPV検査は、医師により採取された標本の検査と中等度に一致した(k = 0.67)。自己採取法によるHPV検査の併合された感度(pooled sensitivity)は、CIN 2+で86.2%(95%CI、82.9%-89.1%)およびCIN 3+で86.1%(95%CI、81.4%-90.0%)であった。自己採取法によるHPV DNA検査の併合された特異度(pooled specificity)は、CIN 2+で80.7%(95%CI、75.6%-85.8%)およびCIN 3+で79.5%(95%CI、74.1%-84.8%)であった。HPV検査の特異度はすべてのスクリーニング法の中で最も低かった。併合された感度は医師によるHPV検査が最も高かった一方で、VIAスクリーニング検査法が最も低かった-CIN 2+で50.3%およびCIN 3+で55.7%。併合された特異度はLBCが最も高かった-CIN 2+で94.0%およびCIN 3+で92.8%。 [77]

南アフリカのランダム化試験では、VIAおよびHPVを用いたスクリーニングと治療アプローチ vs 遅延評価によるCIN 2+の診断への6ヵ月時点の影響が評価された。 [78] 女性はHPV DNA検査およびVIA検査を受け(n = 6,555)、続いて2~6日後に再び来院し、(1)HPV DNA検査の結果が陽性の場合は凍結療法(n = 2,163;HPV+473人、治療467人);(2)VIA検査の結果が陽性の場合は凍結療法(n = 2,227;VIA+492人、治療482人);または(3)遅延評価(n = 2,165)のいずれかを受ける3グループの1つにランダムに割り付けられた。6ヵ月経過時に、HPV+/凍結療法グループの女性の0.80%、VIA+/凍結療法グループの女性の2.23%、および遅延評価グループの3.55%にCIN 2+が診断された。CIN 2+の有病率の差は、12ヵ月経過時に評価された女性のサブセットでも持続していた。CIN 3+に関する二次的な結果では、CIN 3+病変の有病率は3グループで低かったが、CIN 2+と同じパターンを示した(HPV DNAグループで2例、VIAグループで3例、および遅延評価グループで8例)。


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有害性の証拠

米国では毎年推定で6,500万人の女性が子宮頸がんのスクリーニングを受ける [1] ;そのうち約390万人(6%)がさらなる評価のために紹介される。 [2] 2008年には約11,000例の浸潤性子宮頸がんが診断される。したがって、パパニコロウ(Pap)検査によるスクリーニングは、良性病態に対する多数の膣拡大鏡検査につながる。

子宮頸がんのスクリーニングで有害となりうる主なものは、意義不明異型扁平上皮細胞(ASCUS)および低悪性度扁平上皮内病変(LSIL)などの多くの細胞学的異常のスクリーニングでの発見にあり、これらの異常の大多数は決して子宮頸がんに進行しないであろう。Pap検査でヒトパピローマウイルス(HPV)陽性のASCUSまたはLSILを有する女性は通常、膣拡大鏡検査に紹介される。組織学的CIN 2+は凍結療法またはループ式電気外科円錐切除法で治療される。これらの手技は、子宮頸部に永久的な変化を与え、また妊孕性および妊娠に影響を及ぼす。 [3] 若い女性はHPVに感染し、診断的精密検査に紹介される可能性が高く、彼女らはしばしば自然消失する状態に対する介入から有害性を被る可能性がより高い。

英国のブリストルの女性ほぼ350,000人のスクリーニング記録の解析に基づくと、研究者たちは、子宮頸がんによる死亡を1例避けるためには、1,000人の女性を35年間スクリーニングする必要があると予想した。予防される死亡各1例につき、異常結果を示す女性が150人以上、精査のために紹介される人が80人以上、治療を受けるのが50人以上と著者らは推定した。


参考文献
  1. Solomon D, Breen N, McNeel T: Cervical cancer screening rates in the United States and the potential impact of implementation of screening guidelines. CA Cancer J Clin 57 (2): 105-11, 2007 Mar-Apr.[PUBMED Abstract]

  2. Davey DD, Woodhouse S, Styer P, et al.: Atypical epithelial cells and specimen adequacy: current laboratory practices of participants in the college of American pathologists interlaboratory comparison program in cervicovaginal cytology. Arch Pathol Lab Med 124 (2): 203-11, 2000.[PUBMED Abstract]

  3. Sadler L, Saftlas A, Wang W, et al.: Treatment for cervical intraepithelial neoplasia and risk of preterm delivery. JAMA 291 (17): 2100-6, 2004.[PUBMED Abstract]

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本要約の変更点(09/22/2017)

証拠の記述

本文に以下の記述が追加された;子宮摘出の有病率を補正すると、黒人女性の死亡率は、白人女性の死亡率のほぼ2倍である(引用、参考文献2としてBeavis et al.)。

本要約はPDQ Screening and Prevention Editorial Boardが作成と内容の更新を行っており、編集に関してはNCIから独立している。本要約は独自の文献レビューを反映しており、NCIまたはNIHの方針声明を示すものではない。PDQ要約の更新におけるPDQ編集委員会の役割および要約の方針に関する詳しい情報については、本PDQ要約についておよびPDQ® - NCI's Comprehensive Cancer Databaseを参照のこと。

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本PDQ要約について

本要約の目的

医療専門家向けの本PDQがん情報要約では、子宮頸がんのスクリーニングについて包括的な、専門家の査読を経た、そして証拠に基づいた情報を提供する。本要約は、がん患者を治療する臨床家に情報を与え支援するための情報資源として作成されている。これは医療における意思決定のための公式なガイドラインまたは推奨事項を提供しているわけではない。

査読者および更新情報

本要約は編集作業において米国国立がん研究所(NCI)とは独立したPDQ Screening and Prevention Editorial Boardにより定期的に見直され、随時更新される。本要約は独自の文献レビューを反映しており、NCIまたは米国国立衛生研究所(NIH)の方針声明を示すものではない。

委員会のメンバーは毎月、最近発表された記事を見直し、記事に対して以下を行うべきか決定する:


  • 会議での議論、

  • 本文の引用、または

  • 既に引用されている既存の記事との入れ替え、または既存の記事の更新。

要約の変更は、発表された記事の証拠の強さを委員会のメンバーが評価し、記事を本要約にどのように組み入れるべきかを決定するコンセンサス過程を経て行われる。

本要約の内容に関するコメントまたは質問は、NCIウェブサイトのEmail UsからCancer.govまで送信のこと。要約に関する質問またはコメントについて委員会のメンバー個人に連絡することを禁じる。委員会のメンバーは個別の問い合わせには対応しない。

証拠レベル

本要約で引用される文献の中には証拠レベルの指定が記載されているものがある。これらの指定は、特定の介入やアプローチの使用を支持する証拠の強さを読者が査定する際、助けとなるよう意図されている。PDQ Screening and Prevention Editorial Boardは、証拠レベルの指定を展開する際に公式順位分類を使用している。

本要約の使用許可

PDQは登録商標である。PDQ文書の内容は本文として自由に使用できるが、完全な形で記し定期的に更新しなければ、NCI PDQがん情報要約とすることはできない。しかし、著者は“NCI's PDQ cancer information summary about breast cancer prevention states the risks succinctly: 【本要約からの抜粋を含める】.”のような一文を記述してもよい。

本PDQ要約の好ましい引用は以下の通りである:

PDQ® Screening and Prevention Editorial Board.PDQ Cervical Cancer Screening.Bethesda, MD: National Cancer Institute.Updated <MM/DD/YYYY>.Available at: https://www.cancer.gov/types/cervical/hp/cervical-screening-pdq.Accessed <MM/DD/YYYY>.[PMID: 26389177]

本要約内の画像は、PDQ要約内での使用に限って著者、イラストレーター、および/または出版社の許可を得て使用されている。PDQ情報以外での画像の使用許可は、所有者から得る必要があり、米国国立がん研究所(National Cancer Institute)が付与できるものではない。本要約内のイラストの使用に関する情報は、多くの他のがん関連画像とともにVisuals Online(2,000以上の科学画像を収蔵)で入手できる。

免責条項

これらの要約内の情報は、保険払い戻しの決定基準として使用されるべきものではない。保険の適用範囲に関する詳しい情報については、Cancer.govのManaging Cancer Careページで入手できる。

お問い合わせ

Cancer.govウェブサイトについての問い合わせまたはヘルプの利用に関する詳しい情報は、Contact Us for Helpページに掲載されている。質問はウェブサイトのEmail UsからもCancer.govに送信可能である。

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